Nama** :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS No. RM :

& KEPERAWATAN RAWAT Tgl. Lahir : Laki-laki* Perempuan*
Alamat :
JALAN (GENERAL) Asuransi* : UMUM JKN LAINNYA, (No: ……………...………….)
Tanggal : Jam : Unit Pelayanan :
Sumber Data* : Pasien Keluarga Lainnya ………………………..
1. ANAMNESA
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………….……………….….
………………………………………………………………………………………………..……………….
…………………………………………………………………………………………………..…………….
Riwayat Penyakit : …………………………………………………………………………………………………….…………..
Sekarang ………………………………………………………………………………………………………….……..
Riwayat Penyakit : Tidak POLRI RESOR
Ya : Hipertensi, MERAUKE
Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya……...………….....
Dahulu SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit : Tidak Ya KLINIK PRATAMAJantung,
: Hipertensi, POLRES MERAUKE
Paru, DM, Ginjal, Lainnya………………….…
Keluarga Jalan Trikora No.25, Merauke 99613
Riwayat Alergi : Tidak Ya : Obat …………….... Makanan ……...……….. Lainnya………....…...….…
Reaksi : ………………………………………………………………………………………
Riwayat Pengobatan: Tidak Ya : Sebutkan ………………………………………….……………...…………….....……
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum* : Baik Sedang Lemah
b. Kesadaran (GCS) : E : …………………….……… V : ……………..……….…..… M : ……..…………..……………
c. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : ……….mmHg Nadi : ………x/ menit Suhu : .…….°C Frek. Nafas : .…….x/ menit
d. Antropometri
Berat Badan: ...……Kg Tinggi Badan : …..…Cm Lingkar Perut : ……...Cm IMT : …………
e. Malnutrition Screentools Test (MST)*
Pasien Usia ≥ 18 tahun Pasien Usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1) Apakah pasien mengalami penurunan BB yang 1) Apakah pasien tampak kurus?
tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir? Tidak (Skor 0)
Tidak ada penurunan BB (Skor 0) Ya (Skor 1)
Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa 2) Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
longgar (Skor 2) terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB di
Ya, BB turun: KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien) Atau
1 – 5 Kg (Skor 1) Untuk bayi ˂ 1 tahun, apakah BB tidak naik selama 3
6 – 10 Kg (Skor 2) bulan terakhir?
11 – 15 Kg (Skor 3) Tidak (Skor 0)
˃ 15 Kg (Skor 4) Ya (Skor 1)
2) Apakah asupan makanan berkurang 3) Apakah terdapat salah satu dari kondisi
karena tidak ada nafsu makan? berikut?
Tidak (Skor 0) - Diare ≥ 5x /hari dan/atau muntah >3x /hari dalam
Ya (Skor 1) seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
Tidak (Skor 0)
Ya (Skor 1)
TOTAL SKOR (1+2) TOTAL SKOR (1+2+3)
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi? mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi?
Antara lain: DM/ CKD/ infeksi kronis/ gangguan fungsi Tidak Antara lain: Diare kronis/ suspek penyakit jantung Tidak
tiroid/ kanker/ Ya bawaan/ suspek kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan Ya
lainnya …………………………………………………….. (misalnya bibir sumbing dsb/ lainnya ……………………..
Bila skor ≥ 2 atau terdapat penyakit tertentu, pasien disarankan untuk melakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
f. Riwayat Psikososial dan Spiritual
1) Status psikologi* : Tenang Marah Takut Sedih Gelisah Tidak respon
2) Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga*: Baik Tidak baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ………………………………... Hubungan : ………..…………… Telepon : ……..…..…………………..
3) Ketaatan menjalankan ibadah* : Baik Tidak baik
4) Status ekonomi* : Baik Cukup Kurang
g. Risiko Cedera / Jatuh*
1) Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi.
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan)? Ya Tidak
2) Apakah pasien jalan dengan menggunakan alat bantu
(kruk, tripod, kursi roda, orang lain)? Ya Tidak
3) Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja
atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk? Ya Tidak
Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan 1, 2 dan 3) Risiko tinggi (1, 2 dan 3 ditemukan)
Risiko rendah (ditemukan 1, 2 atau 3)
Diberitahukan ke dokter : Tidak Ya, jam : …………………..
h. Status Fungsional*
Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ..……….… Alat bantu jalan, sebutkan …….………
i. Skala Nyeri*
Nyeri : Tidak Ya, Skor : ………………..
 RM/Rev.00/2022

Petunjuk pengisian: 1/2

* beri tanda ( ) pada pilihan yang dipilih
** tulis dengan huruf KAPITAL
 j. Status Lokalis

k.Pemeriksaan Penunjang

3. ASSESMENT
Diagnosis**
Diagnosis Kode ICD 10
Primer :

Sekunder :

4. PLANNING
a. Tindakan**
Tindakan Kode ICD 9

b. Pengobatan

c. Edukasi

d. Rencana Tindak Lanjut*

Pulang Kontrol, kembali tanggal ………….……. Rujuk ke ……………….… Poli ……………….………
Dokter, Perawat,

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
2/2