Petunjuk Syarat Dokumen Unggahan

Calon Fasilitator Program Sekolah Penggerak Angkatan III

1. Calon Fasilitator Sekolah Penggerak harus mengisi semua dokumen dengan baik dan
sesuai dengan contoh yang diberikan. Dokumen yang harus diisi dan/atau diunggah
adalah sebagai berikut:
a. Pindaian (scan) PAKTA INTEGRITAS (dengan ttd asli atau ttd elektronik yang
dapat diverifikasi dengan materai 10.000);
b. SURAT IZIN dari atasan di instansi tempat calon Fasilitator bertugas. Khusus
bagi calon Fasilitator yang berasal dari berasal dari non-instansi:
1) pensiunan (Pengawas Sekolah, Penilik, Kepala Sekolah, Guru, Pendidik
PAUD, Widyaiswara), dan;
2) konsultan pendidikan independen.
cukup melampirkan SURAT REKOMENDASI dari rekan
sejawat/komunitas/organisasi.
c. Pindaian (scan) KTP calon Fasilitator;
d. Pindaian (scan) IJAZAH TERAKHIR calon Fasilitator.
2. Pindai Pakta Integritas dan Surat Izin/Referensi/Rekomendasi yang sudah
ditandatangani dalam format PDF atau JPEG, lalu unggah pada menu seleksi CV di
laman seleksi Sekolah Penggerak.
 PAKTA INTEGRITAS
CALON FASILITATOR PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK ANGKATAN III

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat lengkap :
Nomor HP/Terhubung WA :
Instansi :

dalam rangka mengikuti Seleksi calon Fasilitator Program Sekolah Penggerak, dengan ini menyatakan
bahwa saya::
1. akan mengikuti segala aturan dalam proses seleksi.;
2. tidak akan melakukan perekaman atau melakukan tangkapan layar dan tidak akan membagikan
rekaman atau tangkapan layar proses seleksi dengan cara apapun sesuai dengan Pasal 32 Undang-
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik;
3. tidak akan melakukan segala bentuk plagiarisme;
4. jika dinyatakan lulus proses seleksi Fasilitator Program Sekolah Penggerak, saya bersedia dan
sanggup:
a. ditempatkan dimana saja pada Provinsi/ Kabupaten/ Kota sasaran Program Sekolah Penggerak;
b. menjalankan tugas sebagai pendamping kepala sekolah, guru/pendidik PAUD, dan pengawas
sekolah/penilik pada Program Sekolah Penggerak untuk mewujudkan sekolah yang berpusat
pada peserta didik selama minimal 1 (satu) tahun.;
5. jika melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 4, dengan alasan di luar kondisi seperti:
i. Sakit keras baik fisik maupun psikis iv. Huru-hara/Terorisme/
dengan surat pernyataan dari dokter Pemberontakan;
pemerintah bahwa yang bersangkutan v. Larangan dari pemerintah;
tidak dapat melakukan aktivitas tanpa vi. Blokade/ Embargo;
pengawasan tim medis selama masa vii. Pemogokan atau demonstrasi
bertugas; yang berkelanjutan;
ii. Bencana alam; viii. lain-lain yang berada di luar
iii. Wabah penyakit; kemampuan Fasilitator untuk
menanggulanginya

Saya siap bertanggung jawab atas konsekuensinya, yaitu tidak dapat mengikuti kembali kegiatan dari
Program Sekolah Penggerak dan Program Guru Penggerak selama setahun terhitung sejak surat
pengunduran diri sebagai Fasilitator diterima oleh Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Republik Indonesia.

Demikian pakta integritas ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar
benarnya.

_____________, _____ 2022

Calon Fasilitator

Materai 10,000
Ttd asli atau ttd elektronik yang dapat
diverifikasi

(Nama Lengkap)
 YAYASAN ZAIDAR YAHYA
Kantor Pusat Jln. Veteran Pasir Pengarayan No. 07
Kel. Pasir Pengaraian Kab. Rokan Hulu Riau- Kode Pos 28557
Badan Hukum No : AHU-09145.50.10.2014

SURAT IZIN ATASAN

MENJADI FASILITATOR
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK ANGKATAN III

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : Zulfikar yahya
NIK : 1406030111720001
Nomor Pegawai/NIP* :
Instansi : Yayasan Zaidar yahya
Jabatan : Ketua Yayasan Zaidar yahya
Alamat Instansi :jl. Veteran no Pasir Pengaraian Kec Rambah, kab Rokan
hulu
Telp. (HP/WhatsApp) : 081261678313
E-mail :-
Alamat Domisili : Pasir pengaraian, Desa Babusalam kec. Rambah, Kab. Rokan
Hulu

Memberi izin kepada

Nama lengkap : Muhammad Fikhri
Tempat/Tgl Lahir : Pekanbaru/28-12-1987
NIK : 1406032812870001
Nomor Pegawai/NIP* :-
Instansi : SMKs Ahmad Latifah
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Instansi : jl. Poros muara rumbai, desa Rambah Hilir, Kec.Rambah
Hilir, Kab. Rokan Hulu
Jenis Kurikulum Sekolah** : Kurikulum 2013
Alamat Domisili : pasir putih barat, desa pematang berangan, kec. Rambah,
Kab. Rokan Hulu

No Telp/Whatsapp : 085364261076
E-Mail : mfikhri45@gmail.com

menjadi calon Fasilitator dalam Program Sekolah Penggerak jika lulus seleksi fasilitator
sekolah penggerak angkatan III dengan pertimbangan sebagai berikut dalam menjalankan
tugas yang di emban yang bersangkutan bertanggung jawab, disiplin,kreatif dan inovatif.
Sehingga bisa menjalankan fungsi menajemen Fasilitator sekolah dengan baik.
Dan yang bersangkutan bisa memotifasi rekan-rekan guru yang menjalankan tugas.

Ketua Yayasan
Zaidar Yahya

(ZULFIKAR YAHYA)

KETERANGAN:
*Hanya diisi jika memiliki Nomor Induk Pegawai atau bernaung di suatu instansi
** isi dengan jenis kurikulum yang diterapkan di sekolah apakah Kurikulum 2013, Kurikulum internasional (contoh:
Cambridge, IB, Pearson, etc.), kurikulum yang dikembangkan secara mandiri oleh sekolah (contoh: Project Based
Learning). Keterangan ini WAJIB diisi oleh calon Fasilitator dari unsur Kepala Sekolah dan Wakil Kepala Sekolah, dan
Guru. Isian ini tidak berlaku bagi calon Fasilitator dari unsur lain.
Template untuk FASILITATOR yang berasal dari unsur Non Instansi (pensiunan & konsultan independen)

Tanpa Kop Surat Instansi

SURAT REKOMENDASI
MENJADI FASILITATOR
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK ANGKATAN III

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :
NIK :
Nomor Pegawai/NIP* :
Instansi* :
Jabatan* :
Alamat Instansi* :
Telp. (HP/WhatsApp) :
E-mail :
Alamat Domisili :
Keterangan Pemberi Rekomendasi : rekan sejawat/komunitas/organisasi**

Memberi rekomendasi kepada

Nama lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
NIK :
Alamat Domisili :
Telp. (HP/WhatsApp) :
E-mail :

agar dipertimbangkan menjadi calon Fasilitator dalam Program Sekolah Penggerak dengan
pertimbangan sebagai berikut …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Jika yang bersangkutan diterima sebagai Fasilitator, dapat membantu Kemendikbudristek dalam
implementasi Program Sekolah Penggerak selama minimal 1 tahun.

[Di bagian pemberi rekomendasi dimohon menjelaskan (dalam 150 kata): bagaimana pemberi
rekomendasi/izin mengenal calon Fasilitator dan mengapa yang bersangkutan cocok menjadi
Fasilitator dalam Program Sekolah Penggerak]

Materai 10,000
Ttd asli atau ttd elektronik yang dapat
diverifikasi dari pemberi rekomendasi

(Nama Lengkap & Gelar Pendidikan)

Wajib memberikan cap instansi,
jika pemberi rekomendasi berasal dari instansi

*isi jika pemberi rekomendasi/izin berasal dari sebuah instansi tertentu atau
**coret salah satu