RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN RM 14

Jl. Deli No 105-115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057

Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id
Website : www.rsmelatiperbaungan.com

RESUME MEDIS No.Rekam Medis: Jenis Kelamin:L/P

Nama Pasien : No Kartu : Kelas Rawatan :
Alamat : Tgl.Lahir: Ruang Rawat :
Umur :
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar/Meninggal/Rujuk
Penanggung Pembayaran :Umum/ BPJS/ JR Dirujuk Ke :
Jenis Kepesertaan :
Diangnosa Awal/Masalah Waktu Masuk :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Terapi :

Diagnosa Utama :………………………………………… ICD X :…………………….

DiagnosaSekunder :………………………………………… ICD X :……………………

:…………………………………………

:………………………………………….

Tindakan :…………………………………………………… ICD 9CM :…………………

Keadaan Waktu Keluar :

 Sembuh  Rujuk  PAPS  Meninggal  Lain-Lain

Pengobatan Dilanjutkan di :
 Sembuh  Rujuk Balik Puskesmas  RS Lain  Lain-Lain

Dengan ini saya menyetujui penggunaan informasi tentang pelayanan kesehatan yang saya terima dari
Rumah Sakit untuk kepentingan administrasi RS atau pembayaran pelayanan kesehatan oleh BPJS kesehatan

Nama&Tanda Tangan dokter yang merawat Tanda tangan Pasien /Keluarga Pasien

.
 RUMAH SAKIT UMUM MELATI PERBAUNGAN
Jl. Deli No 105-115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057
Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id
Website : www.rsmelatiperbaungan.com