PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Raya By Pass No. 06 Telp. 004b.SPO.002 01 1/2
(0343) 636064 Fax. (0343) 636083
Email. msmpandaan@gmail.com

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Standar Prosedur 11 Juni 2022 Direktur RS Mitra Sehat Medika
Operasional

dr. Chandra Lionardy

NIK. M.100.011
Pemberian materi informasi yang berkaitan dengan tindakan
Pengertian
yang akan dilakukan kepada pasien dan atau keluarga
berkaitan dengan kondisi kesehatannya.
Pasien dan keluarga memahami tujuan tindakan, dan semua
Tujuan
aspek yang berkaitan dengan tindakan tersebut. Persetujuan
tindakan medik didapat sebelum tindakan invasif, anestesi,
penggunaan darah, dan pengobatan yang berisiko tinggi.
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat Medika
Kebijakan
Nomor: 099/SK/DIR/V/2022
1. Ucapkan salam, perkenalkan diri serta jelaskan profesi/
Prosedur
unit kerja.
2. Pastikan identitas pasien.
3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah.
4. Berikan materi dengan jelas yang berkaitan dengan
informed consent kepada pasien dan atau keluarga,
meliputi:
a. Kondisi pasien.
b. Usulan pengobatan.
c. Nama individu yang memberikan pengobatan.
d. Potensi manfaat dan kekurangannya.
e. Kemungkinan alternatif.
f. Kemungkinan keberhasilan.
g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa
pemulihan.
h. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati.
5. Lakukan konfirmasi kepada pasien dan atau keluarga
bahwa mereka telah memahami materi yang disampaikan.
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Raya By Pass No. 06 Telp. 004b.SPO.002 01 2/2
(0343) 636064 Fax. (0343) 636083
Email. msmpandaan@gmail.com

6. Bubuhkan tanda tangan pasien pada formulir persetujuan

atau penolakan tindakan medis setelah pasien memberi
keputusan yang didokumentasikan di rekam medis. Jika
pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran diberikan
oleh orang lain, maka harus sesuai dengan undang-
undang dan adat istiadat dan didokumentasikan dalam
rekam medis.
7. Bubuhkan tanda tangan DPJP dan perawat jaga serta
keluarga pasien (saksi).
8. Lakukan tindakan setelah dilakukan informed consent.

Unit terkait Semua Unit Pelayanan Medis