SURAT PENGANTAR PASIEN

Referral Letter

Jakarta, 9 November 2020

Kepada Yth. / To

TS dr. Spesialis Bedah Umum / Sp.B

Di / at
tempat

Bersama ini saya rujuk pasien :

Nama/Name ELGA MARDI PUTRI

Usia/Age 14/05/1992 / 28th
Status/Status

Perusahaan/Company PT. Meindo Elang Indah

Dept/No.Karyawan/Dept/ ADMINISTRATOR/CLERK
Badge No.

Masalah Medis/Medical Konfirmasi temuan hasil MCU:

Problem Abnormal hasil foto thoraks (terlampir)
(Mohon investigasi lanjutan dan tatalaksana sesuai indikasi /Please do further
investigation and treatment required)
Mohon konfirmasi pemeriksaan ulang serta diagnosa, serta
adakah indikasi tindakan operatif dan clearance untuk
diperbolehkan bekerja di remote area, BTK
Informasi  Karyawan bekerja sebagai ADMINISTRATOR/CLERK
okupasi/Occupational /Employee work as ADMINISTRATOR/CLERK
Information
 Karyawan akan bekerja di area terpencil dengan siklus kerja
yang panjang, oleh karena itu untuk obat yang harus
rutin dikonsumsi jumlahnya harus sesuai dengan
lamanya rotasi penugasan. Employee will work at remote
site with long work cycle, thus any medicine that require to
be consumed need to be adjust with the assignment period.
 Kemungkinan terjadi keterlambatan evakuasi medis ke
rumah sakit terdekat dikarenakan cuaca buruk. Keterbatasan
terkait dengan penanganan di site untuk penyakit jantung,
trauma, dan luka bakar. Delayed evacuation (due to weather
conditions) Medical Evacuation to tertiary hospitals and
limited to conservative non-invasive treatment on- site
capability to manage major heart problems, major trauma,
major burn
 Area terpencil (>4 jam ke rumah sakit terdekat itu pun
tergantung dari cuaca)/Remote Area (>4hours to Medical
facility it also depend on whether)
  Risiko rendah untuk terkena Malaria/ Malaria at low Risk
 Rotasi penugasan 12:2 minggu dan 6/7 hari, dengan 10 jam
bekerja setiap harinya/ Long work cycle 12/2 weeks 6/7 days
10 hours per day
 Lingkungan kerja yang sangat panas/ kelembaban tinggi/
berisiko untuk kelelahan/ kewajiban untuk memakai APD di
lingkungan yang panas. Heat Stress /High Humidity/ Fatigue
/Wearing PPE in Hot Environment
 Risiko lain terkait dengan gigitan binatang:
Bees/beetles/wasps/snakes/wild animal bites

Mohon investigasi lebih lanjut dan tatalaksana serta informasi yang relevan terkait dengan kelaikan kerja
dari karyawan.. Jawaban dan saran dari sejawat sangat saya harapkan.
I would be grateful for your further examination,treatment and advice the relevant information related with
fit for task status. Your prompt reply would be highly appreciated.

Salam sejawat,

dr. Nigeli Tosaga Budianto

___________________
Company Doctor
 SURAT JAWABAN KONSUL

Consulting Discharge Letter

Kepada Yth. / To :
dr. Nigeli Tosaga Budianto

Menjawab konsul saudara mengenai status kesehatan karyawan / Concerning the fitness status of the
following patient :

N a m a / Name : ……………..........................................………
U m u r / Age : ……………....................................................
Perusahaan / Company: ……………………………………………………
ID No. : …….……………………………………………
dengan masalah medis : .......................................................................
with diagnose / problem

Adapun hasil - hasil pemeriksaan yang didapatkan :

Please find the following examination / treatment carried out during the care :

Pemeriksaan fisik :
Physical
Assessment

Diagnosa :
Diagnose

Pengobatan :
Therapy

Perencanaan & : (Jika dari hasil pemeriksaan lebih lanjut didapatkan keterbatasan karyawan
rekomendasi dalam beraktivitas, mohon dijelaskan secara mendetail aktivitas yang dibatasi
Planning & dan rencana terapi secara menyeluruh)
recommendation
Hasil dari pemeriksaan lanjutan (diagnosis)/What is reason behind of those findings (Condition/Diagnosis)
Jawaban/Answer:

Apakah kondisi karyawan saat ini dapat membahayakan bagi kesehatannya/Is that reason/condition
(behind those findings) “Dangerous” for his health?
Yes
No

Apakah kondisi karyawan dapat bertambah buruk atau dapat tercetus kembali jika bekerja di daerah
remote seperti Papua Barat/Can this condition be exacerbated/worsened working in Papau Barat?
Yes
No

Apakah kondisinya dapat menjadi emergency jika tidak diterapi/Can his conditions worsen to any
emergency if untreated?
Yes
No

Apakah kondisi karyawan aman untuk bekerja di remote area seperti Papua Barat/Can he works safely in
Papua Barat in remote area?
Yes
No

Apakah karyawan menderita penyakit yang dapat menular/Is he suffering from any contagious disease
“Dangerous” to others?
Yes
No

Tatalaksana apa yang dianjurkan untuk sembuh dari kondisi kesehatan karyawan/What is treatment to
recover from “Disease” or from abnormal conditions and how to reach his abnormal findings?
Jawaban/Answer:

Apakah ada rujukan ke spesialis lain/pemeriksaan lanjutan untuk menindaklanjuti kondisi karyawan/Any
other specialist consultation required for follow up?
Jawaban/Answer

Atas konsul TS. kami ucapkan terima kasih / Thank you for referring this patient to me.

Yours sincerely,

Dr. ................................