Nama Pasien

RINGKASAN No.RM :
RM.1.3
PASIEN ………………………………

Alamat : Jl…………………………………No…………..RT………RW……… Dirawat yg

Dsn : …………………................ Desa : …………………………….. ke
Kecamatan : …………………….Kabupaten : ………………..............

Status Kawin : 1. Kawin Jenis Kelamin : 1. Lk. 2. Pr.

2. Belum Kawin Tgl. Lahir :
3. Janda / duda Umur : Hr/Bl/Th
Agama : 1. Islam 5. Budha Pekerjaan : 1. PNS 5……….
2. Kristen 6. Konghucu 2. Swasta
3. Katolik 7. ………… 3. Wiraswasta
4. Hindu 4. Petani
Pendidikan Terakhir : 1. SD 4. PT Rujukan dari: 1. Dokter 5. RS/BP/RB
2. SLTP 5. ………… 2. Pusk. 6. Polisi
3. SLTA 3. Paramedik
4. Datang sendiri
Nama Keluarga ( Suami/Istri/Ayah/anak/……..) Nama Penanggung jawab

Alamat Keluarga : Alamat penanggung jawab

Masuk melalui 1. URJ Tanggal :

Masuk
2. UGD Jam :
3. Langsung ke Pav Tanggal :
Keluar
Kelas Perawatan : Jam :
Ruang Perawatan : Tanggal :
Meninggal
Lama dirawat : …………………….hari Jam :
Diagnosa Masuk : No. Kode ICD :
Diagnosa Utama : No. Kode ICD :
Komplikasi : No. Kode ICD :
1. No. Kode ICD :
Diagnosa Lain-lain 2. No. Kode ICD :
3. No. Kode ICD :
Jenis Operasi : No. Kode ICD :
Tanggal Operasi : Keadaan Keluar : 1. Sembuh
Golongan Operasi : 2. Membaik
3. Belum sembuh
4. Mati < 48 Jam
Jenis Anesthesi :
5. Mati > 48 Jam

Cara keluar 1. Diijinkan DOKTER YANG MERAWAT

2. Pulang Paksa
3. Dirujuk ke …………… Tanda Tangan :
4. Melarikan diri
Nama Terang :