CHARLIE HOSPITAL

RINGKASAN MASUK & KELUAR

KETERANGAN: *) Lingkari yang dipilih
Nama Pasien : (dengan huruf cetak) Jenis Kelamin *) No. Register :

1. Lk. 2. Pr. NO. RM. :

Tanggal Lahir :

Alamat Lengkap : Suku 1. Jawa 4. Indonesia lain

Bangsa 2. Kristen 5. Asing
:*)
3. Madura 6. ..............

Pendidikan 1. Tidak sekolah 4. SLTP Agama 1. Islam 4. Hindu

*) 2. Belum / tak tamatSD 5. SLTA :*) 2. Kristen 5. Budha
3. Tamat SD 6. D3/S1/S2/….. 3. Katolik 6. …..........

Pekerjaan : Nama & Alamat

Penanggung jawab

Dikirim 1. Dokter 5. Kasus Polisi Status Perkawinan:*)

oleh:*) 2. Puskesmas 6. Instansi Lain 1. Kawin 3. Janda
3. RS Lain 7. Datang 2. Belum kawin 4. Duda
4. Paramedis sendiri

Cara penerimaan melalui : *) 1. URJ 2. UGD Peserta Asuransi : *) 1. Ya 2 Tidak

Ruang Rawat Mutasi di Ruang Bagian / SMF: *) 5. THT 9. Jantung

Kelas Kelas 1. Dalam 6. Mata 10. Paru-Paru

Sebab dirawat : 2. Bedah 7. Syaraf 11. Gigi-Mulut

3. Anak 8. Kulit 12. ……………..
4. Obsgyn Kelamin

Tgl. Petugas TPPRI

Jam :
Masuk Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Tgl.
Jam:
Keluar

Lama dirawat : Hari ( .......................................................)

Diagnosa Masuk

Diagnosa Akhir Utama Kode

Diagnosa 1. Kode
Tambahan 2. Kode

Komplikasi Kode

Penyebab luar cedera & keracunan / morfologi neoplasma

Nama Operasi / Tindakan Tanggal Kode

Infeksi yang didapat di Rumah Sakit Penyebab infeksi

Alergi

Transfusi darah Ya / Tidak 1. ............................. cc 2. ................................. cc. 3. ................................. cc

Keadaan keluar *) 1. Sembuh 3. Mati sebelum 48 jam 5. Belum sembuh

2. Membaik / mulai sembuh 4. Mati sesudah 48 jam

Cara keluar *) 1. Dijinkan pulang 3. Dirujuk ke .............. 5. Lain - lain

2. Pulang paksa 4. Pindah RS lain

Dokter Penanggung Jawab Pasien Tanda Tangan

RM.I.A/Rev.I/2015
 NOMOR REKAM MEDIK L

KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN RUANG : KELAS :

UMUR : TH / BL /
NAMA :
HR

1. PENYAKIT ATAU KEADAAN YANG PENYAKIT / KEADAAN

LANGSUNG MENYEBABKAN DISEBABKAN

KEMA-

TIAN PASIEN LAMA SAKIT S.D MENINGGAL

2. PENYAKIT ATAU KEADAAN YANG PENYAKIT / KEADAAN

TIDAK LANGSUNG MENYEBABKAN DISEBABKAN

KEMATIAN PASIEN ATAU MENJADI LAMA SAKIT S.D MENINGGAL

LANTARAN KEMATIAN PASIEN SE-

BAGAIMANA DISEBUTKAN DI ATAS

PENJELASAN KHUSUS

1. KEMATIAN KARENA RUDA PAKSA MACAM RUDA PAKSA

CARA KEJADIAN

JELAS / KERUSAKAN TUBUH

2. KELAHIRAN MATI (STILL BIRTH) JANIN LAHIR MATI  YA  TIDAK

PENYEBAB LAHIR

3. KEMATIAN KARENA KEHAMILAN KEHAMILAN RESIKO TINGGI  YA  TIDAK

PENYULIT KEHAMILAN

4. KEMATIAN KARENA PERSALINAN PERSALINAN RESIKO TINGGI  YA  TIDAK

PENYULIT PERSALINAN

5. KEMATIAN KARENA TINDAKAN DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK  YA  TIDAK

TINDAKAN MEDIK RESIKO  YA  TIDAK

JENIS TINDAKAN MEDIK

PENYULIT

DOKTER YANG MEMBERI KETERANGAN (TANGGAL/JAM/NAMA/TANDA TANGAN):

RM. I.B
 SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................................................
Umur : .................................... th. Laki - laki / perempuan *)
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk RAWAT INAP terhadap saya
sendiri / orang/ tua / suami / istri / anak *)

Nama : ..............................................................................................................................
No. RM : ..............................................................................................................................
Umur : .................................... th. Laki - laki / perempuan *)
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Status Pasien : ....................................... UMUM/BPJS PBI, BPJS NON PBI / ASURANSI LAIN *)
Dokter penanggung jawab : ................................................................................................................
Ruang Rawat Inap : ................................................................................................................
Jatah Kelas Rawat Inap : ................................................................................................................

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya, setelah saya mendapatkan informasi tentang dokter penanggung jawab, ruang
perawataan, biaya dan status pasien.

Kendal, ............./........./ ......... pukul .............WIB

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Petugas RS

Materai
Rp. 6.000

( ....................................................... ) ( .............................................. )
Nama lengkap Nama lengkap

*) coret yang tidak perlu

NB :
 PASIEN BPJS YANG NAIK KELASMEMBAYAR SELISIH BIAYA KESELURUHAN
DARI BIAYA BPJS DAN RUMAH SAKIT (SELISIH BIAYA DAPAT DIKETAHUI KETIKA
PASIEN INGIN PULANG)

 APABILA PASIEN BPJS PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI, MAKA STATUS

PASIEN BERUBAH MENJADI PASIEN UMUM

RM. I.C
 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Kendal 51355 Telp. (0294) 641870 / 643756 Fax.(0294) 644150
email. : rsimuhkendal@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN PULANG

ATAS PERMINTAAN SENDIRI ( A P S )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
No. KTP / SIM : ..................................................................................................................

Hubungan dengan penderita sebagai :

Diri sendiri / istri / ortu / anak / saudara kandung
Menerangkan bahwa penderita :

Nama : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
No. RM : ..................................................................................................................
Ruang : ..................................................................................................................

Kami mintakan pulang atas permintaan sendiri dengan alasan :

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Dan segala akibat atas diri penderita tersebut, menjadi tanggung jawab kami.

Kendal, .................................................
Mengetahui
Kepala / Petugas Ruang Yang memintakan pulang APS

RM. 1.E
 CHARLIE HOSPITAL
Jl. Raya Ngabean, Boja, Kendal, Jawa Tengah
Telp. 024-86005000
Email : charliehospitalkdl@gmail.com

RESUME TRANSFER PASIEN DARI IGD KE RUANGAN

Tanggal masuk : .................................................... jam : .............................................................

Tanggal pindah : .................................................... jam : .............................................................
Pindah :  dari IGD Ke ruang perawatan : .............................................................

A. Diisi oleh dokter

Diagnosis : .....................................................................................................................................................................................

1. Triage :  Merah Kuning Hijau  Hitam

2. Riwayat singkat penyakit : .......................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................

3. Terapi / tindakan yang dilakukan di IGD :..............................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................

4. Terapi selanjutnya: ...................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

5. Masalah medis dan keadaan saat ini : ..................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................

B. Diisi oleh perawatan (masalah keperawatan)

1. Tindakan perawat yang sudah dilakukan : ............................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................

2. Masalah perawatan pada saat pindah :..................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................

3. Rencana tindakan perawatan selanjunya .............................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................

Kendal. ................................................
IGD Ruangan Dokter

(............................................. ) ( ....................................... ) ( ............................................... )

Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas

RM. I.F
 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

FORMULIR TRANSFER PASIEN

Tanggal dan Jam Pindah
Dari
Ke
Diagnosa
Dokter Penanggung Jawab
Pasien
Kondisi Pasien Sebelum Transfer Selama Transfer Setelah Transfer
Keadaan Umum / GCS
TD TD TD
Tanda Vital N N N
S S S
RR RR RR
Tanda Tangan dan Nama
Terang Petugas
INFUS
Lokasi
Tgl. Pemasangan terakhir
Jenis Cairan
Jumlah tetesan
OBAT & DOSIS
Parenteral

Oral

Oksigen (lt/menit)
Diet
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Radiologi
Kendal, .....................................
Dokter

(..................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang
RM. 1.G
 Nama :
No. RM :
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL Tgl Lahir :
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

ASESMEN GAWAT DARURAT

Jam Datang :
Jam Dikirim ke Ruangan :
TRIAGE
PENGKAJIAN  MERAH  KUNING  HIJAU
Airway  Obstruksi -  Paten
Breathing  Gagal nafas  Distress nafas ringan  Bicara lancar, tidak
 Distress nafas berat (gangguan (masih bisa mengucapkan ada retrakal otot
kesadaran, sianosis, retraksi otot kalimat, retraksi otot nafas nafas
pernafasan, tidak bisa bicara minimal)
lancar)
Circulation  Nadi tak teraba  Pre Syok  Tidak ada tanda-
 Bradikardi / denyut tak teratur tanda pare syok
 Akral dingin
maupun syok
 Perdarahan tak terkontrol / > 2 L
Disability
GCS  GCS < 8  GCS 8-14  GCS 15
 Tension Pneumothorak
 Luka bakar derajat II-III <  Luka minor dan
 Luka hancur pada
luka bakar minor
50%
abdominopelvicum
 Fraktur multiple selain  Fraktur tulang
Exposure  Luka bakar derajat II-III luas > pendek dan sendi
yang telah disebutkan di
50%
triase merah  Medical Check Up
 Fraktur femur tanpa pulsus distal
 Fraktur vertebra cervical
 Hitam diteruskan ke instalasi pemulasaraan jenazah
Diteruskan kepada unit :

ASESMEN MEDIS

A. ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Konsumsi Obat-Obatan dan Alergi

RM.2.A/Rev.2/2015
B. PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E __________ M ___________ V ___________
Keadaan Umum :

Tensi : Nadi : Pernapasan : Suhu :

BB : TB :
Figure Human Body

C. DIAGNOSIS F. TERAPI

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

G. KESIMPULAN
 Perbaikan  Stabil  Perburukan  Death On Arrival  Death On Site

 Pulang  Pulang Paksa

Rujuk ke : .........................................................................................................................................................

Rawat diteruskan / dikonsulkan ke : ................................................................................................................

H. SAAT PASIEN KELUAR DARI IGD

Tensi : Nadi : Pernapasan : Suhu :
GCS : E _______ M ________ V __________

Transportasi yang digunakan :  Kursi roda  brankar  ambulance  kendaraan lain

_______________________________
Tanda tangan & Nama Lengkap Dokter Tanggal : ___________________Jam ________

RM.2.A/Rev.2/2015 Lanjutan
-
 No. RM :

Nama :
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
Tgl Lahir :
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

(Morse Fall Scale)

FAKTOR RISIKO SKALA SKOR SKOR PASIEN

Riwayat Jatuh: baru-baru ini atau Tidak 0

dalam 3 bulan terakhir
Ya 25

Diagnosa Sekunder Tidak 0

Ya 15

Menggunakan alat-alat bantu Bedrest / dibantu 0

perawat

Kruk/Tongkat 15

Kursi / Mebel 30

Menggunakan infus, Tidak 0

Heparin / pengencer darah
Ya 20

Gara Berjalan Normal / Bedrest 0

Lemah 10

Terganggu 20

Status Mental Menyadari 0

Kemampuan

Lupa / Orientasi 15
Tidak Realistis

Jumlah Skor 150

Kategori

Petugas Nama: Paraf:

Keterangan :
Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
Kategori Skor Tindakan
Risiko Rendah 0-24 Intervensi Pencegahan Umum Risiko Jatuh
Risiko Sedang 25-44 Intervensi Pencegahan Umum Risiko Jatuh
Risiko Tinggi ≥ 45 Intervensi Pencegahan Jatuh Risiko Tinggi

RM. 2B.1
 No. RM :

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL Nama :

(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL) Tgl Lahir :
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

Pengkajian Risiko Jatuh Anak (Humpty Dumpty)

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia - < 3 tahun 4
- 3 – 7 tahun 3
- 7 – 13 tahun 2
- >13 tahun 1
Jenis Kelamin - Laki – laki 2
- Perempuan 1
Diagnosis - Diagnosa neurologi 4
- Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
2
- Gangguan perilaku / psikiatri
- Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif - Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
- Lupa akan adanya keterbatasan 2
- Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor Lingkungan - Riwayat jatuh / bayi diletakkan di 4

tempat tidur dewasa
- Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah
- Pasien diletakkan di tempat tidur 2
- Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan / Sedasi / - Dalam 24 jam 3
Anestesi - Dalam 48 jam 2
- > 24 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan / sedasi / anestesi
Penggunaan Medika - Penggunaan multiple: sedatif, obat 3
mentosa hopnotis, barbiturat, fenotiazin,
antidepresan, pencahar, diuretik,
narkose.
- Penggunaan salah satu obat di atas 2
- Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada 1
medikasi

Total Skor

Paraf
Nama Petugas : .......................................

Keterangan :
Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
Kategori Skor Tindakan
Risiko Rendah 7 - 11 Intervensi Pencegahan Umum Risiko Jatuh
Risiko Tinggi ≥ 12 Intervensi Pencegahan Jatuh Risiko Tinggi

RM.2.B.2
Tindakan Pencegahan Umum Risiko Jatuh untuk Pasien Rawat Inap
1. Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien.
2. Posisikan sandaran tempat tidur di posisi rendah ketika pasien sedang beristirahat, dan posisikan
sandaran tempat tidur yang nyaman ketika pasien tidak tidur, pastikan roda terkunci dan pegangan
tempat tidur terpasang dengan baik.
3. Posisikan benda-benda pribadi dalam jangkauan pasien (misalnya: telepon genggam, kaca mata).
4. Monitor kebutuhan pasien. Keluarga menemani pasien yang berisiko jatuh, terutama pasien anak-
anak.
5. Ruangan tertata rapi.
6. Pencahayaan yang adekuat.
7. Kondisikan permukaan lantai bersih, kering, tidak licin, bebas hambatan, jauhkan kabel-kabel dari
jalur berjalan pasien.
8. Memantau waktu dan dosis, efek samping dan interaksi obat-obatan.
9. Anjurkan ke kamar mandi secara rutin dan bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan, dan
mengedukasi pasien untuk penggunaan pegangan tangan di kamar mandi.
10. Anjurkan menggunakan alas kaki ataupun kaos kaki yang nyaman, tidak licin, dan tepat pada pasien.
11. Penggunaan alat bantu (kursi roda, alat penopang) jika diperlukan.
12. Berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya.
13. Ikuti prosedur yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ke tempat tidur dan meninggalkan
tempat tidur.

Tindakan Pencegahan Risiko Tinggi Jatuh untuk Pasien Rawat Inap

1. Pasang penanda risiko jatuh dengan memasang identifikasi alert kancing warna kuning pada gelang
identifikasi pasien.
2. Lakukan tindakan pencegahan umum pada pasien jatuh di rawat inap.
3. Observasi secara teratur kenyamanan pasien dan kebutuhan eliminasi setiap 2-3 jam.
 LABEL IDENTITAS PASIEN

ASUHAN KEPERAWATAN IGD

PENGKAJIAN DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

1. Airway (Jalan Nafas)  Bersihan jalan nafas tidak  Mengobrservasi

Sumbatan  Benda Asing  Sputum  Darah efektif frekwensi, iram
 Lendir  Bronco Spasma kedalaman nafas
 Benda Asing  DBW  Pola nafas tdak efektif  Mengobservasi
Lain – lain  ....................................... penggunaan otot bantu
 Gangguan petukaran gas pernafasan
2. Breathing (Pernafasan)  Mengobservasi
 Batuk  Produktif  Tidak Produktif  Darah  Potensi / actual : pengembangan dinding
 Pola Nafas  Apnoe  Dyspnea  Bradipnea Gangguan Perfusi dada
 Takhipnea  Ortopnea Cerebral perifer  Mengobservasi adanya
 Bunyi Nafas  Whezing  Ronchi  Stridor  Vesikuler perubahan warna kulit
 Jenis Nafas  Dada  Perut  Penurunan Curah jantung  Menguku tanda-tanda
 Irama Nafas  Tidak teratur  Teratur  DBb vital
 Frekuensi ............................./mnt Spo2 : ..................................  Syock Hipovolemik  Mengobservasi tanda-
 Lain – lain ................................................................................... tanda adanya
 Syock Haemoragik kompartemen sindrom
3. Circulation (sirkulasi) (nyeri lokal daerah
 Nadi  kuat  Lemah  Tidak Teraba  Syock Cardiogenic cidera,pucat, penurunan
tekanan, nadi, nyeri,
 Dfdf  Injury bertambah saat
 dfdfd digerakkan, kesemutan)
 Potensial/actual  Mengkaji nadi perifer
gangguan

RM.2.C
 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

PENILAIAN KEBUTUHAN EDUKASI

KEBUTUHAN KESIAPAN
TUJUAN KEMAMPUAN BELAJAR
EDUKASI BELAJAR
1. Tindakan 1. Mulai menggunakan 1. Dapat mengubah 1. Siap
pencegahan informasi yang di dapat perilaku 2. Tertarik
2. Intervensi Diet 2. Dapat mengungkapkan 2. Dapat menguasai 3. Tidak mampu
3. Peralatan khusus secara lisan inforamsi yang informasi tertarik / tidak
4. Pencegahan Resiko di dapat 3. Tidak jelas pada saat mampu
jatuh ini
5. Manajemen Nyeri
6. Penyakit
7. Pengobatan
8. Transufi Darah
9. Vaksinasi
10. Pelayanan Rohani
11. Lain-lain ..........
INTERVENSI TERHADAP METODE
HAMBATAN HASIL
HAMBATAN PEMBELAJARAN
1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Demontrasi 1. Menunjukkan
2. Takut 2. Membatasi materi 2. Diskusi tingkat
3. Tiak tertarik 3. Menggunakan penerjemah 3. Leaflet/handout pengetahuan
4. Nyeri/tidak nyaman 4. Mengulangi edukasi 2. Membutuhkan
5. Gangguan kognitif 5. Mengulangi keluarga petunjuk
6. Hambatan bahasa tambahan
Materi Edukasi ..............................................................................................................................
Kebutuhan Kemampuan Kesiapan
Tgl. Tujuan Hambatan Intervensi Metode Hasil Nama/ttd
Edukasi Belajar Belajar

Catatan (apabila ada) ....................................................................................................................

Materi Edukasi ..............................................................................................................................

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan

Tgl. Tujuan Hambatan Intervensi Metode Hasil Nama/ttd
Edukasi Belajar Belajar

Catatan (apabila ada) ....................................................................................................................

Materi Edukasi ..............................................................................................................................

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan

Tgl. Tujuan Hambatan Intervensi Metode Hasil Nama/ttd
Edukasi Belajar Belajar

Catatan (apabila ada) ....................................................................................................................

Materi Edukasi ..............................................................................................................................

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan

Tgl. Tujuan Hambatan Intervensi Metode Hasil Nama/ttd
Edukasi Belajar Belajar

RM.2.D.1
 Nama :
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL No. RM :
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL) Tgl Lahir :
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI

TANDA TANGAN
TANGGAL
MATERI INFORMASI DAN EDUKASI
/ JAM PENERIMA MATERI PEMBERI
PASIEN/KELUARGA MATERI

RM. 2.D
 RUMAH SAKIT
ISLAM KENDAL

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Pasien dikirim oleh : ..........................................................................................

Hari / Tanggal / Jam : ....................................................................................WIB
Nama Pasien : ..........................................................................................
Tanggal Lahir / Umur : ..........................................................................................
Nomor Rekam Medis : ..........................................................................................
Diagnosis masuk : ..........................................................................................
Informasi rencana perawatan hasil yang diharapkan dapat berubah selama perawatan inap sesuai dengan
perkembangan kondisi pasien.

Kendal, ........................................

Pasien/Keluarga/Orang tua/Wali Dokter

( ..................................................... ) ( ...................................................... )
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan

RM.3.A

 Potong disini, Form Permintaan Pelayanan Gizi di dikirim ke bagian Gizi

FORM PERMINTAAN PELAYANAN GIZI

(Dilengkapi oleh Petugas Administrasi/TPPRI)

Pasien dikirim oleh : .....................................................................................................................

Hari / Tanggal / Jam : .....................................................................................................................
Nama Pasien : .....................................................................................................................
Tanggal Lahir / Umur : .....................................................................................................................
Nomor Rekam Medis : .....................................................................................................................
Ruang Perawatan : …....................................................................................................................
Perintah diet : Biasa / Lembek / Cair / Puasa Diet :...........................................................
(diisi oleh dokter)

Petugas Administrasi/TPPRI

( ....................................................)
Nama jelas dan tanda tangan

RM. 3.B
 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
KENDAL ISLAMIC HOSPITAL
Jl. Ar Rahmah No. 17 Telp. (0294) 641870 / 643756 Fax. (0294) 644150Weleri - Kendal
Email : rsimuhkendal@yahoo.co.id

PERSETUJUAN UMUM
GENERAL CONSENT

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN

Dengan menandatangani dokumen ini saya menyatakan bahwa saya telah mendapat informasi
tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien (seperti terlampir).

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan di RSI Kendal. Hal ini termasuk
pemeriksaan dokter, asuhan keperawatan, prosedur diagnostik (radiologi dan laboratorium), dan
tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada saya serta
pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus / tertulis).

3. AKSES INFORMASI KESEHATAN

Saya memberi persetujuan kepada:
a. Semua pihak
b. Penanggung biaya / pihak ketiga
c. Suami / Istri / Anak / Orang Tua / .......................... yang bernama:
1)
2)
3)
4)
5)
untuk mendapatkan informasi dan penjelasan mengenai informasi kesehatan saya.

4. PRIVASI
Untuk menjaga privasi , saya memberi persetujuan kepada:
a. Setiap orang yang ingin menjenguk saya
b. Orang-orang tertentu: *)
1)
2)
3)
4)
5)
untuk menjenguk saya.

5. BARANG PRIBADI
Saya menyetujui untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan seperti
perhiasan, barang elektronik dan lain-lain ke RSI Kendal dan jika saya membawa maka RSI Kendal
tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.

6. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib membayar total biaya pelayanan
berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RSI Kendal.
RM.3.C/Rev.1/2015
 Apabila Asuransi Kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya,
maka saya memberikan wewenang kepada RSI Kendal untuk memberikan tagihan biaya dari
semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada asuransi swasta atau program
pemerintah. Tanggungan asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap
menjadi tanggungjawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka RSI Kendal
berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya
bertanggung jawab untuk membiayainya.

Saya juga menyadari dan memahami bahwa :

Apabila saya tidak memberi persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk
melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka
saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari RSI
Kendal

Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga
kesehatan Rumah Sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya / keluarga
saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD), termasuk semua
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir ini dan menandatangani tanpa paksanaan dan dengan kesadaran penuh.

*) Diisi Nama

Kendal, ...............................................
Pasien / Keluarga Penanggung Jawab Petugas

( ................................................................... ) ( ........................................................... )

RM.3.C/Rev.1/2015 Lanjutan
 Nama :
No. RM :
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL) Tgl Lahir :
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LAJUT TANDA
TANGGAL/ TANGAN
JAM DOKTER TENAGA KESEHATAN LAIN NAMA
TERANG

RM.4/Rev.I/2015
 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

CATATAN PENDIDIKAN / EDUKASI DPJP KEPADA PASIEN / KELUARGA

Nama pasien : ................................................................................................................................

Umur : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
Ruang : ................................................................................................................................
No. RM : ................................................................................................................................

DIBERIKAN
NO KEWAJIBAN PASIEN / KELUARGA
YA TIDAK

1. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur

2. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga

3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti

4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan

5. Mematuhi instruksi dan menghormati dan tenggang rasa

6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa

7. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati

Kendal, .......................................

Pasien / Keluarga pasien Petugas Rumah Sakit

( .......................................................... ) ( .......................................................... )
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

( ...................................................... )
Nama terang dan tanda tangan

RM. 4.A
 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
CATATAN RENCANA PELAYANAN DPJP

Nama Pasien : ................................................................................................................................

Umur : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
Ruang : ................................................................................................................................
No. RM : ................................................................................................................................

DIRENCANAKAN
NO KEWAJIBAN PASIEN / KELUARGA
YA TIDAK
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Radiologi
4. Pemeriksaan Laboratorium
5. Penetapan Diagnosa
6. Rencana Terapi
7. Follow UP / Evaluasi Asuhan medis
8. Rehabilitasi Medik
9. Gizi
10. Konsultasi
11. Pemeriksaan Lain
a.
b.
c.
12. Kegiatan Lain
a.
b.
c.
d.
13. Kejadian Tidak Diharapkan

Kendal, .........................................

Dokter Penanggung Jawab Pasien(DPJP)

( .......................................................... )
Nama terang dan tanda tangan

RM. 4.A.2
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

LEMBAR UNTUK MEREKATKAN SALINAN RESEP

RESEP

SALINAN RESEP DIREKATKAN BERSIRIP DARI KANAN KE KIRI, TIDAK MELEBIHI GARIS PEMBATAS

RM. 4.B.1
 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

RESUME PEMAKAIAN OBAT

Nama
Obat

Hari
Shift

Diserahkan ke Instalasi Farmasi apabila pasien pulang

Perawat Ruang

( ....................................................... )
Tanda tangan dan nama terang
RM. 4.B.2
 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

LEMBAR OBSERVASI TB : ............. cm BB : ....................kg

TGL
TENSI NADI SUHU RR SPO2 GDS Tndakan / intervensi TTD
JAM

RM.5.A
 LABEL IDENTITAS PASIEN

FORMULIR OBSERVASI
ALERGI : ...........................................

RM. 5.B
 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756
OBSERVASI DM

NO HARI / TGL / JAM GDS OBAT/ADVIS DOSIS PERAWAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
RM. 5.C
 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756
OBSERVASI BALANCE CAIRAN
DIAGNOSA : ......................................................
DOKTER : ......................................................

JAM
INFUS :
1
2
3
4
INJEKSI
1
2
3
4
MAKAN DAN MINUM
NGT
CUMULATIF
URINE
NGT/DARAH
FESES/DARAH
DRAIN
IWL
SUHU
CUMULATIVE
BALANCE CAIRAN
IWL=BB x N x 3(JAM) N= suhu dihitung bila 36 - 38°C : 15 cc, 38-39 °C : 20 cc, 39°C ke atas : 25
RM.5.D
 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

CATATAN PEMBERIAN INFUS

TGL/JAM JENIS CAIRAN TETESAN PERAWAT TANDA TANGAN

RM. 6.A
Catatan :
1. Tulislah setiap penggunaan infus
2. Tulislah juga kalau ganti IV Chateter / Infus set (pada kolom keterangan)
3. Formulir ini jika penuh simpan di file pasien.
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870 / 643756

UNTUK PENEMPELAN HASIL, PEMERIKSAANLABORATORIUM, RADIOLOGI, USG, PATOLOGI

12

11

10

RM.7
 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

CATATAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Tgl./Jam Implementasi Evaluasi Nama & Paraf
DX

RM.10.A
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN /
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL) MELALUI TELEPON / PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal KRITIS
Telp. (0294) 641870/643756
Pemberi Keterangan /
No Tgl/Jam Isi Laporan Perintah / Advis Pelapor / paraf
Perintah / paraf Pelaksana

RM.10.B
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

RESUME KEPERAWATAN
1. Masalah perawatan pada saat dirawat

2. Tindakan keperawatan selama dirawat

3. Evaluasi

4. Nasehat pada waktu pasien pulang

Kepala Ruang Rawat

..................................................

( ....................................................)

RM. 11
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

ASUHAN GIZI RAWAT INAP

Masalah Medis :

ASSESMEN GIZI
TB : ................. CM BB : ..................... Kg IMT : ...................... kg/m² Lain – lain : .....................................
Simpulan
Status Gizi : 1. Normal
2. Kurang / Lebih / Obesitas
Pemeriksan Fisik / Klinis Pemeriksaan Penunjang
 Kesadaran ..............................................  Biokimia : ........................................................
 Tekanan darah .......................................
 Oedem ....................................................
 Ikterik .....................................................
 Muscle Wasting ......................................  Lain – lain : .......................................................
 Gastroinestinal .......................................

Riwayat makan sebelum masuk rumah sakit :

Makan utama .................................... x/hari  Makan padat  Makanan lunak  Makanan cair

Kualitatif .............................................................

Kuantitatif ...........................................................

Alergi Pantangan ...............................................

Riwayat penyakit .........................................................

Aktifitas fisik .................................................................
Minuman AlKohol .........................................................
Herbal, Jamu Suplemen ...............................................
DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

A. Preskripsi B. Implementasi
 Energi ............................................................  Jenis diet ...........................
 Protein ...........................................................  Bentuk Makanan .........................................
 Frekuensi
 Lemak ...........................................................
 Karbohidrat ...................................................
 Lain – lain .....................................................

RM. 12.A
 Nama :
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL No. RM :
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL) Tgl Lahir :
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

MONITORING AND EVALUASI GIZI

Tanggal / Jam Tanda tangan /
Nama Lengkap

RM.12.B
 Nama :

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL No. RM :

(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL) Tgl Lahir :
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

CHEKLIST DISCHARGE PLANNING YANG HARUS DILENGKAPI 48 JAM SEBELUM PASIEN PULANG

PETUGAS PJ
TANGGAL
No RENCANA PEMULANGAN DAN JAM
YANG PERAWAT
MENJELASKAN PASIEN
A INFORMASI KESEHATAN

Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis,

diagnosis, tatalaksana, prognosis, rencana pemulangan
pasien
Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan
penanggung jawab perawatan pasien di rumah
Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien
Tanda gejala yang perlu dilaporkan
Tindakan atau pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke
RS
Pemberian nomor telepon yang bisa dihubungi saat pasien
membutuhkan bantuan

B EDUKASI KESEHATAN UNTUK PASIEN DI RUMAH

Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis

Pemberian Leaflet edukasi kesehatan
Pemberian informasi pada pasien atau yang merawat pasien
di rumah tentang aktifitas pasien
Pemberian edukasi tentang nutrisi
Pemberian edukasi tentang perawatan di rumah
Pemberian edukasi tentang pemberian obat-obatan

C PERSIAPAN PEMULANGAN

Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang

Obat untuk di rumah
Alat bantu atau peralatan kesehatan untuk di rumah
Rencana Kontrol
Format ringkasan pulang atau resume medis yag sudah
terisi
Format ringkasan keperawatan yang sudah terisi
Alat transportasi yang digunakan untuk pulang:
...................................
Kelengkapan Administrasi

RM. 13.A
 Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

RESUME MEDIS No. RM

Umur : Tgl. Lahir : Jenis Kelamin:
Nama Pasien : P
L
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Ruang Rawat Terakhir :

Diagnosa masuk :

Ringkasan riwayat
:
penyakit

Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan
:
penunjang

Pengobatan selama di :
Rumah sakit

Alergi (reaksi obat) :

Diagnosa Utama : ICD 10 :

Diagnosa Sekunder : ICD 10

1. 1.
2. 2.
3. 3

Tindakan / Prosedur : ICD 9 CM

1. 1.
2. 2.
3. 3
Kondisi Waktu Keluar :  Hidup  Meninggal
Keterangan :

Terapi Pulang :
Nama Obat Dosis Jumlah

Instruksi Tindak Lanjut :

1. Kontrol ke ..........................tanggal ....................
2. Jika terjadi sesuatu atau kegawatan dapat menghubungi .................................
Atau dibawa ke ...................................................................................................
Kendal, ....................................
Lembar 1 : RM (Pertinggal) Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Lembar 2 : Penjamin
Lembar 3 : Pasien

.....................................................
Tanda Tangan dan Nama Lengkap

RM. 13.B/Rev. I/2015

 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

FORMULIR MASUKAN

Tanggal : Diterima :

Nama Pelanggan : Tembusan :

Alamat :
Telpon :

Isi Komplain :

Kapan tindak lanjut akan dilaksanakan :

Penanggung jawab :
Komunikasi ke pasien kembali :
Saran :

Penerima Komplain,

( ..................................................... )

RM.32
 SURAT PERNYATAAN
KENAIKAN KELAS PERAWATAN ATAS PERMINTAAN SENDIRI
PESERTA BPJS KESEHATAN

Saya yang menerangkan dan bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................................................................
Umur / Kelamin : ....................................................................................................................................................
No KTP : ....................................................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................................
Telp / HP : ....................................................................................................................................................
Dengan Ini Bertindak sebagai :
Diri Saya Sendiri* / Istri* / Suami* / Anak* / Ayah* / Ibu saya* / wali*,tersebut dibawah ini, yaitu
Nama pasien : ....................................................................................................................................................
No.RM : ....................................................................................................................................................
No Kartu BPJS Kesehatan :
Umur / Kelamin : ....................................................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................................
No KTP : ....................................................................................................................................................
Dirawat di : ....................................................................................................................................................
Menghendaki menggunakan fornas (Formularium Nasional)
Tidak Menghendaki menggunakan fornas (Formularium Nasional)

Menyatakan permohonan kenaikan kelas perawatan atas permintaan sendiri dan segala biaya yang timbul akibat kenaikan
kelas perawatan tersebut menjadi tanggungan saya.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenarnya.

Kendal, ...........................................

Saya yang membuat pernyataan,

( ...................................................... ) ( ............................................................. )
Petugas Rumah Sakit Tanda Tangan & Nama Jelas
Tanda Tangan & Nama Jelas

RM.1.H
 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri - Kendal
Telp. (0294) 641870/643756

SURAT RUJUKAN PASIEN

FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT CM

Nama Pasien Tgl. Lahir Umur : Jenis Kelamin : L / P

Tgl. Masuk : Tgl. Pindah : Nama petugas RS yang dihubungi :___________________________
RS dan alamat yang dituju :___________________________
Tanggal / jam :___________________________
Penanggung Pembayaran : Umum/ BPJS/ Asuransi
DPJP :
lain .............................
Transportasi Pendamping :  Dokter  Perawat  Keluarga
 Tidak ada
 Ambulance RS  Kendaraan RS  Ambulance
Nama Pendamping : ___________________________
118/19
 Ambulance polisi  Lain – lain Alasan pindah RS :

_____________________  Tempat penuh  Permintaan khusus

No. Kendaraan :  Perawatan khusus _________________________

Tanda vital saat pindah : ALERGI :  Obat (drug) ______________________

Suhu : °C, Tensi : mmHg, Nadi :  Makanan (food) __________________
x/mnt
RR : x/mnt, Status nyeri :

INFORMASI MEDIS Pemeriksaan Fisik

Disabilitas Inkontinensia
 Amputasi  Blader ________________________________________________
 Paralisis  Bowel ________________________________________________
 Kontraktur  Saliva ________________________________________________
________________________________________________
Cacat Pasien tahu diagnosa
 Mental dan alasan pindah :  ya  Tidak Pemeriksaan penunjang / diagnostik
Fisik
________________________________________________
________________________________________________
 _________________________________________ ________________________________________________
________________________________________________
Status kemandirian M BB TM
Aktifitas di Berguling Terapi / pengobatan serta hasil konsultasi selama di RS
TT Duduk ________________________________________________
Hygiene Wajah, rambut, ________________________________________________
Pribadi tangan ________________________________________________
Batang tutubh & ________________________________________________
Perineum ________________________________________________
Extremitas ________________________________________________
bawah ________________________________________________
Kandung kemih ________________________________________________
Program usus ________________________________________________
Ektremitas atas
Diagnosa utama : ______________________________
Batang tubuh
Diagnosa sekunder : ______________________________
Extremitas
________________________________________________
Bawah
Cara memberi makanan
Tindakan / prosedur : ______________________________
Duduk ________________________________________________
Berdiri ________________________________________________
Mandi ________________________________________________
Toilet ________________________________________________
________________________________________________
M (Mandiri) BB (Butuh Bantuan) TM (Tidak Mandiri)

RM.30
 Pemeriksaan / perencanaan hasil

Hasil Pemeriksaaan
penunjang yang belum
selesai / dipending

Diet

Rencana perawatan
Selanjutnya care plan

Terapi saat pindah :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Cara pemberian

Perubahan kondisi pasien dan status pasien

Waktu
Kesadaran
TTV
Tekanan darah
Saturasi oksigen
Heat rate
RR / suara nafas
Nadi
Akral

Resusitasi jika dibutuhkan Penyebab : __

Waktu kejadian : ________________________, Tempat kejadian : __________________, ___________________
Penata laksanaan resusitasi : Dimulai pukul: _________________, Resusitasi dilakukan oleh : ________________________
Penatalaksanaan Resusitasi / pernafasan buatan melalui :
 oksigen nasal  sungkup  baging  intubasi, ukuran : ___________  menggunakan ventilator  lain-lain : ______

..........................., ................... jam ............. ........................., .........................................

Petugas yang menerima alih tanggung jawab Petugas yang merujuk . menyerahkan
tanggung jawab

................................................................ ......................................................................
Tanda tangan, nama lengkap & stempel RS Tanda tangan, nama lengkap & stempel RS

Dokter yang merawat

...............................................

Keterangan :
1. RS penerima rujukan
2. Arsip RM

RM.30.Lanjutan