TB CP Edited

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH
JL. Raya Semarang Purwodadi Km 21 No. 107 Karangawen Demak 59566
Telp:024-76602154 email:rsud.sulfat@demakkab.go.id/rsud.sulfat@gmail.com
Website: rsudsulfat.demakkab.go.id
CLINICAL PATHWAY Nama Lengkap : ……………………………………….
Tuberkulosis Tanggal Lahir : ……………………………………….
RM : ……………………………………….
Diagnosa Masuk RS : ………………………………… Tgl. Masuk RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit utama : ………………………………… Tgl. Keluar RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi
* Komplikasi : …………………………………
Tindakan : ………………………………… Kode ICD Lama hari rawat : 5 ( Lima ) Hari
………………………………… Kode ICD : ………………... RENCANA RAWAT
Kode ICD : ………………… R.Rawat / Kelas : ………………./…….
Berat Badan : ………………… Kg Kode ICD : ………………… Rujukan : Ya / Tidak
Tinggi Badan : ………………… Cm Kode ICD : …………………
Hari Ke
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5
Dokter UGD atau
1. Pemeriksaan Klinis
Dokter Spesialis
Darah Rutin, Gula darah

sewaktu
Fungsi Ginjal
2. Laboratorium Fungsi Hati
BTA TCM
Elektrolit Sesuai klinis
Fungsi ginjal
Elektrocardiografi EKG Sesuai klinis
3. Radiologi X foto Thorax PA
4. Konsultasi Spesialis penyakit dalam Sesuai klinis
Ahli gizi
Pemeriksaan DPJP Visite
5. Asesmen Klinis
Dokter Umum (dokter jaga) Jika hari libur
Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
6. Edukasi Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH
Hari Ke
1 2 3 4 5
Komplikasi
Prognosa
Lembar Edukasi Di tanda tangani
7. Pengisian Form keluarga, pasien,
Informed Consent dokter
8. Prosedur
Administrasi keuangan
Administrasi
9. Terapi /
Oksigen Bila perlu
Medikamentosa
Cairan Infus RL/NaCL 0.9%/asering
Nebulize Nebulizer /8jam Sesuai indikasi
Simptomatik
Injeksi Antipiretik Sesuai indikasi
Antiemetik Jika alergi
OAT kategori 1
Obat Oral OAT kategori 2 Sesuai klinis
expectoran / mukolitik
OAT kategori 1 Sesuai indikasi
Obat pulang OAT kategori 2 Sesuai indikasi
expectoran / mukolitik Sesuai indikasi
Sesuai kondisi
10. Diet/Nutrisi Diit lunak / biasa dan Penyakit
Penyerta
Infus
11. Tindakan
Angkat IVFD
12. Monitoring
Berkoordinasi
Monitoring Subjektif dengan dokter
1. Perawat Ruangan
Sesuai Klinis
Monitoring tanda vital
Pasien
Berkoordinasi
Monitoring Subjektif
dengan DPJP
2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Efek Samping

Obat
DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH
Hari Ke
1 2 3 4 5
Monitoring Progresivitas

Gejala
Monitoring Komplikasi
Penyakit yang Mungkin
Terjadi
Monitoring Semua Kondisi

dan Keluhan
Monitoring Komplikasi
3. Dokter DPJP
Penyakit yang Mungkin
Terjadi
Kondisi Lainnya
1. Tirah Baring
Tahapan
2. Duduk di Tempat
mobilisasi
13. Mobilisasi Tidur
sesuai kondisi
3. Aktivitas Harian pasien

Mandiri
tidak ada keluhan sesak
14. Outcome Tidak ada pemanjangan hari

rawatan
Penjelasan mengenai
pemberian dan cara minum
obat
15. Rencana Pulang /
Penjelasan mengenai diet
Edukasi
yang diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
Demak ,…………………………………..
DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH
KepalaRuang Pelaksanan Evaluasi
(___________________________) (___________________________)
5 hari
Yang harus dilakukan dan diberi tanda (v) bila sudah dilakukan
Bisa ada atau tidak dan diberi tanda (v) bila sudah dilakukan
DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH

DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH
CLINICAL PATHWAY Nama Lengkap : ……………………………………….
Tuberkulosis dengan Haemoptoe Tanggal Lahir : ……………………………………….
RM : ……………………………………….
Diagnosa Masuk RS : ………………………………… Tgl. Masuk RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit utama : ………………………………… Tgl. Keluar RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi
* Komplikasi : …………………………………
Tindakan : ………………………………… Kode ICD Lama hari rawat : 7 ( Tujuh ) Hari
………………………………… Kode ICD : ………………... RENCANA RAWAT
Kode ICD : ………………… R.Rawat / Kelas : ………………./…….
Berat Badan : ………………… Kg Kode ICD : ………………… Rujukan : Ya / Tidak
Tinggi Badan : ………………… Cm Kode ICD : …………………
Hari Ke
1 2 3 4 5 6 7
Dokter UGD atau
1. Pemeriksaan Klinis
Dokter Spesialis
Darah Rutin,
Golongan darah Gula
darah sewaktu
Fungsi Ginjal
2. Laboratorium Fungsi Hati
BTA TCM
Elektrolit Sesuai klinis
Fungsi ginjal
Elektrocardiografi EKG Sesuai klinis
3. Radiologi X foto Thorax PA
4. Konsultasi Spesialis penyakit Sesuai klinis
DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH
Hari Ke
1 2 3 4 5 6 7
dalam
Ahli gizi
Pemeriksaan DPJP Visite
5. Asesmen Klinis Dokter Umum Jika hari

(dokter jaga) libur
Penjelasan Diagnosis
6. Edukasi Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
6. Edukasi
Komplikasi
Prognosa
Lembar Edukasi Di tanda
tangani
7. Pengisian Form keluarga,
Informed Consent pasien,
dokter
8. Prosedur Administrasi

Administrasi keuangan
9. Terapi /
Oksigen Bila perlu
Medikamentosa
RL/NaCL
Cairan Infus
0.9%/asering
Sesuai
Nebulize Nebulizer /8jam
indikasi
Simptomatik
Agen koagulan (asam
tranexamat
3x500mg-1gr, Vit K
Injeksi 3x1amp, Vit C
3x1amp)
Sesuai
Antipiretik
indikasi
Antiemetik Jika alergi
OAT kategori 1
Obat Oral
OAT kategori 2 Sesuai klinis
DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH
Hari Ke
1 2 3 4 5 6 7
Sesuai
OAT kategori 1
indikasi
Obat pulang
Sesuai
OAT kategori 2
indikasi
Sesuai
kondisi dan
10. Diet/Nutrisi Diit lunak / biasa
Penyakit
Penyerta
Infus
11. Tindakan
Angkat IVFD
12. Monitoring
Berkoordina
si dengan
Monitoring Subjektif
dokter
1. Perawat
Ruangan
Monitoring tanda Sesuai Klinis

vital Pasien
Berkoordina
Monitoring Subjektif si dengan
DPJP
Monitoring tanda

vital
Monitoring Efek
2. Dokter Ruangan
Samping Obat
Monitoring

Progresivitas Gejala
Monitoring
Komplikasi Penyakit
yang Mungkin Terjadi
Monitoring Semua

Kondisi dan Keluhan
Monitoring
3. Dokter DPJP
Komplikasi Penyakit
yang Mungkin Terjadi
Kondisi Lainnya
1. Tirah Baring Tahapan
13. Mobilisasi
2. Duduk di mobilisasi
DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH
Hari Ke
1 2 3 4 5 6 7
Tempat Tidur
3. Aktivitas
sesuai
Harian Mandiri
kondisi
Tidak ada Batuk

darah
14. Outcome Tidak ada
pemanjangan hari
rawatan
Penjelasan mengenai
pemberian dan cara
minum obat
Penjelasan mengenai
15. Rencana Pulang / diet yang diberikan
Edukasi sesuai dengan
keadaan umum
pasien
Surat pengantar

kontrol
Demak ,…………………………………..
KepalaRuang Pelaksanan Evaluasi
(___________________________) (___________________________)
5 hari
Yang harus dilakukan dan diberi tanda (v) bila sudah dilakukan
DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH
Bisa ada atau tidak dan diberi tanda (v) bila sudah dilakukan
DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH

TB CP Edited

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TB CP Edited

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

CLINICAL PATHWAY Nama Lengkap : ……………………………………….

Tuberkulosis Tanggal Lahir : ……………………………………….

KepalaRuang Pelaksanan Evaluasi

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

CLINICAL PATHWAY Nama Lengkap : ……………………………………….

Tuberkulosis dengan Haemoptoe Tanggal Lahir : ……………………………………….

KepalaRuang Pelaksanan Evaluasi

Anda mungkin juga menyukai