KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“HUSADA“
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus
Telp ( 0729) 41589 HP.0853-6781-8181

RINGKASAN PULANG ( RESUME )

NO REGISTRASI : ………………………….. NO.REKAM MEDIA : .…………………….

TANGGAL MASUK : ………………………….. NAMA PASIEN : ………………………
TANGGAL KELUAR : ………………………….. ALAMAT : ……………………..
RUANGAN KELAS : ………………………….. TGL LAHIR / UMUR : ………………..……
DOKTER MERAWAT : ………………………….. NO.TELP : ………………………

DIAGNOSA MASUK : ………………………………………. KODE IDD : ……………………….

DIAGNOSA KELUAR : ………………………………………. KODE IDD : ……………………….
DIAGNOSA LAIN : ………………………………………. KODE IDD : ……………………….
JENIS TINDAKAN : ………………………………………. ICOPIM : ……………………….

RIWAYAT PENYAKIT :

PEMERIKSAAN FISIK :
( WAKTU MASUK ) :

LABORATORIUM :

TERAPI :

KEADAAN WAKTU PULANG / KELUAR

KONTROL ULANG TANGGAL :
DOKTER YANG MERAWAT

( …………………………)
Nama Jelas
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
“HUSADA“
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus
Telp ( 0729) 41589 HP.0853-6781-8181

FORMULIR OBSERVASI

Nama Pasien : …………………………….. L/P*)

Umur : …………………………………
No.RM
Tanggal : …………………………………
Observasi
Jam Tanda – Tanda Vital Catatan Observasi
T/D N RR SPO²

Jenis Infus / Transfusi :

Jam Jenis Infus / Transfusi Paraf & Nama

Jam Nama Obat Cara Pemberian Dosis Sisa Paraf & nama

*) Coret yang tidak perlu

Perawat jaga

( ………………………………………. )