INTERVENSI DAN RASIONALISASI SESUAI DENGAN DIAGNOSA
TUJUAN & KRITERIA
NO. DIAGNOSA
HASIL
1. Bersihan jalan Tujuan :
napas inefektif b/d Setelah dilakukan asuhan
peningkatan keperawatan selama 1x24 jam
produksi sekret atau diharapkan bayi dapat :
sputum 1.   Mempertahankan jalan napas
paten dengan  bunyi napas bersih
atau jelas
2.   Menunjukkan perilaku untuk
memperbaiki bersihan jalan
napas. Misalnya : batuk efektif
dan mengeluarkan sekret.
INTERVENSI
Mandiri :
1.   Auskultasi bunyi napas, catat
adanya mengi, krekels, dan ronki
2.   Aspirasi (hisap) sekresi dari jalan
napas, batasi setiap penghisapan
sampai 5 detik dengan waktu yang
cukup diantara tindakan
3.   Beri posisi terlentang dengan kepala
pada posisi mengendus dengan leher
seditik ekstensi dan hidung
menghadap ke atas. Posisikan anak 4.   Untuk mempermudah drainase
semi telungkup dan posisi miring
4.   Lakukan perkusi, vibrasi, dan
drainase postural
5.   Berikan nebulasi dengan larutan dan
alasan yang tepat sesuai kebutuhan
6.   Observasi anak dengan ketat setelah
terapi aerosol
RASIONAL
Mandiri :
1.   Untuk mengetahui obstruksi jalan
napas dan dimana letaknya
2.   Untuk memungkinkan reoksigenasi
3.   Untuk menghindari hiperekstensi
leher dan mencegah aspirasi sekresi
sekresi
5.   Memberikan kelembaban membran
mukosa dan membantu pengenceran
sekret untuk memudahkan
pembersihan
6.   Untuk mencegah aspirasi karena
volume yang besar dan sputum
dapat tiba-tiba mengental
 7.   Untuk mencegah aspirasi cairan
7.   Puasakan anak misal: anak dengan takipnea hebat
8.   Untuk mengencerkan sekresi

8.   Pastikan untuk memasukkan cairan

yang adekuat

Kolaborasi :
Kolaborasi :
1.   Berikan ekspektoran jika diresepkan
1.   Untuk mengencerkan sekret
2.   Lakukan fisioterapi (Misal: drainase
postural, dan perkusi area yang
2.   Memudahkan upaya pernapasan
sakit, tiupan botl atau spirometri
dalam dan meningkatkan drainase
insentif) bila diinstruksikan
sekret
3.   Berikan bronkodilator (Misal:
amonifilin, alboterol, asetikistein)
3.   Untuk menghilangkan spasme
bronkus

2. Pola nafas tidak Tujuan : Mandiri : Mandiri :

efektif b/d Setelah dilakukan asuhan
imaturitas paru, keperawatan selama 1x24 jam
imaturitas SSP, diharapkan bayi dapat :
defisiensi surfaktan1.   Menunjukkan oksigenasi yang
dan ketidakstabilan adekuat
1.    Posisikan untuk pertukaran udara
yang optimal :
      Tempatkan pada posisi telungkup
bila mungkin
      Tempatkan posisi telentang dengan
1.   Karena posisi ini menghasilkan
perbaikan oksigenasi, pemberian
makanan ditoleransi dengan lebih
baik, lebih mengatur pola tidur atau
istirahat dan mencegah adanya
alveolar 2.   Menunjukkan frekuensi dan pola kepala pada posisi mengendus
napas dalam batas yang sesuai dengan leher sedikit ekstensi dan
dengan usia dan berat badan hidung menghadap ke atas
2.    Hindari hiperekstensi leher
3.    Observasi adanya penyimpangan
dari fungsi pernapasan (Misal:
mengorok, sianosis, pernapasan
cuping hidung, apnea)
4.    Lakukan penghisapan
5.    Penghisapan endotracheal sebelum
pemberian surfaktan
6.    Pertahankan suhu lingkungan yang
netral
Kolaborasi :
1.   Beri surfaktan sesuai petunjuk
pabrik
2.   Hindari penghisapan sedikitnya 1
jam setelah pemberian surfaktan
3.   Lakukan regimen yang diresepkan
penyempitan jalan napas
2.   Karena akan mengurangi diameter
trachea
3.   Untuk mengenali tanda-tanda
distress
4.   Untuk menghilangkan mukus yang
terakumulasi dari nasofaring,
trachea, dan selang endotracheal
5.   Untuk memastikan bahwa jalan
napas bersih
6.    Untuk menghemat penggunaan O2
Kolaborasi :
1.   Untuk menurunkan tegangan
permukaan alveolar
2.   Untuk meningkatkan absorbsi ke
dalam alveolar

3. Gangguan perfusi Tujuan :
jaringan b/d suplai Setelah dilakukan asuhan
O2 ke jaringan keperawatan selama 1x24 jam
menurun, saturasi diharapkan bayi dapat :
O2 dalam darah Menunjukkan tingkat perfusi
menurun sesuai secara individual, (Misal:
status mental biasa atau normal,
irama jantung atau frekuensi dan
nadi perifer dalam batas normal,
tidak adanya sianosis sentral dan
perifer, kulit hangat atau kering,
haluaran urine dan berat jenis
dalam batas normal
untuk terapi oksigen suplemental
4.   Pantau pengukuran gas dan
pembacaan SaO2
Mandiri :
1.   Auskultasi frekuensi dan irama
jantung, catat terjadinya irama
jantung ekstra
2.   Observasi perubahan status mental 2.   Gelisah dan perubahan sensori atau
3.   Untuk mempertahankan konsentrasi
O2 sampai pada tingkat FiO2
minimum berdasarkan gas darah
arteri, SaO2 dan oksigen transkutan
(tePO2)
4.   Untuk memantau respon bayi
terhadap terapi
Mandiri :
1.   Takikardia sebagai akibat
hipoksemia dan kompensasi upaya
peningkatan aliran darah dan perfusi
jaringan. Gangguan irama
berhubungan dengan hipoksemia.
Ketidakseimbangan elektrolit, atau
peningkatan regangan jantung
kanan. Bunyi jantung ekstra misal:
S1 dan S4 terlihat sebagai
peningkatan kerja jantung atau
terjadinya dekompensasi
motorik dapat menunjukkan
gangguan aliran darah, hipoksia, dan

3.   Observasi warna dan suhu kulit atau3.   Kulit pucat atau sianosis, kuku,
membran mukosa
4.   Ukur haluaran urin dan catat berat
jenisnya
5.   Evaluasi ekstremitas untuk ada atau
tidaknya kualitas nadi. Catat nyeri
tekan betis atau pembengkakan
6.   Tinggikan kaki atau telapak bayi
bila di tempat tidur
cedera vaskuler serebral (CVS)
sebagai akibat emboli sistemik
membran bibir atau lidah
menunjukkan vaskontriksi atau syok
dan gangguan aliran darah sistemik
4.   Syok lanjutan ata penurunan curah
jantung menimbulkan penurunan
perfusi ginjal. Dimanifestasikan oleh
penurunan haluaran urin dengan
berat jenis normal atau meningkat
5.   EP sering dicetuskan oleh trombus
yang naik dari vena profunda (pelvis
atau kaki), tanda dan gejala mungkin
tak tampak
6.   Tindakan ini dilakukan untuk
menurunkan statis vena di kaki dan
pengumpulan darah pada vena
pelvis untuk menurunkan resiko
pembentukan thrombus
Kolaborasi :
 1.   Untuk menurunkan hiperviskositas
Kolaborasi : darah (potensial pembentukan
1.   Berikan cairan IV atau oral sesuai thrombus) atau mendukung volume
indikasi sirkulasi atau perfusi jaringan
2.   Mengevaluasi perubahan fungsi
organ dan mengawasi efek terapi
2.   Pantau pemeriksaan diagnostik atau
laboratorium (Misal: EKG,
elektrolit, BUN/kreatinin, GDA,
PTT, dan PT)
4. Nyeri b/d proses Tujuan : 1.   Kenali bahwa bayi, tanpa 1.   Untuk mengetahui apakah bayi
inflamasi dan Setelah dilakukan asuhan memperhatikan usia gestasi mengalami nyeri atau tidak
penimbunan asam keperawatan selama 1x24 jam merasakan nyeri
laktat diharapkan : 2.   Bedakan antara manifestasi klinis 2.   Untuk membedakan apakah bayi
1.   Bayi tidak mengalami nyeri dan nyeri dan stress atau letih mengalami nyeri, keletihan atau
nyeri menurun sampai ke tingkat stress
yang dapat diterima 3.   Gunakan tindakan nonfarmakologis 3.   Untuk meminimalkan nyeri dan
2.   Bayi beristirahat dengan tenang yang sesuai dengan usia dan kondisi memberikan rasa nyaman pada bayi
atau tidak menunjukkan tanda- bayi, ubah posisi, membedong,
tanda ketidaknyamanan, skala melindungi, menimang, mengayun,
nyeri menurun memainkan musik, mengurangi
stimulasi lingkungan, tindakan
kenyamanan taktil (mengayun,
 menepuk) dan penghisapan non
nutritif (empeng)
4.   Kaji efektivitas tindakan nyeri non
farmakologis
5.   Anjurkan orang tua untuk
memberikan tindakan kenyamanan
bila mungkin
4.   Karena beberapa tindakan (misal:
mengayun) dapat meningkatkan
distress bayi prematur
5.   Untuk mengurangi nyeri dan
meningkatkan kedekatan bayi
dengan orang tua

5. Perubahan nutrisi Tujuan : 1.   Pemberian minuman dimulai pada 1.   Menghindari terjadinya
kurang dari Setelah dilakukan asuhan waktu bayi berumur 3 jam dengan hipoglikemia dan hiperbilirubinemia
kebutuhan tubuh keperawatan selama 1x24 jam jumlah cairan pertama kali 1-5ml/
b/d peningkatan diharapkan bayi mendapat nutrisi jam dan jumlahnya dapat ditambah
pengeluaran energi yang adekuat dengan masukan sedikit demi sedikit setiap 12 jam 2.   Untuk mengetahui ada tidaknya
yang berlebihan kalori untuk mempertahankan 2.   Sebelum pemberian minuman atresia esophagus dan mencegah
ditandai dengan keseimbangan nitrogen positif pertama harus dilakukan muntah
lemak badan dan dan menunjukkan pertambahan penghisapan cairan lambung 3.   Untuk menghindari bayi tersedak
lemak cokelat berat badan yang tepat dengan 3.   Pemberian minuman sebaiknya
berkurang kriteria hasil : sedikit demi sedikit tapi
1.   Bayi menunjukkan penambahan frekuensinya lebih sering 4.   Untuk menjaga nutrisi yang adekuat
BB yang mantap (20-30 gr/hari) 4.   Banyaknya cairan yang diberikan 60
2.   Otot kuat ml/kgBB/hari dinaikkan sampai 200
3.   Lingkar lengan > 9,5 cm ml/kg/BB/hari sampai akhir minggu 5.   Agar bayi tidak mengalami diare
4.   Lingkar dada > 33 cm kedua dan susu lebih bisa dicerna oleh bayi
 5.   Bila bayi belum dapat disusui ASI
dipompa dan dimasukkan ke dalam
botol steril
6.   Asistensi ibu ketika menyusui bila
mungkin dan diinginkan
7.   Bila ASI tidak ada maka diganti
dengan susu buatan yang
mengandung lemak yang mudah
dicerna oleh bayi dan mengandung
20 kalori per 30 ml air atau
sekurang-kurangnya bayi
mendapatkan 110 Kkal/kg/BB/hari
8.   Gunakan pemberian makanan
nasogastrik bila bayi mudah lelah,
mengalami penyakit hisapan, reflek
muntah atau menelan yang lemah
9.   Bila daya hisap dan menelan mulai
baik, maka nasogastrik berangsur-
angsur dapat diganti dengan pipet,
sendok, botol, atau dengan dot

6. Resiko tinggi Tujuan : 1.   Kaji frekuensi kedalaman dan 1.   Manifestasi distress pernapasan
gangguan Setelah dilakukan asuhan kemudahan bernapas tergantung pada indikasi derajat
keseimbangan asam keperawatan selama 1x24 jam keterlibatan paru dan status
basa b/d diharapkan bayi dapat bernapas kesehatan umum
peningkatan PaCO2 dengan normal, dengan kriteria 2.   Berikan terapi oksigen yang benar 2.   Mempertahankan PaCO2 33-45
hasil : mmHg. Oksigen diberikan dengan
1.   Pernapasan 30-60x/menit metode yang memberikan
2.   Napas regular pengiriman tepat dalam toleransi
bayi
3.   Tinggikan kepala dan sering 3.   Untuk meningkatkan inspirasi dan
mengubah posisi bayi memperbaiki ventilasi
(memfasilitasi ekspansi dinding
dada)
4.   Siapkan untuk pemindahan ke unit 4.   Intubasi dan ventilasi mekanik
perawatan kritis bila di indikasikan mungkin diperlukan pada kejadian
kegagalan pernapasan ventilasi
mekanik dapat memperbaiki
ventilasi pulmonary. Penggunaan
ventilasi mekanik yang tidak
bijaksana dapat menyebabkan
ekskresi CO2 yang tepat sehingga
ginjal tidak mampu mengeliminasi
kelebihan bikaronat dengan cukup
cepat untuk mencegah alkalosis dan

7 Resiko tinggi Tujuan :
perubahan pola Setelah dilakukan asuhan
asuh b/d proses keperawatan selama 1x24 jam
hospitalisasi diharapkan anak dapat mencapai
tumbuh kembang yang sesuai
dengan usia perkembangannya
dengan kriteri hasil :
1.   Anak menunjukkan kenyamanan 3.   Meningkatkan lingkungan yang
2.    Anak tidak menunjukkan tanda-
tanda distress fisik seperti
menangis
3.   Anak tidak menunjukkan
emosional yang minimal
1.   Pemberian minuman dimulai pada 1.   Nutrisi yang adekuat untuk
waktu bayi berumur 3 jam dengan
jumlah cairan pertama kali 1-5ml/
jam dan jumlahnya dapat ditambah
sedikit demi sedikit setiap 12 jam
2.   Stimulasi rangsangan yang cukup
dalam kualitas dan kuantitas
layak untuk pertumbuhan anak
4.   Temukan seawal mungkin gejala-
gejala gangguan pertumbuhan
5.   Tingkatkan Bonding Attachment
dengan ibunya
kejang
5.   Untuk menjaga membran mukosa
tetap lembab dan dapat
memfasilitasi pembuangan sekresi
pertumbuhannya
2.   Untuk merangsang tumbuh
kembangnya
3.   Agar anak bisa mencapai
tumbangnya yang optimal
4.   Untuk mendeteksi dini sehingga
dapat diatasi
5.   Untuk memenuhi kebutuhan
psikologisnya

8. Resiko tinggi Tujuan : 1.   Berikan informasi kepada keluarga 1.   Untuk mendorong kepatuhan
gangguan Setelah dilakukan asuhan tentang penyakit anak dan tindakan terhadap program terapeutik
pertumbuhan dan keperawatan selama 1x24 jam terapeutiknya khususnya jika berada di rumah
perkembangan b/d diharapkan orang tua dapat 2.   Ajarkan orang tua untuk 2.   Untuk menciptakan rasa aman dan
proses hospitalisasi memahami penyakit anak dan memberikan rasa aman dan nyaman nyaman pada anak dan dapat
pengobatannya serta mampu
memberikan perawatan dengan
kriteria hasil :
Orang tua dapat mengetahui
tentang penyakit anaknya dan
cara merawat anaknya
pada anak mengurangi stres karena proses
hospitalisasi
3.   Ajarkan orang tua untuk 3.   Untuk memudahkan koping orang
mengekspresikan perasaannya tua dan stress karena proses
hospitalisasi anaknya
4.   Izinkan anggota keluarga untuk  4.   Untuk memenuhi kebutuhan anak
berpartisipai dalam perawatan anak dan keluarga karena proses
sebanyak yang mereka inginkan hospitalisasi
5.   Atur perawatan pasca hospitalisasi 5.   Untuk menjamin pengkajian dan
untuk anak dan orang tua di rumah pengobatan yang continue