NO.RM :
RESUME MEDIS RAWAT UMUR :
INAP TGL.MASUK :
TGL.KELUAR :
RUANG/KELAS :
RIWAYAT PEMERIKSAAN
TINDAKAN
HASIL LABORATORIUM
PERJALANAN PENYAKIT
KEADAAN PULANG
PROGNOSA
KOMPLIKASI
ANJURAN/RENCANA LANJUT
………………………………………………..…....................
Dokter
(………………………………………………………..............…)
PERENCANNA PULANG
TANGGAL MASUK
TANGGAL KELUAR
DIAGNOSA
PULANG DARI RAWAT DENGAN KEADAAN:
sembuh dg sempurna
rujuk/alih rawat
rawatjalan
pulang paksa
lain-lain
alat yg terpasang saat pasien pulang dari rs
tidak ada
dc
ivfd
o2
lainnya
dokumentasi terhadap pasien pulang
nama obat dosis waktu pemb cara pemberian
THERAP
HY/
MONITO
TINDAK TTD
TANGG NAMA RING
NO DX AN TL PETUGA
AL PASIEN REAKSI
YANG S
OBAT
DIBERIK
AN