No.

Reg

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU/TRANSFER/PINDAHAN

TAHUN 2022/2023
Photo
I Data Diri 3x4 cm
a. Nama Lengkap*
b. NIK*
c. Tempat Tanggal Lahir* / /
d. Jenis Kelamin* Laki-laki Perempuan
e. Agama* Islam Protestan Katolik Hindu Buddha Konghucu
f. Alamat
RT/RW /
Kel/Desa
Kecamatan
Kabupaten
g. Kontak Person
Telp/HP
Email

II Pendidikan
a. Asal Sekolah/PT. Asal
b. NISN (Khusus Pelajar)
c. Tahun Lulus
d. Jurusan/ Program Keahlian
e. Prestasi terbaik yang 1
pernah diperoleh 2

f. Tinggi Badan
g. Ukuran Baju Almamater S M L XL XXL XXXL

III Keluarga
a. Nama Ayah/Wali
Tempat Tanggal Lahir / /
b. Nama Ibu
Tempat Tanggal Lahir / /
c. Anak Ke
d. Jumlah Anak/Saudara
e. Rata-rata Penghasilan Orang Tua > Rp. 5 Juta/Bulan Rp. 2 Juta s/d 5 Juta < Rp. 2 Juta

IV Fakultas/ Program Studi Pilihan

a. FKIP Pend. Guru Sekolah Dasar (PGSD) Pend. Teknologi Informasi (PTI)
Pend. Jasmani, Kesehatan dan Rekreasi (PJKR) Pend. Vokasional Seni Kuliner (PVSK)
Pend. Bahasa Inggris (PBI)
b. FTEKS Teknologi Informasi Informatika Medis
Administrasi Kesehatan Digital Bisnis

V Jalur Pendidikan
Regular Mandiri
VI Status Mahasiswa
Baru Transfer Pindahan
Data di atas diisi dengan sebenar-benarnya dan sesuai dengan Identitas diri dan kondisi yang sebenarnnya, dengan
demikian pendaftar bersedia mempertanggungjawabkan data diatas sesuai dengan aturan yang berlaku.

Muara Bungo,____________________2022
Petugas Penerima, Calon Mahasiswa,

Ttd
Ttd

Nama lengkap petugas Nama lengkap Pendaftar

http://Ummuba.ac.id UMMUBA TV Universitas Huhammadiyah Muara Bungo Klik_ummuba Ummuba_

 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Fakultas :
program Studi S.1 yang dipilih :
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1 Saya tidak akan merokok serta tidak mengkonsumsi maupun memperjual-belikan minuman kerasnarkotika,
psikotropika zat adiktif lainnya dan tidak bertato.

2 Saya tidak akan memakai sandal/ slop, berkaos oblong/tidak berkerah, celana levis/jens, celana pensil,
celana ketat atau baju yang sobek dan topi selama mengikuti kegiatan akademik di kampus.

3 Saya tidak akan menggunakan pakaian ketat, transparan, rok terbelah. legging. dan baju lengan pendek
(khusus mahasiswi diutamakan jilbab yang menutupi dada) di area kampus.

4 Saya akan bersikap sopan, bersih, rapi, dan menutup aurat terutama pada saat kuliah. ujian, dan ketika
berurusan dengan institusi Universitas Muhammadiyah Muara Bungo.

5 Saya akan selalu menjaga nama baik kampus ketika berada di luar kampus dengan tidak akan melakukan
kenakalan remaja, narkoba, dan pacaran yang melewati batas yang harus berurusan dengan masyarakat
maupun pihak berwajib.

6 Saya akan mengikuti seluruh kegiatan proses perkuliahan yang diselenggarakan oleh Universitas
Muhammadiyah Muara Bungo dengan baik dan benar.

7 Jika dikemudian hari terbukti saya melanggar, saya bersedia dikenakan sangsi sesuai ketentuan yang berlaku
pada Universitas Muhammadiyah Muara Bungo.

8 Selain hal di atas, secara tegas saya nyatakan bahwa saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa
Universitas Muhammadiyah Muara Bungo apabila saya terbukti melakukan tindakan asusila/amoral tanpa
ada tuntutan ke pihak kampus.

Demikianlah aurat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Muara Bungo, 2022

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.10.000,-

Nama lengkap Pendaftar

http://Ummuba.ac.id UMMUBA TV Universitas Huhammadiyah Muara Bungo Klik_ummuba Ummuba_