Formulir Administrasi Pasien

Tujuan : Untuk mengetahui identitas pasien dan pembayaran pelayanan perawatan yang telah
dilakukan
Alur :
1. Menuliskan nomor RM dikolom No. RM
2. Menuliskan nama lengkap pasien sesuai KTP
3. Menuliskan alamat lengkap pasien sesuai KTP
4. Mengisi jenis kelamin dengan cara mencoret yang tidak perlu
5. Mengisi kolom agama
6. Menuliskan tempat, tanggal lahir sesuai KTP
7. Mengisi kolom pekerjaan
8. Mengisi No. Telp / HP
9. Mengisi nama / alamat keluarga terdekat
10. Mengisi nama penanggung jawab pembayran
11. Mengisi kolom nama pemberi dan memasukkan informasi
12. Mengisi kolom ruang rawat
13. Mengisi kolom peserta askes dengan memasukkan No. ID
14. Mengisi kolom peserta jaminan lainnya untuk pasien yang bukan termasuk di jaminan
askes
15. Mengisi kolom cara masuk / dikirim oleh (Dokter, Puskesmas, RS Lain, Instansi Lain,
Datang Sendiri Kasus Polisi)
16. Mengisi tanggal pendaftaran terdiri dari tanggal, bulan, tahun serta jam
17. Mengisi kolom kelas seperti (VVIP, VIP1, VIP2, VIP3, Biasa)
18. Mengisi kolom rencana perawatan dan pengobatan
19. Menuliskan tanggal setelah tulisan Makassar
20. Terakhir tanda tangan orang yang membuat pernyataan

ASPEK ANATOMI
A. Heading
RUMAH SAKIT KEBAHAGIAAN Jl. KEBAHAGIAAN NO. 1 MAKASSAR,
TELP (0411)6218272
B. Pendahuluan (Introduction)
Formulir Administrasi Pasien
 C. Perintah (Intruction)
Menuliskan No. RM, Identitas pasien, nama penanggung jawab, No. Telp, cara
perawatan, tanggal dan tanda tanggan beserta nama terang.
D. Body (Badan)
1. Font Times New Roman
2. Spasi 1,5
3. Margin normal

ASPEK ISI
A. Butir Data atau Item
1. No. RM
2. Nama Lengkap
3. Alamat Lengkap
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Tempat, Tanggal Lahir
7. Pekerjaan
8. No. Telp / HP
9. Nama / Alamat Keluarga Terdekat
10. Nama Penanggung Jawab Pembayaran
11. Nama Pemberi dan Memasukkan Informasi
12. Ruang Rawat
13. Peserta Askes
14. Peserta Jaminan Lainnya
15. Cara Masuk ikirim Oleh (Dokter, Puskesmas, RS Lain, nstansi Lain,
Datang Sendiri Kasus Polisi)
16. Tanggal Pendaftaran (Tanggal, Bulan, Tahun, Jam)
17. Kelas
18. Rencana Perawatan dan Pengobatan
19. Tanggal
20. Tanda tangan dan Nama terang
B. Pengurutan : Sesuai
C. Caption : Sesuai
D. Pengelompokan Data : Sesuai