Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No.

RM : _______________
Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________
* Penyakit utama : Kode ICD Lama Hari Rawat
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan
_____________________ Kode ICD : ______

HARI PERAWATAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Rawat jalan
Asesmen Awal RI (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah rutin

Fungsi Ginjal
Darah tepi
GDS
Pemeriksaan lain
3. RADIOLOGI/IMAGING EKG
ELEKTROMEDIK Foto Thorax

4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP
Asesmen perkembangan harian

6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko

Komplikasi/KTD
Prognosa
7. RENCANA PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah

Kebutuhan perawatan suportif

Asesmen Keperawatan

8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan

Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Non Bedah Tranfusi PRC

Medikamentosa
Injeksi Ranitidine 2x1 / Pantoprazol 2x1
ondansentron 3x1 amp
Cairan Infus NaCL/Asering/RL
Obat Oral Sukralfat syr 3x1
Roboransia

10. DIET/NUTRISI Diet sesuai kalori

Asuhan Gizi asesmen status gizi
monitoring hasil terapi nutrisi
Edukasi gizi ps pulang
monitoring asupan gizi

11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan DRP
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
Konseling ps pulang
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

Oleh Fisioterapis

Oleh Dokter SpKFR

13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Asesmen Transportasi pulang

14. OUTCOME

Keluhan jumlah sel darah merah >8

Pemeriksaan Klinis Dalam batas normal
Lama rawat Sesuai PPK
15. RINGKASAN PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
EDUKASI sudah dilakukan

Ringkasan pulang

Surat pengantar kontrol

VARIANS

TTD/paraf CASE MANAJER

Karawang ,_____-_____-___

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :
___________

: _______ Hari

: Ya / Tidak

Hari Perjalanan Penyakit

KETERANGAN
7

bila perlu dirujuk

Atas indikasi

Visite dokter
kalau ada kedaruratan medis

oleh DPJP dan dr jaga

oleh DPJP
oleh DPJP

Oleh DPJP,Dr Jaga, perawat, didokumentasikan

oleh DPJP

oleh DPJP,dr Jaga,perawat

oleh DPJP,dr Jaga,perawat

Asesmen awal oleh Ketua Tim, asesmen lanjutan

setiap shift

Tergantung masalah keperawatan yang

ditemukan(kompres hangat, manjemen nyeri,
TTV,nyeri, mual muntah,

bila perlu
jika HB < 7-8

evaluasi bersama Farmasi

bila perlu

Pola makan gizi seimbang, makanan bersih dan sehat

Evaluasi setelah 3 kali makan utama
Dilakukan pertama tama oleh perawat,
selanjutnya di konfirmasi oleh Farmasi
pada setiap resep yang dibuat oleh DPJP/dokter
jaga
Pemanatauan interaksi tergantung derajat
berdasrkan laporan perawat dan dikonfirmasi Farmasi
sebelum ps pulang

hari ke 4 dimulai mobilisasi bertahap

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

kriteria pulang terpenuhi, dan kondisi TTV normal

dibedakan ps yang bisa jalan tanpa bantuan dan ps jalan dengan bantuan/alatbantu

nafsu makan membaik

5 hari
dilakukan oleh DPJP
dibuat oleh DPJP/ kalau dibuat oleh Dokter umum
di verifikasi oleh DPJP
dibuat oleh perawat dan diverifikasi oleh dokter umum

catat nomor kegiatan (1-15) yang tidak

dilaksanakan atau dilaksnakan berbeda
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg
Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS
* Penyakit utama : Kode ICD
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______
_____________________ Kode ICD : ______

HARI PERAWATAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Rawat jalan
Asesmen Awal RI (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah rutin

Fungsi Ginjal
Darah tepi
GDS
Pemeriksaan lain
3. RADIOLOGI/IMAGING EKG
ELEKTROMEDIK Foto Thorax

4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP

Asesmen perkembangan harian

6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis

Rencana Terapi
Risiko

Komplikasi/KTD
 Prognosa
7. RENCANA PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah
Kebutuhan perawatan suportif

Asesmen Keperawatan

8. ASUHAN KEPERAWATAN

Intervensi/Tindakan Keperawatan

Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Non Bedah
Tranfusi PRC

Medikamentosa
Injeksi
ondansentron 3x1 amp
Cairan Infus NaCL/Asering/RL
Obat Oral glibenclamid 3x 2mg
metformin 3 x 500 mg
10. DIET/NUTRISI Diet sesuai kalori
Asuhan Gizi asesmen status gizi
monitoring hasil terapi nutrisi
Edukasi gizi ps pulang
monitoring asupan gizi

11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan DRP
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
Konseling ps pulang
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur

Aktivitas Harian mandiri

Oleh Fisioterapis

Oleh Dokter SpKFR

13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang
Hasil Tindakan Keperawatan Asesmen Transportasi pulang

14. OUTCOME
 Keluhan jumlah sel darah merah >8
Pemeriksaan Klinis Dalam batas normal
Lama rawat Sesuai PPK

15. RINGKASAN PULANG/

EDUKASI
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Ringkasan pulang

Surat pengantar kontrol

VARIANS

TTD/paraf CASE MANAJER

Karawang ,_____-_____-___

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)
Pelaksana Verifikasi :
 No. RM : _______________

: ________________
: ________________
Lama Hari Rawat : _______ Hari

R.Rawat/Kelas
Rujukan : Ya / Tidak

Hari Perjalanan Penyakit

HARI PERAWATAN
KETERANGAN
4 5 6 7

bila perlu dirujuk

Atas indikasi

Visite dokter

kalau ada kedaruratan medis

oleh DPJP dan dr jaga

oleh DPJP
oleh DPJP

Oleh DPJP,Dr Jaga, perawat, didokumentasikan

oleh DPJP

oleh DPJP,dr Jaga,perawat

oleh DPJP,dr Jaga,perawat

Asesmen awal oleh Ketua Tim, asesmen lanjutan setiap

shift

Tergantung masalah keperawatan yang

ditemukan(kompres hangat, manjemen nyeri,

TTV,nyeri, mual muntah,

bila perlu

jika HB < 7-8

evaluasi bersama Farmasi

bila perlu
Pola makan gizi seimbang, makanan bersih dan sehat
Evaluasi setelah 3 kali makan utama

Dilakukan pertama tama oleh perawat, selanjutnya di

konfirmasi oleh Farmasi

pada setiap resep yang dibuat oleh DPJP/dokter jaga

Pemanatauan interaksi tergantung derajat
berdasrkan laporan perawat dan dikonfirmasi Farmasi
sebelum ps pulang

hari ke 4 dimulai mobilisasi bertahap

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien

kriteria pulang terpenuhi, dan kondisi TTV normal

dibedakan ps yang bisa jalan tanpa bantuan dan ps jalan dengan bantuan/alatban
nafsu makan membaik
5 hari

dilakukan oleh DPJP

dibuat oleh DPJP/ kalau dibuat oleh Dokter umum di

verifikasi oleh DPJP
dibuat oleh perawat dan diverifikasi oleh dokter umum

catat nomor kegiatan (1-15) yang tidak dilaksanakan

atau dilaksnakan berbeda
engan bantuan/alatbantu