Diagnose I : Gangguan Pertukaran Gas SDKI (D.

0003)
Gangguan pertukaran gas (D.0003)
Kategori : fisiologis
Subkategori : respirasi
Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan /eleminasi karbondioksida pada
membran alveolus-kapiler
Penyebab
1. Ketidak keseimbangan ventilasi - perfusi
2. Perubahan membram alveolus – kapiler
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Dispnea
Objektif
1. pC02 meningkat/menurun
2. P02 menurun
3. Takikardia
4. pH arteri menimgkat/menurun
5. Bunyi nafas tambahan
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif :
1. Pusing
2. Penglihatan kabur

Objektif :
1. Sionosis
2. Diaporesis
3. Gelisah
4. Nafas cuping hidung
5. Pola nafas abnormal (cepat/lambat, reguler/ireguler. Dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis pucat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun
Kondisi Klinis Terkait
1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK ).
2. Gagal jantung kongestif
3. Asma
4. Penemonia
 5. Tuber kolosis paru
6. Penyakit membram hialin
7. Aksfisia
8. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
9. Prematuritas
10. Infeksi saluran nafas

Standart Intervensi Keperawatan (SIKI)

Pemantauan respirasi I.01014
Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenana jalan
nafas dan keefekitifan pertukaran gas
 Tindakan
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efekti
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan eskpansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray toroks.
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Kolaborasi (tidak di ketaui)

Standart Luaran Keperawatan (SLKI)

 Pertukaran Gas L.01003
Definisi : oksigenasi dan/atau eliminasi karbodioksida pada membram alveotus kapiler
dalam batas mornal.
Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil

Menuru Cukup Sedang Cukup Mening

n Menurun Meningka kat
t
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Mening Cukup Sedang Cukup Menuru
kat Meningka Menurn n
t
Dipsnea 1 2 3 4 5
Bunyi nafas tambahan 1 2 3 4 5
Penglihatan kabur 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Napas cuping hidung 1 2 3 4 5
Membur cukup Sedang Cukup Membai
uk Memburu Membaik k
k
PC02 1 2 3 4 5
P02 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
pH arteri 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Warna kulit 1 2 3 4 5

Diagnose II : Pola Nafas Tidak Efektif SDKI (D.0005)

Pola Nafas Tidak Efektif D.0005

Katagori : fisiologis
Subkatagori : respirasi

Definisi :inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

Penyebab

1. Depresi pusat pernafasan

2. Hambatan upaya napas (mis.nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernafasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis
Gejala dan Tanda Mayor

Subyektif Obyektif

Dispnea 1. Penggunaan otot bantu nafas

2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola nafas abnormal (takipnea,
bradipnea,
hiperventiliasi,kussmaul,cheyne-stokes)
Gejala dan Tanda Minor

Subyektif Obyektif

Orthopnea 1. Pernafasan pursed-lip

2. Pernafasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun

Kondisi Klinis Terkait

1. Depresi system saraf pusat

2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
 5. Multiple sclerosis
6. Stroke

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

Manajemen Jalan Napas I.01011

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napa
Tindakan
Observasi

1. Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman , usaha nafas)

2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik

Posisikan semi-fowler atau fowler

1. Berikan minum hangat
2. Lakukan penghisakan lendir kurang dari 15 detik

Edukasi

Ajarkan batuk efektif

Kolaborasi

Kalaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, dan mukolitin, jika perlu

Standar Luaran Keperawatan Indonesia( SLKI)

Pola Nafas (L.01004)

Definisi

Inspirasi dan atau ekspiras yang memberikan ventilasi adekuat

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Ventilasi 1 2 3 4 5
semenit

Kapasitas vital

Diameter 1 2 3 4 5
thoraks anterior
poteilor

Tekanan 1 2 3 4 5
ekspirasi

Tekanan 1 2 3 4 5
inspirasi

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat menurun

Dipnea 1 2 3 4 5

Penggunaan 1 2 3 4 5
otot bantu
nafas

Orthopnea 1 2 3 4 5

Pemanjangan 1 2 3 4 5
fase ekspirasi

Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik

k memburuk menurun

Frekuensi 1 2 3 4 5
napas

Kedalaman 1 2 3 4 5
napas

Ekskursi dada 1 2 3 4 5