SK PKP Puskesmas Bagendit

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT
JL. K.H Hasan Arif No.10 Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut
Tlp. (0262) 2443001 E-mail : puskesmasbagendit2017@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BAGENDIT

NOMOR : /SK/DINKES.KAB.GRT/I/2019
TENTANG
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
UPT PUSKESMAS BAGENDIT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT,
Menimbang : a. bahwa untuk tercapainya tingkat kinerja Puskesmas yang

berkualitas secara optimal dalam mendukung pencapaian
tujuan pembangunan kesehatan di UPT Puskesmas
Bagendit maka perlu dilaksanakan Penilaian Kinerja
Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas
di UPT Puskesmas Bagendit ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara RI Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Presiden Nomor 35 tentang Kementrian
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 59);
4. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 46
tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan tempat praktik
mandiri dokter gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
-2-
Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu

Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
8. Peraturan Bupati Garut Nomor 1406 Tahun 2015 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Pada Unit Pelaksana Teknis
Dinas Puskesmas DTP Dan Non DTP Dengan Status Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
Penuh;
9. Peraturan Bupati Garut Nomor 49 Tahun 2016 Tentang
Tugas Pokok, Fungsi Dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KEPALA PUSKESMAS BAGENDIT
TENTANG INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
(PKP) UPT PUSKESMAS BAGENDIT
KESATU : Menetapkan Format dan Indikator Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP) sebagaimana terlampir pada surat
keputusan ini.
KEDUA : Format Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) terdiri dari:
1. Penilaian Cakupan Pelayanan Puskesmas, terdiri dari :
a. Penilaian Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial
b. Penilaian Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Pengembangan
c. Penilaian Upaya Kesehatan Perorangan
2. Penilaian Manajemen Puskesmas
3. Format Penilaian Hasil Akhir Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP)
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 23 Maret 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS BAGENDIT,
Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si

Pembina
NIP. 19640502 198803 1 005
-3-
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS

KESEHATAN KABUPATEN GARUT
NOMOR : /SK/DINKES.KAB.GRT/01/2019
TENTANG : PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
(PKP) DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GARUT TAHUN 2019
FORMAT DAN INDIKATOR

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) TAHUN 2019
I. PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
CAKUPAN
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
PENCAPAIAN
SUB
VARIABEL
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
A UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN KIA dan KB
a KESEHATAN IBU
1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 0 0
2) Cakupan Pertolongan Persalinan oleh

persen (%) 0 0
Tenaga Kesehatan
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang
persen (%) 0 0
ditangani
4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%)
5) Cakupan Pertolongan Persalinan di

persen (%)
Fasilitas Kesehatan
b KESEHATAN ANAK
1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%)
2) Cakupan Kunjungan Neonatus

persen (%)
Lengkap (KN Lengkap)
3) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi
persen (%)
yang ditangani
4) Cakupan Kunjungan Bayi persen (%)
5) Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%)
c KELUARGA BERENCANA
1) Cakupan Peserta KB Aktif persen (%)
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB
2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet Persen (%)
b Persentase Bayi Baru Lahir

Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini Persen (%)
(IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan
Persen (%)
mendapatkan ASI Eksklusif
-4-
CAKUPAN
TARGET
PENCAPAIAN
SUB
VARIABEL
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
d Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%)
e Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%)
f Persentase Balita mempunyai KMS/

Persen (%)
buku KIA
g Persentase Balita 6-59 bulan
mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Persen (%)
Tinggi
h Persentase Remaja putri di sekolah
Persen (%)
usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
i Persentase Ibu Hamil Kurang Energi
Kronis (KEK) mendapat Makanan Persen (%)
Tambahan
j Persentase Balita Kurus mendapat
Persen (%)
Makanan Tambahan
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

a Penyuluhan PHBS pada:
1) Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga
2) Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat
TTU
Umum
4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Frekuensi
Kesehatan
Penyuluhan
5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja Frekuensi

Penyuluhan
b Komunikasi Interpersonal dan
orang
Konseling
c Penyuluhan kelompok oleh petugas Kali/frekuensi
kesehatan di dalam gedung penyuluhan
Puskesmas kelompok
d Pembinaan PHBS di tatanan Institusi
Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya
: Puskesmas Pembantu, Polindes, Gedung/buah
Poskesdes. dll).
e Pemberdayaan Individu/Keluarga Kunjungan

melalui Kunjungan rumah rumah
f Pembinaan PHBS di tatanan rumah Rumah Tangga
tangga
ber PHBS
g Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Presentase
Masyarakat dilihat melalui presentase Desa/Kelurahan
(%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Siaga Aktif
Strata Purnama
dan Mandiri
h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat
melalui presentase (%) Posyandu Presentase
strata Purnama dan Mandiri Posyandu strata

(Prosentase Posyandu yang ada di Purnama dan
wilayah kerja Puskesmas Strata Mandiri
Purnama dan Mandiri)
-5-
CAKUPAN
TARGET
PENCAPAIAN
SUB
VARIABEL
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
i Advokasi Puskesmas kepada Kepala
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Kali/Frekuensi
Sektor
j Penggalangan Kemitraan Kegiatan
k Orientasi Promosi Kesehatan

Orang
(Promkes) bagi Kader
l Penggunaan Media KIE Jumlah jenis
menyebarluasan informasi)
media
m Pendampingan Pelaksanaan SMD dan Jumlah
MMD tentang Kesehatan endapat Desa/Kelurahan
pendampingan kegiatan yang dilakukan
pemberdayaan masyarakat (SMD, pendampingan
MMD) ) SMD, MMD
selama satu
tahun.
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

a Prosentase Penduduk terhadap akses
sanitasi yang layak (jamban sehat) Persen (%)
b Prosentase penduduk terhadap akses

air minum yang berkualitas (memenuhi Persen (%)
syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan
Jumlah desa
STBM
d Presentase Inspeksi Kesehatan
lingkungan terhadap sarana air bersih, Persen (%)
pasar sehat , TFU dan TPM
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Penyakit Menular
1) Pelayanan kesehatan orang terduga
Persen (%)
TB
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%)
3) Angka Keberhasilan Pengobatan

Persen (%)
Pasien TB Semua Kasus
4) Pelayanan kesehatan orang dengan
Persen (%)
risiko terinfeksi HIV
5) Persentase cakupan penemuan
penderita pneumonia balita Persen (%)
6) Persentase cakupan pelayanan diare

pada kasus semua umur Persen (%)
7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif

Persen (%)
(LROA)
8) Persentase cakupan deteksi dini
Hepatitis B pada Ibu Hamil Persen (%)
9) Cakupan pemeriksaan kontak pada

Persen (%)
penderita kusta
-6-
CAKUPAN
TARGET
PENCAPAIAN
SUB
VARIABEL
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf
(PFS) pada penderta kusta Persen (%)
11) Pencegahan DBD dengan

penghitungan Angka Bebas Jentik
Persen (%)
(ABJ) Cakupan Angka Bebas
Jentik
12) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%)
13) Cakupan Pemberian Obar Pencegahan

Masal (POPM) Cacingan Persen (%)
b Penyakit Tidak Menular

1) Cakupan Pelayanan Skrining
Kesehatan Pada Usia Produktif Persen (%)
2) Cakupan Desa/Kelurahan yang

melaksanakan Pos Pembinaan Persen (%)
Terpadu (Posbindu) PTM
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%)
4) Cakupan Pelayanan Orang dengan

Persen (%)
Gangguan Jiwa Berat
5) Cakupan penderita pasung yang
dibebaskan/ dan mendapatkan Persen (%)
pelayanan kesehatan
6) Cakupan pelayanan kesehatan bagi
Persen (%)
penderita diabetes melitus
c Surveilans dan Imunisasi
1) Pelayanan Imunisasi Dasar
a) Cakupan HB 0-7 Hari Persen (%)
b) Cakupan BCG Persen (%)
c) Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%)
d) Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%)
e) Cakupan Polio 4 Persen (%)
e) Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%)
g) Cakupan BIAS DT Persen (%)
h) Cakupan BIAS Td Persen (%)
i) Cakupan BIAS MR Persen (%)
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu

Persen (%)
hamil TT1
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu
Persen (%)
hamil TT2+
l) Cakupan Desa /Kelurahan Universal
Persen (%)
Child Immunization (UCI)
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap
Persen (%)
(IDL)
-7-
CAKUPAN
TARGET
PENCAPAIAN
SUB
VARIABEL
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
2) Pelayanan Surveilans
a) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
Persen (%)
dan Respon (SKDR)
b) Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%)
c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar

Persen (%)
Biasa (KLB)
CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P
JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN
1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan
Persen (%)
Tradisional
b Cakupan Penyehat Tradisional T; 100%
Terdaftar/Berizin penyehat
tradisional
c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman T; 70%,

Obat dan Keluarga (TOGA) puskesmas
d Cakupan Pelayanan Kesehatan
Persen (%)
Tradisional dalam Gedung
CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

a Prosentase Jemaah haji yang diperiksa
Persen (%)
kebugaran jasmani
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja
(UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja pos UKK
Puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA
4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

a Cakupan lansia yang mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar Persen (%)
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang

dibina / yang mendapat pelayanan orang
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang

dibina / yang mendapat pelayanan lansia
d Jumlah kelompok lansia /posyandu

lansia
lansia yang aktif
CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

-8-
CAKUPAN
TARGET
PENCAPAIAN
SUB
VARIABEL
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
a Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat)
yang melaksanakan penjaringan Persen (%)
Kesehatan (kelas 1)
b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/
sederajat) yang melaksanakan Persen (%)
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
Persen (%)
Masyaakat
b Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
Persen (%)
dan Mulut di SD/ MI
c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan Mulut Siswa SD Persen (%)
d Cakupan Penanganan Siswa SD yang

Membutuhkan Perawatan Kesehatan Persen (%)
Gigi
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA

a Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan
refraksi pada anak sekolah Persen (%)
b Cakupan Penanganan kasus kelaianan

Persen (%)
refraksi
c Cakupan skrining katarak Persen (%)
d Cakupan Penanganan Penyakit

Persen (%)
Katarak
e Cakupan rujukan gangguan
penglihatan pada kasus Diabetes Persen (%)
Militus ke RS
f Cakupan Kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus Gangguan Persen (%)
Pendengaran di SD/MI
g Cakupan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI yang ditangani Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN
C PELAYANAN UKP
1 RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

a Kunjungan rawat jalan :
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%)
2) Cakupan kelengkapan pengisian

Rekam Medis pada pasien kunjungan Persen (%)
-9-
CAKUPAN
TARGET
PENCAPAIAN
SUB
VARIABEL
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
rawat jalan di Puskesmas
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%)
4) Cakupan kunjungan IGD Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT JALAN

a Kunjungan Rawat Inap
1) Cakupan Asuhan keperawatan individu
pada pasien rawat inap Persen (%)
2) BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka

penggunaan tempat tidur) Persen (%)
3) ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-

rata lamanya pasien dirawat) hari
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT INAP
2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

a Dalam Gedung
1) Kunjungan Rawat Jalan Umum
Persen (%)
mendapat Askep Individu
b Luar Gedung
1) Cakupan keluarga resiko tinggi
Persen (%)
mendapat Askep keluarga
2) Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV
Persen (%)
pada semua kasus
3) Cakupan Keluarga dengan TBC yang
mencapai (KM III dan IV) setelah Persen (%)
minimal 4 kali kunjungan rumah .
4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
IV) pada keluarga dengan Hipertensi Persen (%)
yang mendapat askep keluarga .
5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan
IV) pada keluarga dengan ODGJ Persen (%)
yang mendapat askep keluarga .
6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi
Persen (%)
mendapat Askep
7) Cakupan masyarakat/Desa mendapat
Persen (%)
Askep Komunitas
8) Persentase kunjungan pasien ke
Sentra keperawatan aktif Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS
3 PELAYANAN KEFARMASIAN
a Persentase ketersediaan obat di
Persen (%)
Puskesmas
b Persentase penggunaan obat yang
Persen (%)
rasional di puskesmas :
- ISPA non pneumonia
- Myalgia
- Diare non spesifik
-10-
CAKUPAN
TARGET
PENCAPAIAN
SUB
VARIABEL
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
c Persentase kesesuaian obat dengan
formularium nasional Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN
4 PELAYANAN LABORATORIUM
a Cakupan pemeriksaan laboratorium
Persen (%)
puskesmas
CAKUPAN VARIABEL C.4 PELAYANAN LABOLATORIUM
JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP

JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
KETERANGAN :
Kolom (2) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
Kolom (3) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
Kolom (4) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain
terdahulu.
Kolom (5) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah
ditentukan
Kolom (6) Cakupan Variabel, diperoleh dengan menghitung jumlah pencapaian
hasil kegiatan kolom(7) dibagi dengan jumlah kegiatan Sub Variabel
Kolom (7) Cakupan Sub Variabel, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil
kegiatan kolom(5) dibagi dengan target sasaran (kolom4)
II. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada
dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah Tidak menyusun analisa dan analisa dan analisa dan
perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian
Tidak menyusun Ya, terinci semuanya
kecil besar
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Membuat dan Membuat,
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat Membuat tapi tidak mengirimkan tetapi mengirimkan dan
feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota Tidak membuat
mengirimkan tidak mendapat mendapat feedback
feedback dari Dinkes Kab/Kota
JUMLAH A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS

B MANAJEMEN SUMBER DAYA
b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas /
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8) 0
(dibuktikan dengan bukti fisik)
• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
•Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan

Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
-12-
SKALA
1 2 3 4 5 6 7
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh
petugas (semua item dibuktikan dengan arsip): Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 0
• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan

Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga

fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas
dan lengkap: Ada , tidak sesuai
Tidak ada Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab
seluruh petugas : Ada , 3 item (kurang
Ada , 3 item ( Kurang Ada , 3 item (sesuai
Tidak ada sesuai kompetensi,
sesuai kompetensi) kompetensi)
tidak di tandatangani)
- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk
seluruh petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi
(sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda
tangani oleh kepala puskesmas;
-13-
SKALA
1 2 3 4 5 6 7
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan
bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan Ada , 2 item ( no3 dan
Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 1 item ( no.5)
tanggung jawab: 4)
1 Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

2 Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan
3 Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada
4 Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, sebagian besar
ya, beberapa unit ya, seluruh unit
unit
5 Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di
sebagian kecil petugas (< 50 %) ada
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas memenuhi 2 aspek memenuhi 3 aspek memenuhi 4 aspek
dengan cara : Tidak ada tersebut dan tepat tersebut dan tepat tersebut dan tepat 0
waktu waktu waktu
penilaian DP3,
Pemberian penghargaan,
Kesejahteraan petugas,
Pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data
SDM Kesehatan Input data pada update input data update input data
tidak ada
aplikasi tidak update sebagian pada aplikasi lengkap pada aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan

data lengkap
Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes
(keadaan dan
33 Tahun 2015 hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan
tidak ada kebutuhan
keadaan saja keadaan tidak lengkap
Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 4 aspek 0
-14-
SKALA
1 2 3 4 5 6 7
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,

Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi memenuhi, 2 aspek memenuhi, 2 aspek
seluruh petugas : tidak ada memenuhi, 1 aspek
tidak lengkap lengkap
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan memenuhi, 3 aspek memenuhi, 4 aspek
jabatan fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : tidak ada memenuhi, 2 aspek
tidak lengkap lengkap
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan
Angka Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat

fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang
jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang Ada, jumlah dan
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama
nama
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama Ada, jumlah , nama
• 4 = Ada; jumlah saja Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama
dan lokasi
• 0 = tidak ada
-15-
SKALA
1 2 3 4 5 6 7
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga
Tidak ada ada
puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
JUMLAH B. MANAJEMEN SUMBER DAYA

C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD
c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi
keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Ada , hanya satu
Tidak ada Ada 2 dokumen ada lengkap
Register /lembaran penutupan kas perbulan . (hanya BKU)
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no Ada, ditanda tangani
13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah) Ada, tapi tidak di tanda KPA, tapi tidak
tidak ada langkap
tangani oleh KPA dilampiri print out
rekening
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan Melaksanakan setiap 6 Melaksanakan setiap Melaksanakan setiap
secara berkala Tidak melakukan
bulan sekali triwulan bulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan
Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun Membuat laporan Membuat laporan Membuat laporan
lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana Tidak membuat
bulanan dan dokumen bulanan dan dokumen bulanan dan
kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan laporan bulanan dan
pendukung tidak pendukung tidak dokumen pendukung
Kab/Kota) tidak melaporkannya
lengkap serta tidak lengkap serta lengkap serta
ke Dinas Kesehatan
melaporkan ke Dinas melaporkan ke Dinas melaporkan ke Dinas
Kab/Kota
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100%
MANAJEMEN BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang)
terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua
A: Bidang tanah
-16-
SKALA
1 2 3 4 5 6 7
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD

D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga

Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari

Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
-17-
SKALA
1 2 3 4 5 6 7
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM,
Poskesdes dll) tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan

b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT

E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
e.1 Susunan pengelola data dan informasi Hanya satu orang Susunan pengelola Lengkap meliputi
yang bertugas sebagai data dan informasi ada Penanggung jawab,
Tidak Ada
pengelola data dan tetapi hanya berjalan koordinator dan
informasi sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi
Kesehatan ada tetapi tidak Lengkap termasuk
disertakan dengan rencana lima tahunan
Ada tetapi tidak perencanaan dan rencana
Tida ada
lengkap peningkatan SDM pengembangan SDM
pengelola data dan pengelola data dan
informasi informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi lengkap dan

Tidak Ada 3 poin 4 poin
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan
-18-
SKALA
1 2 3 4 5 6 7
jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Tidak lengkap dan Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi Tepat waktu dan
Puskesmas
tidak tepat waktu kurang lengkap kurang lengkap lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis berkirim laporan Sistem informasi
Teknologi Tidak Ada Semi Teknologi
secara eletronik terintregrasi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
Sebagian data Desiminasi tidak hanya
Desiminasi data dan
Tidak Ada informasi sudah dalam bentuk manual
informasi
didesiminasikan tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial Hanya menpunyai 1 Mempunya 2 akun
media) tidak ada lengkap dan update
akun sosmed sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan
JUMLAH E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program )
-19-
SKALA
1 2 3 4 5 6 7
f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana
lima tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan
masalah , menentukan prioritas masalah, alternatif Dokumen lengkap
pemecahan masalah , RUK, RPK POA 5 th,POA 1 th,
RUK, RPK, analisis
situasi, identifikasi
tidak ada perencanaan Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8
masalah, perumusan
program dokumen program dokumen program
masalah , prioritas
masalah, mencari
akar penyebab
masalah
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial,

UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8
tidak ada ada lengkap
Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik dokumen dokumen

f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 cakupan , 50 % cakupan 51-80% cakupan 81-100%
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada
keluarga keluarga keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
6.1. Cakupan KB tidak ada
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada
-20-
SKALA
1 2 3 4 5 6 7
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
tidak ada
kembangnya keluarga keluarga keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
tidak ada
tidak di terlantarkan keluarga keluarga keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada
JUMLAH F. MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program )

G. MANAJEMEN MUTU
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
-21-
SKALA
1 2 3 4 5 6 7
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas
Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu,
tidak ditetapkan, tidak ditetapkan, ditetapkan,
disosialisasikan, tidak disosialisasikan, tidak disosialisasikan, ada
ada kesesuaian ada kesesuaian kesesuaian dengan
Tidak ada
dengan visi misi dengan visi misi visi misi Puskemas,
Puskemas, ada Puskemas, ada dipahami, ada
penggalangan penggalangan penggalangan
komitmen. komitmen. komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu

Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu,
ditetapkan, tidak ditetapkan, disertai ditetapkan, disertai
disertai uraian tugas uraian tugas dan uraian tugas dan
dan tanggung jawab, tanggung jawab, tidak tanggung jawab, ada
Tidak ada tidak ada kejelasan ada kejelasan garis kejelasan garis
garis tanggung jawab tanggung jawab dan tanggung jawab dan
dan jalur koordinasi jalur koordinasi dalam jalur koordinasi dalam
dalam struktur struktur organisasi struktur organisasi
organisasi Puskesmas Puskesmas Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu

Ada pedoman atau Ada pedoman mutu,
manual mutu, sudah ditetapkan oleh
Ada pedoman atau
ditetapkan, tetapi tidak kepala puskesmas
Tidak ada manual mutu, tidak
ada bukti kegiatan disertai bukti kegiatan
ditetapkan
penyusunan pedoman penyusunan
mutu pedoman mutu

-22-
SKALA
1 2 3 4 5 6 7
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu
Puskesmas Ada rencana/ program Ada rencana/
Ada rencana/ program tahunan peningkatan program tahunan
tahunan peningkatan mutu, ada bukti peningkatan mutu,
mutu, tidak ada bukti proses penyusunan, ada bukti proses
Tidak ada
proses penyusunan, sudah penyusunan, sudah
belum ada diimplementasikan, diimplementasikan,
implementasi tidak disertai bukti disertai bukti
implementasi. implementasi.

INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal
Dilaksanakan sesuai
Dilaksanakan sesuai
rencana namun
rencana dengan
Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak beberapa dokumen
dokumen yang
tidak ada rencana sesuai rencana yang dipersyaratkan
dipersyaratkan dalam
dalam pembuktian
pembuktian lengkap.
tidak lengkap
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen
Dilaksanakan sesuai
Dilaksanakan sesuai
rencana namun
rencana dengan
Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak beberapa dokumen
dokumen yang
tidak ada rencana sesuai rencana yang dipersyaratkan
dipersyaratkan dan
dalam pembuktian
pembuktian lengkap.
tidak lengkap
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP
dan UKM Puskesmas (dari masing-masing program)

g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10%
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80%
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5%
-23-
SKALA
1 2 3 4 5 6 7
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai

standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
standar
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani
sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80%

g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia
dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan
4. Program keselamatan (safety) direncanakan, Semua dikerjakan
Tidak ada dokumen ≥ 4 indikator
dilaksanakan dan didokumentasikan ≤ 3 indikator terpenuhi dan dokumen
dan tidak dikerjakan terpenuhi
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang lengkap
terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi alat laboratorium
7. Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)
g.15 Tahap Pra analitik ≥ 4 indikator Semua tahapan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
terpenuhi dilalukan
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir permintaan

pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut
saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.
-24-
SKALA
1 2 3 4 5 6 7
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai (
via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan

pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg
relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Analitik ≥ 4 indikator Semua tahapan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
terpenuhi dilalukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen ,
masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran
sudah benar dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet,

pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik,
timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan
menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda

dan prosedur sesuai protap masing-masing parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.17 Tahap Pasca analitik Semua tahapan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
-25-
SKALA
1 2 3 4 5 6 7
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan

g.18 Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi Semua tahapan
(PME=Pemantapan Mutu External) Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan
dokumen lengkap
1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa
melakukan pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH G. MANAJEMEN MUTU
JUMLAH NILAI TOTAL MANAJEMEN PUSKESMAS
KETERANGAN :
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau
hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
III. ASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
UPT PUSKESMAS …........ TAHUN 2018
NO JENIS PENILAIAN NILAI KATEGORI
I PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS

A CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL BAIK
B CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN BAIK
C CAKUPAN PELAYANAN UKP BAIK
JUMLAH I. (A+B+C)/3 CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS BAIK

II PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS Konversi Nilai 100
A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS BAIK

B MANAJEMEN SUMBER DAYA BAIK
C MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD BAIK
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT BAIK
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI BAIK
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program ) BAIK
G MANAJEMEN MUTU BAIK
JUMLAH II. (A+B+C+D+E+F+G)/7 CAKUPAN MANAJEMEN
BAIK
PUSKESMAS

HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KATEGORI KELOMPOK I (BAIK)
KETERANGAN :
Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
KELOMPOK I (BAIK) : tingkat pencapaian hasil > 90%
KELOMPOK II (SEDANG) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
KELOMPOK III (KURANG) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
Kategori Nilai Manajemen

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5 Konversi ke Nilai 100
Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4 Konversi ke Nilai 100
Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5 Konversi ke Nilai 100
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga)
yaitu :
A. Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1. Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil >
91%
2. Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
B. Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

-27-
1. Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil

81 -90%
2. Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
C. Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1. Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤
80%
2. Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
IV. DEFINISI OPERASIONAL

A. Penilaian Cakupan Pelayanan Puskesmas, terdiri dari :
1. Penilaian Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial
a. Pelayanan KIA dan KB
1) Kesehatan Ibu
a) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah Cakupan ibu hamil
yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai dengan
standar minimal 4 (empat) kali selama kehamilannya disuatu
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Cara Penghitungan :
Jumlah ibu hamil yang
memperoleh pelayanan antenatal
Cakupan
K4 di wilayah kerja Puskesmas
Kunjungan ibu
pada kurun waktu satu tahun)
Hamil K4 = X 100%
(Jumlah sasaran ibu hamil di
wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun)
b) Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan

Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan adalah
Persentase ibu bersalin yang mendapatkan pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kopetensi
kebidanan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun.
Cara Penghitungan :
Jumlah ibu bersalin yang
diitolong oleh tenaga kesehatan
akupan
di wilayah kerja Puskesmas pada
Pertolongan
kurun waktu satu tahun
Persalinan oleh = X 100%
Jumlah seluruh sasaran ibu
Tenaga
bersalin di wilayah kerja
Kesehatan
Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun
-28-
c) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani

Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani adalah Ibu dengan
komplikasi kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu yang mendapat penanganan definitif sesuai dengan
standar oleh tenaga kesehatan kompeten terlatih pada tingkat
pelayanan dasar dan rujukan (Polindes, Puskesmas).
Cara Penghitungan :
Jumlah komplikasi
kebidananyang mendapatkan
Cakupan penanganan definitif di wilayah
Komplikasi kerja Puskesmas pada kurun
Kebidanan yang waktu satu tahun
= X 100%
ditangani 20% jumlah ibu hamil yang ada
di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
d) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap

Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan kepada ibu dan
neonatal pada masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca
persalinan sesuai standar.
Cara Penghitungan :
Jumlah ibu nifas yang telah
memperoleh 3 kali pelayanan
nifas sesuai standar di wilayah
Cakupan
kerja Puskesmas pada kurun
Pelayanan Nifas
waktu satu tahun
Lengkap = X 100%
Seluruh ibu bersalin di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
e) Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan

Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan adalah Pelayanan
pertolongan persalinan kepada ibu bersalinan di fasilitas
kesehatan dasar dan rujukan sesuai standar.
Cara Penghitungan :
Jumlah ibu yang melahirkan di
Cakupan fasilitas kesehatan di wilayah
Pertolongan kerja Puskesmas pada kurun
Persalinan di waktu satu tahun
= X 100%
Fasilitas Seluruh ibu bersalin di wilayah
Kesehatan kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
2) Kesehatan Anak
a) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
-29-
Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah cakupan neonatus

yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada 6-48 jam
setelah lahir di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun.
Cara Penghitungan :
Jumlah neonatus yg telah
memperoleh pelayanan
Kunjungan Neonatus pada masa
6−48 jam setelah lahir sesuai
standar di wilayah kerja
Cakupan Puskesmas dalam waktu satu
Kunjungan tahun
= X 100%
Neonatus (KN1) Seluruh sasaran bayi di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
b) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)

Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap adalah cakupan
neonatus yang telah memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan
Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari sesuai standar (3
kali pelayanan) di wilayah kerja puskesmas dalam waktu satu
tahun
Cara Penghitungan :
Jumlah neonatus yang telah
memperoleh 3 kali pelayanan
Kunjungan Neonatus (KN) pada
6−48 jam, 3−7 hari, 8−28 hari
sesuai standar di wilayah kerja
Cakupan
puskesmas dalam waktu satu
Kunjungan
tahun
Neonatus = X 100%
Seluruh sasaran bayi di wilayah
Lengkap (KN
Lengkap)
waktu satu tahun
c) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani

Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani adalah
neonatus dengan komplikasi di wilayah kerja puskesmas pada
kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai dengan standar oleh
tenaga kesehatan terlatih di sarana pelayanan kesehatan.
Cara Penghitungan :
Jumlah neonatus dengan
Cakupan komplikasi yang ditangani di
Neonatus wilayah kerja Puskesmas dalam
dengan kurun waktu satu tahun
= X 100%
Komplikasi yang 15% dari sasaran bayi yang ada
ditangani di wilayah kerja Puskesmas
-30-
d) Cakupan Kunjungan Bayi

Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi yang memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan,
dan perawat yang memiliki kompetensi klinis kesehatan, paling
sedikit 4 kali di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun.
Cara Penghitungan :
Jumlah bayi yang memperoleh
pelayanan kesehatan (minimal 4
kali) sesuai standar disatu
Cakupan wilayah kerja pada kurun waktu
Kunjungan Bayi tertentu
= X 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi di
wilayah kerja puskesmas dalam
e) Cakupan Pelayanan Anak Balita

Cakupan pelayanan anak balita adalah anak balita (12 – 59
bulan) yang memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan
minimal 8 kali setahun, pemantauan perkembangan (SDIDTK)
minimal 2 kali setahun, serta pemberian Vitamin A 2 kali setahun
Cara Penghitungan :
Jumlah anak balita yang
memperoleh pelayanan anak
balita sesuai standar disuatu
Cakupan
wilayah kerja pada kurun waktu
Pelayanan Anak
tertentu
Balita = X 100%
Jumlah seluruh anak balita di
3) Keluarga Berencana
Cakupan Peserta KB Aktif
Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah peserta KB Aktif
dibandingkan dengan jumlah pasangan usia subur (PUS) di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Cara Penghitungan :
Jumlah PUS yang mengguanakan
kontrasepsi di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
Keluarga
= satu tahun X 100%
Berencana
Seluruh PUS di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
-31-
b. Pelayanan Gizi Masyarakat

1) Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal
90 tablet
TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi setara
dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan
oleh pemerintah maupun diperoleh sendiri.
Cara Penghitungan :
Persentase Ibu
Hamil mendapat Jumlah ibu hamil yang
Tablet Tambah mendapat minimal 90 TTD
= X 100%
Darah (TTD) "Jumlah ibu hamil yang ada
minimal 90
tablet
2) Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini

(IMD)
Persentase bayi baru lahir yang mendapat IMD adalah proporsi bayi
baru lahir hidup yang mendapat IMD terhadap jumlah bayi baru
lahir hidup x 100%.
Cara Penghitungan :
Persentase Bayi
Baru Lahir Jumlah bayi baru lahir hidup
Mendapatkan yang mendapat IMD
= X 100%
Inisiasi Jumlah seluruh bayi baru lahir
Menyusu Dini hidup
(IMD)
3) Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif

- Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah seluruh bayi umur 0 bulan
1 hari sampai 5 bulan 29 hari
- Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang dari 6 bulan adalah bayi
kurang dari 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa makanan atau
cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral berdasarkan recall
24 jam.
- Persentase bayi kurang dari 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
adalah jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang masih mendapat
ASI Eksklusif terhadap jumlah seluruh bayi kurang dari 6 bulan
yang direcall dikali 100%.
Cara Penghitungan :
Persentase Bayi Jumlah bayi kurang dari 6 bulan
0-6 bulan masih mendapat ASI
= X 100%
mendapatkan Jumlah bayi kurang dari 6 bulan
ASI Eksklusif yang di recall
-32-
4) Persentase Balita Ditimbang (D)

- Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59 bulan
29 hari)
- S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S) balita yang ada di
suatu wilayah.
- D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang (D) di suatu
wilayah.
- Persentase D/S adalah jumlah balita yang ditimbang terhadap
balita yang ada dikali 100%.
Cara Penghitungan :
Persentase Jumlah balita ditimbang di suatu
Balita wilayah
= X 100%
Ditimbang (D) Jumlah Balita yang ada
5) Persentase Balita Naik Timbangan (N)

29 hari)
- Balita ditimbang (D) adalah anak umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.
- Berat badan naik (N) adalah hasil penimbangan berat badan
dengan grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhan atau
kenaikan berat badan sama dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan berat badan ditentukan dengan
membandingan hasil penimbangan bulan ini dengan bulan lalu.
Cara Penghitungan :
Jumlah balita yang Naik Berat
Persentase
Badannya
Balita Naik
= Jumlah seluruh balita yang X 100%
Timbangan (N)
ditimbang (balita tidak ditimbang
bulan lalu + balita baru)
6) Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA

29 hari)
- Buku KIA adalah buku yang berisi catatan kesehatan ibu (hamil,
bersalin dan nifas) dan anak (bayi baru lahir, bayi dan anak
balita) serta berbagai informasi cara memelihara dan merawat
kesehatan ibu serta grafik pertumbuhan anak yang dapat
dipantau setiap bulan.
-33-
- Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu yang memuat kurva

pertumbuhan normal anak berdasarkan indeks antropometri
berat badan menurut umur yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk mencatat berat badan,
memantau pertumbuhan balita setiap bulan dan sebagai media
penyuluhan gizi dan kesehatan.
Cara Penghitungan :
Persentase Jumlah balita yg mempunyai
Balita buku KIA/ KMS
= X 100%
mempunyai Jumlah seluruh Balita yang ada
KMS/ buku KIA
7) Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis

Tinggi
- Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur 6-11 bulan yang ada di
suatu wilayah kabupaten/kota
- Balita umur 12-59 bulan adalah balita umur 12-59 bulan yang
ada di suatu wilayah kabupaten/kota
- Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59 bulan yang ada di
suatu wilayah kabupaten/kota
- Kapsul vitamin A adalah kapsul yang mengandung vitamin A
dosis tinggi, yaitu 100.000 Satuan Internasional (SI) untuk bayi
umur 6-11 bulan dan 200.000 SI untuk anak balita 12-59 bulan
- Persentase balita mendapat kapsul vitamin A adalah jumlah bayi
6-11 bulan ditambah jumlah balita 12-59 bulan yang mendapat 1
(satu) kapsul vitamin A pada periode 6 (enam) bulan terhadap
jumlah seluruh balita 6-59 bulan dikali 100%.
Cara Penghitungan :
Persentase Jumlah bayi 6−11 bulan + "balita
Balita 6-59 12−59 bulan yang mendapat
bulan kapsul vitamin A
= X 100%
mendapatkan Jumlah balita 6−59 bulan
Kapsul Vitaim A
Dosis Tinggi
8) Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan

Tablet Tambah Darah (TTD)
- Remaja Putri adalah remaja putri yang berusia 12 -18 tahun yang
bersekolah di SMP/SMA atau sederajat
- TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi setara
dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang
disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh secara mandiri
-34-
- Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja putri yang

mendapat TTD secara rutin setiap minggu sebanyak 1 tablet.
- Persentase remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja
putri yang mendapat TTD secara rutin setiap minggu terhadap
jumlah remaja putri yang ada dikali 100%.
Cara Penghitungan :
Persentase
Remaja putri di Jumlah remaja putri mendapat
sekolah usia 12- TTD
= X 100%
18 tahun Jumlah seluruh remaja puteri
mendapatkan
TTD
9) Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat

Makanan Tambahan
- Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan Lingkar Lengan Atas
(LiLA) < 23,5 cm
- Makanan Tambahan adalah makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.
- Persentase Ibu hamil KEK mendapat makanan tambahan adalah
jumlah ibu hamil KEK yang mendapatkan makanan tambahan
terhadap jumlah ibu hamil KEK yang ada dikali 100%.
Cara Penghitungan :
Persentase Ibu
Hamil Kurang Jumlah Ibu hamil KEK yang
Energi Kronis mendapat makanan tambahan
= X 100%
(KEK) mendapat Jumlah sasaran ibu hamil KEK
Makanan yang ada
Tambahan
10) Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan

- Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0 hari sampai dengan 59
bulan 29 hari dengan status gizi kurus (BB/PB atau BB/TB - 3
SD sampai dengan < - 2 SD).
- Makanan Tambahan adalah makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.
- Persentase balita kurus mendapat makanan tambahan adalah
jumlah balita kurus yang mendapat makanan tambahan terhadap
jumlah balita kurus dikali 100%.
-35-
Cara Penghitungan :
Persentase
Balita Kurus Jumlah balita kurus yang
mendapat mendapat makanan tambahan
= X 100%
Makanan Jumlah sasaran balita kurus
Tambahan yang ada
c. Pelayanan Promosi Kesehatan

1) Penyuluhan PHBS
a) Penyuluhan PHBS keluarga
Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Kegiatan penyampaian
informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan
sasaran keluarga dan anggotanya yang mendapat intervensi
PIS/PK atau Keluarga yang tidak ber PHBS, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
Cara Penghitungan :
Jumlah keluarga yang mendapat

penyuluhan oleh petugas/mitra
Penyuluhan kerja di rumah
= X 100%
PHBS keluarga Jumlah seluruh sasaran
intervensi PIS/PK atau keluarga
tidak berPHBS di wilayah kerja
Puskemas
b) Penyuluhan PHBS di sekolah

Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan penyampaian
informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan masyarakat
sekolah, tujuannya adalah agar tahu, mau dan mampu menolong
dirinya sendiri di bidang kesehatan dengan menerapkan PHBS
dan berperan aktif dalam mewujudkan sekolah sehat,
dilaksanakan setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah, didukung alat bantu/media penyuluhan.
Cara Penghitungan :
Jumlah sekolah yang mendapat
penyuluhan tentang PHBS di
Penyuluhan
wilayah kerja Puskesmas
PHBS di sekolah = X 100%
Jumlah seluruh sekolah yang ada
c) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum

-36-
Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum adalah kegiatan

penyampaian informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas kepada pengelola tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran tempat-tempat
Umum/TTU yang terdiri dari mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat
wisata, dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
Cara Penghitungan :
Jumlah Tempat−Tempat Umum
yang mendapat penyuluhan
Penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja
PHBS Tempat- Puskesmas
= X 100%
Tempat Umum Jumlah seluruh Tempat−Tempat
Umum di wilayah kerja
Puskesmas
d) Frekuensi penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan

Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan adalah kegiatan
penyampaian informasi secara berkelompok (5-30 orang) kepada
pengunjung Puskesmas dan jaringannya oleh petugas di dalam
gedung Puskesmas dan jaringannya (Pustu, Poskesdes)
dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama satu bulan (8 kali)
dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS), didukung alat bantu/media penyuluhan.
Cara Penghitungan :
Frekuensi
penyuluhan Jumlah penyuluhan di Fasilitas
PHBS di Kesehatan
= X 100%
Fasilitas 96 kali
Kesehatan
e) Frekuensi penyuluhan PHBS di Tempat Tempat Kerja

Penyuluhan PHBS di tempat-tempat kerja adalah kegiatan yang
menyampaikan informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas kepada pengelola tempat-tempat kerja ( kantor) secara
berkelompol (5 - 30 orang) dengan sasatan tempat-tempat kerja,
perusahaan, dilakukan 2 kali dalam setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan
Cara Penghitungan :
Frekuensi = Jumlah tempat-tempat kerja X 100%
penyuluhan yang mendapat penyuluhan
PHBS di Tempat tentang PHBS di wilayah kerja
Tempat Kerja Puskesms
Jumlah sasaran tempat-tempat
-37-
kerja di wilayah kerja Puskesmas
2) Komunikasi Interpersonal dan Konseling

Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) di Puskesmas
adalah pengunjung/pasien yang harus mendapat tindak lanjut
dengant KIP/K di klinik khusus atau klinik terpadu KIP/K, terkait
tentang Gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan lain-lain. Sesuai
kondisi/masalah dari pengunjung/pasien dengan didukung alat
bantu media KIP/K. Pembuktian dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas konsultan, materi konsultasi, buku visum
Cara Penghitungan :
Jumlah pengunjung/pasien
Puskesmas yang mendapatkan
Komunikasi
KIP/K
Interpersonal = X 100%
Jumlah seluruh Pengunjung
dan Konseling
puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
3) Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung

Puskesmas
Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam gedung Puskesmas
adalah penyampaian informasi kesehatan kepada sasaran
pengunjung Puskesmas secara berkelompok (5-30 orang) yang
dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu
selama satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
didukung alat bantu/media penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya
dengan : jadwal, materi, dokumentasi, pemberi materi, alat bantu
yang digunakan, buku visum.
Cara Penghitungan :
Penyuluhan Jumlah penyuluhan kelompok di
kelompok oleh dalam gedung puskesmas dalam
petugas 1 tahun
= X 100%
kesehatan di 96 kali (setahun)
dalam gedung
Puskesmas
4) Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan

jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan adalah pengkajian
dan pembinaan PHBS di tatanan institusi kesehatan (Puskesmas dan
jaringannya : puskesmas pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan
-38-
melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan air bersih, mencuci

tangan dengan air bersih yang mengalir memakai sabun,
menggunakan jamban, membuang sampah pada tempatnya, tidak
merokok, tidak meludah sembarangan dan memberantas jentik
nyamuk. Pembuktian dengan : hasil data kajian PHBS Institusi
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang mengkaji, analisis hasil
kajian
Cara Penghitungan :
Pembinaan
PHBS di tatanan Jumlah institusi kesehatan
Institusi ber−PHBS di wilayah kerja
Kesehatan Puskesmas dalam kurun waktu 1
(Puskesmas dan tahun
= X 100%
jaringanya : Jumlah seluruh institusi
Puskesmas kesehatan yang ada di wilayah
Pembantu, Puskesmas
Polindes,
Poskesdes. dll).
5) Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah

Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu bentuk kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai
tindak lanjut upaya promosi kesehatan di dalam gedung puskesmas
kepada pasien/keluarga yang karena masalah kesehatannya
memerlukan pembinaan lebih lanjut dengan metoda KIP/K,
didukung alat bantu/ media penyuluhan. Pembuktian dengan : buku
visum, nama pasien/Kepala Keluarga yang dikunjungi, tanggal
kunjungan, materi KIP/K.
Cara Penghitungan :
Jumlah kunjungan rumah ke
Pemberdayaan
pasien/keluarga dalam wilayah
Individu/Keluarga
melalui = X 100%
waktu 1 tahun
Kunjungan
Jumlah seluruh sasaran
rumah
kunjungan rumah
6) Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga

Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga adalah pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI Eksklusif, menimbang
bayi dan balita setiap bulan, menggunakan, air bersih, mencuci
tangan dengan sabun & air bersih, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, makan sayur dan buah, melakukan aktivitas
fisik, tidak merokok di dalam rumah pada setiap rumah tangga yang
-39-
ada dxi wilayah kerja Puskesmas. Pembuktian dengan : adanya data

hasil kajian PHBS RT, adanya hasil analisis, rencana dan jadwal
tindak lanjut dari hasil kajian.
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎 𝑏𝑒𝑟 𝑃𝐻𝐵𝑆
Pembinaan
𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
PHBS di tatanan = X 100%
𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖
rumah tangga
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
7) Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui

presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata
Purnama dan Mandiri minimal 50% dari jumlah Desa/Kelurahan
yang ada (8 indikator strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum
Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader Kesehatan, Kemudahan
Akses Ke Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana
untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran Serta Masyarakat dan
Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan tentang
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS Rumah Tangga).
Pembuktian dengan : Data Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping strata, rencana intervensi
peningkatan strata.
Cara Penghitungan :
Cakupan
Pembinaan
Pemberdayaan Jumlah Desa/Kelurahan
Masyarakat berStrata Desa/Kelurahan Siaga
dilihat melalui = Aktif Purnama dan Mandiri X 100%
presentase (%) Seluruh Desa/Kelurahan Siaga
Strata Aktif yang ada di wilayah kerja
Desa/Kelurahan Puskesmas
Siaga Aktif
8) Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu

strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di
wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
f) Posyandu Purnama adalah Posyandu yang dapat melaksanakan
kegiatan lebih dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata jumlah
kader sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima kegiatannya
utamanya lebih dari 50%, mempunyai kegiatan tambahan lebih
dari 2 kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh masyarakat yang
pesertanya masih terbatas yakni kurang dari 50% kepala keluarga
di wilayah kerja posyandu.
-40-
g) Posyandu mandiri adalah posyandu yang dapat melaksanakan

kegiatan lebih dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata jumlah
kader sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima kegiatan
utamanya lebih dari 50%, mempunyai kegiatan tambahan lebih
dari 2 kegiatan serta telah memperoleh sumber pembiayaan dari
dana sehat yang dikelola oleh masyarakat yang pesertanya lebih
dari 50% kepala keluarga yang bertempat tinggal di wilayah kerja
posyandu. Pembuktian dengan : data strata posyandu, SK
Pokjanal Kecamatan, SK Pokja Desa/Kelurahan
Cara Penghitungan :
Cakupan
Pembinaan
UKBM dilihat Jumlah Posyandu strata
melalui Purnama dan Mandiri
= X 100%
presentase (%) Seluruh Posyandu yang ada di
Posyandu strata wilayah kerja Puskesmas
Purnama dan
Mandiri
9) Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan

Lintas Sektor
Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga kesehatan Puskesmas
dengan sasaran kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas
Sektor, dilakukan minimal (satu) kali dalam satu bulan, guna
mendapatkan komitmen/dukungan kebijakan/ang-garan dalam
bidang kesehatan. Pembuktian dengan buku visum, substansi
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, hasil advokasi.
Cara Penghitungan :
Advokasi Jumlah Kegiatan advokasi
Puskesmas kepada kepala Desa/Lurah,
kepada Kepala Camat/Lintas Sektor
= X 100%
Desa/Kelurahan 12 kali
, Camat dan
Lintas Sektor
10) Penggalangan Kemitraan

Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan oleh Puskesmas di luar
gedung dengan mitra kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program,
swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi massa, organisasi profesi),
dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian
dengan nama kegiatan, petugas yang melaksanakan, nama mitra
kerja, buku visum
-41-
Cara Penghitungan :
Jumlah kegiatan Puskesmas di
luar gedung, dilaksanakan
Penggalangan =
dengan mitra kerja X 100%
Kemitraan 12 Kali
11) Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan Kader dalam Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu tertentu dengan alokasi
anggaran baik dari Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari
anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama kader yang diorientasi,
tanggal pelaksanaan kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.
Cara Penghitungan :
Orientasi Jumlah Kader yang mendapat
Promosi promosi kesehatan
Kesehatan = Jumlah seluruh kader di wilayah X 100%
(Promkes) bagi kerja Puskesmas
Kader
12) Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi

Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan dengan menggunakan
berbagai media Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada di
Puskesmas, meliputi :
- Dalam gedung : media cetak (leaflet, booklet, poster), alat peraga,
media elektronik (TV, infokus)
- Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-umbul.
- Media Elektronik : TV, radio, SMS
- Medsos
- Media tradisional
Cara Penghitungan :
Jumlah jenis media KIE yang
Penggunaan digunakan untuk penyebar
Media KIE luasan informasi kesehatan
= X 100%
menyebarluasan 5 jenis media (dalam gedung, luar
informasi gedung, media elektronik, medsos
dan media tradisional
13) Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan

endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD,
MMD)
Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di wilayah Kerja Puskesmas
yang memerlukan pemberdayaan masyarakat, dengan langkah-
langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa, Survey Mawas Diri,
-42-
Musyawarah Masyarakat Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar

kegiatan tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena
berdasarkan kebutuhan masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi
pemberdayaan, dokumentasi kegiatan, substansi pemberdayaan
masyarakat, petugas pelaksana
Cara Penghitungan :
Pendampingan
Pelaksanaan
SMD dan MMD Jumlah Desa/Kelurahan
tentang mendapat pendampingan
Kesehatan kegiatan pemberdayaan
endapat = masyarakat (SMD, MMD X 100%
pendampingan Jumlah Desa/Kelurahan yang
kegiatan ada di wilayah kerja Puskesmas
pemberdayaan
masyarakat
(SMD, MMD)
d. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

1) Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban
sehat)
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (Jamban
Sehat) adalah Prosentase penduduk dengan akses fasilitas sanitasi
yang layak adalah perbandingan antara penduduk yang akses
terhadap fasilitas sanitasi yang layak (jamban sehat) dengan
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam persentase
Cara Penghitungan :
Prosentase Jumlah penduduk dengan akses
Penduduk terhadap fasilitas sanitasi yang
terhadap akses layak (jamban sehat) di suatu
sanitasi yang wilayah pada periode tertentu
= X 100%
layak (jamban Jumlah penduduk di wilayah
sehat) dan pada periode yang sama
2) Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas

(memenuhi syarat)
Prosentase penduduk dengan akses berkelanjutan terhadap air
minum yang berkualitas adalah perbandingan antara penduduk
dengan akses terhadap sumber air minum berkualitas (memenuh
syarat) dengan penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam persentase.
Cara Penghitungan :
Prosentase = Jumlah penduduk yang akses X 100%
penduduk terhadapat air minum yang
terhadap akses layakdi wilayah pada periode
air minum yang tertentu
berkualitas Jumlah penduduk yang ada" @"
-43-
(memenuhi di wilayah dan pada periode

syarat) yang sama
3) Jumlah desa yang melaksanakan STBM

Jumlah desa yang melaksanakan STBM di Wilayah Puskesmas setiap
tahunnya adalah dimana Desa yang melaksanakan ditandai desa
tersebut sudah melakukan pemicuan minimal 1 dusun/RW, adanya
rencana kerja masyarakat (RKM) dan adanya natural leader
Cara Penghitungan :
Jumlah desa yang melaksanakan
Jumlah desa STBM di Wiiayah Puskemas
yang pada periode tertentu
= X 100%
melaksanakan Jumlah seluruh Desa di wilayah
STBM Puskesmas dan pada periode
yang sama
4) Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air

bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Sarana Air Bersih, Pasar
Sehat, TFU dan TPM adalah kegiatan pemeriksaan dan pengamatan
secara langsung terhadap media lingkungan dalam rangka
pengawasan berdasarkan standar, norma dan baku mutu yang
berlaku untuk meningkatkan kualitas lingkungsn sehat pada Sarana
Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM
Cara Penghitungan :
Jumlah IKL yang dilaksanakan
Presentase
terhadap Sarana Air Bersih,
Inspeksi
Pasar Shat, TFU dan TPM di
Kesehatan
Wiiayah Puskemas pada periode
lingkungan
= tertentu X 100%
terhadap sarana
Jumlah seluruh Sarana Air
air bersih, pasar
Bersih, Pasar Shat, TFU dan TPM
sehat , TFU dan
di wilayah Puskesmas dan pada
TPM
periode yang sama
e. Pelayanan Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit

1) Penyakit Menular
a) Pelayanan kesehatan orang terduga TB
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan orang dengan terduga TB, yg dinilai dari
persentase jumlah orang terduga TB yg mendapatkan pelayanan
TB sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu 1
tahun.
-44-
Cara Penghitungan :
Jumlah orang terduga TB yang
mendapatkan pelayanan TB
Pelayanan sesuai standar di fasyankes
kesehatan orang = dalam kurun waktu satu tahun X 100%
terduga TB Jumlah orang terduga TB yang
ada di wilayah kerja pada kurun
waktu satu tahun yang sama
b) Cakupan Pengobatan semua kasus TB

Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB (Case Detection
Rate/CDR) yang Diobati adalah jumlah semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan diantara perkiraan jumlah semua kasus
TB (insiden) dalam wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
1 tahun
Cara Penghitungan :
Jumlah semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah
Cakupan kerja Puskesmas dalam kurun
Pengobatan = waktu satu tahun X 100%
semua kasus TB Perkiraan jumlah semua kasus
TB di wilayah kerja Puskesmas
c) Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus

Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus adalah
jumlah semua kasus TB yang sembuh dan pengobatan lengkap di
antara semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus
merupakan penjumlahan dari angka kesembuhan semua kasus
dan angka pengobatan lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas pengobatan TB.
Cara Penghitungan :
Angka = Jumlah semua kasus TB yang X 100%
Keberhasilan sembuh dan pengobatan lengkap
Pengobatan di wilayah kerja Puskesmas
Pasien TB dalam kurun satu tahun
Semua Kasus Jumlah semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di
-45-
kurun satu tahun
d) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV

Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko terinfeksi
HIV dinilai dari persentase orang berisiko terinfeksi HIV yang
datang ke fasyankes dan mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Target capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
upaya pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko terinfeksi HI
adalah 100%.
Cara Penghitungan :
Jumlah orang berisiko terinfeksi
HIV yang mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar
Pelayanan
di fasyankes dalam kurun waktu
kesehatan orang
satu tahun
dengan risiko = X 100%
jumlah orang berisiko terinfeksi
terinfeksi HIV
HIV yang ada di satu wilayah
kerja pada kurun waktu satu
tahun yang sama
e) Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita

Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia Balita adalah
Persentase balita dengan Pneumonia yang ditemukan dan
diberikan tatalaksana sesuai standar di Sarana Kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cara Penghitungan :
Jumlah penderita pneumonia
Persentase
balita yang ditangani di satu
cakupan
wilayah kerja pada kurun waktu
penemuan
satu tahun
penderita = X 100%
Jumlah perkiraan penderita
pneumonia
pneumonia balita di satu wilayah
balita
kerja pada waktu yang sama
f) Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur

Jumlah / angka penemuan kasus Diare pada semua umur yang
mendapatkan pelayanan / pengobatan di Fansyaks
Cara Penghitungan :
Persentase Jumlah Penderita Diare Semua
cakupan Umur Dilayani Dalam 1 Tahun
pelayanan diare = Target Penemuan Penderita Diare X 100%
pada kasus Semua Umur
semua umur
-46-
g) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) adalah Layanan yg berada di
fasyankes, yg melakukan kegiatan tatalaksana diare dan atau
kegiatan lainnya sebagaimana tersebut diatas, paling tidak pada 3
bulan terakhir dalam periode pelaporan tahun berjalan, yang
dibuktikan dengan adanya DATA hasil pelaksanaan kegiatan.
Cara Penghitungan :
Cakupan Jumlah LROA di Fasyankes
Layanan dalam 1 tahun
= X 100%
Rehidrasi Oral Jumlah LRO di Fasyankes dalam
Aktif (LROA) 1 tahun yang sama
h) Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil

Angka kesakitan adalah angka yang menunjukkan proporsi
kasus/kejadian (baru) penyakit dalam suatu populasi. Angka
Kesakitan merupakan jumlah orang yang menderita penyakit
dibagi jumlah total populasi dalam kurun waktu tertentu
dikalikan konstanta.
Cara Penghitungan :
Jumlah kasus baru dalam kurun
Persentase
waktu tertentu
cakupan deteksi
= Jumlah populasi dalam kurun X 100%
dini Hepatitis B
waktu tertentu dalam kurun
pada Ibu Hamil
waktu tertentu
i) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta

Semua penderita kusta dan semua anggota keluarga yang tinggal
serumah dengan pasien dan tetangga dilakukan pemeriksaan
kontak, minimal 20 kontak serumah yang dilakukan 1 tahun
sekali selama lima tahun.
Cara Penghitungan :
Cakupan J𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑠u𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎
pemeriksaan 𝑘𝑜𝑛𝑡𝑎𝑘
= X 100%
kontak pada 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑘𝑢𝑠𝑡𝑎
penderita kusta
j) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta

Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan deteksi adanya
neuritis / reaksi. Yang dilakukan pada saat pemeriksaan fungsi
saraf, yaitu diagnosa, bila tidak ada reaksi dilakukan setiap bulan
(minimal setiap 3 bulan) namun bila ada reaksi pemeriksaan
dilakukan setiap dua minggu, dan juga pada saat selesai MDT /
RFT
-47-
Cara Penghitungan :
Cakupan
pemeriksaan Jumlah kasus yang dilakukan
fungsi syaraf = PFS X 100%
(PFS) pada Jumlah kasus Kusta
penderta kusta
k) Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ)

Cakupan Angka Bebas Jentik
Persentase rumah dan tau tempat-tempat umum yang diperiksa
jentik
Cara Penghitungan :
Pencegahan Jumlah rumah dan tempat
DBD dengan umum yang diperiksa jentik dan
penghitungan hasilnya negatif tidak ada jentik
Angka Bebas = dalam waktu 1 tahun X 100%
Jentik (ABJ) Jumlah rumah dan tempat
Cakupan Angka tempat umum yang diperiksa
Bebas Jentik jentik
l) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis

Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah persentase Kasus
Filariasis yang dilakukan tatalaksana minimal 7 kali kunjungan
rumah di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun.
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔
Cakupan
𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑡𝑎𝑡𝑎𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠
tatalaksana = X 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔
kasus Filariasis
𝑑𝑖𝑡𝑒𝑚𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
m) Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan

Cakupan sasaran anak usia 1 - 12 tahun yang minum obat cacing
di wilayah kerja Puskesmas setiap 6 bulan
Cara Penghitungan :
Cakupan
Pemberian Obar Jumlah anak usia 1 – 12 tahun
Pencegahan = yang minum obat cacing X 100%
Masal (POPM) Jumlah sasaran anak 1 – 12
Cacingan tahun
2) Penyakit Tidak Menular

-48-
a) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
adalah persentase penduduk usia 15-59 tahun yang
mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di
Cara Penghitungan :
Jumlah penduduk usia 15−59
tahun yg telah mendapatkan
pelayanan skrining kesehatan
Cakupan
sesuai standar di wilayah kerja
Pelayanan
Puskesmas dalam waktu satu
Skrining
= tahun X 100%
Kesehatan Pada
Seluruh penduduk usia 15−59
Usia Produktif
tahun di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
b) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan

Terpadu (Posbindu) PTM
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan
Terpadu (Posbindu) PTM adalah persentase desa/kelurahan yang
melaksanakan Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas dalam
Cara Penghitungan :
Jumlah desa/kelurahan yang
Cakupan
melaksanakan Pos Pembinaan
Desa/Kelurahan
Terpadu (Posbindu) PTM di
yang
melaksanakan
= waktu satu tahun X 100%
Pos Pembinaan
Seluruh desa/kelurahan di
Terpadu
(Posbindu) PTM
c) Cakupan Pelayanan Hipertensi

Cakupan pelayanan hipertensi adalah persentase penderita
hipertensi yang mendapatkan pelayanan standar di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cara Penghitungan :
Jumlah penderita hipertensi yang
mendapatkan pelayanan standar
Cakupan
dalam waktu satu tahun
Pelayanan = X 100%
Jumlah orang dengan hipertensi
Hipertensi
berdasarkan hasil PIS−PK di
-49-
d) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

Cakupan pelayanan kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa
Berat adalah setiap ODGJ Berat mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
Cara Penghitungan :
Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik
dan Skizofrenia) yang
Cakupan mendapatkan pelayanan standar
Pelayanan di wilayah kerja Kab/Kota dalam
Orang dengan = waktu satu tahun X 100%
Gangguan Jiwa Jumlah ODGJ Berat ( psikotik
Berat dan Skizofrenia di wilayah kerja
Kab/Kota dalam kurun waktu
satu tahun
e) Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan

pelayanan kesehatan
Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat yang di pasung adalah
setiap ODGJ Berat yang dipasung dilepaskan dan diobati sesuai
standar
Cara Penghitungan :
Jumlah ODGJ Berat Pasung yang
Cakupan
dilepaskan dan diobati sesuai
penderita
standar di wilayah kerja
pasung yang
Kab/Kota dalam waktu satu
dibebaskan/
= tahun X 100%
dan
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑂𝐷𝐺𝐽 𝐵𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔
mendapatkan
𝑚𝑒𝑛𝑔𝑎𝑙𝑎𝑚𝑖 𝑝𝑒𝑚𝑎𝑠𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
pelayanan
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝐾𝑎𝑏/𝐾𝑜𝑡𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
kesehatan
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
f) Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus

Setiap Penderita Diabetes Melitus Mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
Cara Penghitungan :
Jumlah ODGJ Berat Pasung yang
dilepaskan dan diobati sesuai
Cakupan standar di wilayah kerja
pelayanan Kab/Kota dalam waktu satu
kesehatan bagi = tahun X 100%
penderita 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑂𝐷𝐺𝐽 𝐵𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔
diabetes melitus 𝑚𝑒𝑛𝑔𝑎𝑙𝑎𝑚𝑖 𝑝𝑒𝑚𝑎𝑠𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝐾𝑎𝑏/𝐾𝑜𝑡𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
-50-
3) Surveilans Dan Imunisasi

a) Pelayanan Imunisasi Dasar
- Cakupan HB 0-7 Hari
Cakupan HB 0-7 adalah persentase bayi usia 0-7 hari yang
mendapatkan imunisasi HB di wilayah kerja Puskesmas pada
Cara Penghitungan :
Jumlah Bayi yang mendapat
imunisasi HB 0-7 di wilayah kerja
Cakupan HB 0-7
= satu tahun X 100%
Hari
Jumlah sasaran bayi 0 − 11
bulan di wilayah Puskesmas
- Cakupan BCG
Cakupan BCG adalah persentase bayi usia 0-11 bulan yang
mendapatkan imunisasi BCG di wilayah kerja Puskesmas pada
Cara Penghitungan :
Jumlah bayi yang mendapat
imunisasi BCG di wilayah kerja
Cakupan BCG = satu tahun X 100%
- Cakupan DPT HB H1b1

Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan
yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja
Cara Penghitungan :
Cakupan DPT HB Hib 1 adalah
Jumlah bayi usia 2− 11 bulan
yang mendapatkan imunisasi
DPTHB ke−satu di wilayah kerja
Cakupan DPT
= Puskesmas dalam kurun waktu X 100%
HB H1b1
satu tahun
- Cakupan DPT-HB-HIB3
-51-
Cakupan DPT-HB-HIB 3 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan

yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke-3 di wilayah
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝐷𝑃𝑇−𝐻𝐵−𝐻𝑖𝑏 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑒
𝑡𝑖𝑔𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
Cakupan DPT-
= 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 X 100%
HB-HIB3
- Cakupan Polio 4
Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11
bulan yang mendapatkan imunisasi Polio ke-empat di wilayah
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Cara Penghitungan :
J𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑃𝑜𝑙𝑖𝑜 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑒−𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
Cakupan Polio 4 = 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 X 100%
- Cakupan Campak -Rubella (MR)

Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah bayi usia 9 - 11 bulan
yang mendapatkan imunisasi Campak / Rubella (MR) di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑀𝑅 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
Cakupan 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
Campak = 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) X 100%
-Rubella (MR) Jumlah sasaran bayi 0 − 11
- Cakupan BIAS DT
Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar
(SD) atau sederajat, laki-laki dan perempuan yang
mendapatkan imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas dalam
-52-
Cara Penghitungan :
Jumlah anak SD/MI atau yang
sederajat kelas 1 yang mendapat
imunisasi DT di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu
Cakupan
= tahun X 100%
BIAS DT
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1 𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑎𝑠𝑎𝑟 (𝑆𝐷)
𝑑𝑎𝑛 𝑀𝑎𝑑𝑟𝑎𝑠𝑎ℎ 𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼) 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
- Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa kelas 2 dan kelas 5
Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan yang mendapatkan
imunisasi Td di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎𝑛𝑎𝑘 𝑆𝐷/𝑀𝐼 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 2 𝑑𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 3 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑇𝑑 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑠𝑎𝑡𝑢
Cakupan BIAS 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
= X 100%
Td 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 2 𝑑𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 3
𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑎𝑠𝑎𝑟 (𝑆𝐷) 𝑑𝑎𝑛 𝑀𝑎𝑑𝑟𝑎𝑠𝑎ℎ
𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼) 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡
𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
- Cakupan BIAS MR
Cakupan BIAS MR adalah Jumlah siswa kelas 1 Sekolah
Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat,
laki-laki dan perempuan yang mendapat imunisasi campak di
Cara Penghitungan :
Cakupan BIAS = J𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎𝑛𝑎𝑘 𝑆𝐷/𝑀𝐼 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 X 100%
MR 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑀𝑅 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
-53-
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1 𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑎𝑠𝑎𝑟

(𝑆𝐷) 𝑑𝑎𝑛 𝑀𝑎𝑑𝑟𝑎𝑠𝑎ℎ 𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼)
𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
- Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1

Cakupan Imunisasi TT 1 adalah jumlah Ibu Hamil yang
mendapatkan imunisasi TT pertama di wilayah kerja
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑏𝑢 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑇𝑇1 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
Cakupan
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
pelayanan
= 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 X 100%
imunisasi ibu
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑖𝑏𝑢 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙 𝑑𝑖
hamil TT1
- Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+

Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil adalah jumlah ibu hamil
yang mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau ke-tiga, atau ke-
empat atau ke-lima di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑏𝑢 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑇𝑇2, 𝑇𝑇 3, 𝑇𝑇4, 𝑇𝑇5 𝑑𝑖
Cakupan
pelayanan
= 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 X 100%
imunisasi ibu
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑖𝑏𝑢 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙 𝑑𝑖
hamil TT2+
- Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)

Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
adalah Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi yang
ada di desa tersebut sudah mendapat imunisasi dasar lengkap
dalam waktu satu tahun
Cara Penghitungan :
Cakupan 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑒𝑠𝑎/𝐾𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑈𝐶𝐼 𝑑𝑖 𝑠𝑎𝑡𝑢
Desa 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎
/Kelurahan 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
= X 100%
Universal Child 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐷𝑒𝑠𝑎/𝐾𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑑𝑖
Immunization 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
(UCI) 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
- Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)

-54-
Cakupan IDL adalah jumlah bayi yang mendapatkan

imunisasi dasar lengkap yaitu : HB 0-7 hari 1 kali, BCG 1 kali,
DPT-HB-Hib 4 kali, Polio oral 4 kali, dan campak/MR 1 kali
yang ada di desa tersebut sudah mendapat imunisasi dasar
lengkap dalam waktu satu tahun
Cara Penghitungan :
Jumlah Bayi yang mendapat
imunisasi dasar lengkap di
Cakupan eilayah kerja Puskesmas pada
Imunisasi Dasar = kurun waktu satu tahun X 100%
Lengkap (IDL) Jumlah sasaran bayi 0 − 11
b) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)

Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Penyakit Menular adalah
Pengamatan/ mengidentifikasi Penyakit menular potensi KLB
Mingguan (dengan menggunakan Form W2)
Cara Penghitungan :
Cakupan Jumlah laporan W2 yang
Sistem dilaporkan Puskesmas dalam
Kewaspadaan = kurun waktu satu tahun X 100%
Dini dan Respon 52 minggu
(SKDR)
c) Cakupan surveilans terpadu penyakit

Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit adalah cakupan
pelaksanaan Surveilans Epidemiologi penyakit menular yang
bersumber data Puskesmas.
Cara Penghitungan :
Cakupan 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑇𝑃 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟𝑘𝑎𝑛
surveilans 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
= X 100%
terpadu 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
penyakit 12 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
d) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)

Cakupan pengendalian KLB adalah cakupan jumlah penyakit
yang dinyatakan KLB yang dilakukan pengendalian/
ditanggulangi dalam satu tahun
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝐿𝐵 (𝐿𝑎𝑝𝑜𝑟𝑎𝑛 𝑊1) 𝑦𝑎𝑛𝑔
Cakupan
𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑢𝑙𝑎𝑛𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
Pengendalian
= 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 X 100%
Kejadian Luar
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝐿𝐵 (𝐿𝑎𝑝𝑜𝑟𝑎𝑛 𝑊1) 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
Biasa (KLB)
-55-
2. Penilaian Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

a. Kesehatan Tradisional
1) Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
Pembinaan penyehat tradisional adalah upaya yang dilakukan oleh
puskesmas berupa inventarisir, identifikasi, dengan aplikasi Gan
Hattra, pencatatan dan pelaporan kunjungan klien, serta fasilitasi
rekomendasi registrasi kesehatan tradisional di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠io𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔
Cakupan 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
Pembinaan 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
Upaya = 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 X 100%
Kesehatan 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
Tradisional 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑛𝑦𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙a𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
2) Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin

Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin adalah persentase
penyehat tradisional yang terdaftar atau berizin (yang mempunyai
STPT/ STRKT) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔
Penyehat 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
Tradisional = 𝑘𝑢𝑟u𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 X 100%
Terdaftar/Berizi 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔
n 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
3) Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)

Cakupan pembinaan penyehat tradisional yang dibina oleh petugas
puskesmas yang berada di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
wakti satu tahun
Cara Penghitungan :
J𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔
Pembinaan 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
Kelompok = 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 X 100%
Taman Obat dan 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
Keluarga (TOGA) 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑛𝑦𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
-56-
4) Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung

Jumlah Pasien di puskesmas yang mendapatkan pelayanan
kesehatan tradisional, dalam kurun waktu satu tahun (salah satu
dari akupressur/akupunktur/ramuan/herbal/pemanfaatan TOGA)*
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ orang yang mendapatkan layanan kerstrad
Cakupan
(salah satu dari
Pelayanan
akupressur/akupunkur/ramuan/herbal/pemanfaat X
Kesehatan
= an TOGA) 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 100
Tradisiona
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐽𝑒𝑚𝑎𝑎ℎ ℎ𝑎𝑗𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 %
l dalam
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
Gedung
b. Kesehatan Olahraga
Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani
Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa Kebugaran jasmani adalah
Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani di wilayah kerja
Puskesmas di banding dengan jumlah Jemaah haji yang ada diwilayah
kerja Puskesmas pada periode tertentu, dinyatakan dalam persentase
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐽𝑒m𝑎𝑎ℎ ℎ𝑎𝑗𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎
Prosentase 𝑘𝑒𝑏𝑢𝑔𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑗𝑎𝑠𝑚𝑎𝑛𝑖 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
Jemaah haji 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
yang diperiksa = 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 X 100%
kebugaran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐽𝑒𝑚𝑎𝑎ℎ ℎ𝑎𝑗𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔
jasmani 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
c. Kesehatan Kerja
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah
Kerja Puskesmas
Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimla 1 (satu) Puskesmas terbentuk
1 (satu) Pos UKK di wiayah kerja pada kurun waktu satu tahun
Cara Penghitungan :
Jumlah Pos Jumlah Pos UKK yang terbentuk
Upaya diwilayah kerja Puskesmas dalam
Kesehatan Kerja kurun waktu satu tahun
(UKK) yang = 1 (satu) pos UKK yang terbentuk X 100%
terbentuk di yang ada diwilayah kerja
Wilayah Kerja Puskesmas dalam kurun waktu
Puskesmas satu tahun
d. Kesehatan Lansia
1) Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standar
-57-
Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat skrining kesehatan di

wilayah kerja Puskesmas minimal satu kali dalam kurun waktu 1
Tahun.
Komponen skrining meliputi :
a) Pengukuran tekanan darah dengan menggunakan tensi meter
(manual atau digital)
b) pengukuran kadar gula darah dan kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/ pemeriksaan laboratorium
sederhana.
c) Pemeriksaaan gangguan mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)
d) Pemeriksaan gangguan kognitif usia lanjut menggunakan
instrumen Abbreviatet Mental test(AMT)
e) Pemeriksaaan tingkat kemandirin tingkat lanjut menggunakan
Activity Daily Living (ADl)dengan instrumen indeks Barthel
Modifikasi
Cara Penghitungan :
Cakupan lansia 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐿a𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
yang 𝑠𝑘𝑟𝑖𝑛𝑖𝑛𝑔 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛
mendapatkan 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 (𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥60
= X 100%
skrining 𝑡ℎ) 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
kesehatan 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡ℎ
sesuai standar
2) Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat

pelayanan
Lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/ diskreening kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
Cara Penghitungan :
Jumlah lansia 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
umur ≥ 60 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 (𝑢𝑚𝑢𝑢𝑟 ≥60 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
tahun yang 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 (𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥60
= X 100%
dibina / yang 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
mendapat 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
pelayanan
3) Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat

pelayanan
Lansia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/ diskreening kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
Cara Penghitungan :
-58-
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑟𝑖𝑠𝑡𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎

Jumlah lansia 𝑑𝑎𝑛 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑘𝑎𝑛
umur ≥ 70 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
tahun yang 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
= X 100%
dibina / yang 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑑iwilayah kerja Puskesmas
mendapat 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥70 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑑𝑖
pelayanan 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 1
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
4) Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
Jumlah posyandu lansia yang mendapat pelayanan kesehatan
Cara Penghitungan :
Jumlah Posyandu Lansia yang
Jumlah mendapatkan pelayanan di
kelompok lansia wilayah kerja Puskesms dalam
= X 100%
/posyandu kurun waktu satu tahun
lansia yang aktif Jumlah Posyandu Lansia yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
e. Upaya Kesehatan Sekolah

a) Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan (kelas 1)
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut siswa SD adalah
persentase siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut dari petugas puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cara Penghitungan :
Cakupan 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
Sekolah 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛
(SD/MI/ 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
sederajat) yang 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑a𝑙𝑎𝑚
= X 100%
melaksanakan 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
penjaringan 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖
Kesehatan (kelas 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
1) 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
b) Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan

penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut siswa SMP adalah
persentase siswa SMP yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
Cara Penghitungan :
Cakupan 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝑀𝑃 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
Sekolah 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛
(SMP/MTS/ 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
sederajat) yang 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
= X 100%
melaksanakan 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
penjaringan 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝑀𝑃 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖
Kesehatan 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
( kelas 7) 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
-59-
f. Kesehatan Gigi
a) Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
Cakupan UKGM adalah persentase UKBM yang mendapat
pembinaan dari petugas puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu setahun
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑈𝐾𝐵𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
𝑝𝑒𝑚𝑏𝑖𝑛𝑎𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
Cakupan
Pembinaan
Kesehatan Gigi
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑈𝐾𝐵𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
di Masyaakat
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠k𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
b) Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI

Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut adalah kegiatan untuk
mengubah perilaku mereka dari kurang menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap kesehatan gigi pada murid kelas 1
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛
Cakupan
𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
Pemeriksaan
Kesehatan Gigi = X 100%
dan Mulut Siswa
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖
SD
c) Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD

Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut siswa SD adalah
persentase siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛
Cakupan
𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
Pemeriksaan
Kesehatan Gigi = X 100%
dan Mulut Siswa
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖
SD
d) Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan

Kesehatan Gigi
-60-
Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang Membutuhkan Perawatan

Kesehatan Gigi adalah persentase siswa SD/MI yang mendapatkan
penanganan berupa perawatan gigi oleh Petugas di Puskesmas
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷/ 𝑀𝐼 𝑦𝑎𝑛𝑔

𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑛𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠
Cakupan
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
Penanganan
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎s 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
Siswa SD yang
Membutuhkan
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷/𝑀𝐼 𝑦𝑎𝑛𝑔
Perawatan
𝑚𝑒𝑚𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑑𝑖
Kesehatan Gigi
3. Penilaian Upaya Kesehatan Perorangan, terdiri dari :

a. Rawat Jalan ( Puskesmas Non Rawat Inap)*
Kunjungan rawat jalan :
Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang meliputi obsevasi medik tanpa tinggal diruang rawat inap di
sarana kesehatan strata pertama.
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN
Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan kasus ( baru ) rawat
jalan di sarana kesehatan strata pertama
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝑝𝑒𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎 𝐽𝐾𝑁
Cakupan rawat 𝑑𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑑𝑎
jalan peserta = 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 X 100%
JKN 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑝𝑖𝑡𝑎𝑠𝑖 𝑝𝑒𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎 𝐽𝐾𝑁
2) Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien

kunjungan rawat jalan di Puskesmas
Presentase kelengkapan pengisian rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun dibanding dengan jumlah
seluruh kunjungan pasien di Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
Cara Penghitungan :
Cakupan = X 100%
kelengkapan 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑠𝑖
𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 𝑑𝑎𝑛 𝑏𝑒𝑛𝑎𝑟 𝑝𝑎d𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
-61-
pengisian 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛

Rekam Medis 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛
pada pasien 𝑘𝑒 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
kunjungan 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
rawat jalan di
Puskesmas
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi

Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah kunjungan pasien baru
pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan gigi
pada pasien
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛
𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑛 𝑗𝑎𝑟𝑖𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛𝑦𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑠𝑎𝑙 𝑑𝑎𝑟𝑖
Cakupan
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
kunjungan = X 100%
rawat jalan gigi
4% 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑢𝑑𝑢𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
4) Cakupan kunjungan IGD

Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah kunjungan pasien
baru pada salah satu bagian dirumah sakit/puskesmas yang
menyediakan penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit dan
cedera, yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya
Cara Penghitungan :
𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝐼𝐺𝐷
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑏𝑎𝑖𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑑𝑎𝑛 𝑙𝑢𝑎𝑟
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖
Cakupan
= 𝑜𝑒ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 X 100%
kunjungan IGD
15 % 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
b. Rawat Inap (Puskesmas Rawat Inap)*

Kunjungan rawat jalan :
Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk
tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan
kesehatan lainnya, tanpa mengharuskan pasien tersebut dirawat inap.
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN
Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan kasus ( baru ) rawat

jalan di sarana kesehatan strata pertama
Cara Penghitungan :
-62-
𝐽𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝑝𝑒𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎 𝐽𝐾𝑁

Cakupan rawat 𝑑𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑑𝑎
jalan peserta = 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 X 100%
JKN 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑝𝑖𝑡𝑎𝑠𝑖 𝑝𝑒𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎 𝐽𝐾𝑁
2) Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien

kunjungan rawat jalan di Puskesmas
Presentase kelengkapan pengisian rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun dibanding dengan jumlah
seluruh kunjungan pasien di Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
Cara Penghitungan :
Cakupan
kelengkapan 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑠𝑖
pengisian 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 𝑑𝑎𝑛 𝑏𝑒𝑛𝑎𝑟 𝑝𝑎d𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
Rekam Medis 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
= X 100%
pada pasien 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛
kunjungan 𝑘𝑒 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
rawat jalan di 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
Puskesmas
3) Rawat jalan gigi mulut

"Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi dan mulut dalam bentuk
upaya promotif, preventif, dan kuratif sederhana seperti
pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan sementara yang dilakukan di
sarana pelayanan kesehatan. "
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛
𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑑𝑎𝑛 𝑗𝑎𝑟𝑖𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛𝑦𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑠𝑎𝑙 𝑑𝑎𝑟𝑖
Cakupan
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
kunjungan = X 100%
rawat jalan gigi
4% 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑢𝑑𝑢𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
4) IGD
Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien gawat darurat di Instalasi
Gawat Darurat (IGD), dengan wewenang penuh yang dipimpin oleh
dokter.
Cara Penghitungan :
Cakupan = 𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝐼𝐺𝐷 X 100%
kunjungan IGD 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑏𝑎𝑖𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑑𝑎𝑛 𝑙𝑢𝑎𝑟
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖
-63-
𝑜𝑒ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢

15 % 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
Kunjungan Rawat Inap

1) Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap
Cakupan asuhan keperawatan pada individu pada pasien rawat inap
adalah presentase jumlah pasien rawat inap yang mendapat asuhan
keperawatan individu di puskesmas dalam periode satu tahun
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 (𝐵𝑎𝑟𝑢
Cakupan
𝑑𝑎𝑛 𝐿𝑎𝑚𝑎) 𝑑𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
Asuhan
𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝐴𝑠𝑘𝑒𝑝 𝑝𝑎𝑑𝑎
keperawatan
= 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 X 100%
individu pada
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
pasien rawat
𝑑𝑖 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑠𝑒𝑙𝑎𝑚𝑎
inap
𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
2) BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)

Persentase pemakaian tempat di puskesmas rawat inap pada satuan
waktu tertentu ( 1 tahun )
Cara Penghitungan :
Persentase
pemakaian
tempat di
puskesmas 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛
= X 100%
rawat inap pada 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑡𝑖𝑑𝑢𝑟 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑥
satuan waktu 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑠𝑎𝑡𝑢𝑎n 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
tertentu ( 1 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑢 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟u𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
tahun )
3) ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)

Rata-rata lamanya pasien dirawat .
Cara Penghitungan :
ALOS ( Average
Lenght of Stay = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑚𝑎 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
Rata-rata = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 ( ℎ𝑖𝑑𝑢𝑝+𝑚𝑎𝑡𝑖 ) X 100%
lamanya pasien
dirawat)
c. Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat

1) Dalam Gedung
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung yang mendapat asuhan
keperawatan individu langsung oleh perawat
-64-
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡

Kunjungan 𝑎𝑠𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑔𝑠𝑢𝑛𝑔 𝑜𝑙𝑒ℎ
Rawat Jalan 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛
Umum = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 X 100%
mendapat 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑗𝑖𝑎𝑛 , 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑓𝑖𝑠𝑖𝑘
Askep Individu 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛
𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛, 𝐼𝐺𝐷 𝑑𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
2) Luar Gedung
a) Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
Jumlah keluarga yang mendapat asuhan keperawatan keluarga
dan terdokumentasikan melalui askep keluarga sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga
Cara Penghitungan :
Jumlah keluarga yang mendapat
Askep Keluarga 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
Cakupan
𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
keluarga resiko
Jumlah sasaran keluarga yang
tinggi = X 100%
bermasalah kesehatan dan
mendapat Askep
tercatat dalam register R1
keluarga
Perkesmas 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
b) Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus

Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan
IV) pada keseluruhan keluarga dalam mengatasi masalah
kesehatannya, setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4
kali kunjungan .
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑚𝑒𝑛𝑢ℎ𝑖 𝑘𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎 𝐾𝑀
Cakupan
𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛 𝐼𝑉 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
Keluarga
𝑃𝑢𝑠k𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
Mandiri III dan = X 100%
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
IV pada semua
𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎
kasus
𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
c) Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV)
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
-65-

IV) pada keluarga dengan penderita TBC , setelah mendapatkan
askep keluarga minimal 4 kali kunjungan .
Cara Penghitungan :
Cakupan 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛 𝐼𝑉 𝑝𝑎𝑑𝑎
Keluarga dengan 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 𝑇𝐵𝐶 𝑑𝑖
TBC yang 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
mencapai (KM 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
III dan IV) = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑛𝑔𝑔𝑜𝑡𝑎 X 100%
setelah minimal 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎𝑛𝑦𝑎 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 𝑇𝐵𝐶 𝑑𝑖
4 kali 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
kunjungan 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢𝑛 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
rumah
d) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
IV) pada keluarga dengan penderita Hipertensi , setelah
mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali kunjungan .
Cara Penghitungan :
Cakupan
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛 𝐼𝑉 𝑝𝑎𝑑𝑎
Keluarga
𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎
Mandiri (KM III
ℎ𝑖𝑝𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑠𝑚𝑎𝑠
dan IV) pada
keluarga = X 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑛𝑔𝑔𝑜𝑡𝑎
dengan
𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎𝑛𝑦𝑎 𝑡𝑒𝑟𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎
Hipertensi
ℎ𝑖𝑝𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
yang mendapat
𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
askep keluarga
e) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga .
IV) pada keluarga dengan penderita Orang dengan gangguan Jiwa
(ODGJ) , setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali
kunjungan .
Cara Penghitungan :
Cakupan
Keluarga 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛 𝐼𝑉 𝑝𝑎𝑑𝑎
Mandiri (KM III 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛d𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 𝑂𝐷𝐺𝐽
dan IV) pada 𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
= X 100%
keluarga 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
dengan ODGJ 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑛𝑔𝑔𝑜𝑡𝑎
yang mendapat 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎𝑛𝑦𝑎
askep keluarga
f) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep

-66-
Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis, kelompok bumil resti,

kelompok balita resti dll) yang mendapat askep kelompok oleh
petugas puskesmas
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑟𝑒𝑠𝑡𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔
Cakupan 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑎𝑠𝑘𝑒𝑝𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑝𝑎𝑑𝑎
Kelompok 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢n
= X 100%
Resiko tinggi 𝐾𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎
mendapat Askep 𝑑𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑐𝑎𝑡𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑏𝑢𝑘𝑢 𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑒𝑟
𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑟𝑒𝑠𝑡𝑖 𝑑𝑖 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
@𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢n 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
g) Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas

Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat asuhan
keperawatan komunitas oleh perawat termasuk
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑑𝑒𝑠𝑎 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑅𝑊 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑅𝑇 𝑎𝑡𝑎𝑢
𝑘𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑎𝑠𝑘𝑒𝑝
Cakupan 𝑘𝑜𝑚𝑢𝑛𝑖𝑡𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1
masyarakat/Des 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
= X 100%
a mendapat 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑑𝑒𝑠𝑎 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑅𝑊 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑅𝑡 𝑎𝑡𝑎𝑢
Askep Komunitas 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑚𝑖𝑛𝑖𝑚𝑎𝑙 1 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
𝑎𝑠𝑘𝑒𝑝 𝑘𝑜𝑚𝑢𝑛𝑖𝑡𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
h) Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif

Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
adalah Jumlah kunjungan pasien ke Sentra Keperawatan untuk
mendapatkan pelayanan baik preventif, promotif, caretif atau
rehabilitatf di puskesmas, dimana hari buka pelayanan Sentra
Keperawatan minimal 1 kali perminggu , dan kontinyu
sepanjang tahun.
Cara Penghitungan :
Persentase
kunjungan 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑆𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎
pasien ke 𝐾𝑒𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛
= X 100%
Sentra 10% 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
keperawatan
aktif
d. Pelayanan Kefarmasian
1) Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
Tersedianya obat dan vaksin indikator di Puskesmas untuk program
pelayanan kesehatan dasar. Pemantauan dilaksanakan terhadap
ketersediaan 20 item obat esensial di puskesmas .
-67-
20 item obat esensial di puskesmas :

1.Albendazol tab
2. Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% ( sebagai HCL)
7. Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8. Furosemid tablet 40 mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/ Metformin
11. Kaptopril tab
12. Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 mg
14. OAT dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
17. Tablet tambah darah
18. Vaksin BCG
19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib
20. Vaksin td
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑚𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑓 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡
Persentase 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖
ketersediaan 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
= X 100%
obat di 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟 𝑥
Puskesmas 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
2) Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas :

a) ISPA nin pneumonia
b) Myalgia
c) Diare non spesifik
Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA
non-pneumonia, diare non spesifik, penggunaan injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata item obatperlembar resep
di puskesmas terhadap seluruh kasus ISPA non-pneumonia, diare
non spesifik dan myalgia di sarana yang sama.
Cara Penghitungan :
Persentase = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 X 100%
𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝐹𝑜𝑟𝑛𝑎𝑠
-68-
penggunaan 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖

obat yang 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
rasional di
puskesmas
3) Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional

Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional adalah
persentase kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas
(Formularium Nasional) FKTP
Cara Penghitungan :
Persentase Ju𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑠ua𝑖

kesesuaian obat 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑓𝑜𝑟𝑛𝑎𝑠
dengan = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖 X 100%
formularium 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
nasional
e. Pelayanan Laboratorium
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium puskesmas adalah
jumlah pemeriksaan laboratorium dibandingkan dengan jumlah
kunjungan pasien ke puskesmas keseluruhan
Cara Penghitungan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛
𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑑𝑖
Cakupan
𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1
pemeriksaan
laboratorium
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒
puskesmas
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
B. Penilaian Manajemen Puskesmas

1. Manajemen Umum Puskesmas
a. Mempunyai Rencana Lima Tahunan
Nilai Kriteria
0 = Tidak punya
4 = -
7 = -
10 = Punya
b. Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui
analisa situasi dan perumusan masalah
Nilai Kriteria
0 = Tidak menyusun
4 = Ya, beberapa ada analisa dan perumusan masalah
7 = Ya, sebagian ada analisa dan perumusan masalah
10 = Ya, seluruhnya ada analisa dan perumusan masalah
-69-
c. Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap

Nilai Kriteria
0 = Tidak menyusun
4 = Ya, terinci sebagian kecil
7 = Ya, terinci sebagian besar
10 = Ya, terinci semuanya
d. Melaksanakan mini lokakarya bulanan

Nilai Kriteria
0 = Tidak melaksanakan
4 = < 5 kali /tahun
7 = 5-8 kali/tahun
10 = 9-12 kali/tahun
e. Melaksanakan mini lokakarya tribulanan

Nilai Kriteria
0 = Tidak melaksanakan
4 = < 2 kali /tahun
7 = 2-3kali/tahun
10 = 4 kali/tahun
f. Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke
Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat feedback dari Dinas
kesehatan Kab/kota
Nilai Kriteria
0 =
Tidak membuat
4 =
Membuat tapi tidak mengirimkan
7 =
Membuat dan mengirimkan tetapi tidak mendapat
feedback
10 = Membuat, mengirimkan dan mendapat feedback dari
Dinkes Kab/Kota
2. Manajemen Sumber Daya
a. Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar
Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan
bukti fisik)
1) Nomor, Nama, dan NIP
2) Pangkat / Golongan
3) TMT Pangkat / Golongan
4) Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
5) Jenjang Jabatan
6) Pendidikan Terakhir
7) Umur
8) Status Perkawinan
Nilai Kriteria
0 = Tidak ada
4 = Ada , 3 item (no 1-3)
7 = Ada , 5 item (no 1-5)
10 = Ada , 8 item (no 1-8)
-70-
b. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item

dibuktikan dengan arsip):
1) FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
2) FC SK PNS/SK Non PNS
3) FC SK Terakhir
4) FC Ijazah Pendidikan Terakhir
5) FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
6) FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
7) FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
8) SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
9) FC DP3
10) FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
11) FC Sertifikat Penghargaan
12) FC SK Kenaikan Gaji Berkala
13) Surat Keterangan Cuti
Nilai Kriteria
0 = Tidak ada
4 = Ada , 5 item
7 = Ada , 8 item
10 = Ada , 13 item
c. Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap:
Nilai Kriteria
0 = Tidak ada
4 = Ada , tidak sesuai ketentuan
7 = Ada , tidak lengkap
10 = Ada, lengkap
d. Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh
petugas :
1) Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh
petugas;
2) Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai
dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;
3) Adanya Uraian tugas tambahan
Nilai Kriteria
0 = Tidak ada
4 = Ada , 3 item (kurang sesuai kompetensi, tidak di
tandatangani)
7 = Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetensi)
10 = Ada , 3 item (sesuai kompetensi)
e. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap
petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab:
1) Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
-71-
2) Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas

3) Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
4) Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas
5) Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian
kecil petugas (< 50 %)
Nilai Kriteria
0 = Tidak ada
4 = Ada , 1 item ( no.5)
7 = Ada , 2 item ( no3 dan 4)
10 = Ada , 1 item ( no.5)
f. Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara :
1) penilaian DP3,
2) Pemberian penghargaan,
3) Kesejahteraan petugas,
4) Pemberian sanksi
Nilai Kriteria
0 = Tidak ada
4 = memenuhi 2 aspek tersebut dan tepat waktu
g. Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM
Kesehatan
Nilai Kriteria
0 = tidak ada
4 = Input data pada aplikasi tidak update update
7 = input data sebagian pada aplikasi update
10 = input data lengkap pada aplikasi
h. Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015
Nilai Kriteria
0 = tidak ada
4 = hanya data kebutuhan/ keadaan saja
7 = data kebutuhan dan keadaan tidak lengkap
10 = data lengkap (keadaan dan kebutuhan Nakes/Non
Nakes, PNS/Non PNS)
i. Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
1) Data kepegawaian
2) Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
3) Data Kebutuhan
4) Data Exsisting
Nilai Kriteria
0 = tidak ada
4 = ada, 2 aspek
7 = ada 3 aspek
10 = ada, 4 aspek
-72-
j. Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh

petugas :
1) Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
2) Rencana Diklat 5 tahunan
Nilai Kriteria
0 = tidak ada
4 = memenuhi, 1 aspek
7 = memenuhi, 2 aspek tidak lengkap
10 = memenuhi, 2 aspek lengkap
k. Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional
untuk seluruh pejabat fungsional :
1) ·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit
seluruh pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);
2) ·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim
Penilai;
3) ·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
4) Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi
seluruh pejabat fungsional.
Nilai Kriteria
0 = tidak ada
4 = memenuhi, 2 aspek
7 = memenuhi 3 aspek tidak lengkap
10 = Memenuhi 4 aspek lengkap
l. Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik
mandiri di wilayah kerja puskesmas
Nilai Kriteria
0 = Tidak ada
4 = Ada, jumlah saja
7 = Ada, jumlah dan nama
m. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada
di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi
1) 7 = Ada; jumlah dan nama
2) 4 = Ada; jumlah saja
3) 0 = tidak ada
Nilai Kriteria
0 = Tidak ada
4 = Ada, jumlah saja
10 = Ada, jumlah , nama dan lokasi
n. Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas
Nilai Kriteria
0 = Tidak ada
4 = -
-73-
7 = -
10 = ada
o. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
Nilai Kriteria
0 = Tidak dilaksanakan
4 = -
7 = -
10 = Dilaksanakan
3. Manajemen Keuangan Dan BMN/BMD

Manajemen Keungan
a. Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri
dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register /lembaran penutupan
kas perbulan
Nilai Kriteria
0 = Tidak ada
4 = Ada , hanya satu (hanya BKU)
7 = Ada 2 dokumen
10 = ada lengkap
b. Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006
ttg Pegelolaan keuangan daerah)
Nilai Kriteria
0 = tidak ada
4 = Ada, tapi tidak di tanda tangani oleh KPA
7 = Ada, ditanda tangani KPA, tapi tidak dilampiri print
out rekening
10 = langkap
c. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala
Nilai Kriteria
0 = Tidak melakukan
4 = Melaksanakan setiap 6 bulan sekali
7 = Melaksanakan setiap triwulan
10 = Melaksanakan setiap bulan
d. Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan,
meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap
bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota)
Nilai Kriteria
0 = Tidak membuat laporan bulanan dan tidak
melaporkannya ke Dinas Kesehatan Kab/Kota
4 = Membuat laporan bulanan dan dokumen pendukung
tidak lengkap serta tidak melaporkan ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota
tidak lengkap serta melaporkan ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota
-74-
lengkap serta melaporkan ke Dinas Kesehatan

Kab/Kota
e. Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP
Nilai Kriteria
0 = < 90 %
4 = 90% - 92,5%
7 = 92,5%- 95%
10 = 96% - 100%
Manajemen BMN/BMD
a. Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset
Nilai Kriteria
0 = Tidak ada
4 = -
7 = -
10 = Ada
b. Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari:

A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
Nilai Kriteria
0 = tidak ada buku
4 = Jika ada < 2 buku
7 = Jika ada 3- 5 buku
10 = ada semua
c. Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
Nilai Kriteria
0 = tidak ada
4 = Jika 40% ruang ada
7 = Jika 70% ruang ada
10 = 100% ada semua
d. Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
Nilai Kriteria
0 = Tidak Ada
4 = -
7 = -
10 = Ada
4. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

a. Melakukan survey PHBS Rumah Tangga
1) Data survey direkap
-75-
2) Data survey dianalisis

3) Hasil analisa di buat mapping
4) Hasil analisa di buat rencana intervensi
5) Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
6) Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
7) Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
Nilai Kriteria
0 = tidak ada
4 = 1 - 2 komponen
7 = 3-4 komponen
10 = > 4 komponen
b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1) Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
2) Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala
Desa/Lurah
3) Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
4) Ada jadwal pembinaan
5) Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
Nilai Kriteria
0 = tidak ada
4 = 1 komponen
7 = 2 komponen
10 = > 2 komponen
c. Posyandu
1) Ada data strata Posyandu
2) Ada data sasaran program
3) Ada SK penetapan strata Posyandu
4) Ada jadwal pembinaan Posyandu
Nilai Kriteria
0 = tidak ada
4 = 1 komponen
7 = 2 komponen
10 = > 2 komponen
d. UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll)
1) Ada data UKBM lain yang dikembangkan
2) Ada data sasaran
3) Ada jadwal pembinaan
4) Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
Nilai Kriteria
0 = tidak ada
4 = 1 komponen
7 = 2 komponen
-76-
10 = > 2 komponen
5. Manajemen Data Dan Informasi

a. Susunan pengelola data dan informasi
Nilai
0 = Tidak Ada
4 = Hanya satu orang yang bertugas sebagai pengelola
data dan informasi
7 = Susunan pengelola data dan informasi ada tetapi
hanya berjalan sebagian
10 = Lengkap meliputi Penanggung jawab, koordinator
dan Anggota
b. Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan
Nilai
0 = Tida ada
4 = Ada tetapi tidak lengkap
7 = Ada tetapi tidak disertakan dengan perencanaan
peningkatan SDM pengelola data dan informasi
10 = Lengkap termasuk rencana lima tahunan dan
rencana pengembangan SDM pengelola data dan
informasi
c. Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi
1) Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
2) Survei Lapangan
3) Laporan Lintas Sektor Terkait
4) Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
Nilai
0 = Tidak Ada
4 = 3 poin
7 = 4 poin
10 = lengkap dan terdokumnetasikan
d. Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas
Nilai
0 = Tidak lengkap dan tidak tepat waktu
4 = Tidak tepat waktu dan kurang lengkap
7 = Tepat Waktu tetapi kurang lengkap
10 = Tepat waktu dan lengkap
e. Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi
Nilai
0 = Tidak Ada
4 = berkirim laporan secara eletronik
7 = Semi Teknologi
10 = Sistem informasi terintregrasi
f. Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
Nilai
0 = Tidak Ada
-77-
4 = Sebagian data informasi sudah didesiminasikan

7 = Desiminasi tidak hanya dalam bentuk manual tetapi
elektronik
10 = Desiminasi data dan informasi
g. Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media)
Nilai
0 = Tidak ada
4 = Hanya menpunyai 1 akun sosmed
7 = Mempunya 2 akun sosmed
10 = lengkap dan update
h. Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas
Nilai
0 = Tidak ditetapkan
4 = -
7 = -
10 = Ditetapkan
6. Manajemen Program ( Per Program )

a. Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , menentukan
prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK
Nilai
0 = tidak ada perencanaan program
4 = Hanya terdapat 4 dokumen program
7 = Hanya terdapat 8 dokumen program
10 = Dokumen lengkap POA 5 th,POA 1 th , RUK,
RPK, analisis situasi, identifikasi masalah,
perumusan masalah , prioritas masalah, mencari
akar penyebab masalah
b. Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM
pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan PIS
PK )dalam bentuk tabel/grafik
Nilai
0 = tidak ada
4 = Hanya terdapat 4 dokumen
7 = Hanya terdapat 8 dokumen
10 = ada lengkap
c. Ketersediaan anggaran Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
Nilai
0 = tidak ada
4 =
7 = ada , tidak lengkap
10 = ada lengkap
d. Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan
Nilai
-78-
0 = tidak ada
4 = cakupan , 50 % keluarga cakupan
7 = 51-80% keluarga cakupan
10 = 81-100% keluarga
e. Cakupan IKS
Nilai
0 = tidak ada
4 = < 0,5 tidak sehat
7 = 0,51 - 0,8 prasehat
10 = 0,8-10 sehat
f. Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK)
1) Cakupan KB
Nilai
0 = tidak ada
4 = cakupan , < 40 % keluarga
7 = cakupan , 40-69 % keluarga
10 = cakupan, ≥ 70 % keluarga
2) Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan
Nilai
0 = tidak ada
3) Cakupan Asi Eksklusif
Nilai
0 = tidak ada
4) Cakupan imunisasi dasar lengkap
Nilai
0 = tidak ada
5) Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya
Nilai
0 = tidak ada
6) Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar
Nilai
0 = tidak ada
-79-

7) Cakupan penderita hipertensi berobat teratur
Nilai
0 = tidak ada
8) Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di
terlantarkan
Nilai
0 = tidak ada
9) Cakupan keluarga tidak merokok
Nilai
0 = tidak ada
10) Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat
Nilai
0 = tidak ada
11) Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih
Nilai
0 = tidak ada
12) Cakupan keluarga mengikuti JKN
Nilai
0 = tidak ada
7. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
Indikator Input
1) Adanya kebijakan mutu Puskesmas
-80-
Nilai
0 = Tidak ada
4 = Ada kebijakan mutu, tidak ditetapkan, tidak
disosialisasikan, tidak ada kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, ada penggalangan komitmen
7 = Ada kebijakan mutu, ditetapkan, disosialisasikan,
tidak ada kesesuaian dengan visi misi Puskemas, ada
penggalangan komitmen.
10 = Ada kebijakan mutu, ditetapkan, disosialisasikan,
ada kesesuaian dengan visi misi Puskemas,
dipahami, ada penggalangan komitmen
2) Adanya Tim Mutu
Nilai
0 = Tidak ada
4 = Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak disertai uraian
tugas dan tanggung jawab, tidak ada kejelasan garis
tanggung jawab dan jalur koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
7 = Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai uraian tugas dan
tanggung jawab, tidak ada kejelasan garis tanggung
jawab dan jalur koordinasi dalam struktur organisasi
Puskesmas
10 = Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai uraian tugas dan
tanggung jawab, ada kejelasan garis tanggung jawab
dan jalur koordinasi dalam struktur organisasi
Puskesmas
3) Adanya Pedoman atau Manual Mutu
Nilai
0 = Tidak ada
4 = Ada pedoman atau manual mutu, tidak ditetapkan
7 = Ada pedoman atau manual mutu, sudah ditetapkan,
tetapi tidak ada bukti kegiatan penyusunan
pedoman mutu
10 = Ada pedoman mutu, ditetapkan oleh kepala
puskesmas disertai bukti kegiatan penyusunan
pedoman mutu
4) Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu
Puskesmas
Nilai
0 = Tidak ada
4 = Ada rencana/ program tahunan peningkatan mutu,
tidak ada bukti proses penyusunan, belum ada
implementasi
ada bukti proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, tidak disertai bukti
implementasi.
ada bukti proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, disertai bukti implementasi.
-81-
Indikator Proses
5) Dilaksanakannya Audit Internal
Nilai
0 = Tidak dilaksanakan, tidak ada rencana
4 = Dilaksanakan, tidak sesuai rencana
7 = Dilaksanakan sesuai rencana namun beberapa
dokumen yang dipersyaratkan dalam pembuktian
tidak lengkap
10 = Dilaksanakan sesuai rencana dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian lengkap.
6) Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen
Nilai
0 = Tidak dilaksanakan, tidak ada rencana
4 = Dilaksanakan, tidak sesuai rencana
7 = Dilaksanakan sesuai rencana namun beberapa
dokumen yang dipersyaratkan dalam pembuktian
tidak lengkap
10 = Dilaksanakan sesuai rencana dengan dokumen yang
dipersyaratkan dan pembuktian lengkap.
Indikator Output
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM
Puskesmas (dari masing-masing program)
7) Drop Out peayanan ANC (K1-K4)
Nilai
0 = -
4 = > 20 %
7 = 11-20 %
10 = < 10%
8) Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
Nilai
0 =
4 = <70%
7 = 70-79%
10 = > 80%
9) Error rate pemeriksaan BTA
Nilai
0 = -
4 = <4%
7 = 1-1,9%
10 = >5%
10) Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar
Nilai
0 =
4 =
7 =
-82-
10 =
11) Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar
Nilai
0 = < 20 %
4 = 20% - 49 %
7 = 50%-79%
10 = 80%-100%
12) Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai
standar
Nilai
0 = < 20 %
4 = 20% - 49 %
7 = 50%-79%
10 = 80%-100%
13) Persentase kepuasan pasien
Nilai
0 = < 50%
4 = -
7 = 50%-79%
10 = ≥ 80%
14) Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
a) Ada Kebijakan
b) Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
c) Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan ketentuan yang ditentukan
d) Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan
didokumentasikan \
e) Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
f) Kalibrasi dan validasi alat laboratorium
g) Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
Nilai
0 = Tidak ada dokumen dan tidak dikerjakan
4 = ≤ 3 indikator terpenuhi
7 = ≥ 4 indikator terpenuhi
10 = Semua dikerjakan dan dokumen lengkap
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

15) Tahap Pra analitik
a) Memberi penjelasan kepada pasien
-83-
b) Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima

spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara spesimen
yang diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan
catatan kondisi fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu
volume, warna, kekeruhan, dan konsistensi.
c) Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos,
ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan spesimen dan formulir
hasil pemeriksaan.
d) erdapat dokumen penanganan spesimen
e) Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan
dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )
f) Ada dokumen penyimpanan spesimen
Nilai
0 = Tidak dilakukan
10 = Semua tahapan dilalukan
16) Tahap Analitik

a) Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar dan
cara pengenceran reagen )
b) Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari
es, oven, outoclave, micropipet, pemanas air, sentrifus, fotometer,
timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)
c) Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan
bahan kontrol
d) Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan
prosedur sesuai protap masing-masing parameter
e) Ada dokumen penyimpanan spesimen
Nilai
0 = Tidak dilakukan
10 = Semua tahapan dilalukan
17) Tahap Pasca analitik

a) Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
b) Ada dokumen validasi hasil
-84-
c) Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan

pelaporan
Nilai
0 = Tidak dilakukan
4 = ada satu dokumen
7 = ada 2 dokumen
10 = Semua tahapan dilakukan dan dokumen lengkap
18) Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi

(PME=Pemantapan Mutu External)
a) Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
b) Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan
pemeriksaan tersebut
c) Ada dokumen ( uji profesiensi)
Nilai
0 = Tidak dilakukan
4 = ada satu dokumen
7 = ada 2 dokumen
10 = Semua tahapan dilakukan dan dokumen lengkap
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 23 Maret 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS BAGENDIT,
Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si

Pembina
NIP. 19640502 198803 1 005

SK PKP Puskesmas Bagendit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK PKP Puskesmas Bagendit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BAGENDIT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT,

Menimbang : a. bahwa untuk tercapainya tingkat kinerja Puskesmas yang

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS

FORMAT DAN INDIKATOR

I. PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

1 PELAYANAN KIA dan KB

2) Cakupan Pertolongan Persalinan oleh

5) Cakupan Pertolongan Persalinan di

2) Cakupan Kunjungan Neonatus

5) Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%)

1) Cakupan Peserta KB Aktif persen (%)

CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

b Persentase Bayi Baru Lahir

e Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%)

f Persentase Balita mempunyai KMS/

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

k Orientasi Promosi Kesehatan

4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

b Prosentase penduduk terhadap akses

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

3) Angka Keberhasilan Pengobatan

6) Persentase cakupan pelayanan diare

7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif

9) Cakupan pemeriksaan kontak pada

11) Pencegahan DBD dengan

13) Cakupan Pemberian Obar Pencegahan

b Penyakit Tidak Menular

2) Cakupan Desa/Kelurahan yang

4) Cakupan Pelayanan Orang dengan

b) Cakupan BCG Persen (%)

c) Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%)

d) Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%)

e) Cakupan Polio 4 Persen (%)

e) Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%)

g) Cakupan BIAS DT Persen (%)

h) Cakupan BIAS Td Persen (%)

i) Cakupan BIAS MR Persen (%)

j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu

c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar

JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang

c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang

d Jumlah kelompok lansia /posyandu

5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

d Cakupan Penanganan Siswa SD yang

7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA

b Cakupan Penanganan kasus kelaianan

d Cakupan Penanganan Penyakit

CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN