Nama** :

No. RM :
MONITORING STATUS Tgl. Lahir : Laki-laki* Perempuan*
FISIOLOGI PASIEN Alamat :
Asuransi* : UMUM JKN LAINNYA, (No: ……..………....………….)

Tanggal : Jam : Unit Pelayanan :

ANESTESI

Nama Obat yang

Dosis :
Digunakan

Pukul Tekanan Darah MERAUKE

POLRI RESOR Nadi Frekuensi Nafas Suhu
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA POLRES MERAUKE
Jalan Trikora No. 25, Merauke 99613
Sebelum Anestesi

Setelah Anestesi

Sebelum Pulang

Kesadaran

TINDAKAN

Nama Tindakan

Pre Tindakan

Durasi Tindakan

Post Tindakan

Merauke, ……….……………………
Petugas

( …………………………………………. )
 RM/Rev.00/2022

Petunjuk pengisian:
* beri tanda ( ) pada pilihan yang dipilih
** tulis dengan huruf KAPITAL