CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT UMUM “MEDICAL MANDIRI” PACITAN 2

…………………………………………. 3 LRM 08
1
Nama Pasien 4 Umur 5 Berat Badan 6 Tinggi Badan 7 No. RM 8

Diagnosa Awal : 9 Kode ICD : 10 Rencana Rawat : Hari 11

………………………………
R.Rawat Tgl/Jam Masuk: Tgl/Jam Keluar: Lama rawat: Kelas : Biaya (Rp)
12 13 14 15 16 17
Aktifitas Pelayanan Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
18 RWT 1 RWT 2 RWT 3 RWT 4 RWT 5 RWT 6 RWT 7
Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
Sakit 1 Sakit 2 Sakit 3 Sakit 4 Sakit 5 Sakit 6 Sakit 7
Diagnosis Awal 19
- Penyakit Utama ……………………………………………..
- Penyakit Penyerta
- Kompikasi


Assesmen klinis 20
- Visite
- Konsultasi
 Anesthesi

Pemeriksaan Penunjang 21

Tindakan :

Infus/ obat injeksi :

Alkes :

Obat Oral :

Nutrisi :

Mobilisasi :

Hasil (Out come) 22

(monitoring tindakan dengan bahasa awam)
- Kesadaran
- Motorik
- Sensorik
- Kognitif
Pendidikan/ Rencana 23
- Rencana perawatan
- Komplikasi penyakit
- Efek samping obat

Pemulangan 24
- Rencana kontrol

Varian 34 25
(Komplikasi penyakit krn
penyakit penyerta dan
efek samping obat)
(disebutkan tindakan
misalnya dgn konsultasi
ke TS berkaitan:
- Pemeriksaan
- Konsultasi
-
Jumlah Biaya 26
(diisi oleh verivicator yang ditunjuk oleh bagian keuangan)
Perawat (PPJP) 27 Diagnosa Akhir 32 Kode ICD-X 33 Jenis tindakan Kode ICD-IX
( ......................... ) 34 35
Utama :
DPJP 28 Penyerta :
( ......................... )

DPJP Operasi 29
(bila ada opearsi)

( ......................... )
DPJP Anestesi 30 Komplikasi:

( ......................... )
( Verifikator ) 31
(yang diberi wewenang)

( ...................... )
Petunjuk Pengisian Formulir Clinical Pathway / Protokol Klinis

Logo RSU “Medical Mandiri” Pacitan

Nama RSU “Medical Mandiri” Pacitan
Judul / Topik Penyakit dan : merupakan diagnosis kerja pada saat pasien masuk
tahun pembuatan
Nama pasien : sesuai dengan yang tertulis di Rekam Medis (diisi oleh
perawat dinas)
Umur : ditulis dalam satuan tahun untuk dewasa/ anak, satuan bulan
untuk bayi, satuan hari untuk neonatus (diisi oleh perawat
dinas)
Berat badan : ditulis dalam satuan kilogram, untuk berat badan dibawah 10
kg ditulis dalam satuan gram (diisi oleh perawat dinas)
Tinggi badan : diisi dalam satuan sentimeter, untuk bayi dan neonatus diisi
dengan panjang badan dalam satuan sentimeter (diisi oleh
perawat dinas)
Nomor Rekam Medik (diisi oleh perawat dinas)
Diagnosis awal : diagnosis kerja saat masuk dirawat (ditulis oleh dokter)
Kode ICD 10 ditulis oleh dokter
Rencana rawat : ditulis dengan perkiraan hari rawat (ditulis oleh dokter
berdasarkan data morbiditas Rumah Sakit/ kesepakatan
untuk penyakit tersebut)
Ruang rawat : nama ruangan perawatan dan nomor kamar (diisi oleh
perawat dinas)
Ditulis tanggal dan jam pasien masuk rawat inap (diisi oleh perawat dinas)
Ditulis tanggal dan jam pasien keluar dari Rumah Sakit (diisi oleh perawat dinas)
Ditulis lama hari rawat yang dihitung dari (tanggal keluar + 1) – tanggal masuk (diisi oleh
perawat dinas)
Ditulis jenis kelas ruang perawatan (diisi oleh perawat dinas)
Ditulis tarif kelas ruang perawatan / hari (diisi oleh perawat dinas)
Hari sakit berdasarkan keluhan dari anamnesis (diisi oleh perawat dinas)
Diagnosa Awal : berdasarkan ICD 10 (diisi oleh dokter)
 Diagnosis utama
 Diagnosis penyerta
 Diagnosis komplikasi
Assesmen Klinis : Diisi oleh dokter dan perawat yang bertugas
Ditulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan terhadap pasien (diisi oleh dokter)
Ditulis hasil monitoring tindakan (diisi oleh dokter)
Ditulis seluruh kegiatan pendidikan dan penyuluhan yang diberikan kepada pasien (diisi oleh
dokter)
Ditulis rencana pulang dan jadwal kontrol berikutnya (diisi oleh dokter)
Ditulis komplikasi karena penyakit penyerta sesuai dengan kode ICD 10, seluruh efek samping
obat, tindakan pemeriksaan dan konsultasi.
Diisi petugas perincian biaya/ kasir
Ditulis nama lengkap perawat (diisi oleh perawat dinas)
Ditulis nama dokter yang merawat (diiisi oleh dokter / perawat dinas sesuai kewenangannya)
Ditulis nama dokter yang melakukan operasi (diiisi oleh dokter)
Ditulis nama dokter yang melakukananestesi sebelum operasi (diisi oleh dokter)
Ditulis oleh nama petugas yang memiliki kewenangan melakukan verifikasi
Ditulis diagnosis utama, penyerta, dan komplikasi sesuai kode ICD 10 (diisi oleh dokter)
Ditulis nama penyakit sesuai dengan kode ICD X (diisi oleh dokter)
34. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai kode ICD 9 (diisi oleh dokter/
perawat dinas sesuai kewenangan)
35. Ditulis nama penyakit sesuai dengan kode ICD X (diisi oleh dokter)