RUMAH SAKIT POLKESMA

Jl. Besar Ijen no. 77C, Malang, Telp. (0341) 566075, 571388

Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

No. Rekam Medis

ADMINISTRASI PASIEN

Nama Lengkap : Peserta Askes :

Alamat Lengkap : Peserta Jaminan :

Lainnya

*Jenis Kelamin Agama *Cara Masuk Dikirim Oleh :

1. Dokter :
Laki-laki / Perempuan
2. Puskesmas
Tempat, Tanggal, Lahir :
3. Rs Lain :
Pekerjaan :
4. Instansi Lain
No.Telp / HP :
5. Datang Sendiri
Nama / Alamat :
6. Kasus polisi
Keluarga Terdekat :
Nama Penanggung :
Jawab Pembayaran : Tanggal Tanggal Bulan Tahun
Pendaftaran
Nama Pemberi dan : Jam :
Memasukkan Informasi Kelas :
Ruang rawat :
Rencana Perawatan dan Pengobatan :

Malang, 25 Februari 2023

Nama dan Tanda Tangan Petugas administrasi Nama dan Tanda Tangan Paien Bukti
Persetujuan Perawatan :

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
Formulir Administrasi Pasien

Tujuan : Untuk mengetahui identitas pasien dan pembayaran pelayanan perawatan yang telah
dilakukan

Alur :

1. Menuliskan nomor RM dikolom No. RM

2. Menuliskan nama lengkap pasien sesuai KTP
3. Menuliskan alamat lengkap pasien sesuai KTP
4. Mengisi jenis kelamin dengan cara mencoret yang tidak perlu
5. Mengisi kolom agama
6. Menuliskan tempat, tanggal lahir sesuai KTP
7. Mengisi kolom pekerjaan
8. Mengisi No. Telp / HP
9. Mengisi nama / alamat keluarga terdekat
10. Mengisi nama penanggung jawab pembayran
11. Mengisi kolom nama pemberi dan memasukkan informasi
12. Mengisi kolom ruang rawat
13. Mengisi kolom peserta askes dengan memasukkan No. ID
14. Mengisi kolom peserta jaminan lainnya untuk pasien yang bukan termasuk di jaminan
askes
15. Mengisi kolom cara masuk / dikirim oleh (Dokter, Puskesmas, RS Lain, Instansi Lain,
Datang Sendiri Kasus Polisi)
16. Mengisi tanggal pendaftaran terdiri dari tanggal, bulan, tahun serta jam
17. Mengisi kolom kelas seperti (VVIP, VIP1, VIP2, VIP3, Biasa)
18. Mengisi kolom rencana perawatan dan pengobatan
19. Menuliskan tanggal setelah tulisan Makassar
20. Terakhir tanda tangan orang yang membuat pernyataan

ASPEK ANATOMI

A. Heading
RUMAH SAKIT POLKESMA Jl. Besar Ijen No. 77C Malang, Telp. (0341) 566075,
571388
B. Pendahuluan (Introduction)
Formulir Administrasi Pasien
C. Perintah (Intruction)
Menuliskan no. RM, identitas pasien, nama penanggung jawab, No. Telp, cara perawatan,
tanggal dan tanda tangan beserta nama terang.
D. Body (Badan)
1. Font Times New Roman
2. Spasi 1,5
3. Margin normal
ASPEK ISI

A. Butir Data atau Item

1. No. RM
2. Nama Lengkap
3. Alamat Lengkap
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Tempat, Tanggal Lahir
7. Pekerjaan
8. No. Telp / HP
9. Nama / Alamat Keluarga Terdekat
10. Nama Penanggung Jawab Pembayaran
11. Nama Pemberi dan Memasukkan Informasi
12. Ruang Rawat
13. Peserta Askes
14. Peserta Jaminan Lainnya
15. Cara Masuk ikirim Oleh (Dokter, Puskesmas, RS Lain, nstansi Lain, Datang
Sendiri Kasus Polisi)
16. Tanggal Pendaftaran (Tanggal, Bulan, Tahun, Jam)
17. Kelas
18. Rencana Perawatan dan Pengobatan
19. Tangga
20. Tanda tangan dan Nama terang
B. Pengurutan : Sesuai
C. Caption : Sesuai
D. Pengelompokan Data : Sesuai