FISIOLOGIS RESPIRASI

No Diagnosa Definisi Etiologi DS DO Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Ketidakmampuan 1. Spasme jalan Mayor Mayor Bersihan jalan Manajemen Jalan
nafas tidak membersihkan nafas nafas L.01001 Nafas
efektif sekret atau 2. Hipersekresi Tidak Ada  Batuk Hal 20 I.01012 Hal 187
D.0001 obstruksi jalan jalan nafas tidak
Hal 18 napas untuk 3. Disfungsi Minor efektif 1. Batuk efekti Observasi
mempertahankan neuromuskuler  Tidak meningkat 1. Monitor pola nafas
jalan napas paten 4. Adanya jalan  Dispnea mampu 2. Produksi (fekuensi,
napas buatan  Ortopne batuk sputum kedalaman, usaha
5. Sekresi tertahan a  sputum menurun nafas)
 Sulit berlebih 3. Frekuensi 2. Monitor bunyi nafas
bicara  Mengi, nafas tambahan (gurgling,
wheezing membaik mengi, wheezing,
, dan 4. Pola nafas ronkhi kering)
atau membaik 3. Monitor sputum
ronchi 5. Dispnea (jumlah warna
kering menurun aroma)
6. Ortopnea
Minor menurun Teraupetik
1. Posisikan semi
 Gelisah fowler atau fowler
 Sianosis 2. Pertahankan
 Frekuens kepatenan jalan
i nafas nafas
berubah 3. Lakukan fisiotherapi
 Bunyi dada jika perlu
nafas 4. Laukan pengisapan
menurun lendir kurang dari 15
 Pola detik
nafas 5. Lakukan
 berubah hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
6. Berikan oksigen jika
peru

Edukasi
Ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
jika perlu

2 Ganggaun Ketidakmampuan 1. Hipersekresi jalan Mayor Mayor Penyapihan Penyapihan ventilasi

penyapihan beradaptasi nafas ventilator mekanik I.01021 Hal
ventilator dengan 2. Hambatan upaya Tidak Ada  Frekuens L.01002 Hal 79 307
D.0002 Hal pengurangan nafas (mis, nyeri i nafas 1. Kesingkronan Obervasi
20 bantuan ventilstor saat bernafas, Minor meningk bantuan 1. Periksa kemapuan
mekanik yang kelemahan otot at ventilator utuk di sapih
dapat pernapasan)  Lelah  Penggun meningkat 2. Monitor tanda-tanda
menghambat dan 3. Kecemasan  Kuatir aan otot 2. Penggunaan kelelahan otot
memperlama 4. Perasaan tidak mesin bantu otot banyu pernapasan
proses berdaya rusak nafas nafas 3. Monitor prediktor
penyapihan 5. Kurang terpapar  Fokus  Nafas menurun kemmampuan
informasi tentang mening gasping 3. Nafas untuk mentolerir
proses penyapihan kat  Upaya gasping penyapihan
6. Riwayat kegagalan pada nafas menurun ( kapasitas Vital,
berulang dalam pernaps dan 4. Frekuensi Vd/Vt, kekuatan
 upaya penyapihan an bantuan nafas inspirasi, tekanan
7. Riwayat  Gelisah ventilator membaik inspirasi)
ketergantungan tidak 5. Nilai AGD 4. Monitor status
ventilator >4 singkron membaik cairan dan elektrolit
 Nafas 6. Auskultasi
dangkal suara Teraupetik
 Agitasi inspirasi 1. Posisikan pasien
 Nilai gas membaik semifowler (30-45
darah derajat)
arteri 2. Lakukan
abnormal Respon pengisapan jalan
ventilasi nafas bila perlu
Minor mekanik 3. Berikan fisiotherapi
L.01005 Hal 106 dada
 Auskulta 1. FiO2 4. Lakukan uji coba
si suara memebuhi penyapihan (30-120
inspirasi kebutuhan menit dengan nafas
menurun meningkat spontan yang
 Warna 2. Tingkat dibantu ventilator
kulit kesadaran atau SBT)
abnormal meningkat 5. Hindari pemakaian
 Napas 3. Sekresi sedasi farmakologi
paradoks jalan nafas selama percobaan
abdomin menurun pernyapihan
al 4. Suara nafas 6. Berikan dukungan
 Diaforesi tambahan psikologis
s menurun
5. Saturasi O2 Edukasi
membaik Ajarkan cara
6. PO2 pengontrolan nafas saat
membaik penyapihan
7. PCO2
 membaik Kolaborasi
8. PH Kolaborasi pemberian
membaik obat yang mengikatkan
9. HCO3 kepatenan jalan nafas
membaik dan pertukaran gas

Manajemen ventilasi
mekanik
I.01013 Hal 231
Obesrvasi
1. Monitor efek
ventilator terhadap
status oksigenasi
(xray thorax, AGD,
bunyi paru, SaO2,
ETCO2 dan respon
subjektif pasien)
2. Monitor efek negatif
ventilator
(barotrauma,
volutrauma,
emfisema subkutan,
distensi gastre)
3. Monitor gelaja
peningkatan
pernapasan
( peningkatan
tekanan darah,
peningkatan denyut
jantung, prubahan
status mental)
Teraupetik
1. Atur posisi kepala
45 – 60 derajat
untuyk mencegah
aspirasi
2. Reposisi pasien
setiap 2 jam jika
perlu
3. Lakukan perawatan
mulut secara rutin
termasuk sikat gigi
setiap12 jam
4. Lakukan fisotherapi
dada jika perlu
5. Lakukan
pengisapan lendir
sesuai kebutuhan
6. Ganti sirkuit
ventilator setaip 24
jam atau sesuai
protokol

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian mode
ventilator
2. Kolaborasi
pemberian agen
pelumpuh otot,
sedatif, analgetik,
sesuai kebutuhan
3. Kolaborasi
 pemberian PS atau
PEEP untuk
meminimalkan
hipoventilasi
alveolus
3 Gangguan Kelebihan atau 1. Ketidakseimbang Mayor Mayor Pertukaran gas Pemantauan Respirasi
pertukaran kekurangan an ventilasi-  Pco2 L.01003 Hal 96 I.01014 Hal 241
gas oksigenasi dan perfusi  Dispnea meningkat/ 1. Tingkat Observasi
D.0003 eliminasi 2. Perubahan menurun kesadaran 1. Monitor frekuensi,
Hal 22 karbondioksida membran Minor  PO2 meningkat irama, kedalaman,
pada membran alvelous kapiler menurun 2. Dispnea dan upaya nafas
alveolus kapiler .  Pusing  Takikardi menurun 2. Monitor pola nafas
D0003  Penglih  Ph arteti 3. Bunyi nafas 3. Monitor kemampuan
atan meningat/ tambahan batuk efektif
kabur menurun menurun 4. Monito nilai AGD
 Bunyi nafas 4. Takikardi 5. Monitor hasil xray
tambahan menurun thorax
Minor 5. PCO2 6. Palpasi
membaik kesimetrisan
 Sianosis 6. PO2 ekspansi paru
 Gelisah membaik 7. Auskultasi bunyi
 Nafas 7. PH arteri nafas
cuping membaik 8. Monitor adanya
hidung sumbatan jaln nafas
 Pola nafas
abnormal Traupetik
 Warna kulit 1. Atur intervensi
abnormal pemantauan
 Kesadaran respirasi sesuai
menurun kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantaun

Terapi oksigen
I.01026 Hal 430
Obervasi
1. Monitor kecepatan
aliran oksigen
2. monitor tandan-
tanda hipoventilasi
3. monitor tanda dan
gejala atelaktasis
4. mmonitor tingkat
kecemasan

Teraupetik
1. bersihkan sekret di
mulut, hidung, dan
trakea jika perlu
2. tetap berikan
oksigen sat pasien
di transportasikan
3. pertahakan jalan
nafas

Kolaborasi
Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
4 Gangguan Penurunan 1. Gangguan Mayor Mayor Sirkulasi Dukungan ventilasi
ventilasi cadangan energi metabolisme  Dispnea spontan I.01002 Hal 49
spontan yang 2. Kelelahan otot  Penggunaan L.02015 Hal 107 Observasi
D.0004 mengakibatkan pernapasan Minor otot bantu 1. Tingkat 1. Indentifikasi adanya
Hal 24 individu tidak Tidak ada nafas kesadaran kelelahan otot bantu
mampu bernapas meningkat meningkat nafas
secara adekuat  Volume tidal 2. Frekuensi nadi 2. Indektifikasi efek
menurun membaik perubahan posisi
 PCO2 3. Tekanan terhadap status
meningkat darah pernapasan
 PO2 membaik 3. Monitor status
menurun 4. Frekuensi respirasi dan
 Sao2 nafas oksigenasi
menurun membaik
5. Saturasi Teraupetik
Minor oksigen 1. Pertahankan jalan
membaik nafas
 Gelisah 2. Berikan posisi
 Takikardi Respon semifowler atau fowler
ventilasi 3. Berikan oksigenasi
mekanik sesuai kebutuhan
L.01005 Hal 106 4. Fasilitasi mengubah
1. FiO2 posisi senyaman
memebuhi mungkin
kebutuhan Edukasi
meningkat 1. Ajrakan teknik
2. Tingkat relaksasi nafas dalam
kesadaran 2. Ajarkan teknik batuk
meningkat efektif
3. Sekresi
jalan nafas Kolaborasi
menurun Kolaborasi pemberian
4. Suara nafas brinkhodilator jika perlu
tambahan
menurun Manajemen ventilasi
5. Saturasi O2 mekanik
membaik I.01013 Hal 231
6. PO2 Obesrvasi
membaik 1. Monitor efek
7. PCO2 ventilator terhadap
membaik status oksigenasi
8. PH (xray thorax, AGD,
membaik bunyi paru, SaO2,
9. HCO3 ETCO2 dan respon
membaik subjektif pasien)
2. Monitor efek negatif
ventilator
(barotrauma,
volutrauma,
emfisema subkutan,
distensi gastre)
3. Monitor gelaja
peningkatan
pernapasan
( peningkatan
tekanan darah,
peningkatan denyut
jantung, prubahan
status mental)

Teraupetik
1. Atur posisi kepala
45 – 60 derajat
untuyk mencegah
 aspirasi
2. Reposisi pasien
setiap 2 jam jika
perlu
3. Lakukan perawatan
mulut secara rutin
termasuk sikat gigi
setiap12 jam
4. Lakukan fisotherapi
dada jika perlu
5. Lakukan
pengisapan lendir
sesuai kebutuhan
6. Ganti sirkuit
ventilator setaip 24
jam atau sesuai
protokol

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian mode
ventilator
2. Kolaborasi
pemberian agen
pelumpuh otot,
sedatif, analgetik,
sesuai kebutuhan
3. Kolaborasi
pemberian PS atau
PEEP untuk
meminimalkan
hipoventilasi
 alveolus

5 Pola nafas Inspirasi dan/atau 1. Depresi pusat Mayor Mayor Pola nafas Manajemen Jalan
tidak efektif ekspirasi yang pernapasan L.01004 Hal 97 Napas
D.0005 tidak memberikan 2. Deformitas dinding  Dispnea  Pernapsan Dispnea I.01011 Hal 186
Hal 26 ventilasi adekuat dada cuping menurun Observasi
3. Gangguan Minor hidung Penggunaan 1. Monitor pola nafas
neromuskular  Fase otot bantu nafas (fekuensi,
4. Hambatan upaya  Dispnea ekspirasi menurun kedalaman, usaha
nafas (mis, nyeri  Ortopnea memanjang Pernapasan nafas)
saat bernafas,  Pola nafa cuping hidung 2. Monitor bunyi nafas
kelemahan otot abnormal menurun tambahan (gurgling,
pernapasan) Pernapasan mengi, wheezing,
5. Deformitas tulang Minor pursed lips ronkhi kering)
dada menurun 3. Monitor sputum
6. . Gangguan Penggunaan otot Frekuensi nafas (jumlah warna
neurologis ( cedera bantu pernafasan membaik aroma)
kepala, gangguan Pernapasan Kedalaman
kejang pursed-lip nafas membaik Teraupetik
7. Obesitas Diameter thorax 1. Posisikan semi
8. Cedera pada anterior-posterior fowler atau fowler
medula spinalis meningkat 2. Pertahankan
9. Efek agen Kapasitas vital kepatenan jalan
farmakologi menurun nafas
Tekanan 3. Lakukan fisiotherapi
ekspirasi dada jika perlu
menurun 4. Laukan pengisapan
Tekanan lendir kurang dari 15
inspirasi detik
menurun 5. Lakukan
Ekskursi dada hiperoksigenasi
berubah sebelum
 penghisapan
endotrakeal
6. Berikan oksigen jika
peru

Edukasi
Ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
jika perlu

Pemantauan respirasi
I.01014 Hal 241
Observasi
1. Monitor frekuensi,
irama, kedalaman,
dan upaya nafas
1. Monitor pola nafas
2. Monitor
kemampuan batuk
efektif
3. Monito nilai AGD
4. Monitor hasil xray
thorax
5. Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
6. Auskultasi bunyi
 nafas
7. Monitor adanya
sumbatan jaln nafas

Traupetik
1. Atur intervensi
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantaun