ffi

RSU PKU
MUHAMMADIYAH
y9l9^ls:Is."", ffi
. Jl. Raya Sumobito Terusn Gambiran - Betek Des Mancilan Mojoagung - lombang
Telp. 03214894261, e-mail : rsupkumuhammadiyahmjg@gmail.com

RESUME PASIEN PULANG

Diisi oleh Dokter

Nama lengkap pasien Tanggal Masuk
No. RM Tanggal Keluar / Meninggal
Tgl. Lahir Ruang / Kelas
Alamat Dokter yang Merawat

1. INDIKASIMRS

2. ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK

3. PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN IMAGING

D Laboratorium. tr CT-Scan......
tr Lain - |ain...............
4. DIAGNOSIS
o Diagnosa Masuk o Diagnosa PA

o Diagnosa Akhir / Utama (lCD-10) a Diagnosa Sekunder

5. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

6. PROSEDURTERAPEUTTKA /TINDAKAN (|CD-9CM)

. Dl RUMAH SAKIT

7. PENGOBATAN
. OBAT PULANG

8. KONSUTTASI

9. KOIUPLIKASI

,IO. D IZIN DOKTER uZPumnc SEMENTARA tr MENINGGAL < 48 Jam

CARA PULANG tr
D APS E RUJUK MENINGGAL > 48 Jam

'11 KONDISISAAT
1.
TD '#g
Kesadaran i4$r+.q.......GCS
l'^W, digunakan:.Nadi..
.f---

PULANG / RUJUK 2. Peralatan Tidak /

12. SEBAB MENINGGAL

13. INSTRUKSI TINDAK LANJUT PASIEN PULANG (FOLLOW - UP)

n Pemberian Obat I Mobilisasi tr,.

E Penqaturan Diet O Cara Batuk efektif
JADWAL KONTROL
Tql/ Bln / Th Jam Tempat Kontrol Keteranoan

Pada Kondisi Darurat Mohon Telpon IGD RSU PKU Muhammadiyah Mojoagung (0321) 4894261
PERAWATAN DIRUMAH
tr Perawatan Luka ......................... tr Perawatan Tali Pusat E Perawatan Payudara
tr Personal Hiqiene Pasien tr Perawatan Bayi tr
DISERAHKAN PADA SAAT PULANG / RUJUK
Hasil Pemeriksaan Penunjang
tr Lab D USG tr CTSCAN Lainlain.
tr Rontoen D PA tr ECG !
Administrasi : D Surat Kematian U Bukti Lunas
tr Surat lstirahat E Buku KIA tr Resume Pemulangan Pasien
E Surat Rujukan E Surat Keterangan Kelahiran D Lain-lain
OBAT ALERGI / OBAT YANG TIDAK DIPAKAI

Transportasi Saat Pulang ! Mobil Jenazah tr Mobil Pribadi

E MobilAmbulance D Non Ambulance tr Lain lain

Jombang

Pasien / Keluarga Dokter DPJP,

(...
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

5 8/RMI K/RSU P KU MI,I/ 2 0 2 2 hev 0