RM _09.

4 (revisi 1 RM_08 2018)

RUMAH SAKIT Nama :................................................

HI. MUHAMMAD YUSUF
Lintas Sumatera No.12
Kalibalangan-Lampung Utara
Tlp: (0724) 3260327
Email: rs.hmy2011@gmail.com
Tanggal Lahir :.........................................(L/P)
No. RM :................................................
Aamat :................................................
Ruangan :................................................
(Mohon Diisi Atau Di Tempelkan Stiker Bila
Ada)

SKRINING GIZI AWAL UNTUK KEBIDANAN

PARAMETER KRITERIA SKOR

1 BB : Kg TB Cm
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di
rencanakan / tidak di inginkan dalam 6 bulan terakhir ? 0
 Tidak
 Tidak yakin ( ada tanda : baju menjadi longgar ) 2

 Ya ada penurunan berat badan sebanyak :

 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4

2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena

Penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan
 Tidak
 Ya
TOTAL SKOR
3 Pasien dengan diagnosis khusus
 Tidak
 Ya
Jika ya, DM, Hipertensi, Riwayat Dislipidemia, Riwayat Gangguan Hati,
Riwayat Ginjal, Luka Bakar, Cancer,
Sebutkan
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

CATATAN : Bila skor Tidak ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh ahli gizi

Kesimpulan skring
 Tidak di rujuk ke ahli gizi
 Di rujuk ke ahli gizi