RSUD

SUKOWATI TANGEN PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No Revisi Halaman

Jl. Raya Tangen-Gesi 00 1/2

Katelan, Tangen, Sragen

Ditetapkan
STANDAR Direktur
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL 16 Juli 2022
(SPO)
dr. WISNU RETNANINGSIH, MH
NIP. 19781007 200312 2 008

PENGERTIAN Pengisian Rekam Medis adalah pengisisan semua

pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan
nonmedis terhadap pasien harus di rekam secara benar
agar hasilyang diperoleh dapat dijadikan rujukan untuk
pengobatan selanjutnya.

TUJUAN Agar rekam medis yang terisi dengan cepat, tepat, akurat
dansesuai dengan kewenangan dan dapat di pertanggung
jawabkan.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur RSUD Sukowati Tangen

No.445.22/67.3/05.1.3/2022 tentang Pemberlakuan SPO di
Unit Rekam Medis RSUD Sukowati Tangen.
PROSEDUR 1. General consent pasien di isi dan ditanda tangani oleh
pasien atau keluarga pasien.
2. Data identitas pasien dan data sosial (ringkasan masuk
dan keluar) di isi oleh petugas rekam medis.
3. Penulisan diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut,
sebab kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh
dokter yag merawat.
4. Surat pernyataan dirawat oleh dokter spesialis di isi
olehpasien atau keluarga pasien di sertai tanda tangan.
5. Anamnesa, pemeriksaan fisik, riwayat penyakit,
perjalanan penyakit dan tanda tangan dokter diisi oleh
dokter yangmerawat pasien.
6. daftar visite dokter diisi oleh dokter yang merawat dan
ditanda tangani paraf.
7. Catatan terintegrasi diisi oleh dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lain menuliskan inisial atau nama di
 RSUD
SUKOWATI TANGEN PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No Revisi Halaman

Jl. Raya Tangen-Gesi 00 2/2

Katelan, Tangen, Sragen

sertai tanda tangan.

8. Permintaan konsultasi dan jawaban konsultasi diisi oleh
dokter dan tanda tangani
9. Askep, implementasi tindakan keperawatan, dan
resume keperawatan diisi oleh perawat dan tanda
tangani.
10. Grafik, suhu, dan nadi diisi oleh perawat yang merawat.
11. Hasil pemeriksaan penunjang (radiologi, Lab, EKG,
catatan resep obat, dll).
12. Laporan lepas rawat lengkap dengan ruangan
perawatan,diagnosa, tanggal kontrol kembali ke poli,
nama dokter dan tanda tangan dokter yang merawat.
13. Dokter atau perawat mengisi transfer antar ruang
lengkap dengan diagnosa dan alasan pindah ruangan
dan di tandatangani.
14. Pasien atau keluarga pasien mengisi persetujuan atau
penolakan tindakan medis setelah mendapatkan
penjelasan dari dokter dan alasan dilakukan nya
tindakan serta resiko bila dilakukan atau tidak dilakukan
tindakan medis tersebut lengkap dengan nama, tanda
tangan dokter dan perawat yang akan di isi.
15. Dokter mengisi resume medis lengkap dengan nama
jelas dan tanda tangan dokter yang merawat.
UNIT TERKAIT 1. Petugas Pendaftaran.
2. Instalasi Rawat Jalan.
3. Instalasi Rawat Inap.
4. IGD.