No.

Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 02 Januari 2023
Halaman :

PUSKESMAS
......................................
.......

1. Pengertian Kegiatan mendapatkan persetujuan yang diberikan oleh pasien atau

keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam menentukan langkah-langkah pelaksanaan informed
consent untuk mendapatkan informasi yang jelas mengenai manfaat dan
resiko tindakan medis yang dilakukan.
3. Kebijakan 1. Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
4. Prosedur 1. Petugas menghadirkan keluarga dan atau pasien di tempat yang
memungkinkan dan bersifat privasi dipertemukan dengan dokter.
2. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien atau keluaga secara
detail dan mudah dimengerti tentang:
a. tujuan dan prospek keberhasilan;
b. tatacara tindak medis yang akan dilakukan;
c. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
d. alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan risiko-risikonya;
e. prognosis penyakit bila tindakan dilakukan; dan
f. diagnosis.
Dan mengisi keterangan di formular.
3. Berikan kesempatan pada keluarga atau pasien untuk bertanya hingga
merasa jelas dan berunding.
4. Persilahkan keluarga/pasien beserta saksi untuk mengisi dan
menandatangani formulir persetujuan/penolakan medis.
5. Sampaikan terima kasih kepada pasien / keluarga dan melanjutkan
penanganan pasien
5. Diagram Alir Petugas menghadirkan keluarga
pasien

Petugas memberikan penjelasan kepada pasien

atau keluaga secara detail dan mudah dimengerti

Berikan kesempatan pada keluarga atau

pasien untuk bertanya

Persilahkan keluarga/pasien beserta saksi

untuk mengisi dan menandatangani formulir
persetujuan/penolakan medis

melanjutkan penanganan pasien

6. Referensi
7. Dokumen Terkait Lembar Informed Concent
8. Unit Terkait 1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. UGD
4. VK

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai Diberlakukan