PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No. Dokumen Revisi Ke : 1 Halaman

Tanggal : 11 Juli 2022 1/1
Jl. Dr. Cipto 8 Bedali, 34/SPO.RM/RSLM/VII.2022
Lawang, Kab. Malang
Ditetapkan
Direktur,

STANDART PROSEDUR Tanggal Ditetapkan

OPERASIONAL
11 Juli 2022
(SPO)

dr. Yuni Kartika Sari,MMRS

NIK. 12.20.03.01
Pemberitahuan secara lisan berupa penjelasan tentang kondisi penyakit
PENGERTIAN yang diderita pasien dan penyampaian diagnosa pasti, serta rencana
pelayanan dan pengobatan.
1. Pasien dan keluarga mengerti dan memahami tentang rencana
pelayanan dan pengobatan
2. Pasien dan keluarga mengerti dan memahami bagaimana memberi
TUJUAN
persetujuan dalam proses pengobatan yang akan dilakukan
3. Pasien dan keluarga mengerti dam memahami hak-hak persetujuan
maupun penolakan dalam pelaksaan pengobatan dan perawatan
Peraturan Direktur Nomor 111/PER.DIR/RSLM/VII.2022 tentang Panduan
KEBIJAKAN
Hak Pasien dan Keluarga di Lingkungan RS Lawang Medika.

1. Beri salam ramah dan sopan.

2. Sebutkan identitas dan sampaikan peran dan tugas.
3. Pastikan identitas pasien benar.
4. Dokter / perawat menjelaskan tentang diagnosa, tujuan tindakan, tata
cara, resiko dan komplikasi, kejadian yang tidak terduga dan alternatif
tindakan.
PROSEDUR
5. Berikan formulir persetujuan atau penolakan tindakan medis kepada
pasien/ keluarga.
6. Beritahu cara pengisian formulir tata cara penulisan formulir kepada
pasien/ keluarga, dan lengkapi tanda tangan pasien/ keluarga serta 2
saksi.
7. Simpan formulir informed consent dalam rekam medis pasien.

1. Instalasi Rawat jalan

2. Instalasi Rawat inap
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Kamar operasi