Edisi I/04/2020 RUMAH SAKIT ISLAM AS-SYIFA’ FRM-2

Jl. Imam Bukhari Muslim No. 7 Jombang,

Telp. (0355) 62453 – Fax (0355) 22468 E-
mail : rsiassyifa@gmail.com – Website : www.assyifaislamichospital.ac.id

Nama Lengkap : L/P *) No. RM

Tmpt/Tgl Lahir : Umur : Th/Bl/Hr *) Tgl. Masuk :
Alamat : Jam Masuk :
Ruang : Kelas:

PERSETUJUAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

PENANGGUNG JAWAB / PASIEN *)
Nama :
Alamat : Kec
No. KTP / SIM :
Pekerjaan :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju dilakukan rawat inap di Rumah
Sakit Islam (RSI) As-Syifa’ beserta tindakan medik yang menyertai terhadap diri saya sendiri/
anak/ istri: *) saya:

PASIEN:
Yang bernama : L/P *)
Tempat/ Tanggal lahir: Umur : Th/Bl/ Hr *)
Agama : Islam Kristen Katolik Budha Hindu
Bangsa : Indonesia Asing:
Alamat : Telp:
Pendidikan : Belum/ Tdk tamat SD SD SLTP SLTA Sarjana
Pekerjaan/ Alamat : PNS Swasta Pedagang Petani Lain-lain
Status Perkawinan : Nikah Belum Nikah Janda Duda
Penanggung biaya : Pribadi Kantor/Perusahaan Asuransi:
Kelas Pasien : VIP Kl. 1 Kl. 2 Kl. 3
Sumber Pasien : Poli/Praktik Umum IGD Poli Sejenis Praktik Spesialis
Kiriman dari : Datang sendiri Dokter/Bidan/Perawat RS/Puskesmas/Klinik
Polisi
Nama dan alamat keluarga terdekat :

Demi kelancaran pelayanan perawatan pengobatan dan administrasi, dengan ini juga menyatakan:
a. Setuju dan memberi ijin kepada dokter yang bersangkutan untuk merawat saya/pasien tersebut
diatas.
b. Sanggup/ bersedia membayar seluruh biaya perawatan sesuai dengan kelas yang saya
kehendaki.
c. Telah menyetujui dan bersedia mentaati segala peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Islam
As-Syifa’ Memberi kuasa kepada Dokter/Rumah Sakit untuk memberikan keterangan yang
diperlukan oleh pihak penanggung biaya perawatan saya/pasien tersebut di atas.
Jombang,.................................
Petugas Pendaftaran Pasien Yang Menyatakan:

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Catatan

Catatan:
 Beri tanda  pada  yang perlu
 *) Coret yang tidak perlu