STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PROSEDUR
RS BUNDA PENGHARAPAN PENERIMAAN PASIEN DI INSTALASI
Jl. Angkasa 1 – Kelapa Lima GAWAT DARURAT
Merauke – Papua
 082399283674;  (0971) 323594; e-mail: NO. DOKUMEN No. REVISI
rs.bunda.pengharapan@gmail.com Halaman : 1 / 2
MED.IGD.PLN.001 00

KETERANGAN
DOKUMEN Tanggal disusun : Tanggal berlaku :
Dokumen baru
Dokumen revisi 1 Mei 2017 1 Juni 2017
Dokumen tidak
mengalami perubahan Disusun oleh: Ditetapkan oleh Direktur
Dokumen lama terkait; RS Bunda Pengharapan
No: ...............

Instalasi Gawat Darurat dr Robert Kwaria, M.M

PENGERTIAN Pernyataan Penolakan merupakan bentuk tindakan tidak setuju untuk dilakukan
tindakan medis terhadap pasien, dituangkan secara tertulis dalam formulir
Pernyataan Penolakan.

TUJUAN 1. Sebagai acuan bagi Klinik, dokter dan tenaga kesehatan lainnya dalam hal
pembuatan Pernyataan Penolakan, agar tercapai kesatuan bahasa dalam
pelaksanaannya.
2. Memberikan ketegasan dan kepastian hokum bagi pasien, keluarga pasien,
Klinik, dokter dan tenaga kesehatan lainnya dalam pelayanan kesehatan.

PROSEDUR 1. Dokter memberikan penjelasan mengenai kondisi pasien kepada pasien dan
atau keluarga pasien, dimana kondisi pasien tersebut memerlukan tindakan
medis, kemudian dokter menjelaskan tujuan , tatacara, manfaat dan resiko
yang mungkin terjadi sehubungan dengan tindakan medis yang akan
dilakukan.
2. Setelah mengerti sepenuhnya mengenai semua hal yang sudah dijelaskan
oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya, pasien atau keluarga pasien
berhak untuk tidak setuju (menolak) dilakukan tindakan medis tersebut.
3. Apabila tidak setuju dengan tindakan medis yang akan dilakukan, maka
pasien atau keluarga pasien wajib mengisi formulir Pernyataan Penolakan.
4. Dokter atau tenaga kesehatan lainnya wajib mengisi dan menandatangani
formulir Pernyataan Penolakan pada kolom yang tersedia.
5. Tanda tangan dan nama jelas harus diisi oleh pasien dan keluarga pasien.
Saksi I berasal dari pihak keluarga pasein. Saksi II yang berasal dari pihak
Klinik.
6. Perawat harus menggabungkan formulir pernyataan Penolakan yang sudah
lengkap ke dalam rekam medis pasien yang bersangkutan
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PROSEDUR
RS BUNDA PENGHARAPAN PENERIMAAN PASIEN DI INSTALASI
Jl. Angkasa 1 – Kelapa Lima GAWAT DARURAT
Merauke – Papua
 082399283674;  (0971) 323594; e-mail: NO. DOKUMEN No. REVISI
rs.bunda.pengharapan@gmail.com Halaman : 2 / 2
MED.IGD.PLN.001 00

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat

2. Bagian Rawat Jalan
3. Bagian Kamar Operasi
4. Bagian Laboratorium
5. Bagian Radiologi
6. Bagian Rawat Intensif
7. Bagian Rawat Inap
R