PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS

GAWAT DARURAT

UPTD RSJ PROF. Dr. No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
V. L. RATUMBUYSANG 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:

Direktur
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr. Vonny T.M.Dumingan, M.Kes. DK
PEMBINA UTAMA MADYA
NIP 196101261991032001

Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat

PENGERTIAN mengenai segala pemeriksaan, tindakan medis maupun
pengobatan yang dilakukan

Merekam semua data pasien yang dirawat darurat secara

TUJUAN lengkap dan utuh agar mendapatkan data informasi medis dan
data social pasien sesuai yang dibutuhkan
Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis
maupun pengobatan yang dilakukan di IGD dalam dokumen
rekam medik
KEBIJAKAN
Memberi informasi kepada pasien / keluarga dan meminta
persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain
yang akan dilakukan terhadap pasien.
1. Penulisan data dasar seperti nama, umur alamat dan
data lainnya dilakukan oleh petugas pendaftaran IGD
2. Perawat jaga akan menulis/mencatat pada kolom-kolom :
sebab penyakit, anamnesa pemeriksaan dasar perawat
IGD, tensi dan tanda-tanda vital lainnya.
3. Pencatatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
medis, diagnosa dilakukan oleh dokter yang memeriksa
PROSEDUR 4. Memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien dan
meminta persetujuan atas tindakan medis, pembedahan
dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien
mengingat kepentingan medis dengan meminta tanda
tangan persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
5. Dokter IGD membuat laporan atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien di rekam medis gawat darurat
 PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS
GAWAT DARURAT

UPTD RSJ PROF. Dr. No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman
0 2/2
V. L. RATUMBUYSANG

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk

penderita alergi obat dari kode tertentu bagi pasien yang
menderita penyakit menular tertentu
7. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut pasien,
apakah diteruskan rawat inap, dirujuk atau control
8. Untuk pasien yang akan kontrol ke poliklinik dibuatkan
PROSEDUR
surat kontrol sebagai pengantar pasien dan membuat
surat rujukan bila pasien dirujuk
9. Dokter membuat laporan tentang sebab kematian bila
pasien meninggal diruang IGD dan mencatat pasien
meninggal sebelum masuk IGD

UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat / IGD