RM 11.3.

Nama : No. RM :
Alamat : Jenis Kelamin :L / P
Umur :
FORMULIR SKRINING GIZI
(DIISI DALAM 1x24 JAM)
PARAMETER SKOR

1.Apakah pasien mengalami penurunan/kenaikan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
?
a. Tidak ada perubahan BB (skor 0)
b. Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa lebih longgar/sempit (skor 2)
c. Jika ya, berapa penurunan/kenaikan BB tersebut ?
1-5 Kg (Skor 1)
6-10 Kg (Skor 2)
11-15 Kg (Skor 3)
> 15 Kg (Skor 4)
2.Apakah asupan makan berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan?
a. Tidak (skor 0)
b. Ya ( skor 1)

TOTAL SKOR

Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi □ YA □ TIDAK

KESIMPULAN :
 Skor 0 : Risiko Malnutrisi Rendah
 Skor 1-3 : Risiko Malnutrisi Sedang
 Skor ≥ 4 : Risiko Malnutrisi Tinggi

Tanggal/Jam………………………………….
TTD / Nama Terang
Ahli Gizi / Dietisien

(……………………………..)