CLINICAL PATHWAY

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Nama Pasien : Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ………..kg .............cm ……………
Diagnosis Awal: Stroke Non Haemoragik (SNH) Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : ......... Hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rawat Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Keterangan
HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS ....
PROSEDUR Menerima pasien masuk admisi
ADMINISTRASI
ADMINISTRASI Mencatat identitas pasien
Administrasi keuangan (persyaratan
asuransi/BPJS)
General consent
ASSESEMEN AWAL
PEMERIKSAAN KLINIS DPJP
Dokter IGD
Perawat
PPA lainnya
LABORATORIUM Darah rutin
Gula darah sewaktu (GDS)
Kolesterol Total, LDL, HDL
Trigliserid
Ureum
Creatinin
Elektrolit
RADIOLOGI/IMAGING Head CT-Scan tanpa kontras
Ro Thorax
ELEKTROMEDIK EKG
KONSULTASI Rehabilitasi Medik/Fisioterapi
Spesialis lain bila perlu
ASESMEN LANJUTAN
ASSESMEN KLINIS DPJP
Dokter jaga bangsal
Assesmen Keperawatan Perawat
Assesmen farmasi Apoteker
Assesmen Gizi Ahli Gizi
EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Melatih mobilisasi pasif/aktif sesuai
kemampuan pasien
PENGISIAN FORM Rencana Terapi
Lembar Edukasi
Informed Consent
TERAPI/MEDIKAMENTOSA
Oksigen
Cairan Infus Ringer asetat/Ringer Lactat/Nacl
Injeksi Inj Piracetam
Inj Citicolin
Inj Mecobalamin
Simptomatis sesuai faktor resiko
Obat Oral Obat anti hipertensi
Simvastatin 10 mg
Anti platelet
Obat anti hiperglikemik (bila perlu)
Simptomatis sesuai faktor resiko
DIET/NUTRISI Diet stroke
MONITORING
1. Perawat Monitor KU dan kesadaran pasien
Monitor vital sign
Berikan oksigen sesuai indikasi

Catat respon pasien terhadap stimulus

Atur posisi head up 30 derajat
Motivasi pasien untuk tirah baring
Monitor intake dan output

Monitor tanda-tanda peningkatan TIK

pasien dan respon neurologis pasien
terhadap aktifitas
Pantau status neurologis pasien dan
bandingkan dengan keadaan normal
Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
Identifikasi adanya toleransi fisik saat
melakukan pergerakan
Monitor tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
Monitor keadaan umum selama
melakukan mobilisasi
 Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Anjurkan melakukan mobilisasi dini

Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif

Memasang dan melepas infus
Memasang dan melepas kateter
2. Dokter Ruangan Monitoring KU dan tanda vital
Monitoring keluhan dan komplikasi
penyakit
3. DPJP Membuat resume medis
Membuat resep
Monitoring KU dan tanda vital
Monitoring keluhan dan komplikasi
penyakit
4. Farmasi Pemantauan efek teraupetik obat
Pemantauan efek samping obat
Pemantauan interaksi obat
MOBILISASI Rehabilitasi sesuai kemampuan
OUTCOME Fase krisis stroke terlewati
Keadaan umum stabil
Lama rawat 5-10 hari
EDUKASI Rencana kontrol di poliklinik setelah
perawatan
Edukasi konsumsi obat pulang yang
diberikan oleh dokter untuk 1 minggu
Pemberian Nutrisi
Aktifitas Fisik
Varians

Perawat (PPJP) Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

Diagnosis Akhir:
……………………
PPDU: …………… §  Utama ……………………… ……….. ……………………… ……………….
PPDS: …………… §  Penyerta ……………………… ……….. ……………………… ……………….
Dokter Penanggung Jawab ………………………. ……….. ……………………… ……………….
Pasien (DPJP) ……………………… ……….. ……………………… ……………….
§  Komplikasi ……………………… ……….. ……………………… ……………….
........................................... ……………….
………………………. ……….. ………………………
......
……………………… ……….. ……………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ……….. ……………………… ……………….
…………………… ……………………… ……….. ……………………… ……………….
 CLINICAL PATHWAY
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Nama Pasien : Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ………..kg ......................cm ……………
Diagnosis Awal: Stroke Haemoragik (SH) Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : ......... Hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rawat Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Keterangan
HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS ....
PROSEDUR Menerima pasien masuk admisi
ADMINISTRASI
ADMINISTRASI Mencatat identitas pasien
Administrasi keuangan (persyaratan
asuransi/BPJS)
General consent
ASSESEMEN AWAL
PEMERIKSAAN KLINIS DPJP
Dokter IGD
Perawat
PPA lainnya
LABORATORIUM Darah rutin
Gula darah sewaktu (GDS)
Kolesterol Total, LDL, HDL
Trigliserid
Ureum
Creatinin
Elektrolit
RADIOLOGI/IMAGING Head CT-Scan tanpa kontras
Ro Thorax
ELEKTROMEDIK EKG
KONSULTASI Rehabilitasi Medik/Fisioterapi
Spesialis lain bila perlu
ASESMEN LANJUTAN
ASSESMEN KLINIS DPJP
Dokter jaga bangsal
Assesmen Keperawatan Perawat
Assesmen farmasi Apoteker
Assesmen Gizi Ahli Gizi
EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Melatih mobilisasi pasif/aktif sesuai
kemampuan pasien
PENGISIAN FORM Rencana Terapi
Lembar Edukasi
Informed Consent
TERAPI/MEDIKAMENTOSA
Oksigen
Cairan Infus Ringer asetat/Ringer Lactat/Nacl
Injeksi Inj Piracetam
Inj Citicolin
Inj Asam traneksamat
Manitol Infus
Inj Mecobalamin
Simptomatis sesuai faktor resiko
Obat Oral Obat anti hipertensi
Simvastatin 10 mg
Obat anti hiperglikemik (bila perlu)
Simptomatis sesuai faktor resiko
DIET/NUTRISI Diet stroke
MONITORING
1. Perawat Monitor KU dan kesadaran pasien
Monitor vital sign
Monitor pola nafas dan bunyi nafas
tambahan
Monitor adanya produksi sputum
 Lakukan penghisapan lendir pada jalan
nafas
Berikan oksigen sesuai indikasi

Catat respon pasien terhadap stimulus

Atur posisi head up 30 derajat
Motivasi pasien untuk tirah baring
Monitor intake dan output

Monitor tanda-tanda peningkatan TIK

pasien dan respon neurologis pasien
terhadap aktifitas
Pantau status neurologis pasien dan
bandingkan dengan keadaan normal
Membantu pasien miring kanan dan kiri
bagi pasien yang immobilisasi

Latih pasien ROM dan mobilisasi

bertahap sesuai dengan kondisi pasien

Memasang NGT bila kesadaran menurun

Memberikan diet sonde sesuai program
(bila ada)
Memasang dan melepas infus
Memasang dan melepas kateter
2. Dokter Ruangan Monitoring KU dan tanda vital
Monitoring keluhan dan komplikasi
penyakit
3. DPJP Membuat resume medis
Membuat resep
Monitoring KU dan tanda vital
Monitoring keluhan dan komplikasi
penyakit
4. Farmasi Pemantauan efek teraupetik obat
Pemantauan efek samping obat
Pemantauan interaksi obat
MOBILISASI Rehabilitasi sesuai kemampuan
OUTCOME Fase krisis stroke terlewati
Keadaan umum stabil
Lama rawat 7-14 hari
EDUKASI Rencana kontrol di poliklinik setelah
perawatan
Edukasi konsumsi obat pulang yang
diberikan oleh dokter untuk 1 minggu
Pemberian Nutrisi
Aktifitas Fisik
Varians

Perawat (PPJP) Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

Diagnosis Akhir:
……………………
PPDU: …………… §  Utama ……………………… ……….. ……………………… ……………….
PPDS: …………… §  Penyerta ……………………… ……….. ……………………… ……………….
Dokter Penanggung Jawab ………………………. ……….. ……………………… ……………….
Pasien (DPJP) ……………………… ……….. ……………………… ……………….
§  Komplikasi ……………………… ……….. ……………………… ……………….
........................................... ……………….
………………………. ……….. ………………………
......
……………………… ……….. ……………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ……….. ……………………… ……………….
…………………… ……………………… ……….. ……………………… ……………….

Keterangan :
Yang harus dilakukan
 Bisa dilakukan bisa tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Nama Pasien : Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ………..kg ......................cm ……………
Diagnosis Awal: Low Back Pain (LBP) Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : ......... Hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rawat Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 Keterangan
HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS .... HS ....
PROSEDUR Menerima pasien masuk admisi
ADMINISTRASI
ADMINISTRASI Mencatat identitas pasien
Administrasi keuangan (persyaratan
asuransi/BPJS)
General consent
ASSESEMEN AWAL
PEMERIKSAAN KLINIS DPJP
Dokter IGD
Perawat
PPA lainnya
LABORATORIUM Darah rutin
Gula darah sewaktu (GDS)
Kolesterol Total, LDL, HDL
Trigliserid
Ureum
Creatinin
Elektrolit
RADIOLOGI/IMAGING Ro Lumbal
Ro Sacrum
Ro Pelvis
ELEKTROMEDIK EKG
KONSULTASI Rehabilitasi Medik/Fisioterapi
Spesialis lain bila perlu
ASESMEN LANJUTAN
ASSESMEN KLINIS DPJP
Dokter jaga bangsal
Assesmen Keperawatan Perawat
Assesmen farmasi Apoteker
Assesmen Gizi Ahli Gizi
EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
Melatih mobilisasi pasif/aktif sesuai
kemampuan pasien
PENGISIAN FORM Rencana Terapi
Lembar Edukasi
Informed Consent
TERAPI/MEDIKAMENTOSA
Cairan Infus Ringer asetat/Ringer Lactat/Nacl
Injeksi Inj Ketorolac
Inj Mecobalamin
Simptomatis sesuai faktor resiko
Obat Oral Natrium diklofenak
Amitriptilin
Simptomatis sesuai faktor resiko
DIET/NUTRISI Diet sesuai kondisi pasien
MONITORING
1. Perawat Monitor KU dan kesadaran pasien
Monitor vital sign
Motivasi pasien untuk tirah baring
Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
Identifikasi adanya toleransi fisik saat
melakukan pergerakan
Monitor tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
 Monitor keadaan umum selama
melakukan mobilisasi

Libatkan keluarga untuk membantu

pasien dalam meningkatkan pergerakan
Anjurkan melakukan mobilisasi dini

Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif

Memasang dan melepas infus
Memasang dan melepas kateter
2. Dokter Ruangan Monitoring KU dan tanda vital
Monitoring keluhan dan komplikasi
penyakit
3. DPJP Membuat resume medis
Membuat resep
Monitoring KU dan tanda vital
Monitoring keluhan dan komplikasi
penyakit
4. Farmasi Pemantauan efek teraupetik obat
Pemantauan efek samping obat
Pemantauan interaksi obat
MOBILISASI Rehabilitasi sesuai kemampuan
OUTCOME Fase krisis stroke terlewati
Keadaan umum stabil
Lama rawat 3 hari
EDUKASI Rencana kontrol di poliklinik setelah
perawatan
Edukasi konsumsi obat pulang yang
diberikan oleh dokter untuk 1 minggu
Pemberian Nutrisi
Aktifitas Fisik
Varians

Perawat (PPJP) Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

Diagnosis Akhir:
……………………
PPDU: …………… §  Utama ……………………… ……….. ……………………… ……………….
PPDS: …………… §  Penyerta ……………………… ……….. ……………………… ……………….
Dokter Penanggung Jawab ………………………. ……….. ……………………… ……………….
Pasien (DPJP) ……………………… ……….. ……………………… ……………….
§  Komplikasi ……………………… ……….. ……………………… ……………….
........................................... ……………….
………………………. ……….. ………………………
......
……………………… ……….. ……………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ……….. ……………………… ……………….
…………………… ……………………… ……….. ……………………… ……………….