SURAT RUJUKAN PASIEN

Referral Letter
PT. Kartika Bina Medikatama
Pelaksana Kesehatan Kerja PT. Sago Prima Pratama

Nomor : 1/RL-EHS/SPP/III/2024
Seruyung , 10 Maret 2024

Emergency
Non Emergency
Kepada Yth/To dr.Spesialis Penyakit dalam
Di/at Tempat

Dengan Hormat, Bersama ini kami rujuk pasien

With regards, here by we refer this patient
Nama Ellansyah Jabatan Foreman Security Guard
Name Position
Umur/Jenis Kel 45 Tahun / laki-laki Departemen ERS
Age/Sex Department
No. Karyawan Perusahaan PT.SPP
ID No Company
Status Pasien Karyawan PT Sago Prima Pratama Kontraktor PT Sago Prima
(Patient Status) Pratama

Keluhan/ Pada pemeriksaan MCU = Pre Hipertensi TD 133/94, Cho 263, TGT 264,
Medical probelm HDL 29, LDL 162, Fungsi Ginjal ( Creatinin 1,35, eGFR 66) AU 8,4, Fungsi
Hati SGOT 44, GDP 118, G2PP 182
Riw Diabetes dan Hipertensi tidak ada

Diagnosa Pre-hipertensi+ Suspect CKD + Diabetes melitus + Hiperurecemia

Diagnose
Terapi Sementara - Simvastatin 1 x 20 mg ( malam hari )
Current Therapy - Allopurinol 1 x 100mg
- Metformin 2 x 500mg

Mohon diberikan pengobatan, pemeriksaan serta perawatan selanjutnya. Jawaban dan saran dari sejawat
sangat kami harapkan.
I would be grateful for your further examination and treatment. Your prompt reply would be highly
appreciated

Salam/Regards

dr. Rahmat Hidayat Asmi

Company Doctor of PT Sago Prima Pratama

Rujukan medis HANYA diberikan kepada pasien berdasarkan indikasi medis, sedangkan Referral Letter (surat rujukan pasien) merupakan
komunikasi medis antara Dokter Perusahaan dengan Rumah Sakit/Dokter Rujukan. Page 1
 SURAT JAWABAN RUJUKAN/KONSUL
No : 1/RL-EHS/SPP/ III/2024

Kepada Yth Teman Sejawat

Dokter Klinik Medika Plaza
Di
PT Sago Prima Pratama

Menjawab konsul saudara mengenai pasien:

Nama Elansyah

Umur 45 Tahun

No. Karyawan
Dengan Diagnosa Awal Pre-hipertensi+ Suspect CKD + Diabetes melitus +
Hiperurecemia

Pasien yang saudara kirim telah kami lakukan pemeriksaan dan pengobatan;
Tanggal : ………………………….………………………………………………………………………………
Dokter Pemeriksa : ………………………….………………………………………………………………………………
Telepon Dokter/Rumah Sakit : ………………………….………………………………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan di temukan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Akhir : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Pengobatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Anjuran terkait pekerjaanya
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Salam Tanggal, ………………………….

(…………………………………………..)
Dokter Pemeriksa

Rujukan medis HANYA diberikan kepada pasien berdasarkan indikasi medis, sedangkan Referral Letter (surat rujukan pasien) merupakan
komunikasi medis antara Dokter Perusahaan dengan Rumah Sakit/Dokter Rujukan. Page 2