12 INDIKATOR MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT (KEMENKES)

RUMAH SAKIT UMUM “MEDICAL MANDIRI” PACITAN

1. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Nama Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway.

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway adalah kepatuhan para
staf medis/DPJP dalam menggunakan Clinical Pathway
Definisi
untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
operasional
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Pasien
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya
variasi asuhan klinis, dan memberikan asuhan klinis yang
Tujuan tepat waktu serta menggunakan sumber daya yang efisien
dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang
tinggi dengan menggunakan praktik klinik yang berbasis
bukti.
Dasar pemikiran/ SNARS edisi 1
literature
Numerator -
Denumerator -
Evaluasi atau cara penilaian penerapan Clinical Pathway
adalah :
1. Dilakukan audit Clinical Pathway berupa kegiatan
monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan
pelaksanaan asuhan klinis (indikator proses) dan
Formula
terhadap lama hari perawatan/LOS (indikator output).
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP
pada kasus tanpa varian tambahan.
2. Dokumen Clinical Pathway diintegrasikan pada berkas
Rekam Medis.
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Data rekam medis
Frekuensi 1 bulan sekali
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan sekali
Metodologi analisa Analisis prosentasi
data
Sumber data Rekam Medis
Wilayah Rekam Medis dan Rawat Inap
pengamatan
Penanggung jawab Kepala bidang pelayanan medis
pengumpul data
 Rapat koordinasi bulanan direktur dengan semua kabid,
Publikasi data ka.ins, ka.komite dan kanit
Ada 5 CP KSM bedah sudah terimplementasikan terintegrasi
dalam berkas Rekam Medis serta sudah dievaluasi, da nada 5
Standar
CP KSM non bedah sudah terimplementasikan terintegrasi
dalam berkas Rekam Medis serta sudah dievaluasi.
2. Kepatuhan Cuci Tangan
SKP 5. Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6 langkah dan 5 moment
dokter Spesialis Saat visite di ruang ranap

Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6 langkah dan 5

Nama Indikator
moment dokter Spesialis saat visite di ruang ranap
Definisi operasional Kebersihan tangan / hand hygine adalah segala usaha yang
dilakukan untuk membersihan kotoran yang secara kasat
mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme transien
dari tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir/
hand wash dan atau dengan cairan berbasis alcohol /
handcrub dengan menggunakan 6 langkah (WHO, 2009).
Audit kebersihan tangan adalah kepatuhan petugas
melakukan kebersihan tangan sesuai indikasi dari WHO,
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan
pasien, sebelum melakukan tindakan invasive dan aseptic,
setelah kontak dengan cairan tubuh dan setelah kontak
dengan lingkungan dan 6 tahap teknik melakukan
kebersihan tangan.
5 indikasi kebersihan tangan :
1. Sebelum kontak dengan pasien meliputi sebelum masuk
ruangan.
2. Kontak dengan pasien meliputi : menyentuh
tubuh/pakaian pasien
3. Prosedur asptik, contoh : tindakan transfuse, perawatan
luka, kateter urine, suctioning, perawatan daerah
pemasangan dan tindakan invasive contohnya
pemasangan kateter intravena (vena pusat / vena
perifer) dan kateter arteri.
4. Cairan tubuh pasien seperti : muntah, darah, nanah,
urine, feces, produksi drain dll.
5. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat
tidur pasien atau linen yang terpasang ditempat tidur,
alat-alat disekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas / lembar untuk menulis yang
ada disekitar pasien.
Catatan :
Sebelum dan setelah melepaskan sarung tangan 6 langkah
tekhnik mencuci tangan sesuai dengan WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya.
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya.
6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya
Program Peningkatan Mutu Rumah Sakit dan Pengendalian
 Pencegahan Infeksi di instalasi rawat inap.
Dimensi mutu Keselamatan, ketepatan, kewaspadaan
Tujuan Menghasilkan angka kepatuhan cuci tangan, menurunkan
biaya perawatan, mencegah kerugian RS dan pasien
Dasar SNARS Edisi 1
pemikiran/literature WHO Guidelines for hand hygiene 2008, buku pedoman dan
pengendalian infeksi RS tahun 2011, buku pedoman
kemenkes 2011 mengenai Surveilans infeksi Rumah Sakit,
Center for Healthcare Related Infection surveilans and
prevention
Numenator Kebersihan tangan dokter Spesialis saat visite yang dilakukan
sesuai dengan 5 indikasi
denominator Total kesempatan melakukan kebersihan tangan dokter
spesialis saat visit sesuai dengan 5 indikasi
Formula Kebersihan tangan dokter Spesialis saat visite yang dilakukan
sesuai dengan 5 indikasi + total kesempatan melakukan
kebersihan tangan sesuai dengan 5 indikator x 100%
Metode Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Data ruang rawat inap
Frekuensi 1 bulan sekali
pengumpulan data
Frekuensi analisis 3 bulan sekali
data
Metodologi analisis Analisis prosentase dan trend kejadian
data
Sumber data Catatan data observasi (Formulir Audit Kebersihan Tangan)
instalasi rawat inap
Wilayah Tim PPI, ka.unit rawat inap, PIC dan mutu rawat inap
pengamatan
Publikasi data Rapat koordinasi direktur dengan kabid, kains, kanit
Standard 100%
3. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
IAM 1. Ketersediaan Obat Untuk Pasien Rawat Inap

Nama Indikator Ketersediaan Obat Untuk Pasien Rawat Inap

Definisi Obat yang dapat dilayani oleh farmasi rawat inap

operasional
Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan yang maksimal
Dasar pemikiran Review sistem pengadaan di rumah sakit
Numerator Semua resep rawat inap yang dapat terlayani dalam 1 bulan
Denominator Jumlah resep rawat inap yang dapat terlayani oleh farmasi
dalam 1 bulan
Formula Jumlah resep rawat inap yang dapat terlayani dalam 1
pengukuran bulan/ jumlah total resep rawat inap dalam 1 bulan X 100%
Metodologi Studi Dokumen
pengumpulan data
Cakupan data Jenis obat yang dicopy
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisa Per 3 bulan
Data
Metodologi analisa Perpaduan antara analisa kualitatif dan kuantitatif
data
Sumber data Jumlah obat yang dicopy
Penanggung jawab Apoteker penanggung jawab unit dan asisten Apoteker
pengumpul data

Publikasi data Internal

Standar 100%
4. Penundaan Operasi Elektif
Waktu Tunggu Operasi Elektif

Nama Indikator Waktu Tunggu Operasi Elektif < 2 hari

Definisi Waktu Tunggu Operasi Elektif adalah tenggang waktu mulai

operasional dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan
Program PMKP di instalasi Kamar Bedah
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan antrian pelayanan bedah
Dasar pemikiran / SPM RS tahun 2008 dan SNARS edisi 1
literature
Numerator Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana < 2 hari dari
seluruh pasien yang dioperasi efektif dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi terencana dalam satu
bulan
Formula Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana < 2 hari dalam
satu bulan dibagi jumlah seluruh pasien yang dioperasi
terencana dalam satu bulan dikali 100%
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Kamar operasi
Frekuensi 1 bulan sekali
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan sekali
Metodologi analisa Analisis prosentasi
data
Sumber data Rekam Medis
Wilayah Instalasi kamar bedah
pengamatan
Penanggung jawab Kepala Instalasi kamar bedah
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi
Standar 100 %
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Waktu Tunggu Rawat Jalan

Nama Indikator Waktu Tunggu di Rawat Jalan

Definisi Waktu Tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

operasional mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Program Peningkatan mutu di unit rawat jalan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja sesuai jadwal di rumah sakit yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien
Dasar pemikiran/ SPM RS tahun 2008 dan SNARS edisi 1
literature
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey (setiap pasien no urut 1)
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang disurvey
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey (setiap pasien no urut 1) dibagi jumlah seluruh
pasien rawat jalan yang disurvey
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Data rawat jalan
Frekuensi 1 bulan sekali
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan sekali
Metodologi analisa Analisis prosentasi dan trend kejadian
data
Sumber data Sensus rawat jalan
Wilayah Unit Rawat Jalan
pengamatan
Penanggung jawab Kepala Unit Rawat Jalan / PIC data unit rawat jalan
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur dengan kabid, kains,
kanit
Standar < 60 menit
6. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
Visite Dokter Spesialis antara pukul 08.00-18.00 WIB

Nama Indikator Visite Dokter Spesialis antara pukul 08.00-18.00 WIB

Definisi Visite Dokter Spesialis yang dilakukan antara pukul 08.00-

operasional 18.00 WIB diruang rawat inap
Program Peningkatan mutu RS di Instalasi Rawat Inap
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Mengetahui jam visite dokter spesialis
Dasar pemikiran/ SPM RS tahun 2008 dan SNARS edisi 1
literature
Numerator Jumlah hari dokter spesialis visite pasien rawat inap antara
pukul 08.00-18.00 WIB
Denumerator Total hari dokter spesialis visite dalam satu bulan
Formula Jumlah hari dokter spesialis visite pasien rawat inap antara
pukul 08.00-18.00 WIB + Total hari dokter spesialis visite
dalam satu bulan X 100%
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Data ruang rawat inap
Frekuensi 1 bulan sekali
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan sekali
Metodologi analisa Analisis prosentasi
data
Sumber data Rekam Medis
Wilayah Instalasi rawat inap
pengamatan
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap dan PJ pengumpul data Rawat
pengumpul data inap
Publikasi data Rapat koordinasi direktur dengan kabid, kains, kanit
Standar 100 %
7. Kepuasan Pasien dan Keluarga
(IAM 5) Tingkat Kepuasan Pasien diruang Rawat Inap

Nama Indikator Tingkat kepuasan pasien diruang rawat inap

Definisi Tingkat kepuasan pasien adalah pernyataan puas oleh pasien

operasional yang dirawat inap minimal 3 hari melalui form survey
terhadap pelayanan rawat inap terkait SDM, sarana
prasarana, kecepatan dan empati. Pasien yang dimaksud
adalah pasien yang telah dirawat inap minimal 3 hari, tanpa
diet khusus dan pulang hidup
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu 1. REALIBITY (KEHANDALAN) : kemampuan petugas
dalam memberikan pelayanan dengan tepat.
2. ASSURANCE (JAMINAN) : Kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan sehingga dipercaya.
3. TANGIBLE (BUKTI LANGSUNG) : Ketersediaan sarana
dan fasilitas fisik yang dirasakan fisik langsung.
4. EMPATHY (EMPATI) : membina hubungan perhatian,
memahami kebutuhan konsumen.
5. RESPONSIVENESS (TANGGAP) : petugas memberikan
pelayanan dengan cepat
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
ruang rawat inap
Dasar pemikiran/ SNARS edisi 1
literature Standard Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tahun 2008
Numerator Jumlah pasien survey yang member nilai puas dan dirawat
inap > 3 hari dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien survey yang dirawat inap > 3 hari dalam 1
bulan (n=50)
Formula Jumlah pasien survey yang member nilai puas dan dirawat
inap > 3 hari dalam 1 bulan dibagi Jumlah pasien survey
yang dirawat inap > 3 hari dalam 1 bulan (n=50) X 100%
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Data rawat inap
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Periode waktu 1 bulan
laporan
Frekuensi analisa 3 bulan
data
Metodologi analisa Analisis prosentasi
data
Sumber data Survey kepuasan pasien
Wilayah Instalasi rawat inap
pengamatan
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap/PIC data unit rawat inap
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur kengan kabid, kains, kanit
Standar  80%
8. Emergency Respon Time
Kecepatan pelayanan dokter di Instalasi gawat darurat (IGD)

Nama Indikator Kecepatan pelayanan dokter di Instalasi Gawat Darurat

(IGD)
Definisi Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah
operasional kecepatan pasien dilayani sejak pasien dating sampai
mendapatkan pelayanan dokter
Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit IGD
Dimensi mutu Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Dasar pemikiran/ SMPM RS 2008 dan SNARS EDISI 1
literature
Numerator Jumlah pasien yang disampling secara acak dilayani dokter <
5 menit
Denumerator Jumlahseluruh pasien yang disampling (minimal n=50)
Formula Jumlah pasien yang disampling secara acak dilayani dokter <
5 menit dibagi Jumlahseluruh pasien yang disampling
(minimal n=50) dikali 100%
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Data pasien IGD
Frekuensi 1 Bulan sekali
pengumpulan data
Periode analisa 3 Bulan sekali
Metodologi analisa Analisis prosentasi
data
Sumber data Sampel, Rekam Medis
Wilayah IGD
pengamatan
Penanggung jawab Kepala unit IGD dan PIC data mutu IGD
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur kengan kabid, kains, kanit
Standar 100 %
9. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Nama Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium < 30 menit

Definisi Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium adalah waktu

operasional pelapor hasil pemeriksaan laboratorium yang memerlukan
penanganan segera dan harus segera dilaporkan kepada
DPJP/Dokter bangsal/perawat (untuk segara disampaikan ke
DPJP/Dokter bangsal). < 30 menit
Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di laboratorium
Dimensi mutu Safety
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Dasar pemikiran/ Standar Pelayanan Minimal RS 2008, SNARS EDISI 1,
literature permenkes NO 43 Tahun 2013 tentang penyelenggara
laboratorium yang baik
Numerator Jumlah seluruh hasil tes laboratorium yang dilaporkan < 30
menit dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh hasil tes laboratorium dalam 1 bulan
Formula Jumlah seluruh hasil tes laboratorium yang dilaporkan < 30
menit dalam 1 bulan dibagi Jumlah seluruh hasil tes
laboratorium dalam 1 bulan X 100%
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Data laboratorium
Frekuensi 1 Bulan sekali
pengumpulan data
Periode analisa 3 Bulan sekali
Metodologi analisa Analisis prosentase dan trend kejadian
data
Sumber data Sensus harian/ lembar pantau. Pengumpulan data dilakukan
dengan mencatat setiap hasil tes kritis laboratorium
Wilayah Laboratorium
pengamatan
Penanggung jawab Kepala unit laboratorium
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur kengan kabid, kains, kanit
Standar 100 %
10. Pencegahan Cedera Akibat Pasien Jatuh
Pelaksanaan reasesment risiko jatuh grading sedang dan tinggi di instalasi
Rawat Inap

Nama Indikator Pelaksanaan reasesment risiko jatuh grading sedang dan

tinggi di instalasi Rawat Inap
Definisi Reasesment risiko jatuh adalah penilaian ulang risiko jatuh
operasional pada pasien rawat inap untuk pasien assessment awal risiko
jatuh kategori sedang dan tinggi. Pelaksanaan reasesment
risiko jatuh ini dipantau untuk petugas kesehatan yang
berada diruang rawat inap
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Untuk mengurangi jumlah pasien jatuh
Dasar pemikiran/ SNARS EDISI 1
literature
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan reasesment risiko
jatuh untuk pasien assessment awal risiko jatuh kategori
sedang dan tinggi dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap assessment awal risiko
jatuh kategori sedang dan tinggi dalam 1 bulan
Formula Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan reasesment risiko
jatuh untuk pasien assessment awal risiko jatuh kategori
sedang dan tinggi dalam 1 bulan + Jumlah seluruh pasien
rawat inap assessment awal risiko jatuh kategori sedang dan
tinggi dalam 1 bulan X 100%
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Data Rawat Inap tentang IKP
Frekuensi 1 Bulan sekali
pengumpulan data
Periode analisa 3 Bulan sekali
Metodologi analisa Analisis prosentase dan trend kejadian
data
Sumber data Sensus harian mutu rawat inap
Wilayah Instalasi Rawat Inap
pengamatan
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap/PIC data mutu rawat inap
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur kengan kabid, kains, kanit
Standar 100 %
11. Kepatuhan Identifikasi Pasien
SKP 1. Specimen diberi label dengan dua tanda pengenal

Nama Indikator Specimen diberi label dengan dua tanda pengenal

Definisi Pemeriksaan di laboratorium baik itu berupa darah, faeces,

operasional air ludah, pus, organ tubuh dll harus diberi label dengan 2
tanda pengenal (Nama dan No. Rekam Medis)
Specimen diberi label specimen adalah semua bahan atau
materi yang akan dilakukan dengan 2 tanda pengenal ini
dipantau untuk petugas kesehatan yang berada diruang
perawatan 1
Program Keselamatan pasien
Dimensi mutu Responsive (daya tanggap) yaitu kesediaan para staf untuk
memberikan pelayanan yang cepat dan tepat
Tujuan Untuk memperoleh angka kepatuhan petugas dalam
menerapkan identifikasi pasien pada specimen yang akan
dilakukan pemeriksaan
Dasar pemikiran/ SNARS EDISI 1
literature
Numerator Jumlah specimen yang dikirim menggunakan minimal 2
identitas pasien
Denumerator Jumlah semua specimen yang diperiksa
Formula Jumlah specimen yang dikirim menggunakan minimal 2
identitas pasien + Jumlah semua specimen yang diperiksa X
100%
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Specimen laboratorium
Frekuensi 1 Bulan sekali
pengumpulan data
Periode analisa 3 Bulan sekali
Metodologi analisa Analisis prosentase dan trend kejadian
data
Sumber data Data survey
inklusi : semua specimen untuk pemeriksaan laboratorium
Eksklusi :
Wilayah laboratorium
pengamatan
Penanggung jawab Kepala unit laboratorium
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur kengan kabid, kains, kanit
Standar 100 %
12. Kecepatan respon terhadap complain

Nama Indikator Kecepatan respon terhadap komplain

Definisi Kecepatan respon terhadap complain adalah kecepatan RS

operasional dalam menanggapi complain baik tertulis, lisan, atau melalui
masa media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan
dampak risiko dengan penetapan grading/dampak risiko
berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
complain tersebut sesuai dengan kategori/grading/dampak
risiko.
1. Warna merah :
Cenderung dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam system/kelangsungan organisasi, potensi
kerugian materiil, dll.
2. Warna kuning :
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian materi, dll.
3. Warna hijau :
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik materi
maupun inmateri.
Kriteria penilaian :
a. Melihat data rekapitulasi complain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau.
b. Melihat data tindak lanjut complain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standard.
c. Membuah presentase jumlah complain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh complain disetiap
kategori :
1) Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindak lanjuti maksimal 1 x 24 jam
2) Komplain kategori kuning KKK) ditanggapi dan
ditindak lanjuti maksimal 3 hari
3) Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindak lanjuti maksimal 7 hari
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Tujuan Terwujudnya kepuasan pelanggan
Dasar pemikiran/ SNARS Edisi 1, kamus indikator kinerja RS dan balai dirjen
literature BUK Kemenkes
Numerator KKM + KKK + KKH (%)
Denumerator 3
Formula (KKM + KKK + KKH) (%) : 3
Metodologi Survey, sensus
pengumpulan data
Cakupan data Data komplain
Frekuensi 1 Bulan sekali
pengumpulan data
Periode analisa 3 Bulan sekali
Metodologi analisa Analisis prosentase dan trend kejadian
data
Sumber data Sensus harian mutu rawat inap
Wilayah Instalasi Rawat Inap
pengamatan
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap/PIC data mutu rawat inap
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur kengan kabid, kains, kanit
Standar 100 %