UPTD PUSKESMAS PARANG NO RM : ……………........

Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

NAMA : ……………........……………........
TGL LAHIR : …… - ……..-……………
ALAMAT : ……………........……………........

ASESMEN AWAL
TGL/JAM KUNJUNGAN :
Nama
A. Unit yang Dituju
 Poli Umum  Poli KIA  Lainnya _____________
 Poli Gigi  UGD
B. Data Subyektif
1. Keluhan utama : __________________________________________________________________
2. Riwayat penyakit terdahulu : ________________________________________________________
3. Riwayat alergi : ada / tidak __________________________________________________________
4. Riwayat psikospiritual : ada / tidak
 takut kematian  kecemasan  kesurupan
 takut dioperasi  putus asa  tahayul, khurofat
5. Riwayat Penggunaan Obat/obat sedang dikonsumsi :
Riwayat penggunaan obat (termasuk obat yang dikonsumsi 1 bulan terakhir ) : ada / tidak
Nama obat Dosis Waktu penggunaan terakhir

C. Data Obyektif
1. Keadaan umum :  baik  sedang  buruk
2. TTV : Tekanan darah : ……../………mm/Hg, Suhu : ....…. C , nadi : ……. x/mnt,
RR : ………… x/mnt , Saturasi O2 : …………..%
3. Status fungsional :
a. penggunaan alat bantu :  tidak  tongkat  kursi roda
b. cacat tubuh :  tidak  ada, sebutkan : …………………...
4. Asesmen Risiko Jatuh
 Anak Humpty dumpty
 Dewasa ya tidak
score ( 0-18 thn)
a. Apakah pasien tampak tidak seimbang SKOR :
 
(sempoyongan / limbung ) ?  Risiko Tinggi : > 12
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi, meja  Risiko Rendah : > 12
atau benda lain sebagai penopang saat akan  
duduk ?
Hasil :  Tidak berisiko (tidak ditemukan di a atau b
 Risiko rendah (ditemukan di a atau b)
 Risiko tinggi (ditemukan di a dan b )

5. Asesmen nyeri : Ada / Tidak

(bila ada nyeri, centang skor nyeri)

a. Faktor yang memperburuk rasa nyeri : cahaya / gelap / gerakan / berbaring / lainnya ……….
b. Rasa nyeri seperti : ditusuk / dipukul / berdenyut / ditikam / kram
c. Nyeri menjalar ke bagian tubuh lain : ya / tidak
d. Nyeri berlangsung : terus menerus / hilang timbul
e. Lama nyeri : 10 menit / 30 menit / > 30 menit
6. Skrining gizi
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda baju menjadi lebih longgar) 2
 Ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
4
 > 15 kg
2
 tidak dahu
2
Total skor
Bila skor > 2, pasien berisiko malnutrisi, konsulkan ke ahli gizi.
7. Asesmen kemampuan ibadah
a. Wajib ibadah :  Baligh  Belum Baligh  Halangan
b. Bersuci :  Wudhu Mandiri  Wudhu dengan Bantuan  Tayamum
c. Sholat :  Berdiri  Duduk  Berbaring/miring  Isyarat
8. Psikologis :  Senang  Tenang  Sedih  Tegang  Takut  Depresi  Lainnya ………
9. Sosial Ekonomi :  Baik  Cukup  Kurang
10. Diagnosis Keperawatan :
 Nyeri  Sensori persepsi  gangguan perfusi jaringan
 Gangguan perfusi cerebral  Hipertermi  Gangguan mobilitas fisik
 Cemas  Kerusakan integritas kulit  Kurang pengetahuan
 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
11. Rencana Tindakan :
……………………………………………………... ……………………………………………………...
……………………………………………………... ……………………………………………………...

Magetan, …........................................

Petugas

( ……………………………………)
Nama terang