KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea, Makassar, Kode Pos 90245
Telp. (0411) 584675 – 581818 (Hunting), Fax. (0411) 587676
Laman : www.rsupwahidin.com Surat Elektronik : tu@rsupwahidin.com

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
2x3

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA/NO. POKOK : ..........................................................................NIM....................................................

TEMPAT/TGL_LAHIR : ........................................................../.........................................................................
ALAMAT : ....................................................................................................................................
NO. TELPON/HP : ....................................................................................................................................
ASAL INSTITUSI : .....................................................................................................................................
MULAI PRAKTEK : .............................................................. S/D ..............................................................

DENGAN INI MEYATAKAN BAHWA TELAH MENGETAHUI DAN MEMAHAMI SERTA BERSEDIA DAN SANGGUP MEMATUHI
TATA TERTIB, STANDAR PENAMPILAN DAN ATRIBUT, HAK DAN KEWAJIBAN DAN SANKSI SEPERTI YANG TERCANTUM
DI BAWAH INI
A. TATA TERTIB :
1. Peserta didik harus menyadari pentingnya bersikap profesional ketika berada di rumah sakit;
2. Peserta didik wajib menyesuaikan diri dengan lingkungan dan keadaan rumah sakit yang berarti ikut menjaga
ketenteraman, kebersihan, kelan- caran kerja, dan kewiba- waan rumah sakit serta dapat memelihara semua sarana
prasarana yang ada;
3. Dilarang merokok di lingkungan RSWS;
4. Bersikap dan berlaku secara wajar dalam segala hal;
5. Tidak berlebihan dalam bersenda gurau dalam melakukan tugas;
6. Dilarang melakukan perekaman atau pengambilan tulisan, suara, gambar, foto, video, dan atau sejenisnya di area
rumah sakit, kecuali untuk kepen- tingan pendidikan dengan tetap mengutamakan rahasia medis;
7. Dilarang berfoto (selfie dan atau wefie) di hadapan pasien dan atau keluarga pasien;
8. Dilarang mengunggah konten tulisan, suara, gambar, foto, video, dan atau sejenisnya di area private rumah sakit ke
media sosial;
9. Sikap terhadap pasien:
a. Berlaku wajar, sopan, dan ramah;
b. Melakukan tugas dengan sepenuh hati dan sesuai dengan kewenangan;
c. Tidak diperkenankan mempersulit/memperdaya pasien;
d. Tidak diperkenankan membuat pasien tidak nyaman (mengerubuti pasien);
e. Kegiatan/tindakan ke pasien harus sepengetahuan CI/ Perawat di ruangan.
10. Sikap terhadap pembimbing klinik/staf RS:
a. Sopan
b. Harus dapat bekerjasama dengan baik dan saling menghormati
11. Sikap terhadap peserta didik lain:
a. Untuk kelancaran dan ketertiban kerjasama ditetapkan seorang ketua dalam kelompoknya (jika berkelompok)
yang bertugas mengkoordinasikan tugas- tugas tertentu, penyampaian informasi dan lain-lain;
b. Saling membantu dan menghormati dalam menyelesaikan tugas.
 12. RSWS tidak menjamin atau mengganti biaya pengobatan apabila peserta didik memer- lukan pengobatan atau
perawatan selama mengikuti pendidikan di RSWS apabila tidak memiliki Kartu BPJS;
13. Apabila terjadi tuntutan hukum akibat kesalahan tugas pendidikan di RSWS (KTD) sesuai kompetensi, RSWS
memberikan bantuan pendampingan hukum, tetapi tidak bertanggung jawab atas tuntutan hukum akibat kesalahan
tugas pendidikan di luar area kompetensi peserta didik dan dianggap pelanggaran berat;
14. Setiap pergantian dinas mahasiswa diharuskan timbang terima dgn sesama ma-hasiswa yang bertugas berikutnya.
B. STANDAR PENAMPILAN DAN ATRIBUT :
1. Peserta didik harus menyadari pentingnya bersikap profesional ketika berada di rumah sakit.
2. Peserta didik wajib menyesuaikan diri dengan lingkungan dan keadaan rumah sakit yang berarti ikut menjaga
ketenteraman, kebersihan, kelan- caran kerja, dan kewibawaan rumah sakit serta dapat memelihara semua sarana
prasarana yang ada.
3. Dilarang merokok di lingkungan RSWS.
4. Bersikap dan berlaku secara wajar dalam segala hal
5. Tidak berlebihan dalam bersenda gurau dalam melakukan tugas.
6. Dilarang melakukan perekaman atau pengambilan tulisan, suara, gambar, foto, video, dan atau sejenisnya di area
rumah sakit, kecuali untuk kepen- tingan pendidikan dengan tetap mengutamakan rahasia medis.
C. HAK DAN KEWAJIBAN :
HAK :
1. Mendapatkan kesempatan yang sama untuk mengikuti putaran pembelajaran klinik.
2. Mengetahui kompetensi yang akan diperoleh dalam setiap putaran di suatu bagian.
3. Mendapatkan bimbingan dari pembimbing klinik dan instruktur klinik selama menjalankan pembelajaran klinik.
4. Mengetahui aspek-aspek yang akan dinilai
5. Mengikuti ujian setelah memenuhi segala persyaratan yang ditentukan oleh masing-masing bagian dan atau institusi
pendidikan.
6. Mendapatkan penilaian seadil dan seobyektif mungkin.
7. Mengetahui hasil penilaian.
8. Dalam hal tidak terpenuhinya hak-hak tersebut diatas maka peserta didik berhak untuk mengajukan keberatan secara
tertulis yang ditujukan kepada Ketua Komkordik dan Bagian Diklit untuk mendapatkan penyelesaian yang adil.
9. Menerapkan Program Keselamatan Pasien (Patient Safety Goals) yang di- tetapkan oleh rumah sakit.
10. Mengetahui jenis-jenis kewenangan yang boleh didelegasikan oleh ins- truktur klinik.
11. Melaksanakan tugas klinik yang didelegasikan oleh pembimbing klinikdan instruktur klinik sesuai dengan
kewenangannya.

KEWAJIBAN :
1. Membuat catatan kegiatan pada log book masing-masing dan langsung minta ttd CI
2. Menjaga kerahasiaan medis pasien.
3. Wajib menggunakan Id Card RSWS selama berada di lingkungan RSWS (apabila hilang lapor ke Bagian Diklit)
4. Hadir sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
5. HP digunakan hanya untuk kepentingan pelayanan
6. Menjaga semua Sarana dan Prasarana (Peralatan Medik dan Non Medik) di RSWS dalam keadaan baik dengan
memperhatikan instruksi dan SOP alat yang ada.
7. Bila sakit atau berhalangan harus mengajukan surat izin tidak dinas ke lahan praktek yang dikeluarkan oleh Institusi
Pendidikan dan melampirkan surat keterangan dokter.
8. Bila sakit atau berhalangan hadir ,maka hrs mengganti jadwal jaga di lain hari
9. Turut mendukung upaya keselamatan pasien dan mutu pelayanan di RSWS
10. Turut dalam upaya efisiensi dan efektifitas termasuk penggunaan BHP, Alkes, Listrik (Pemakaian LIFT: jangan
gunakan LIFT PASIEN (PJT/PCC, hanya untuk petugas yang mendorong brankar pasien) atau naik / turun satu hanya
1 lantai, Air, dll
 11. Membawa masker (masker N95 apabila bertugas di ruang OK dan ICU), handscoon, dan diagnostic kit sendiri
12. Terhadap pasien:
a. Berlaku wajar, sopan, dan ramah
b. Melakukan tugas dengan sepenuh hati dan sesuai dengan kewe- nangan
c. Melaksanakan ADL dan menerapkan perilaku caring
d. Tidak diperkenankan mempersulit/memperdaya pasien
e. Memberikan pelayanan terbaik sebagai ibadah
13. Apabila terjadi kerusakan peralatan medik maupun non medik akibat kelalaian peserta didik maka menjadi
tanggungjawab yang bersangkutan untuk mengganti peralatan tersebut.
14. Setelah selesai pelaksanaan praktek klinis di RSWS, ID Card wajib dikembalikan dengan mengumpul ke CI Institusi
15. Setelah selesai mengikuti pembimbingan seperti BST dll maka log langsung ditandatangani
D. LARANGAN
1. Melaksanakan tindakan yang tidak sesuai dengan kompetensi dan tanpa supervise;
2. Berfoto (selfie dan atau wefie) di hadapan pasien/keluarga pasien;
3. Mengunggah konten tulisan, suara, gambar, foto,video, dan atau sejenisnya di area rumah sakit ke media
sosial;
4. Bermedia sosial selama jam PELAYANAN;
5. Menggunakan peralatan medis dan non medik tanpa melapor atau tanpa pengawasan CI.
B. SANKSI
1. Teguran Ringan : Berupa peringatan lisan
2. Teguran Sedang : Berupa dan peringatan tertulis
3. Teguran Berat : Berupa penghentian Praktek klinis di RSWS

Apabila saya melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa teguran sampai
penghentian praktek untuk sementara bahkan seterusnya tergantung dari pertimbangan pihak yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan penuh kesadaran, tidak dibawah tekanan pihak manapun.

MAKASSAR, . .....................................
MENGETAHUI
SUB KOORDINATOR PENDIDIKAN DAN PELATIHAN YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai
6000

Sitti Fatimah, DCN, M.Kes. ....................................................................