Lampiran Pengumuman Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur Prestasi TA 2023/2024

Nomor : B-271/II.2.8/DN.00/6/2023
Tanggal : 07 Juni 2023

Persyaratan Pendaftaran Ulang Calon Mahasiswa Baru Poltek Nuklir Jalur Ujian Tulis Gelombang 1
Tahun Akademik 2023/2024

Ketentuan Pendaftaran Ulang:

1. Pendaftaran Ulang tanggal 12 Juni – 23 Juni 2023
a. Melakukan pembayaran sesuai biaya daftar ulang sebesar Rp 4.200.000 (sesuai dengan pp
tarif nomor 129/PMK.02/2022 tanggal 29 Agustus 2022)
b. Menyerahkan surat pernyataan kesediaan taat aturan bermeterai (terlampir);
c. Menyerahkan dua buah pasfoto warna dasar biru ukuran 3 x 4 cm, berkemeja lengan panjang
warna putih berdasi warna hitam, bagi yang berkerudung menyesuaikan;
d. Menyerahkan dokumen data diri berupa:
a. copy KTP
b. copy kartu keluarga
c. copy akta kelahiran
d. copy asuransi/ BPJS/ KIS yang masih berlaku (aktif)
e. Menyerahkan berkas pendaftaran yang telah di-upload saat pendaftaran, yaitu:
a. Surat rekomendasi kepala sekolah/ madrasah
b. Fotokopi rapor semester satu sampai dengan semester lima bagi SMA/SMK/MA dengan
masa belajar tiga tahun atau semester satu sampai dengan semester tujuh bagi SMK
dengan masa belajar empat tahun yang telah dilegalisasi;
c. Surat Keterangan Tidak Buta Warna baik Parsial maupun Total dari puskesmas atau rumah
sakit pemerintah
d. Surat Keterangan Sehat dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah
e. Surat keterangan bebas narkoba dari instansi/ fasilitas/ lab uji kesehatan
f. Sertifikat bukti prestasi akademik maupun non-akademik (tingkat kabupaten/kota,
nasional, internasional)
g. Dokumen yang berisi motivasi kuliah di Poltek Nuklir minimal satu paragraf dengan 1 spasi
(font Times New Roman 12)
2. Keterangan tambahan:
a. Calon mahasiswa yang tidak melaksanakan pendaftaran ulang sampai dengan batas waktu
yang ditentukan dinyatakan mengundurkan diri;
b. Keterangan lebih lanjut dapat melalui portal PMB online https://pmb.polteknuklir.ac.id/, E-
mail: pmb-polteknuklir@brin.go.id.
c. Poltek Nuklir tidak melakukan komunikasi secara langsung dengan calon mahasiswa baru,
harap mewaspadai penipuan yang mengatasnamakan Poltek Nuklir.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN TAAT ATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :
No. Telp/HP :
Nama Orang Tua :
Alamat Orang Tua :
No. Telp/HP :
bahwa selaku mahasiswa Poltek Nuklir saya menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bersedia mematuhi semua ketentuan yang berlaku di Poltek Nuklir baik yang bersifat
administratif maupun akademis dengan sebaik-baiknya;
2. Bersedia untuk tidak melakukan perbuatan yang bertentangan dengan peraturan di kampus,
peraturan perundang-undangan yang berlaku, ketertiban umum, norma kesusilaan, dan
kesopanan;
3. Menjaga sikap yang mengedepankan kejujuran, kedisiplinan, tanggung jawab termasuk untuk
berpenampilan rapi (sesuai aturan berpakaian di Poltek Nuklir), menjauhi perilaku
menyimpang serta menjauhi perbuatan kriminal (antara lain menghindari pemakaian dan
peredaran NAPZA);
4. Bersedia untuk dijatuhi sanksi, baik sanksi berupa teguran atau peringatan lisan/tertulis
maupun dikeluarkan dari Poltek Nuklir apabila terbukti mengingkari pernyataan tersebut di
atas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali Mahasiswa, Mahasiswa,

Meterai Rp10.000,00

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

 Tata Cara Pembuatan Kode Billing
Pembayaran Daftar Ulang PMB Poltek Nuklir 2023

1.

2.
3.

4. Tata cara pembayaran Billing MPN G3 dapat dilihat pada instagram atau YouTube Poltek Nuklir
https://www.instagram.com/reel/CoTZXdyoO4v/?igshid=YmMyMTA2M2Y=
https://www.youtube.com/watch?v=vdkvzxg7CUk