Jam:...................... Nama Pasien :........................................ Tgl KRS :........................... Jam:...................... Umur :........................................ Ruang Rawat :........................... Diagnosa Masuk:........................................ Jaminan Kesehatan: PBI/Non PBI/Jamkesos/Lain/Umum Penyakit Utama:........................................ Tarif RS :........................... DPJP :........................................ Tarif INA CBG’s :........................... KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN BIAYA 1 2 3 4 1. PEMERIKSAAN Assessmen awal IGD KLINIS Assessmen awal spesialis (DPJP) 2. LABORATORIUM a. Darah rutin b. Profil Lipid c. GDS d. Enzim LDH, CPK dan CK-MB 3. RADIOLOGI/ a. Foto thoraks IMAGING b. EKG >40 th ELECTROMEDIK 4. KONSULTASI Dokter Penyakit Dalam DPJP Dokter lainnya Atas indikasi 5. EDUKASI Penjelasan diagnosis Ditandatangani Rencana terapi pasien/keluarga,dokte Tujuan r, saksi setelah Resiko dijelaskan dilembar Komplikasi edukasi Prognosa dll 6. ASESSMEN Dokter DPJP LANJUTAN Dokter non DPJP/dr.Ruangan Atas indikasi/emergency 7. ASUHAN Assessmen keperawatan KEPERAWATAN Pemasangan IV Line Pemasangan DC Pemeriksaan TD/N/t/RR/ Kesadaran Monitoring usaha bernafas (retraksi dada, Sa O2) Pemberian cairan, monitoring cairan dan jumlah tetesan Pemberian oksigenasi Bagian Keperawatan Memberikan posisi Medikasi IV Medikasi oral Perawatan HCU Bladder training Aff DC Aff IV Line 8. MEDIKAMENTOSA Umum Oksigen 2-3 l/mnt Atas indikasi DC Cairan Infus RL/NaCl/D5% Sesuai DPJP Injeksi Fusoremide Sesuai DPJP, disesuaikan dengan ketersediaan Oral Aspirin 75-162 mg/hari ACE Inhibitor (Captopril/ARB (Valsartan,Irbesartan) Nitrat (ISDN 3x5 mg) Sesuai DPJP, Ca-antagonis disesuaikan dengan Beta bloker ketersediaan (bisoprolol,propanolol) 9. DIET/NUTRISI DAN Assessment gizi Lihat resiko malnutrisi ASUHAN GIZI melalui skrining gizi Monitoring gizi Sesuai masalah gizi Edukasi gizi 10.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat Telaah resep Pemantauan terapi obat Monitoring efek samping obat 11.DISCHARGE Penyesuaian aktivitas PLANNING Pola makan Monitoring tekanan darah Hal-hal yang dilakukan jika gejala memburuk Obat pulang Waktu kontrol ke poliklinik 12.OUT COME KLINIS Sesak dan nyeri berkurang TTV baik Pasien dirujuk ke fasilitas Sesuai advis DPJP kesehatn dengan ICU VARIANS DAN ALASAN