DESAIN & MANAJEMEN FORMULIR REKAM

MEDIS

(Formulir Ringkasan Masuk, Formulir Wajib Simpan Rahasia untuk

Penelitian, Formulir Rusume Medis, Rangkuman Prinsip Desain Formulir)

Oleh
1. Bista Sevi Alifia Sembiring 2C/205087
2. Dina Hidayatul Cahayani 2C/205088
3. Erika Anabilla Marchely 2C/205090
4. Erlina Wahyu Lestari 2C/205091
5. Hildia Putri Taris Anggraini 2C/205093
6. Kristina Febriyanti 2C/205094

PROGRAM STUDI D-III

REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
INSTITUT TEKNOLOGI, SAINS DAN KESEHATAN
RS dr. SOEPRAOEN MALANG
2022
 RM.01 Ringkasan Masuk dan Keluar

RUMAH SAKIT SEHAT BERSAMA

Jl. Bersama Sehat No 18 Kota Malang, Telp (0341)688123
Email : rssehatbersama18@gmail.com

No Rekam Medis
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nama Lengkap : Peserta Askes :

Tempat, Tanggal Lahir : Peserta Jaminan :
Jenis Kelamin : L / P Lainnya

*Cara Penerimaan Melalui :

1. IRJ 2. IRD3.TP2RI
Alamat Lengkap :
No Telp/HP: *Cara Dikirim Oleh :
1. Dokter
*Status Pernikahan :1. Menikah2. Belum Menikah 2. Belum Menikah
2. Puskesmas
3. RS Lain
4. Instalasi Lain
Nama/Alamat Keluarga Terdekat : 5. Datang Sendiri
Nama Penanggungjawab Pembayaran : 6. Kasus Polisi
bln thn
tgl CV CV Ruang Rawat : tgl bln tahun
Tanggal CV CV Tanggal
Kelas :
Masuk Keluar
Jam : Bagian : Jam:
Diagnosa Masuk : Lama Rawat :Hari

Diagnosa Utama/Akhir :
No. Kode
(Tulis dengan Huruf Kapital)
Diagnosa Sekunder 1
2.
(Kompikasi + Penyerta)
(Tulis dengan Huruf Kapital) No. Kode
3.
.
Riwayat Alergi : Tranfusi Darah :cc/Gol
Nama Operasi/Tindakan Gol. Operasi Jenis Anastesi Tanggal No. Kode
1.
2.
3.
Infeksi Nosokomisi : Penyebab Infeksi :
*Keadaan Keluar : 1. Sembuh 2. Belum Sembuh
3. Meninggal <48 Jam4. Meninggal >48 Jam
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat di RS :
*Cara Keluar :1. Diijinkan Pulang 2. Lari 3. Pindah Rumah Sakit4. Dirujuk ke…................
5. Pulang Paksa(tanda tangan dan alasan) :

Kota/Kab :………………., Tanggal :

Nama Dokter yang Merawat : Tanda Tangan Dokter yang Merawat :

(………………………………………………..) (……………………………………………………)