1.

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

DIAGNOSA
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA LUARAN
KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak Fisiologis : DATA MAYOR : Kriteria Hasil
efektif 1. Spasme jalan nafas Subjektif : -
Cukup Cukup
2. Hipersekresi jalan nafas Menurun Sedang Meningkat
menurun meningkat
Pengertian : 3. Disfungsi neuro muskuler Objektif : Batuk
Ketidakmampuan 4. Benda asing dalam jalan nafas 1. Batuk tidak efektif 1 2 3 4 5
Efektif
membersihkan sekret atau 5. Adanya jalan nafas buatan 2. Tidak mampu batuk Cukup Cukup
obstruksi jalan nafas untuk 6. Sekresi yang tertahan 3. Sputum berlebih Meningkat Sedang Menurun
meningkat menurun
mempertahankan jalan nafas 7. Hiperplasia dinding jalan 4. Mengi, whezing dan atau Produksi
tetap paten nafas rongkhi kering 1 2 3 4 5
sputum
8. Proses infeksi 5. Mekonium dijalan nafas Mengi 1 2 3 4 5
9. Respon alergi (pada neonatus)
10. Efek agen farmakologis Wheezing 1 2 3 4 5
(anastesi) DATA MINOR : Mekonium
Subjektif : (pada 1 2 3 4 5
Situasional : 1. Dispnea neonatus)
1. Merokok aktif 2. Sulit Bicara Cukup
2. Merokok pasif Memburu Cukup
3. Orthopnea memburu Sedang Membaik
3. Terpanjan polutan k membaik
k
Objektif : Dispneu 1 2 3 4 5
1. Gelisah Orthopneu 1 2 3 4 5
2. Sianosis
3. Bunyi nafas menurun Sulit Bicara 1 2 3 4 5
4. Frekuensi nafas berubah Sianosis 1 2 3 4 5
5. Pola nafas berubah
Gelisah 1 2 3 4 5
Cukup
Memburu Cukup
memburu Sedang Membaik
k membaik
k
Frekuensi 1 2 3 4 5
nafas
Pola nafas 1 2 3 4 5

Manajemen jalan Nafas
INTERVENSI KEPERAWATAN
Observasi
1. Monitor pola nafas (frekuensi,kedalaman,usaha nafas)
2. Monitoring bunyi nafas tambahan (gurgling, wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor Sputum (jumlah, warna, aroma)
1
 Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas (head tilt. Chin lift atau jaw thrust jika curiga trauma cervical)
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisio terapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir jika kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep Mcgill, jika ada
8. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respiratori Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea, hiverventilasi, kussmol, cheyne-stokes, Biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray thorak

Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Latihan Batuk efektif Observasi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
4. Monitor intake dan output cairan
2
Terapeutik
1. Atur posisi semi fowler atau fowler
2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
3. Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke 3

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspectoran, jika perlu

3
 2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

DIAGNOSA
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA LUARAN
KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif 1. Depresi pusat pernafasan DATA MAYOR : Kriteria Hasil
2. Hambatan upaya nafas (mis. Subjektif : -
Cukup
Pengertian : Nyeri saat bernafas, Cukup Sedan Meningka
Menurun meningka
Inspirasi dan atau ekspirasi yang kelemahan otot pernafasan Objektif : menurun g t
t
tidak memberikan ventilasi 3. Deformitas dinding dada 1. Penggunaan otot bantu
adekuat 4. Deformitas tulang dada pernafasan Dispneu 1 2 3 4 5
5. Gangguan neuromuskular 2. Fase ekspirasi memanjang Penggunaan
6. Gangguan neurologis (mis. 3. Pola nafas abnormal otot bantu 1 2 3 4 5
EEG positif, cedera kepala, (takipnea, bradipnea, pernafasan
gangguan kejang) hiperventilasi, kussmaul, Fase
7. Imaturitas neurologis cheyne-stoke) ekspirasi 1 2 3 4 5
8. Penurunan energi memanjang
9. Obesitas DATA MINOR : Orthopneu 1 2 3 4 5
10. Posisi tubuh yang Subjektif :
menghambat ekspansi paru Pernafasan
Orthopneu 1 2 3 4 5
11. Sindrom hipoventilasi pursed-lip
12. Kerusakan inevarsi Pernafasan
Objektif : cuping 1 2 3 4 5
diagfragma 1. Pernafasan pursed-lip
13. Cidera medula spinalis hidung
2. Pernafasan cuping hidung Cukup
14. Efek agen farmakalogi 3. Diameter thorak anterior- Memburu Sedan Cukup
15. Kecemasan memburu Membaik
posterior meningkat k g membaik
k
4. Ventilasi semenit menurun Frekuensi
5. Kapasitas vital menurtun 1 2 3 4 5
nafas
6. Tekanan ekspirasi Kedalaman
menurun 1 2 3 4 5
nafas
7. Tekana inspirasi menurun Ekskursi
8. Ekskursi dada berubah 1 2 3 4 5
dada
Ventilasi 1 2 3 4 5
semenit

Diameter 1 2 3 4 5
thorak
anterior-
posterior

4
 Tekanan 1 2 3 4 5
inspirasi
Tekanan 1 2 3 4 5
ekspirasi

INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemen jalan Nafas Observasi
1. Monitor pola nafas (frekuensi,kedalaman,usaha nafas)
2. Monitoring bunyi nafas tambahan (gurgling, wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor Sputum (jumlah, warna)

Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas (head tilt. Chin lift atau jaw thrust jika curiga trauma cervical)
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisio erapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir jika kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep Mcgill, jika ada
8. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respiratori Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea, hiverventilasi, kussmol, cheyne-stokes, Biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray thorak

Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
5
 2. Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3. DIARE

DIAGNOSA
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA LUARAN
KEPERAWATAN
Diare Fisiologis : DATA MAYOR : Kriteria Hasil
1. Inflamasi gastrointestinal Subjektif : -
Cukup
Pengertian : 2. Iritasi gastrointestinal Cukup Sedan Meningka
Menurun meningka
Pengeluaran feses yang sering, 3. Proses infeksi Objektif : menurun g t
t
lunak dan tidak berbentuk 4. Malabsorpsi 4. Defekasi lebih dari tiga Control
kali dalam 24 jam pengeluara 1 2 3 4 5
Psikologis : 5. Feses lembek atau cair n feses
1. Kecemasan Cukup
2. Tingkat stres tinggi DATA MINOR : Meningka Sedan Cukup
meningka Menurun
Subjektif : t g menurun
t
Situasional : 4. Urgency Keluhan
1. Terpapar kontaminan 5. Nyeri atau kram abdomen defekasi
2. Terpapar toksin 1 2 3 4 5
lama dan
3. Penyalahgunaan laksatif Objektif : sulit
4. Penyalahgunaan zat 1. Frekuensi peristaltik Mengejan
5. Program pengobatan (agen meningkat saat 1 2 3 4 5
tiroid, analgesik, pelunak 2. Bising usus hiperaktif defekasi
feses, ferosulfat, antasida, Distensi
cimetidine dan antibiotik) 1 2 3 4 5
abdomen
6. Perubahan air dan makanan Teraba
7. Bakteri pada air massa 1 2 3 4 5
pada rektal
Urgency 1 2 3 4 5
Nyeri
1 2 3 4 5
abdomen
Kram
1 2 3 4 5
abdomen
Memburu Cukup Sedan Cukup Membaik
k memburu g membaik

6
 k
Konsistens
1 2 3 4 5
i feses
Frekuensi
1 2 3 4 5
defekasi
Peristaltic
1 2 3 4 5
usus

INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemen Diare Observasi
1. Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, proses infeksi, malabsorpsi, ansietas, stress, efek obat-obatan,
pemberian botol susu)
2. Identifikasi riwayat pemberian makanan
3. Identifikasi gejala invaginasi (mis. Tangisan keras, kepucatan pada bayi)
4. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
5. Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis. Takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun, mukosa mulut kering, CRT
melambat, BB menurun)
6. Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah perianal
7. Monitor jumlah pengeluaran diare
8. Monitor keamanan penyiapan makanan

Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral (mis. Larutan garam gula, oralit, pedialyte, renalyte)
2. Pasang jalur intravena
3. Berikan cairan intravena (mis. Ringer asetat, ringer laktat), jika perlu
4. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
5. Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu

Edukasi
1. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
2. Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan mengandung laktosa
3. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis. Loperamid, difenoksilat)
2. Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik (mis. Papaverin, ekstak belladonna, mebeverine)
3. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis. Atapulgit, smektit, kaolin-pektin)
Pemantauan Cairan Observasi
1. Monitor frekuensi dan kekuartan nadi

7
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematrokit, natrium, kalium, BUN)
10. Monitor intake dan output cairan
11. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, kosentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
12. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. Dipsneu, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, reflek hepatojugular positif,
brat badan menurun dalam waktu singkat)
13. Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosdur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intentinal)

Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

8
 4. HIPERTERMI

DIAGNOSA
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA LUARAN
KEPERAWATAN
Hipertermia 1. Dehidrasi DATA MAYOR : Kriteria Hasil
2. Terpapar lingkungan panas Subjektif : -
Cukup
Pengertian : 3. Proses penyakit (mis. Cukup Sedan Meningka
Menurun meningka
Suhu tubuh meningkat diatas Infeksi, kanker) Objektif : menurun g t
t
rentang normal tubuh. 4. Ketidaksesuaian pakaian Suhu tubuh diatas nilai Menggigil 1 2 3 4 5
dengan suhu lingkungan normal
5. Peningkatan laju Kulit merah 1 2 3 4 5
metabolisme DATA MINOR : Kejang
6. Respon trauma 1 2 3 4 5
Subjektif : -
7. Aktivitas berlebihan Akrosianosis 1 2 3 4 5
8. Penggunaan inkubator Objektif : Konsumsi
9. Kulit merah Oksigen 1 2 3 4 5
10. Kejang Piloereksi
11. Takikardi 1 2 3 4 5
12. Takipnea Vasokonstriks
13. Kulit terasa hangat i 1 2 3 4 5
Perifer
Kutis
1 2 3 4 5
memorata
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Takipneu 1 2 3 4 5
Bradikardi 1 2 3 4 5
Dasar kuku 1 2 3 4 5
9
 sianotik
Hipoksia 1 2 3 4 5
Cukup
Memburu Sedan Cukup
memburu Membaik
k g membaik
k
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Kadar
Glukosa 1 2 3 4 5
Darah
Pengisian
1 2 3 4 5
Kapiler
Ventilasi 1 2 3 4 5
Tekanan
1 2 3 4 5
Darah

INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemen Hipertermia Observasi
1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urin
5. Monitor kompikasi akibat hipertemia

Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
6. Lakukan pendinginan ekternal (mis. Selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
8. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

10
Regulasi Temperatur Observasi
1. Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5°C-37,5°C)
2. Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
3. Monitor tekanan darah, frekuensi, pernafasan dan nadi
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia

Terapeutik
1. Pasang alat pmantau suhu kontinu, jika perlu
2. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
3. Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegahkehilangan panas
4. Masukan bayi BBLR kedalam plastik segera setelah lahir (mis. bahan polyethylene, polyurethane)
5. Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir
6. Tempatkan bayi baru lahir dibawah radiant warmer
7. Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lbih untuk mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi
8. Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
9. Hamhatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan bayi (mis. selimut, kain bedong, stetoscope)
10. Hindari meletakan bayi didekat jendela terbuka atau dialiran pendingin ruangan atau kipas angin
11. Gunakan matras penghangat, selimut hangat dan penghangat dan penghangat ruangan untuk menaikan suhu tubuh, jika perlu
12. Gunakan kasur pendingin, watter circulating blankets, ice pack atau gel pad dan intravascular cooling catheterization untuk menurunkan suhu
tubuh
13. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien

Edukasi
1. Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke
2. Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar metode kangguru (PMK) untuk bayi BBLR

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

11
 5. INTOLERANSI AKTIFITAS

DIAGNOSA
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA LUARAN
KEPERAWATAN
Intoleransi aktivitas 1. Ketidakseimbangan antara DATA MAYOR : Kriteria Hasil
suplai dan kebutuhan Subjektif :
Cukup
Pengertian : oksigen. Mengeluh lelah Cukup Sedan Meningka
Menurun meningka
Ketidakcukupan energy untuk 2. Tirah baring menurun g t
t
melakukan aktivitas sehari-hari 3. Kelemahan Objektif : Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
4. Imobilitas Frekuensi jantung
5. Gaya hidup monoton meningkat >20% dari Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
kondisi istirahat Kejangkemudaha 1 2 3 4 5
n dalam
DATA MINOR : melakukan
Subjektif : aktivitas sehari-
1. Dyspnea saat/setelah hari
aktivitas Kecepatan 1 2 3 4 5
2. Merasa tidak nyaman berjalan
setelah beraktivitas Jarak berjalan 1 2 3 4 5
3. Merasa lemah
Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5
Objektif : bagian atas
1. Tekanan darah berubah Kekuatan tubuh 1 2 3 4 5
> 20% dari kondisi bagian bawah
istirahat Toleransi dalam 1 2 3 4 5
2. Gambaran EKG menaiki tangga

12
 menunjukan aritmia Cukup
Meningka Sedan Cukup
saat/setelah aktivitas meningka Menurun
t g menurun
3. Gambaran EKG t
menunjukkan iskemia Keluhan lelah 1 2 3 4 5
4. Sianosis
Dispnea saat 1 2 3 4 5
aktivitas
Dyspnea setelah 1 2 3 4 5
aktivitas
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Aritmia saat 1 2 3 4 5
aktivitas
Aritmia setelah 1 2 3 4 5
aktivitas
Sianosis 1 2 3 4 5
Cukup
Memburu Sedan Cukup
memburu Membaik
k g membaik
k
Warna kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
EKG iskemia 1 2 3 4 5

INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemen Energi Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi darah yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktifitas

Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya,suara, kunjungan)
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
3. Berikan aktifitas distraksi yg menenangkan
4. Fasilitasi di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau jalan

Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap

13
 3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

Terapi Aktivitas Observasi

1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
2. Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
3. Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diingnkan

Terapeutik
1. Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami
2. Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentan aktivitas
3. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktifitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
4. Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
5. Fasilitasi makna aktifvitas yang dipilih
6. Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktifitas, jika sesuai
7. Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih
8. Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulasi, mobilisasi, dan perarawatan diri) sesuai kebutuhan
9. Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energi dan gerak
10. Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
11. Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
12. Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
13. Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan emosional (mis. kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien dimensia, jika sesuai
14. Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur dan aktif
15. Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas relaksasi dan diverifikasi untuk menurunkan kecemasan (mis. vocal grup, bola voli, tenis meja, jogging,
berenang, tugas sederhana, permainan sederhana, tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, teka-teki dan kartu)
16. Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
17. Fasilitasi pngembangan motivasi dan penguat diri
18. Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuanya sendiri untuk mecapapai tujuan
19. Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
20. Berikan penguat positif atas partisipasi dalam aktivitas

Edukasi
1. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari- hari, jika perlu
2. Ajarkan cara melakukan aktifitas yang dipilih
3. Ajarkan cara melakukan aktifitas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif dalam mejaga fungsi dan kesehatan
4. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok terapi, jika sesuai
5. Anjurkan keluarga untuk memberi penguat posiyif atas partisipasi dalam aktivitas

Kolaborasi
14
 1. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitor program aktivitas, jika sesuai
2. Rujuk pada pusat program atau aktivitas, jika perlu

6. PENURUNAN CURAH JANTUNG

DIAGNOSA
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA LUARAN
KEPERAWATAN
Penurunan curah jantung 1. Perubahan irama jantung DATA MAYOR : Kriteria Hasil
2. Perubahan frekuensi jantung Subjektif :
Cukup Cukup
PENGERTIAN : 3. Perubahan kontraktilitas 1. Perubahan irama jantung Menurun Sedang Meningkat
menurun meningkat
Ketidakadekuatan jantung 4. Perubahan Preload (palpitasi)
Kekuatan
mempompa darah untuk 5. Perubahan Afterload 2. Perubahan Preload 1 2 3 4 5
nadi perifer
memenuhi kebutuhan (lelah)
Ejection
metabolisme tubuh 3. Perubahan Afterload 1 2 3 4 5
fraction (EF)
(Dipsneu)
Cardiac todex
4. Perubahan kontraktilitas 1 2 3 4 5
(CI)
(Paroxymal Nocturnal
Left
Dyspneu, Otropneu,
ventricular 1 2 3 4 5
Batuk)
stroke work
Index
Objektif : 1 2 3 4 5
(LVSWI)
Perubahan irama jantung
Stroke volume
1. Bradikardi/takikardia 1 2 3 4 5
index (SVI)
15
2. Gambaran EKG aritmia Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
atau gangguan konduksi meningkat menurun
Palpitasi 1 2 3 4 5
Perubahan preload Bradikardia 1 2 3 4 5
1. Edema
2. Distensi vena jugularis Takikardia 1 2 3 4 5
3. CVP meningkat/menurun Gambaran
4. Hepatomegali 1 2 3 4 5
EKG aritmia
Lelah 1 2 3 4 5
Perubahn afterload
1. Tekanan darah meningkat Edema 1 2 3 4 5
atau menurun Distensi vena
1 2 3 4 5
2. Nadi perifer teraba lemah jugularis
3. CRT <3 detik Dispnea 1 2 3 4 5
4. Oliguria
Oliguria 1 2 3 4 5
5. Warna kulit pucat dan
atau sianosis Pucat/sianosis 1 2 3 4 5
Paroxysmal
Perubahan kontraktilitas nocturnal
1. Terdengar suara jantung 1 2 3 4 5
dyspnea
S3 dan atau S4 (PND)
2. Ejection Fraction (EF) Ortopnea 1 2 3 4 5
menurun
DATA MINOR : Batuk 1 2 3 4 5
Subjektif : Suara jantung
Perilaku/emosional 1 2 3 4 5
S3
1. Cemas Suara jantung
2. Gelisah 1 2 3 4 5
S4
Murmur
Objektif : 1 2 3 4 5
jantung
Perubahan Preload Berat badan 1 2 3 4 5
1. Murmur jantung
Hepatomegali 1 2 3 4 5
2. Bert badan bertambah
3. Pulmonary Atery Wedge Pulmonary
Pressure (PAWP) vascular
1 2 3 4 5
menurun resistance
(PVR)
Perubahan Afterload Systernic
1. Pulmonary Vascular vascular 1 2 3 4 5
Resistance (PVR) resitance
meningkat/menurun Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
2. System Vascular memburuk membaik

16
 Resistance (SVR) Tekanan
1 2 3 4 5
meningkat/menurun darah
Capillary
Perubahan kontraktilitas artery time 1 2 3 4 5
1. Cardiac Index (CI) (CPT)
menurun Pulmonary
2. Left Ventricular Stroke artery wedge
1 2 3 4 5
Work Index ( LVSWI) pressure
menurun (PAWP)
3. Stroke Volume Index Central
(SVI) menurun venous 1 2 3 4 5
pressure

INTERVENSI KEPERAWATAN
Perawatan Jantung Observasi
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal dypsnea, peningkatan
(CVP)
2. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik)
3. Monitor intake dan output cairan
4. Monitor saturasi oksigen
5. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
6. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
7. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri
8. Monitor EKG 12 sadapan
9. Monitor fungsi alat pacu jantung
10. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
11. Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit, enzim jantung, BNP, NT pro-BNP)
12. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
13. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis. Beta blocer, ACE inhibitor, calcium channel blocer, digoksin)

Terapeutik
1. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
3. Gunakan stocking elastis atau pneumatic intermiten, sesuai indikasi
4. Fasilitas pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
6. Berikan dukungan emosional dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

Edukasi

17
 1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
5. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemebrian antiaritmia, jika perlu
2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Perawatan jantung Akut Observasi
1. Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan frekuensi)
2. Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST danT
3. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
4. Monitor elektrolit yang dapat mengingkatkan risiko aritmi (mis. Kalium, magnesium serum)
5. Monitor enzim jantung (mis. CK, CK-MB, Toponin T, Troponin I)
6. Monitor saturasi oksigen
7. Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis. Skor TIMI, Kilip, Crusade)

Terapeutik
1. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
2. Pasang akses intravena
3. Puasakan hingga bebas nyeri
4. Berikan terapi relaksaasi untuk mengurangi ansietas dan stres
5. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
6. Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu
7. Berikan dukungan emosional dan spriritual

Edukasi
1. Anjukan segera melaporkan nyeri dada
2. Anjurkan menghindari manuver valsava (mis. Mengedan saat BAB atau batuk)
3. Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
4. Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antiangina (mis. Nitrogliserin, beta blocker, calcium channel blocker)
3. Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
4. Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
5. Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver valsava (mis. Pelunak tinja, antiemetik)
6. Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan, jika perlu
7. Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu

18
 7. NYERI AKUT

DIAGNOSA
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA LUARAN
KEPERAWATAN
Nyeri akut 1. Agen pencedera fisiologis DATA MAYOR : Kriteria Hasil
(mis. Inflamasi,iskemia, Subjektif :
Cukup
Pengertian : neoplasma) Mengeluh nyeri Cukup Sedan Meningka
Menurun meningka
Pengalaman sensoria tau 2. Agen pencedera kimiawi menurun g t
t
emosional yang berkaitan (mis. Terbakar, bahan kimia Objektif : Kemampuan
dengan kerusakan jaringan iritan) 1. Tampak meringis menuntaskan 1 2 3 4 5
actual atau fungsional, dengan 3. Agen pencedra fisik (mis. 2. Bersikap protektif (mis. aktivitas
onset mendadak atau lambat Abses, amputasi, terbakar, Waspada, posisi Cukup
dan berintensitas ringan hingga terpotong, mengangkat menghindari nyeri) Meningka Sedan Cukup
meningka Menurun
berat yang berlangsung kurang berat, prosedur operasi, 3. Gelisah t g menurun
t
dari 3 bulan trauma, latihan fisik 4. Frekuensi nadi Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
berlebihan) meningkat
5. Sulit tidur Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
DATA MINOR :
19
 Subjektif : - Gelisah 1 2 3 4 5
Objektif :
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
1. Tekanan darah
meningkat Menarik diri 1 2 3 4 5
2. Pola nafas berubah Berfokus pada
3. Proses berpikir terganggu 1 2 3 4 5
diri sendiri
4. Menarik diri Diaphoresis 1 2 3 4 5
5. Berfokus pada diri
sendiri Perasaan
6. Diaforesis depresi(terteka 1 2 3 4 5
n)
Perasaan takut
mengalami 1 2 3 4 5
cedera berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum
1 2 3 4 5
terasa tertekan
Uterus teraba
1 2 3 4 5
membulat
Ketegangan
1 2 3 4 5
otot
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5

Memburu Cukup Sedan Cukup Membaik

k memburu g membaik
k
Tekanan udara 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemen Nyeri Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi skala nyeri non verbal
4. Idenifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

20
 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efeksamping penggunaan analgetik

Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pemberian Analgetik Observasi
1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
2. Identifikasi riwayat alergi obat
3. Identifikasi kesesuaian jenis analgetik (mis. narkotika, non-narkotik, atau NSAID) dengan tingkat keperahan nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgetik
5. Monitor efektifitas analgetik

Terapeutik
1. Diskusikan jenis alangetik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
2. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus oploid untuk mempertahankan kadar dalam serum
3. Tetapkan terget efektifitas analgetik untuk mengoptimalkan respon pasien
4. Dokumentasikan respon terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan

Edukasi
Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik, jika perlu

21
 8. GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN

DIAGNOSA
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA LUARAN
KEPERAWATAN
Gangguan integritas 1. Perubahan sirkulasi DATA MAYOR : Kriteria Hasil
kulit/jaringan 2. perubahan status nutrisi Subjektif : -
Menurun Cukup Sedan Cukup Meningka
(kelebihan atau kekurangan)
menurun g meningka t
3. kekurangan/kelebihan Objektif : t
volume cairan Kerusakan jaringan dan/atau Elastisitas 1 2 3 4 5
Pengertian : 4. Penurunan mobilitas lapisan kulit
Kerusakan kulit (dermis 5. Bahan kimia iritatif Hidrasi 1 2 3 4 5
dan/atau epidermis) atau 6. Suhu lingkungan yang DATA MINOR : Perfusi 1 2 3 4 5
jaringan (membrane mukosa, ekstrem Subjektif : - jaringan
22
kornea, fasia,otot, tendon, 7. faktor mekanis (mis. Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun
tulang, kartilago, kapsul sendi Penekanan pada tonjolan Objektif : meningkat g menurun
dan/atau ligament) tulang, gesekan) atau faktor 1. Nyeri Kerusakan 1 2 3 4 5
elektris (elektrodiatermi, 2. Perdarahan jaringan
energy listrik bertegangan 3. Kemerahan Kerusakan 1 2 3 4 5
tinggi) 4. Hematoma lapisan kulit
8. Efek samping terapi radiasi Nyeri 1 2 3 4 5
9. Kelembaban
Perdarahan 1 2 3 4 5
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer Kemerahan 1 2 3 4 5
12. Perubahan pigmentasi Hematoma 1 2 3 4 5
13. Perubahan Hormonal
14. Kurang terpapar informasi Pigmentasi 1 2 3 4 5
tentang upaya abnormal
mempertahankan/melindungi Jaringan 1 2 3 4 5
integritas jaringan parut
Nekrosis 1 2 3 4 5
Abrasi 1 2 3 4 5
kornea
Memburu Cukup Sedan Cukup Membaik
k memburu g membaik
k
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumbuha 1 2 3 4 5
n rambut

INTERVENSI KEPERAWATAN
Perawatan Integritas Kulit Observasi
Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi,penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)

Terapeutik
Produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering

Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum)
23
 2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
5. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah
6. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
Perawatan Luka Observasi
1. Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik
1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Perahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
9. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
10. Berikan diit dengan kalorisetiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
11. Berikan diit dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1.25-1,5 g/kgBB/hari
12. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, zinc, asam amino), sesuai indikasi
13. Berikan terapi TENS (stimulasi transkutaneous), jika perlu

Edukasi
1. Jelaskan tanda dan geja infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
4.
Kolaboasi
1. Kolaborasi prosedur debridemen (mis. enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

9. HIPERVOLEMIA

DIAGNOSA
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA LUARAN
KEPERAWATAN
Hipervolemia 1. Gangguan mekanisme DATA MAYOR : Kriteria Hasil
regulasi Subjektif :
Cukup Cukup
Pengertian : 2. Kelebihan asupan cairan 1. Ortopnea Menurun Sedang Meningkat
menurun meningkat
Peningkatan volume cairan 3. Kelebihan asupan natrium 2. Dispnea
Asupan 1 2 3 4 5
24
intravaskuler, interstisiel, dana 4. Gangguan aliran balik vena 3. Paroxysmal nocturnal cairan
atau intraseluler 5. Efek agen farmakologis (mis. dyspnea (PND) Output urin 1 2 3 4 5
kortikosteroid,
Membran
chlorpropamide, tolbutamide, Objektif : mukosa 1 2 3 4 5
vincristine, 1. Edema anasarca dan Atau lembab
tryptilinescrabamazepin) edema perifer Asupan
2. Berat badan meningkat 1 2 3 4 5
makanan
dalam waktu singkat Cukup Cukup
3. Jugular Venous Pressure Meningkat Sedang Menurun
meningkat menurun
(JVP) dan atau Cental
Venous Pressure (CVP) Edema 1 2 3 4 5
meningkat Dehidrasi 1 2 3 4 5
4. Reflekks hepatojugular Asites 1 2 3 4 5
positif
Konfusi 1 2 3 4 5
DATA MINOR : Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Subjektif : - memburuk membaik
Objektif : Tekanan
1 2 3 4 5
1. Distensi vena jugularis darah
2. Terdengar suara Frekuensi
1 2 3 4 5
tambahan nadi
3. Hematomegali Kekuatan
1 2 3 4 5
4. Kadar Hb/Ht turun nadi
5. Oliguri Tekanan
6. Intake lebih banyak dari arteri rata- 1 2 3 4 5
pada output (balans rata
cairan posititif) Mata
1 2 3 4 5
7. Kongesti paru cekung
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5

Manajemen Hipervolemia
INTERVENSI KEPERAWATAN
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. ortopneu, dipsneu, edema, JVP/CVP meningkat, reflesk hepatojugular positif, suarana nafas tambahan)
2. Identifikasi penyebab hipervolemia
3. Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI) jika tersedia
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor tanda hemokosentrasi (mis. Kadar natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
6. Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis, kadar protein dan albumin meningkat)
7. Monitor kecepatan infus secara ketat

25
 8. Monitor efek samping diuretik (mis. Hipotensi ortortostatik, hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)

Terapeutik
1. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
2. Batasi asupan cairan dan garam
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40®

Edukasi
1. Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
2. Anjurkan melapor jika BB bertambah >1kg dalam sehari
3. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
4. Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretik
2. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
3. Kolaborasi pemberian continous renal replacement therapy (CRRT), jika perlu

Pemantauan Cairan Observasi

1. Monitor frekuensi dan kekuartan nadi
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematrokit, natrium, kalium, BUN)
10. Monitor intake dan output cairan
11. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, kosentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
12. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. Dipsneu, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, reflek hepatojugular positif,
brat badan menurun dalam waktu singkat)
13. Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosdur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intentinal)
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
26
 2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

10. HIPOVOLEMIA

DIAGNOSA
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA LUARAN
KEPERAWATAN
Hipovolemia 1. Kehilangan aliran aktif DATA MAYOR : Kriteria Hasil
2. Kegagalan mekanisme Subjektif : -
Cukup
Pengertian : regulasi Cukup Sedan Meningka
Menurun meningka
Penurunan volume cairan 3. Peningkatan permeabilitas Objektif : menurun g t
t
kapiler
27
intravaskuler intertisiel dan atau 4. kekurangan intake cairan 1. Frekuensi nadi Kekuatan
1 2 3 4 5
intraseluler 5. Evaporasi meningkat Nadi
2. Nadi teraba lemah Output urine 1 2 3 4 5
3. Tekanan darah menurun
Membran
4. Tekanan nadi menyempit
mukosa 1 2 3 4 5
5. Turgor kulit menurun
lembab
6. Membran mukosa kering
Pengisian
7. Volume urine menurun 1 2 3 4 5
vena
8. Hematokrit meningkat
Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun
meningkat g menurun
DATA MINOR :
Ortopnea 1 2 3 4 5
Subjektif :
1. Merasa lemah Dispnea 1 2 3 4 5
2. Mengeluh haus
Paroxysmal 1 2 3 4 5
nocturnal
Objektif : dyspnea
1. Pengisian vena menurun Edema 1 2 3 4 5
2. Status mental berubah anasarka
3. Suhu tubuh meningkat Edema perifer 1 2 3 4 5
4. Konsentrasi urin
meningkat Berat badan 1 2 3 4 5
5. Berat badan turun tiba
Distensi vena 1 2 3 4 5
tiba
jugularis
Suara nafas 1 2 3 4 5
tambahan
Kongesti paru 1 2 3 4 5
Perasaan 1 2 3 4 5
lemah
Rasa haus 1 2 3 4 5
Konsentrasi 1 2 3 4 5
urine

Memburu Cukup Sedan Cukup Membaik

k memburu g membaik
k
Frekuensi 1 2 3 4 5
nafas
Tekanan 1 2 3 4 5
darah
28
 Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Jugular 1 2 3 4 5
venous
Pressure
(JVP)
Hemoglobin 1 2 3 4 5
Hematokrit 1 2 3 4 5
Central 1 2 3 4 5
Venous
Pressure
Refluk 1 2 3 4 5
hepatojugular
Berat badan 1 2 3 4 5
Hematomegal 1 2 3 4 5
i
Oliguria 1 2 3 4 5
Intake cairan 1 2 3 4 5
Status mental 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5

INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemen Hipovolemia Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan daran menurun, tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
2. Monitor intake dan output cairan

Terapeurik
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan posisi modified trendelemburg
3. Berikan asupan cairan oral

Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

Kolaborasi

29
 1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian produk darah
Manajemen Syok Hipovolemik Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas ,TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
4. Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
5. Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (Defprmitilydeformitas, Open wouns/lika terbuka, tendemess/nyeri tekan,
swelling/bengkak)

Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen> 94%
3. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
4. Lakukan penekanan lansung (direct pressure) pada perdarahan eksternal
5. Berikan posisi syok (modifiet Trendelenberg)
6. Pasang jalur IV berukuran besar (mis. Nomor 14 atau 16)
7. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
8. Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung
9. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
2. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/kgBB pada anak
3. Kolaborasi pemberian tranfusi darah, Jika perlu

11. RESIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF

DIAGNOSA
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA LUARAN
KEPERAWATAN

30
Resiko Perfusi Jaringan Serebral 1. Keabnormalan massa - Kriteria Hasil
Tidak Efektif protrombin dan atau massa
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
tromboplastin parsial.
menurun meningkat
Pengertian : 2. Penurunan kinerja ventrikel
Tingkat 1 2 3 4 5
Beresiko mengalami penurunan kiri.
Kesadaran
sirkulasi darah ke otak. 3. Arterosklerosis aorta.
Kognitif 1 2 3 4 5
4. Diseksi arteri
5. Fibrilasi atrium Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
6. Tumor otak meningkat menurun
7. Stenosis karotis Tekanan 1 2 3 4 5
8. Miksomatrium intra kranial
9. Aneorisma serebri 1 2 3 4 5
10. Koagualopati Sakit
11. Dilatasi kardiomiopati Kepala
12. Koagulasi intravaskuler
diseminata Gelisah 1 2 3 4 5
13. Emobilsme
14. Cedera kepala Agitasi 1 2 3 4 5
15. Hiperkolesteronemia
16. Hipertensi Demam 1 2 3 4 5
17. Endokraditis infektid
18. Katup prsotetik mekanis
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
19. Stenosis mitral memburuk membaik
20. Neoplasma otak
Nilai rata- 1 2 3 4 5
21. Infark miokard akut rata tekana
22. Sindrom sick sinus
darah
23. Penyalahgunaan zat Kesadaran 1 2 3 4 5
24. Terapi trombolitik
25. Efek samping tindakan Tekanan 1 2 3 4 5
darah
sistolik
Tekanan 1 2 3 4 5
darah
diastolik
Refleks 1 2 3 4 5
saraf

INTERVENSI KEPERAWATAN
Management Peningkatan Observasi
Tekanan Intraranial ; 1. Identifikasi penyebab TIK (mis. Lesi gangguan metabolism, edema serebral)
31
Pemantauan Tekanan 2. Monitor tanda gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningakt, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola nafas ireguler, kesadaran
Intrakranial menurun)
3. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
4. Monitor CVP (Central Venous Pressure)
5. Monitor PAWP, jika perlu
6. Monitor PAP jika perlu
7. Monitor ICP (Intra Cranial Pressure) jika tersedia
8. Monitoyr CPP (Cerebral Prefussion Pressure)
9. Monitor gelombang ICP
10. Monitor status pernafasan
11. Monitor intake dan output cairan
12. Mintor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)

Terapeutik
1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkunagn yang tenang
2. Berikan posisi semifowler
3. Hindari manuver valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan PEEP
6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
8. Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis jika perliu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja jika perlu

12. KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH

32
 DIAGNOSA
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA LUARAN
KEPERAWATAN
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Hiperglikemia DATA MAYOR : Kriteria Hasil
darah 1. Disfungsi pankreas Subjektif :
Menuru Cukup Seda Cukup Mening
2. Resistensi Insulin Hipoglikemia
n menuru ng mening kat
Pengertian: 3. Gangguan Toleransi Glukosa 1. pusing
n kat
Variasi kadar glukosa darah Darah 2. ngantuk
Koordin 1 2 3 4 5
naik/turun dari rentang normal 4. Gangguan Glukosa darah Hiperglikemia
asi
puasa Lelah/lesu
kesadar 1 2 3 4 5
Obyektif :
an
Hipoglikemia Hipoglikemia
Mengan 1 2 3 4 5
1. Penggunaan insulin atau obat 1. Gangguan koordinasi
tuk
glikemik oral 2. Kadar glukosa dalam
Pusing 1 2 3 4 5
2. Hiperinsulinemia (mis. darah /urin rendah
Mening Cukup Seda Cukup Menuru
Insulinoma)
kat mening ng menuru n
3. Endokrinopati (mis. Hiperglikemia
kat n
Kerusakan adrenal atau Kadar glukosa dalam darah
Lelah/ 1 2 3 4 5
ptituari) tinggi
lesu
4. Disfungsi Hati
Keluhan 1 2 3 4 5
5. Disfungsi ginjal kronis DATA MINOR :
6. Efek agen farmakologis Subjektif :
7. Tindakan pembedahan Keluhan 1 2 3 4 5
Hipoglikemia
Farmakologis lapar
1. Palpitasi
8. Gangguan metabolik bawaan Gemetar
2. Mengeluh lapar
(mis. Gangguan penyimpanan Hiperglikemia Mulut 1 2 3 4 5
lisosomal, galaktosemia, 1. Gemetar kering
gangguan penyimpanan 2. Kesadaran menurun Rasa 1 2 3 4 5
glikogen) 3. Perilaku aneh haus
4. Sulit bicara Perilaku 1 2 3 4 5
5. Berkeringat aneh
Kesulita 1 2 3 4 5
Objektif : n bicara
Hipoglikemia Kadar 1 2 3 4 5
Jumlah urin meningkat glukosa
Hiperglikemia dalam
1. Mulut kering darah
2. Haus meningkat Kadar 1 2 3 4 5
glukosa
dalam
urine
palpitasi 1 2 3 4 5

33
 Perilaku 1 2 3 4 5
Jumlah 1 2 3 4 5
urine

INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemen Hiperglikemia Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
2. Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulisn meningkat (misal penyakit kambuh)
3. Monitor kadar gula darah
4. Monitor tanda dan gelaja hiperglikemia (poliuri, polidipsia, polifagia, kelemahan, mailaise, pandangan kabur, sakit kepala)
5. Monitor intake dan ouput cairan
6. Monitor keton urine ,kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi

Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral
2. Konsultasikan dengan medis jika anda dan gejala hiperglikeuia tetap ada atau memburuk
3. Fasilitasi ambulasi jika ada hopitensi ortostatik

Edukasi
1. Ajurkan menghindari olah raga saat kadar glukosa darah lebih dari 250mg/dl
2. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
3. Anjurkan kepatuhan terhaap diet dan olah raga
4. Anjurkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine
5. Ajarkan pengelolaan diabetes (misal penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan pengganti karbohidrat, dan bantuan profesiaonal
kesehatan)

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian insulin
2. Kolaborasi pemberian cairan IV
3. Kolaborasi pemberian kalium
Manajemen Hipoglikemia Observasi
1. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
2. Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia

Terapeutik
1. Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
2. Berikan glukagon, jika perlu
3. Berikan karbohidrat komplek dan protein sesuai diet
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
5. Pertahankan akses IV jika perlu
6. Hubungi layanan medis darurat, jika perlu
34
Edukasi
1. Anjurkan membawa karbohidrat sederhana, jika perlu
2. Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
3. Anjurkan monitor kdar glukosa darah
4. Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang penyesuaian program pengobatan
5. Jelaskan interaksi antara diet, insulin,/agen oral, dan olahraga
6. Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis. Tanda dan gejala, faktor resiko, dan pengobatan hipoglikemia)
7. Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (mis. Mengurangi insulin/agen oral dan/atau meningkatkan asupan makanan untuk
berolahraga)

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian glikagon, jika perlu

35
 13. IKTERIK NEONATUS

DIAGNOSA
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA LUARAN
KEPERAWATAN
Ikterik neonatus 1. Penurunan berat badan DATA MAYOR : Kriteria Hasil
abnormal (>7-8% pada bayi Subjektif : -
Cukup
Pengertian : baru lahir yg menyusu ASI, Cukup Sedan Meningka
Menurun meningka
Kulit dan membrane mukosa >15% pada bayi cukup Objektif : menurun g t
t
neonatus menguning setelah 24 bulan) 1. Profil darah abnormal Elastisitas 1 2 3 4 5
jam kelahiran akibat bilirubin 2. Pola makan tidak ditetapkan (hemolysis, bilirubin
tidak terkonjugasi masuk ke dengan baik serum total >2mg/dl, Hidrasi 1 2 3 4 5
dalam sirkulasi 3. Kesulitan transisi ke bilirubin serum total pada Perfusi 1 2 3 4 5
kehidupan ekstra uterin rentang risiko tinggi jaringan
4. Usia kurang dari 7 hari menurut usia) Meningka Cukup Sedan Cukup
5. Keterlambatan pengeluaran 2. Membran mukosa kuning Menurun
t meningkat g menurun
feses (meconium) 3. Kulit kuning Kerusakan 1 2 3 4 5
4. Sklera kuning jaringan
Kerusakan 1 2 3 4 5
DATA MINOR : lapisan kulit
Subjektif : - Nyeri 1 2 3 4 5
Objektif : - Perdarahan 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Hematoma 1 2 3 4 5
Pigmentasi 1 2 3 4 5
abnormal
Jaringan 1 2 3 4 5
parut
Nekrosis 1 2 3 4 5
Abrasi 1 2 3 4 5
kornea
Cukup
Memburu Sedan Cukup
Memburu Membaik
k g Membaik
k
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5

36
 Pertumbuha 1 2 3 4 5
n rambut

INTERVENSI KEPERAWATAN
Fototerapi Neonatus Observasi
1. Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
2. Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat bedan
3. Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
4. Monitor efek samping fototerapi (mis. Hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan berat badan lebih dari 8-10%)

Terapeutik
1. Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kotak bayi
2. Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
3. Berikan penutup mata (eye proctetor/biliband) pada bayi
4. Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi (30 cm atau tergantung spesifikasi lampu fototerapi)
5. Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan
6. Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK
7. Gunakan linen berwarna putih agar memantulkan cahaya sebanyak mungkin

Edukasi
1. Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
2. Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin

Kolaborasi
Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek
Perawatan Bayi Observasi
Monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu 36,5°C-37,5°C)

Terapeutik
1. Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24°C
2. Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali dalam sehari
3. Rawat tali pusar secara terbuka (tali pusar tidak dibungkus apapun)
4. Bersihkan pangkal tali pusar dengan lidi kapas yang telah di berikan air matang
5. Kenakan popok bayi dibawah umbilikus jika tali pusar belum terlepas
6. Lakukan pemijatan bayi
7. Ganti popok bayi jika basah
8. Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
37
 Edukasi
1. Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
2. Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
3. Ajarkan cara pemberian makanan pendamping ASI pada bayi >6 bulan

14. PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF

DIAGNOSA
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA LUARAN
KEPERAWATAN
Perfusi perifer tidak efektif 1. Hiperglikemia DATA MAYOR : Kriteria Hasil
2. Penurunan konsentrasi Subjektif : -
Cukup
Pengertian : hemoglobin Cukup
Menurun Sedang meningka Meningkat
Penurunan sirkulasi darah pada 3. Peningkatan tekanan darah Obyektif : menurun
t
level kapiler yang dapat 4. Kekurangan volume cairan 1. Pengisian kapiler >3 detik Denyut nadi 1 2 3 4 5
mengganggu metabolism tubuh 5. Penurunan aliran arteri 2. Nadi perifer menurun atau perifer
dan/atau vena tidak teraba Penyembuhan 1 2 3 4 5
6. Kurang terpapar informasi 3. Akral teraba dingin luka
tentang faktor pemberat (mis. 4. Warna kulit pucat Sensasi 1 2 3 4 5
merokok, gaya hidup 5. Turgor kulit menurun Cukup Cukup
monoton, trauma, obesitas, Meningkat Sedang Menurun
meningkat menurun
asupan garam, imobilitas) DATA MINOR : Warna kulit 1 2 3 4 5
7. Kurang terpapar informasi Subjektif : pucat
tentang proses penyakit 1. Parastesia Edema 1 2 3 4 5
(diabetes mellitus, 2. Nyeri ekstermitas perifer
hyperlipidemia) (Klaudikasi intermiten) Nyeri 1 2 3 4 5
8. Kurang aktivitas fisik
ekstermitas
Objektif : Parastesia 1 2 3 4 5
1. Edema
2. Penyembuhan luka lambat Kelemahan 1 2 3 4 5
3. Indeks ankle-brachial otot
<0,90 Kram otot 1 2 3 4 5
4. Bruit Femoral Bruit 1 2 3 4 5
emoralis
Nekrosisi 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
meningkat menurun
Pengisian 1 2 3 4 5
kapiler
38
 Akral 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Tekanan 1 2 3 4 5
darah sistolik
Tekanan 1 2 3 4 5
darah
diastolik
Tekanan 1 2 3 4 5
Arteri rata-
rata

Indeks ankle- 1 2 3 4 5
brachial

INTERVENSI KEPERAWATAN
Perawatan Sirkulasi Observasi
1. Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index)
2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi)
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstermitas.

Terapeutik
1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas dengan keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera
4. Lakukan pencegahan infeksi
5. Lakukan perawatan kaki dan kuku
6. Lakukan Hidrasi

Edukasi
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
4. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
5. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
6. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
7. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. melembabkan kulit kering pada kaki)
8. Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
9. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
10. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus di laporkan (mis. rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
Manajemen Sensasi Perifer Observasi
1. Identifikasi penyebab perubahan sensasi
39
2. Identifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis, sepatu, dan pakaian
3. Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
4. Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
5. Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda
6. Monitor terjadinya paresthesia, jika perlu
7. Monitor perubahan kulit
8. Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena
Terapeutik
Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhu nya (terlalu panas atau dingin)
Edukasi
1. Anjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu air
2. Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak
3. Anjurkan untuk memkai sepatu lembut dan bertumit rendah

40
 15. GANGGUAN PERTUKARAN GAS

DIAGNOSA
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA LUARAN
KEPERAWATAN
Gangguan Pertukaran Gas 1. Ketidakseimbangan ventilasi DATA MAYOR : Utama :
perfusi Subjektif : Pertukaran Gas
Pengertian : 2. Perubahan membrane Dispneu
Kelebihan atau kekurangan alveolus kapiler Tambahan :
oksignasi atau elimniasi karbon Objektif : 1. Keseimbangan asam basa
dioksida pada membrane 1. PCO2 meningkat/menurun 2. Konservasi energy
alveolus kapiler 2. PO2 menurun 3. Perfusi paru
3. Takikardi 4. Respon ventilasi mekanik
4. PH arteri 5. Tingkat delirium
meningkat/menurun
5. Bunyi nafas tambahan

DATA MINOR :
Subjektif :
1. Pusing
2. Penglihatan kabur

Objektif :
1. Sianosis
2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Vafas Cuping hidung
5. Pola nafas abnormal
6. Warna kulit abnormal
7. Kesadaran menurun

41
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Utama Pemantauan Respirasi
Terapi Oksigen
Observasi
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.oksimetri, analisa gas darah) jika perlu
5. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saaat makan
6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen danatelektasis
8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
9. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

Terapeutik
1. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea jika perlu
2. Pertashankan kepatenan jalan nafas
3. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
4. berikan oksigen tambahan jika perlu
5. Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
6. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan mobilitas pasien

Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah

Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifitas dan/atau tidur
Intervensi Pendukung 1. Dukungan berhenti merokok
2. Dukungan ventilasi
3. Edukasi berhenti merokok
4. Edukasi pengukuran respirasi
5. edukasi fsioterapi dada
6. Insersi jalan nafas buatan
7. Konsultasi via telfon
8. managemen ventilasi mekanik
9. Pencegahan aspirasi
10. Management asam basa : alkalosis repiratorik
11. Management asam basa : asidosis respiratorik
12. Management energy
13. Management jalan nafas
14. Management jalan nafas buatan

42
15. Pemberian obat
16. pengaturan posisi
17. pengambilan sample darah arteri
18. penyapihan ventilasi mekanik
19. perawatan emboli paru
20. perawatan selang dada
21. reduksi ansietas

Pemantauan Cairan
Observasi
1. Monitor frekuensi dan kekuartan nadi
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematrokit, natrium, kalium, BUN)
10. Monitor intake dan output cairan
11. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, kosentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
12. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. Dipsneu, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, reflek hepatojugular positif,
brat badan menurun dalam waktu singkat)
13. Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosdur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intentinal)

Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

43