KUISIONER SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

RSU “MEDICAL MANDIRI” PACITAN

INSTRUKSI
 Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai paient safey,
medical error dan pelaporan insiden di rumah sakit anda.
 Isi kuisioner ini dalam waktu 15 menit.
 Isilah kuisioner ini dengan jujur sesuai keadaan/suasana kerja di unit RS anda.
 Harap diisi pernyataan-pernyataan di bawah ini sesuai pendapat anda.
 Lingkari jawaban anda

“Kejadian” (Event) : semua jenis “error”, keselahan, insiden, kecelakaan atau

penyimpangan baik yang menyebabkan cedera ataupun yang tidak
menyebabkan cedera pada pasien.

“Keselamatan Pasien” (Patient Safety) : menghindari dan mencegah cedera pasien

atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan oleh
prosdes pemberian pelayanan kesehatan.

BAGIAN A
UNIT KERJA ANDA

Apa unit utama kerja anda di rumh sakit ini? Tandai satu jawaban di bawah ini!
a. Bedah g. Maternal Perinatal l. Sanitasi
b. Gawat Darurat h. Penyakit Dalam m. Farmasi
c. Rehab Medik (Non Bedah) n. Laboraturium
d. Radiologi i. CSSD o. Lain-lain : (Tuliskan)
e. Rawat Inap j. Anastesi ................................
f. Kesehatan Anak k. Gizi

Sangat
Tidak Kadang- Sangat
No. Aspek yang ditanyakan tidak Setuju
setuju kadang setuju
setuju
Karyawan di unit kami saling
1. 1 2 3 4 5
mendukung
Unit kami memiliki cukup staf
2. untuk menangani beban kerja 1 2 3 4 5
yang lebih
Bila unit kami ada pekerjaan yang
harus dilakukan dalam waktu
yang cepat, maka karyawan di
3. 1 2 3 4 5
unit kami bekerja bersama-sama
sebagai tim unuk menyelesaikan
pekerjaan tersebut
Petugas di unit kami saling
4. 1 2 3 4 5
menghargai
Karyawan di unit kami bekerja
dengan waktu yang lebih lama
5. 1 2 3 4 5
dari normal untuk perawatan
pasien
6. Unit kami secara aktif melakukan 1 2 3 4 5
kegiatan untuk meningkatkan
 keselamatan pasien
Unit kami banyak menggunakan
7. tenaga melebihi normal/tambahan 1 2 3 4 5
untuk kegiatan pelayanan pasien
Karyawan unit kami sering
merasa bahwa kesalahan yaang
8. 1 2 3 4 5
mereka lakukan digunakan untuk
menyalahkan mereka
Di unit kami, kesalahan yang
9. terjadi digunakan untuk membuat 1 2 3 4 5
perubahan ke arah yang positif
Hanya karena kebetulan saja bila
10. insiden yang lebih serius idak 1 2 3 4 5
terjadi di unit kami
Bila salah satu area di unit kami
11. sangat sibuk, maka area lain dari 1 2 3 4 5
unit kami akan membantu
Bila unit kami melaporkan suatu
insiden, yang dibicarakan adalah
12. 1 2 3 4 5
pelakunya dan bukan
masalahnya
Sesudah membuat perubahan-
perubahan untuk meningkatkan
13. 1 2 3 4 5
Keselamatan Pasien, kita lakukan
evaluasi tentang efektivitasnya
Kami bekerja seolah-olah dalam
keadaan “krisis”, berusaha
14. 1 2 3 4 5
bertindak berlebihan dan terlalu
cepat
Unit kami tidak pernah
mengorbankan keselamatan
15. 1 2 3 4 5
pasien untuk menyelesaikan
pekerjaan yanglebih banyak
Karyawan merasa khawatir
kesalahan yang mereka buat
16. 1 2 3 4 5
akan dicatat di berkas pribadi
mereka
Di unit kami banyak masalah
17. 1 2 3 4 5
keselamatan pasien
Prosedur dan sistem di unit kami
18. sudah baik dalam mencegah 1 2 3 4 5
terjadinya error

BAGIAN B
MANAJEMEN/SUPERVISOR/KEPALA INSTALASI ANDA

Sangat
Tidak Kadang- Sangat
No. Aspek yang ditanyakan tidak Setuju
setuju kadang setuju
setuju
Manjemen/supervisor di unit kami
memberi pujian jika melihat
1. pekerjaan deselessaikan sesuiai 1 2 3 4 5
prosedur keselamatan pasien
yang berlaku
2. Manajemen/supervisor dengan 1 2 3 4 5
 serius mempertimbangkan
masukan staf untuk
meningkatkan keselamatan
pasien
Bila beban kerja tinggi,
manajer/supervisor kami meminta
3. 1 2 3 4 5
kami bekerja bekerja cepat meski
dengan mengambil jalan pintas
Manajer/supervisor kami selalu
mengabaikan masalah
4. 1 2 3 4 5
Keselamatan Pasien yang terjadi
berulamg kali di unit kerja jkami

BAGIAN C
KOMUNIKASI

Sangat
Tidak Kadang- Sangat
No Aspek yang ditanyakan tidak Setuju
setuju kadang setuju
setuju
Karyawan di unit kami mendapat
umpan balik mengenai perubahan
1. 1 2 3 4 5
yang dilaksanakan berdasarkan
laporan insiden
Karyawan di unit kami bebas
berbicara jika melihat sesuatu
2. 1 2 3 4 5
yang dapat berdampak negatif
pada pelayanan pasien
Karyawan di unit kami mendapat
3. informasi mengenai insiden yang 1 2 3 4 5
terjadi di unit
Karyawan di unit kami dapat
mempertanyakan keputusan atau
4. 1 2 3 4 5
tindakan yang diambil oleh
atasannya
Di unit kami, didiskusikan cara
5. mencegah agar insiden tidak 1 2 3 4 5
terulang kembali
Karyawan di unit kami takut
6. bertanya jika terjadi hal yang tidak 1 2 3 4 5
benar

BAGIAN D
FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN

Tidak Jarang Kadang-

No Aspek yang ditanyakan Sering Selalu
pernah sekali kadang
1. Bila terjadi kesalahan, tetapi 1 2 3 4 5
sempat diketahui dan dikoreksi
sebelum berdampak pada
pasien, seberapa sering hal ini
 dilaporkan? (mitigasi)
2. Bila terjadi kesalahan, tetapi
berpotensi mencelakai pasien,
1 2 3 4 5
seberapa sering hal ini
dilaporkan? (cegah)
3. Bila terjadi kesalahan, dan
harusnya mencederai pasien
tetapi ternyata tidak terjadi 1 2 3 4 5
cedera, seberapa sering hal ini
dilaporkan? (untung)

BAGIAN E
LEVEL KESELAMATAN PASIEN

Pilih level Keselamatan pasien pada unit anda

a. Sempurna b. Baik c. Bisa dierima d. Sedang e. Buruk

BAGIAN F
RUMAH SAKIT ANDA

Sangat
Tidak Kadang- Sangat
No Aspek yang ditanyakan Tidak Setuju
Setuju kadang Setuju
Setuju
1. Manajemen rumah sakit
membuat suasana kerja yang 1 2 3 4 5
mendukung keselamatan pasien
2. Di RS kami, unit satu dengan
unit yang lain tidak 1 2 3 4 5
berkoordinasi dengan baik
3. Bila terjadi pemindahan pasien
dari unit satu ke unit lain, pasti
1 2 3 4 5
menimbulkan masalah terkait
dengan informasi pasien
4. Terdapat kerjasama yang baik
antar unit di RS untuk
1 2 3 4 5
menyelesaikan pekerjaan
bersama
5. Informasi penting mengenai
pelayanan pasien sering hilang 1 2 3 4 5
saat pergantian jaga
6. Sering sangat tidak
menyenangkan bekerja dengan 1 2 3 4 5
staf di unit lain di RS ini
7. Masalah selalu timbul dalam
pertukaran informasi antar unit 1 2 3 4 5
di RS
8. Tindakan manajemen RS 1 2 3 4 5
menunjukkan bahwa
 keselamatan pasien merupakan
prioritas utama
9. Manajemen RS hanya tertarik
pada keselamatan pasien hanya
1 2 3 4 5
bila terjadi KTD (Kejadian yang
Tidak Diinginkan)
10. Unit-unit di RS bekerjasama
dengan baik untuk memberikan
1 2 3 4 5
pelayanan yang terbaik untuk
pasien
11. Pergantian shift merupakan
masalah untuk pasien 1 2 3 4 5

BAGIAN G

Dalam 12 bulan terakhir jumlah pelaporan event yang telah anda lakukan:
a. Tidak ada d. 6-10 laporan
b. 1-2 laporan e. 11-20 laporan
c. 3-5 laporan f. 21 atau lebih laporan

BAGIAN H
LATAR BELAKANG

1. Berapa lama anda bekerja di RS ini?

a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih
2. Berapa lama anda bekerja di unit ini?
a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih
3. Tepatnya, berapa jam dalam seminggu anda bekerja di RS ini?
a. kurang dari 20 jam seminggu
b. 20-39 jam seminggu
c. 40 jam atau lebih seminggu
4. Apa posisi/jabatan anda di RS ini?
a. Dokter h. Analis laboraturium
b. Perawat i. Sanitarian
c. Apoteker j. Radiografer
d. Asisten apoteker k. Teknisi
e. Ahli gizi l. Satpam
f. Administrasi m. Lain-lain
g. Fisioterapis
5. Dalam posisi/jabatan anda, apakah anda berhubungan langsung dengan pasien?
a. Ya
b. Tidak
6. Berapa lama anda bekerja sesuai profesi saat ini?
a. kurang dari 1 tahun b. 1-5 tahun
 c. 6-10 tahun e. 16-20 tahun
d. 11-15 tahun f. 21 tahun atau lebih

BAGIAN I
KOMENTAR ANDA

Tulis komentar anda mengenai keselamatan pasien, insiden, atau pelaporan insiden di RS
anda: