CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit RK.

Charitas ALERGI :
Asma Bronkiale Jl. Jend. Sudirman No. 1054
Palembang

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Asma Bronkiale Kode ICD : J 45.9 Lama Hari Rawat : _________
* Penyakit penyerta : ________________________ Kode ICD : _________________
* Komplikasi : ________________________ Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Kelas : _________
: ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah rutin

GDS
3. RADIOLOGI/IMAGING Foto thoraks PA
Spirometri
EKG
4. KONSULTASI Konsul SpKFR

5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter

Asesmen perkembangan harian Visite perawat
TNRS
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD Di TTD oleh keluarga,atau pasien

Prognosis
Kontrol poliklinik
7. RENCANA Identifikasi Kebutuhan di rumah
PEMULANGAN Kebutuhan perawatan suportif
8. ASUHAN Asesmen Keperawatan
KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
Input output cairan
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Non Bedah
Oksigen nasal/NRM
Medikamentosa
NaCl 0,9%/Ringer Laktat/Ringer Asetat/D5
Cairan Infus

Obat - obatan Nebulisasi Beta 2 agonis + kortikosteroid

Injeksi kortikosteroid
Drip Aminophilin
Mukolitik/ekspektoran
Antibiotik
B2 agonist tab
Aminofilin tab/ syr
10. DIET/NUTRISI Skrining Gizi
Diet sesuai kebutuhan pasien
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri
 Oleh Fisioterapist Breathing Exercise + mobilisasi sputum

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan
14. OUTCOME
Keluhan Sesak nafas tidak ada
Pemeriksaan Klinis Wheezing ekspirasi tidak ada
batuk berdahak berkurang
Lama rawat 3-5 hari

15. RENCANA PULANG/

Penjelasan mengenai perkembangan
EDUKASI
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan kondisi pasien
Konseling Obat Oleh Farmasi

Surat pengantar kontrol

VARIANS

Bila ada risiko tinggi

CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit RK. Charitas ALERGI :
Bronkitis Akut Jl. Jend. Sudirman No. 1054
Palembang

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Bronkitis Akut Kode ICD : J 40.0 Lama Hari Rawat : _________
* Penyakit penyerta : ________________________ Kode ICD : _________________
* Komplikasi : ________________________ Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Kelas : _________
: ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Sputum : BTA, kultur, Resistensi

3. RADIOLOGI/IMAGING Foto thoraks PA
4. KONSULTASI Konsul Sp KFR
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter

Asesmen perkembangan harian Visite perawat

TNRS
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD Di TTD oleh keluarga,atau pasien

Prognosis
Kontrol poliklinik
7. RENCANA Identifikasi Kebutuhan di rumah
PEMULANGAN Kebutuhan perawatan suportif
8. ASUHAN Asesmen Keperawatan
KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Non Bedah
Oksigen nasal/NRM
Medikamentosa
NaCl 0,9%/Ringer Laktat/Ringer Asetat/D5
Cairan Infus
Obat-obatan Antibiotik
Mukolitik/ ekspektoran
Kortikosteroid
10. DIET/NUTRISI Skrining Gizi
Diet sesuai kebutuhan pasien
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Mobilisasi sesuai kondisi
Aktivitas Harian mandiri pasien

Oleh Fisioterapi Breathing Exercise+ mobilisasi sputum

13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

14. OUTCOME
Keluhan Batuk berkurang/ tidak ada
Pemeriksaan Klinis Ronki tidak ada
 Lama rawat 3-5hari

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi pasien

Konseling Obat Oleh Farmasi

Surat pengantar kontrol

VARIANS
Bila ada risiko tinggi
CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit RK. Charitas ALERGI :
Efusi Pleura Jl. Jend. Sudirman No. 1054
Palembang

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Efusi Pleura Kode ICD : J 40.0 Lama Hari Rawat : _________
* Penyakit penyerta : ________________________ Kode ICD : _________________
* Komplikasi : ________________________ Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
: Punksi / WSD / Biopsi Pleura /
Tindakan Pleurodesis Kode ICD : _________________ Kelas : _________
: ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah Rutin

GDS
SGOT, SGPT Berdasarkan klinis pasien

Mikroskopik / Sitologi cairan pleura

3. RADIOLOGI/IMAGING Foto thoraks PA
USG Thorak (marker) Atas indikasi

4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter

Asesmen perkembangan harian Visite perawat

TNRS
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD Di TTD oleh keluarga,atau pasien

Prognosis
Kontrol poliklinik
7. RENCANA Identifikasi Kebutuhan di rumah
PEMULANGAN Kebutuhan perawatan suportif

8. ASUHAN Asesmen Keperawatan

KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
Input output cairan
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Bedah/ Non
Bedah Torakosintesis
Pemasangan WSD
Pleurodesis
Medikamentosa Oksigen nasal/NRM
NaCl 0,9%/Ringer Laktat/Ringer Asetat/D5
Cairan Infus
(restriksi cairan)
Obat Oral OAT
Multivitamin
10. DIET/NUTRISI Skrining Gizi
Diet sesuai kebutuhan pasien
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
 Aktivitas Harian mandiri Mobilisasi sesuai kondisi pasien

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan
14. OUTCOME
Keluhan Sesak nafas berkurang
Cairan efusi berkurang/hilang (foto
Pemeriksaan Klinis thorak)

Lama rawat 5-7 hari

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi
pasien
Konseling Obat Oleh Farmasi

Surat pengantar kontrol

VARIANS
Bila ada risiko tinggi
CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit RK. Charitas ALERGI :
PPOK Jl. Jend. Sudirman No. 1054
Palembang

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Penyakit Paru Obstruktif Kronik Kode ICD : J 44.9 Lama Hari Rawat : _________
* Penyakit penyerta : ________________________ Kode ICD : _________________
* Komplikasi : ________________________ Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Kelas : _________
: ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah Lengkap

GDS
SGOT, SGPT
AGD / Elektrolit
Albumin
3. RADIOLOGI/IMAGING Foto thoraks PA
Spirometri Atas indikasi

4. KONSULTASI Konsul Sp KFR

5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
Asesmen perkembangan harian Visite perawat
TNRS
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD Di TTD oleh keluarga,atau pasien

Prognosis
Kontrol poliklinik
7. RENCANA Identifikasi Kebutuhan di rumah
PEMULANGAN Kebutuhan perawatan suportif
8. ASUHAN Asesmen Keperawatan
KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
Input output cairan
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Non Bedah
Oksigen nasal/NRM
Medikamentosa
NaCl 0,9%/Ringer Laktat/Ringer Asetat/D5
Cairan Infus
Obat-obatan Antibiotik
Nebulisasi ( B2 agonis + anticholinergic,
glucocorticoids)
IV kortikosteroid
Drip Aminophilin
Mukolitik/ ekspektoran
10. DIET/NUTRISI Skrining Gizi
Diet sesuai kebutuhan pasien
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Mobilisasi sesuai kondisi
Aktivitas Harian mandiri pasien
Oleh Fisioterapi Breathing Exercise+ mobilisasi sputum
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
14. OUTCOME
Keluhan Sesak nafas berkurang
Pemeriksaan Klinis Ronki tidak ada

Lama rawat 5-7 hari

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi
pasien
Konseling Obat Oleh Farmasi

Surat pengantar kontrol

VARIANS

Bila ada risiko tinggi

CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit RK. Charitas ALERGI :
Tuberculosis Paru Jl. Jend. Sudirman No. 1054
Palembang

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : TB Paru Kode ICD : A I6.2 Lama Hari Rawat : _________
* Penyakit penyerta : ________________________ Kode ICD : _________________
* Komplikasi : ________________________ Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Kelas : _________
: ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah lengkap

GDS
Sputum BTA 3x
SGOT,SGPT Berdasarkan klinis pasien

Kultur Resistensi Test terhadap BTA

3. RADIOLOGI/IMAGING Foto thoraks PA

Lateral/ Top Lordotik
4. KONSULTASI Konsul SpKFR
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter

Asesmen perkembangan harian Visite perawat

TNRS
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD Di TTD oleh keluarga,atau pasien

Prognosis
Kontrol poliklinik
7. RENCANA Identifikasi Kebutuhan di rumah
PEMULANGAN Kebutuhan perawatan suportif
8. ASUHAN Asesmen Keperawatan
KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
Input output cairan
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Non Bedah Oksigen nasal/NRM
Medikamentosa
NaCl 0,9%/Ringer Laktat/Ringer Asetat/D5
Cairan Infus
(restriksi cairan)
Obat Oral OAT
Multivitamin/ Hepatoprotektor
10. DIET/NUTRISI Skrining Gizi
Diet sesuai kebutuhan pasien
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur

Aktivitas Harian mandiri Mobilisasi sesuai kondisi pasien

Oleh Fisioterapist Breathing Exercise

 HARI SAKIT KE-
URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

14. OUTCOME
Keluhan Sesak nafas / batuk berkurang
Pemeriksaan Klinis Perbaikan ronki
Nafsu makan bertambah
Lama rawat 5-7 hari

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi
pasien
Konseling Obat Oleh Farmasi

Surat pengantar kontrol

VARIANS
Bila ada risiko tinggi
CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
1