3S New+

RUMAH SAKIT AL HUDA NO. RM : ..........................................................
Jl. Raya Gambiran 225 Gambiran-Banyuwangi NAMA : ..........................................................

Telp. (0333) 842033, 842034 Fax. (0333) 842038 TGL LAHIR : ..........................................................
NIK : ..........................................................
ASUHAN KEPERAWATAN BERBASIS SDKI, SLKI, SIKI
Bersihan jalan nafas tidak efektif (D0001) berhubungan dengan spasme jalan nafas/ hypersekresi/ disfungsi neuromuscular/ benda asing/ sekresi tertahan/ hyperplasia dinding jalan nafas/
proses infeksi/ respon alergi/ efek agen farmakologi (mis. Anastesi) ditandai dengan (Tanda mayor ; batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, wheezing dan/ atau ronchi , meconium di jalan
nafas (neonatus)) (Tanda minor ; gelisah, sianosis, bunyi nafas menurun, frekuensi nafas berubah, pola nafas berubah, RR X/mnt)*
Kondisi terkait : GBS, Sklerosis multiple, Myastenia gravis, Prosedur diagnostic (bronkoskopi, transesophageal echocardiography (TEE)) Depresi SSP, Cedera kepala, Stroke, Sindrom aspirasi
meconium, Infeksi saluran nafas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……X……jam, pasien menunjukkan
Luaran : Bersihan jalan nafas (L.01001)Ekspektasi batuk efektif meningkat, Produksi sputum menurun, wheezing menurun, dyspnea menurun, orthopnea menurun, sianosis menurun, gelisah
menurun.Frekuensi nafas membaik, pola nafas membaik, Kontrol gejala (L.14127) meningkat, Pertukaran gas (L.01003) Meningkat, respons alergi lokal (L.14131) menurun, respon alergi
sistemik (L14132) Menurun, respons ventilasi mekanik (L.01005) meningkat, tingkat infeksi (L.14137) Menurun
No Intervensi keperawatan Tgl jam Implementasi Keperawatan Paraf Nama Evaluasi
1 Latihan batuk efektif Identifikasi kemampuan batuk efektif (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.01006) Monitor adanya retensi sputum (O)
Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas (O) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
Cukup meningkat 5. Meningkat
Memposisikan semifowler atau fowler (T) Objektif 1 2 3 4 5
Ajarkan batuk efektif, Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif (E) Batuk efektif
- Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4dtk, ditahan selama Kemampuan memonitor keparahan
2dtk, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mecucu selama 8dtk gejala
- Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3x Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Anjurkan batuk dgn kuat langsung setelah tarik nafas dalam yg ke 3 4. Cukup membaik 5. Membaik
Buang secret pada tempat sputum (T) Objektif 1 2 3 4 5
Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu (K) Saturasi oksigen (……………)
Memberi injeksi / obat oral………….. Frekuensi nafas (RR………..)
Pola nafas (……………………..)
Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
4. Cukup menurun 5. Menurun
2 Pemantauan Respirasi Memonitor Saturasi oksigen (O) Objektif 1 2 3 4 5
(I.01014) Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas (O) Produksi sputum
Memonitor pola nafas (bradipnea, tachipnea, hyperventilasi, kussmaul, Wheezing/ mengi/ ronchi
cheynestokes,biot,ataksik) (O) Sianosis (CRT…………….)
Auskultasi bunyi nafas (O)
3 Manajemen Jalan nafas Memonitor jumlah, warna sputum (O) Assessment Planning
(I.01011) Memfasilitasi pasien untuk minum air hangat (T) Tercapai Intervensi dipertahankan
Melakukan suction bila perlu (T) Belum Tercapai Hentikan intervensi
Memberi oksigen bila perlu (T) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
………………….
Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari bila tidak kontraindikasi (E)
Memonitor capillary reffil time
4 Pemantauan tanda vital Memonitor tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, saturasi (O)
(I.02060) Nama TTD perawat
Diagnosis Keperawatan aktual tegak bila terdapat 80% s/d 100% dari Tanda mayor
*) Coret yang tidak perlu Daftar singkatan: O (Observasi) T(Terapeutik) E (Edukasi) K (Kolaborasi)
NIK : ..........................................................
Gangguan Penyapihan ventilator (D0002) berhubungan dengan Hipersekresi jalan nafas, ketidakcukupan energy, hambatan upaya nafas (mis.nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan, efek sedasi),
kecemasan, penurunan ,motivasi, riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan, riwayat ketergantungan ventilator >4hr ditandai dengan (Tanda mayor ; frekuensi nafas meningkat, penggunaan otot bantu
nafas, gasping, upaya nafas dan bantuan ventilator tidak sinkron, nafas dangkal, agitasi, nilai BGA abnormal) (Tanda minor ; Lelah, gelisah, auskultasi suara inspirasi menurun, pucat, sianosis, nafas paradoks
abdominal, diaphoresis, nadi meningkat, tensi meningkat, kesadaaran menurun)*
Kondisi terkait : Cedera kepala, Coronary artery bypass graft (CABG), gagal nafas, cardiac arrest, dysplasia bronkopulmonal
Luaran : Penyapihan ventilator (L.01002) meningkat, Pertukaran Gas (L.01003) meningkat, , Konservasi Energi (L. 09070) Membaik
1 Pemantauan Respirasi - Memonitor Saturasi oksigen (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.01014) - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas (O)
- Memonitor pola nafas (bradipnea, tachipnea, hyperventilasi, kussmaul, O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
cheynestokes,biot,ataksik (O) Cukup meningkat 5. Meningkat
- Auskultasi bunyi nafas (O) Objektif 1 2 3 4 5
2 Penyapihan ventilasi - Memeriksa kemampuan untuk disapih (meliputi hemodinamik stabil, kondisi optimal, Tingkat kesadaran
mekanik (I.01021) bebas infeksi) (O) Kesinkronan bantuan ventilator
- Memonitor predictor kemampuan untuk mentolelir penyapihan (mis, tingkat Saturasi oksigen (……………)
kemampuan bernafas, kapasitas vital, Vd/Vt, kekuatan inspirasi, FEV1, tekanan Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
inspirasi negative) (O) 4. Cukup membaik 5. Membaik
- Memonitor tanda kelelahan otot pernafasan (mis. Kenaikan PaCO2 mendadak , Objektif 1 2 3 4 5
nafas cepat dan dangkal, Gerakan dinding abdomen paradoks), hipoksemia, Frekuensi nafas (RR………..)
hipoksia saat penyapihan (O) Pola nafas (……………………..)
- Memonitor status cairan dan elektrolit (O) Nadi (…………………..)
- Memposisikan semi fowler (30-450) (T)
BGA…………….
- Melakukan suction bila perlu (T)
- Memberi fisioterapi dada, bila perlu (T)
- Melakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan nafas spontan yang dibantu
Objektif 1 2 3 4 5
ventilator), gunakan tehnik relaksasi (T)
- Memberikan dukungan psikologis (T) Penggunaan otot bantu nafas
- Mengajarkan cara pengontrolan nafas saat penyapihan (E) Gelisah
- Melakukan kolaborasi pemberian obat untuk meningkatkan kepatenan jalan nafas Diaforesis
dan pertukaran gas (K) Gasping
3 Dukungan Ventilasi - Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas (O) PH (………………….)
(01002) - Memonitor efek perubahan posisi terhadap status pernafasan (O)
Menggunakan bag-valve mask, jika perlu (T) Assessment Planning
Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam (E) Tercapai Intervensi dipertahankan
4 Pemantauan Tanda vital Memonitor TTV, Tensi mmHg, suhu C, nadi X/mnt Belum tercapai Hentikan intervensi
(I.02060) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
RR X/mnt ………………….
5
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Gangguan Pertukaran Gas (D0003) berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, Perubahan membrane alveolus-kapiler ditandai dengan (Tanda mayor ; PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun,
Takikardia, pH arteri meningkat/menurun, bunyi nafas tambahan) (Tanda minor ; pusing, penglihatan kabur, sianosis, gelisah, napas cuping hidung, pola napas abnormal (cepat/lambat,regular/ireguler,dalam/dangkal),
warna kulit abnormal (mis. Pucat, kebiruan), kesadaran menurun)*
Kondisi terkait : Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK), Gagal jantung kongesif, Asma, Pneumoni, Tuberkulosis paru, Asfiksia, Prematuritas, Infeksi saluran napas
Luaran : Pertukaran Gas (L.01003) meningkat, Keseimbangan Asam Basa (L. 04034) meningkat, Konservasi Energi (L. 09070) Membaik, Respons Ventilasi Mekanik (L. 01005) Meningkat, Tingkat Delirium
Membaik (L.09095).
1 Pemantauan Respirasi - Memonitor Saturasi oksigen (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.01014) - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas (O)
- Memonitor pola nafas (bradipnea, tachipnea, hyperventilasi, kussmaul, O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
cheynestokes,biot,ataksik (O) Cukup meningkat 5. Meningkat
2 Terapi oksigen - Memonitor kecepatan aliran oksigen (O) Tingkat kesadaran
(I.01026) - Memonitor posisi alat terapi oksigen (O) Saturasi oksigen (……………)
- Memonitor saturasi oksigen (O) ……………% Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Memonitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan (O) 4. Cukup membaik 5. Membaik
- Memonitor tanda-tanda hipoventilasi (O) Objektif 1 2 3 4 5
- Memonitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen (O) Frekuensi nafas (RR………..)
- Memonitor tingkat integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen (O) Pola nafas (……………………..)
- Memfasilitasi untuk membersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea bila perlu Nadi (…………………..)
(T) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
- Mempertahankan kepatenan jalan nafas (T) 4. Cukup menurun 5. Menurun
- Memberikan oksigen tambahan, jika perlu (double kanul) (T) Objektif 1 2 3 4 5
- Melakukan kolaborasi penentuan dosis oksigen (K)
Pusing
- Mengajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah (E)
Gelisah
3 Dukungan Ventilasi - Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas (O)
Diaforesis
(01002) - Memonitor efek perubahan posisi terhadap status pernafasan (O)
Nafas cuping hidung
Menggunakan bag-valve mask, jika perlu (T)
PH (………………….)
Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam (E)
4 Manajemen ventilasi - Memeriksa indikasi ventilasi mekanik (mis. Kelelahan otot nafas, disfungsi
mekanik (I.01013) neurologis, asidosis respiratorik (O) Assessment Planning
- Memonitor kriteria perlunya penyapihan ventilator (O) Tercapai Intervensi dipertahankan
- Memonitor efek negative ventilator (mis. Deviasi trachea, penurunan curah jantung Belum tercapai Hentikan intervensi
(O) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
- Mengatur posisi kepala 45 ………………….
5 Pemantauan Tanda vital Memonitor TTV, Tensi mmHg, suhu C, nadi X/mnt
(I.02060) RR X/mnt
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Gangguan ventilasi spontan (D0004) berhubungan dengan Gangguan metabolisme, kelelahan otot pernafasan ditandai dengan Tanda mayor ; Dispnea, penggunaan otot bantu nafas meningkat, volume tidal
menurun, PCO2 meningkat, SaO2 menurun Tanda minor ; Gelisah, takikardia*
Kondisi terkait : PPOK, Asma, Cedera kepala, Gagal nafas, Bedah jantung, ARDS, PPHN (Persistent pulmonary hypertension of newborn), prematuritas, infeksi saluran nafas
Luaran : Ventilasi Spontan (L.01007) meningkat, keseimbangan asam basa (L.04034), pertukaran gas (L.01003) meningkat, respon ventilasi mekanik
1 Dukungan ventilasi - Mengidentifikasi adanya kelelahan otot nafas (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.01002) - Mengidentifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernafasan (O)
- Memonitor status respirasi dan oksigenasi (O) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
- Pertahankan kepatenan jalan nafas (T) Cukup meningkat 5. Meningkat
- Memberikan posisi fowler atau semi fowler (T) Objektif 1 2 3 4 5
- Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan ………………………………….(T)
- Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam (E)
- Mengajarkan mengubah posisi secara mandiri (E) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Mengajarkan batuk efektif (E) 4. Cukup membaik 5. Membaik
- Melakukan kolaborasi dengan bronchodilator (K) Objektif 1 2 3 4 5
2 Pemantauan respirasi - Memonitor Saturasi oksigen (O) Tensi…………suhu………..Nadi……..
(I.01014) - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas (O) RR……………….X/mnt
- Memonitor pola nafas (bradipnea, tachipnea, hyperventilasi, kussmaul,
cheynestokes,biot,ataksik) (O) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
- Auskultasi bunyi nafas (O) 4. Cukup menurun 5. Menurun
3 Pemantauan tanda vital Memonitor TTV, Tensi mmHg, suhu C, nadi X/mnt Objektif 1 2 3 4 5
(I.02060) RR X/mnt
Dyspnea
4 Manajemen ventilasi - Memeriksa indikasi ventilator mekanik (O) Gelisah
mekanik - Memonitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (O)
Sianosis
(I.01013) - Memonitor kriteria perlunya penyapihan ventilator (O)
Pola nafas
- Memonitor efek negative ventilator (O)
- Memonitor gejala peningkatan pernafasan (O)
- Memonitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (mis; demam, menggigil,
kejang, nyeri) (O) Assessment Planning
- Memonitor gangguan mukosa oral, nasal, trachea, dan laring (O) Tercapai Intervensi dipertahankan
- Melakukan reposisi pasien setiap 2 jam, bila perlu (T) Belum tercapai Hentikan intervensi
- Melakukan penghisapan lender bila diperlukan (T) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
- Melakukan kolaborasi pemilihan mode ventilator (K)……………………………………. ………………….
- Melakukan kolaborasi pemberian sedative (K)…………………………………………….
5
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Pola nafas tidak efektif (D0005) berhubungan dengan depresi pusat pernafasan, hambatan upaya bernafas (nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan), deformitas tulang dada, gangguan
neurologis, sindrom hipoventilasi, cedera medulla spinalis, kecemasan ditandai dengan (Tanda mayor; dyspnea, orthopnea, penggunaan otot bantu nafas, fase ekspirasi memanjang, kussmaul,
Cheyne-stokes)), (Tanda minor; pernafasan pursed-lip, pernafasan cuping hidung)*
Kondisi terkait : Depresi Susuna saraf pusat, cedera kepala, trauma thoraks, GBS, Multiple sclerosis, Stroke, intoksikasi alkohol
Luaran : Pola nafas (L.01004) Keseimbangan asam basa (L.04034) Status neurologis (L.10099)
No Intervensi keperawatan Tgl Jam Implementasi Keperawatan Paraf Nama Evaluasi
1 Manajemen jalan nafas - Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.01011) - Memonitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronchi)(O) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4. Cukup
- Memposisikan semi fowler atau fowler (T) meningkat 5. Meningkat
- Memfasilitasi minum air hangat (T) Objektif 1 2 3 4 5
- Memberi oksigen ………lpm (T) Tingkat kesadaran
- Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, Kadar HCO3………..K………
Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang 4. Cukup
mukolitik bila perlu (K)
membaik 5. Membaik
Objektif 1 2 3 4 5
2 Pemantauan Respirasi - Memonitor Saturasi oksigen (O) RR (……………X/mnt)
(I.01014) - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas (O) Kedalaman nafas
- Memonitor pola nafas (bradipnea, tachipnea, hyperventilasi, Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang 4. Cukup
kussmaul, cheynestokes,biot,ataksik) (O) menurun 5. Menurun
3 Dukungan ventilasi - Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas (O) Penggunaan otot bantu nafas
(01002) - Memonitor efek perubahan posisi terhadap status pernafasan (O) Pemanjangan fase ekspirasi
Menggunakan bag-valve mask, jika perlu (T) Orthopnea
Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam (E) Perafasan pursed- lip
Pernafasan cuping hidung
4 Manajemen jalan nafas - Memonitor posisi selang endotrakeal (O)
Kelemahan otot
buatan (I.01012) - Memonitor tekanan balon ETT tiap 8 jam (O)
- Kurangi tekanan balon secara periodic tiap shift (T)
Assessment Planning
- Mengganti fiksasi ETT setiap 24 jam (T)
Tercapai Intervensi dipertahankan
- Mengubah posisi ETT secara bergantian kiri dan kanan tiap 24 jam Belum Tercapai Hentikan intervensi
(T) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
- Lakukan perawatan stoma tracheostomy (T) ………………….
- Melakukan kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucus plug
yang tidak dapat dilakukan penghisapan
5 Pemantauan tanda vital Memonitor tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, saturasi (O) Nama TTD perawat
(I.02060)
NIK : ..........................................................
Resiko Aspirasi(D0006) dibuktikan dengan Penurunan tingkat kesadaran, penurunan reflek muntah atau batuk, gangguan menelan, disfagia, kerusakan mobilitas fisik, peningkatan resiko lambung, peningkatan
tekanan intragastrik, penurunan motilitas gastrointestinal, sfingter esophagus bawah inkompeten, perlamabatan pengosongan lambung, terpasang selang nasogastric, terpasang trakeostomi, trauma pembedahan
leher, mulut dan wajah, efek agen farmakologis, ketidakmampuan koordinasi menghisap, menelan dan bernafas*
Kondisi terkait : cidera kepala, stroke, cidera medulla spinalis, guillain barre syndrome, penyakit Parkinson, keracunan obat dam alcohol, pembesaran uterus, mistenia gravis, fistula trakeoesofagus,
labiopalatokizis, laringomalasia, prematuritas.
Luaran : Tingkat aspirasi (L.01006) menurun, status menelan (L.06052) membaik, status neurologis (L.06053) membaik
1 Pencegahan aspirasi - Memonitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.01018) - Memonitor status pernafasan (O)
- Memonitor bunyi nafas, terutama setelah makan/ minum (O) O:Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
- Melakukan cek residu gaster pada pasien yang terpasang NGT, sebelum memberi Cukup meningkat 5. Meningkat
diet (O) Objektif 1 2 3 4 5
- Mempertahankan kepatenan jalan nafas (tehnik head tilt, chin lift, jaw trust, in line) (T) Tingkat kesadaran
- Menyediakan suction di ruangan (T) Kemampuan menelan
2 Manajemen jalan nafas - Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas (O) GCS…………………..
(I.01011) - Memonitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronchi)(O) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Memposisikan semi fowler atau fowler (T) 4. Cukup membaik 5. Membaik
- Memfasilitasi minum air hangat (T) Objektif 1 2 3 4 5
- Memberi oksigen ………lpm (T) Suhu (………………..C)
- Melakukan suction, bila perlu (T) Tensi (…………………..mmhg)
- Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik bila perlu (K) Nadi (…………………..)
Produksi saliva
3 Pemantauan tanda vital Memonitor TTV, Tensi mmHg, suhu C,
(I.02060) 4. Cukup menurun 5. Menurun
nadi X/mnt, RR X/mnt
Objektif 1 2 3 4 5
Kelemahan otot
4
Akumulasi sekret
Sianosis
Refluk lambung
Assessment Planning
Masalah tidak terjadi Intervensi dipertahankan
5 Masalah terjadi Hentikan intervensi
Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
………………….
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Gangguan sirkulasi spontan (D.0007)berhubungan dengan abnormalitas kelistrikan jantung, Abnormalitas struktur jantung, penurunan fungsi ventrikel* ditandai dengan (Tanda mayor;Tidak
berespon, nadi <50x/mnt atau >150X/mnt, TD sistolik <60mmHg atau >200mmHg, frekuensi nafas <6x/mnt atau >30x/mnt, kesadaran menurun, atau tidak sadar), (Tanda minor; suhu <34,50 C,
tidak ada produksi urine, SpO2 <85%, ECG VT,VF,asistol,PEA)*
Kondisi terkait : Henti jantung, Sindrom coroner akut, Perdarahan (mis. Gastro intestinal, Perdarahan intra kranial), emboli paru
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….X…….jam pasien menunjukkan
Luaran : Sirkulasi spontan (L.02015), Perfusi miokard (L.02011), perfusi perifer (L.02011), perfusi serebral (L.02014), perfusi renal (L.02013), Keseimbangan asam basa (L.04034)
1 Pemantauan tanda vital (I.02060) Memonitor tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, saturasi (O) S : Klg / pasien mengatakan
2 Resusitasi cairan (I.03139) Memasang akses intravena (T) O:Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan (K) Cukup meningkat 5. Meningkat
3 Kateterisasi urine (I.04148) Memasang kateter urine (T) Objektif 1 2 3 4 5
Memonitor jumlah urine (O) Saturasi (SpO2)………….%
4 Pemantauan hemodinamik Memonitor frekuensi dan irama jantung (O) GCS…………………..
(I.02058) Memonitor MAP (O) Suhu………………0C
5 Manajemen jalan nafas (I.01011) Memberikan oksigen…..lpm (T) Jumlah urine…………….cc/……jam
Pemantauan hasil laboratorium Mengidentifikasi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan (O) `
(I.09988) Memonitor hasil laboratorium yang diperlukan (O) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
Mengambil sample darah sesuai SPO (T) 4. Cukup membaik 5. Membaik
Melakukan kolaborasi dengan dokter jika hasil laboratorium Objektif 1 2 3 4 5
memerlukan intervensi media (K) Nadi ……………..X/mnt
6 Code management (I.02029) Memonitor tingkat kesadaran (O) Tensi……..mmHg MAP……….
Memonitor elektrolit (O) Frekuensi nafas………….X/mnt
Memonitor irama jantung (O) Gambaran ECG
Memonitor pemberian ACLS sesuai SPO (O)
Aktifkan code blue (T)
Kolaborasi pemberian endorphin atau adrenalin, bila perlu (K)
7 Resusitasi jantung paru (I.02083) Melakukan Resusitasi Jantung paru sesuai dengan SPO (T) Assessment Planning
8 Manajemen defibrilasi (I.02038) Memeriksa irama pada monitor setelah RJP 2menit (O) Tercapai Intervensi dipertahankan
Kolaborasi penggunaan defibrillator sesuai indikasi (T) Belum Tercapai Hentikan intervensi
9 Perawatan jenazah (I.02077) Mengidentifikasi budaya dan kepercayaan dalam penatalaksanaan Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
………………….
tubuh jenazah (O)
Melakukan perawatan jenazah sesuai dengan SPO (T)
Memberi dukungan emosional dan spiritual bagi keluarga (T)
Memfasilitasi keluarga menjalani proses berduka (T)
Melakukan kolaborasi dengan rohaniawan (K) Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Penurunan curah jantung (D0008) berhubungan dengan Perubahan irama jantung, perubahan frekuensi jantung, perubahan kontraktilitas, perubahan preload, perubahan afterload ditandai dengan Tanda mayor ;
Perubahan irama jantung (Palpitasi, bradycardia/ tachycardia, gambaran ECG aritmia atau gangguan konduksi), perubahan preload (lelah, edema, distensi vena jugularis, CVP meningkat, hepatomegaly),
Perubahan afterload (dyspnea, TD meningkat/ menurun, nadi perifer teraba lemah, CRT >3dtk, oliguria, sianosis), perubahan kontraktilitas (Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND), orthopnea, batuk, terdengar suara
jantung S3 dan atau S4 (Tanda minor ; murmur jantung, BB bertambah, cemas. gelisah)*
Kondisi terkait : Gagal jantung kongestif, sindrom coroner akut, stenosis mitral, stenosis pulmonal, Aritmia, Penyakit jantung bawaan
Luaran : Curah jantung (L.02008) meningkat, Perfusi miokard (L. 02011) meningkat, Perfusi perifer (L. 02011) Meningkat, Status sirkulasi (L.02016), tingkat keletihan (05046).
1 Perawatan jantung - Mengidentifikasi tanda/ gejala primer penurunan curah jantung (dyspnea, kelelahan, S : Px / Klg mengatakan
(I.02075) edema, orthopnea, PND) (O)
- Mengidentifikasi tanda/ gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi O:Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
peningkatan BB, hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, batuk, sianosis) Cukup meningkat 5. Meningkat
(O) Objektif 1 2 3 4 5
- Memonitor intake dan output cairan (O) Tingkat kesadaran
- Memonitor ECG (O) Saturasi oksigen (……………)
- Memonitor aritmia (O) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Memberi posisi semi fowler/ Fowler (T) 4. Cukup membaik 5. Membaik
- Memberikan dukungan emosional dan spiritual (T) Objektif 1 2 3 4 5
- Memberi oksigen untuk mempertahankan saturasi >94% (T) Frekuensi nafas (RR………..)
- Menganjurkan beraktivitas fisik secara bertahap (T) Tensi (…………………..mmhg)
- Melakukan kolaborasi pemberian anti aritmia (K) ………………. Nadi (…………………..)
2 Perawatan jantung akut - Memonitor elektrolit yang dapat meningkatkan resiko aritmia (mis. K+, Mg-, serum) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
(I.02076) (O) 4. Cukup menurun 5. Menurun
- Memonitor enzim jantung (mis. CK, CK-MB, Troponin T) (O) Objektif 1 2 3 4 5
- Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan (T)
Palpitasi
- Menganjurkan untuk menghindari maneuver Valsava (mengejan saat BAB atau
Lelah
batuk) (E)
- Mengajarkan tehnik menurunkan kecemasan atau ketakutan (T) Distensi vena jugularis
- Melakukan kolaborasi pemberian obat antikoagulan bila perlu (K)…………… Sianosis
3 Code management (I.02029) - Memonitor tingkat kesadaran (O) PND
- Memonitor elektrolit (O) Batuk
- Memonitor irama jantung (O) Edema
- Memonitor pemberian ACLS sesuai SPO (O)
- Aktifkan code blue (T) Assessment Planning
- Kolaborasi pemberian endorphin atau adrenalin, bila perlu (K) Tercapai Intervensi dipertahankan
4 Pemantauan tanda vital Memonitor TTV, Tensi mmHg, suhu C, nadi X/mnt Belum tercapai Hentikan intervensi
(I.02060) RR X/mnt Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
5 Perawatan sirkulasi (I.02079) Mengobservasi sirkulasi perifer (O) ………………….
Mengidentifkasi factor resiko (mis. Diabetes, perokok, kolesterol tinggi, dan
hypertensi) (O)
Menganjurkan diet untuk memperbaiki sirkulasi, misal rendah lemak jenuh, minyak
ikan, omega 3(E) Nama TTD perawat
6
NIK : ..........................................................
Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) berhubungan dengan Hyperglikemia, penurunan konsentrasi hemoglobin, peningkatan tekanan darah, kekurangan volume cairan, penurunan aliran arteri
dan / atau vena, kurang aktifitas fisik, faktor pemberat mis. perokok, DM, hyperlipidemia ditandai dengan (Tanda mayor; pengisian kapiler >3”, akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit
menurun), (Tanda minor; parastesia, nyeri ekstremitas, edema, penyembuhan luka lambat, bruit femoral)*
Kondisi terkait : Diabetes militus, Anemia, Gagal jantung kongestif, Sindrom kompartemen
Luaran : Perfusi perifer (L.02011), Fungsi sensori (L.06048), status sirkulasi (L.02016), tingkat perdarahan (L.02017)
1 Perawatan sirkulasi Mengobservasi sirkulasi perifer (O) S : Klg / pasien mengatakan
(I.02079) Mengidentifkasi factor resiko (mis. Diabetes, perokok, kolesterol
tinggi, dan hypertensi) (O) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
Menganjurkan diet untuk memperbaiki sirkulasi, misal rendah lemak Cukup meningkat 5. Meningkat
jenuh, minyak ikan, omega 3(E) Objektif 1 2 3 4 5
2 Pemantauan tanda vital Memonitor tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, saturasi (O) Sensasi
(I.02060) Kekuatan nadi
Manajemen sensasi perifer Melakukan pemerksaan perbedaan sensasi tajam atau tumpul (O) 4. Cukup menurun 5. Menurun
(I.06195) Memonitor terjadinya parastesia (O) Objektif 1 2 3 4 5
3 Pemantauan hasil Mengidentifikasi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan (O) ` Warna kulit pucat
laboratorium (I.09988) Memonitor hasil laboratorium yang diperlukan (O) Akral dingin
Mengambil sample darah sesuai SPO (T) Parastesia
Melakukan kolaborasi dengan dokter jika hasil laboratorium Perdarahan
memerlukan intervensi media (K) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
4 Manajemen hypovolemia Menganjurkan menghindari perubahan posisi mendadak (E) 4. Cukup membaik 5. Membaik
(I.03116) Melakukan kolaborasi pemberian produk darah Objektif 1 2 3 4 5
Memberikan tranfusi…… 1 kolf, kolf ke….. (K) Pengisian kapiler (CRT)……….
Turgor kulit
Hb………Pcv…….
- Assessment Planning
Belum Tercapai Hentikan intervensi
………………….
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Resiko perdarahan (D0012) berhubungan dengan Aneurisma, Gangguan gastrointestinal, gangguan fungsi hati, Komplikasi kehamilan, komplikasi pasca partum, gangguan koagulasi, efek agen farmakologis,
tindakan pembedahan, trauma, kurang terpapar pencegahan perdarahan, proses keganasan*
Kondisi terkait : Aneurisma, Koagulopati intravaskuler diseminata (DIC), sirosis hepatis, ulkus lambung, varises, trombositopenia,KPD, plasenta previa/ abrupsio, atonia uterus, retensio plasenta, tindakan
pembedahan, kanker, trauma
Luaran : Tingkat perdarahan (L.02017) menurun, penyembuhan luka (L.14130 meningkat
1 Pencegahan Perdarahan - Memonitor tanda dan gejala perdarahan (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.02067) - Memonitor nilai hematocrit/ Hb sebelum dan setelah kehilangan darah (O)
- Memonitor koagulasi (PT,APTT) (O) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
- Pertahankan bedrest selama perdarahan (T) Objektif 1 2 3 4 5
- Batasi tindakan invasive bila perlu (T) Kelembapan membrane mukosa
Penyatuan tepi luka
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan (E) Jaringan granulasi
- Anjurkan untuk menghindari aspirin atau antikoagulan (E) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Anjurkan untuk meningkatkan asupan makanan vitamin K (E) 4. Cukup membaik 5. Membaik
- Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan (E) Objektif 1 2 3 4 5
- Suhu (………………..C)
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan bila perlu (K) Tensi (…………………..mmhg)
- Kolaborasi pemberian produk darah, bila perlu (K) Nadi (…………………..)
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, bila perlu (K)
(I.02060) RR X/mnt Hemoptisis
Hematemesis
Hematuria
3
Perdarahan anus
Perdarahan pervag
Perdarahan pasca operasi
Assessment Planning
Masalah tidak terjadi Intervensi dipertahankan
4 Masalah terjadi Hentikan intervensi
………………….
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) dibuktikan dengan penurunan kinerja ventrikel kiri*, AF*, tumor otak, Stenosis karotis, miksoma atrium, Koagulopati, Cedera kepala, infark
cerebri, Hipertensi, DIC, Hyperkolesterolemia, IMA, terapi trombolitik, penyalahgunaan zat*
Kondisi terkait : Stroke, Cedera kepala, IMA, Embolisme, AF, Hipertensi, Hiperkolesterolemia, DIC, Stenosis mitral, Neoplasma otak, Hidrosefalus, Infeksi otak (meningitis, ensefalitis,abses)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……X……..jam pasien menunjukkan
Luaran : Perfusi serebral (L.02014), Kontrol resiko (L.14128), kemampuan mengubah perilaku meningkat, Status neurologis (L.06053) membaik, frekuensi kejang menurun
1 Mananjemen peningkatan Memonitor tanda/ gejala peningkatan TIK (Kesadaran menurun, pola Jam.....
tekanan intra kranial nafas ireguler, bradikardia, TD meningkat) (O) S : Klg/ pasien mengatakan
(I.06194)
O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang
Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang 4. Cukup meningkat 5. Meningkat
tenang (T) Objektif 1 2 3 4 5
2 Pemantauan tekanan Memberi posisi head up 300 (T) Tingkat kognitif
intra kranial (I.06198) Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan (E) GCS…………………..
3 Pemantauan Tanda vital Memonitor TTV (O) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
(I.02060) Memonitor ingatan terakhir (O) 4. Cukup menurun 5. Menurun
Monitor status pernafasan, oximetri, kedalaman nafas, pola nafas (O) Objektif 1 2 3 4 5
4 Pemantauan neurologis Memonitor batuk dan reflek muntah (O) Sakit kepala
(I.06197) Memonitor gerakan motor, adanya tremor, dan kekuatan pegangan, TIK
dan adanya kejang(O) Gelisah
Memonitor kesimetrisan wajah, gangguan visual, karakteristik bicara Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
(O) 4. Cukup membaik 5. Membaik
Monitor keluhan sakit kepala (O) Objektif 1 2 3 4 5
5 Perawatan sirkulasi Memberi obat anti hypertensi bila perlu (K) Tensi…………….mmHg
(I.02079) Reflek saraf
` RR……..X/mnt, SpO2………%
Menganjurkan diet untuk memperbaiki sirkulasi, mis. Rendah lemak
jenuh, minyak ikan omega 3 (E) Assessment Planning
Menganjurkan untuk menghindari asap rokok (E) Masalah tidak terjadi Intervensi dipertahankan
6 Manajemen kejang Memonitor karakteristik kejang (O) Masalah terjadi Hentikan intervensi
(I.06193) Mempertahankan kepatenan jalan nafas (T) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
Mendampingi saat periode kejang (T) ………………….
Melonggarkan pakaian (T)
Menganjurkan keluarga tidak melakukan kekerasan untuk menahan
pasien (E)
Memberi O2 …………lpm(T) Nama TTD perawat
Memberi obat sedasi dan anti konvulsan bila perlu (K)
NIK : ..........................................................
Defisit nutrisi (D0019) berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan, ketidakmampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabollisme, factor psikologis (mis. stress,
keengganan untuk makan) ditandai dengan (Tanda mayor; BB menurun minimal 10% dibawah rentang ideal (BB………Kg), (Tanda minor; nafsu makan menurun, otot pengunyah dan menelan
lemah, albumin turun, sariawan, mukosa pucat)*
Kondisi terkait : Stroke, Parkinson, cerebral palsy, kanker, AIDS, infeksi, enterokolitis
Luaran : Tingkat Nausea (L.08065) menurun, Fungsi gastrointestinal (L.03019) meningkat, Nafsu makan (L.03024) meningkat, Tingkat ansietas (L09093) menurun
1 Manajemen Nutrisi - Mengidentifikasi status nutrisi (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.03119) - Mengidentifikasi makanan yang disukai (O) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4. Cukup
- Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric (O) meningkat 5. Meningkat
- Memonitor asupan makanan (O) Objektif 1 2 3 4 5
- Memonitor berat badan (O) Nafsu makan
- Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium (albumin, limfosit, elektrollit Kemampuan mengenali penyebab
serum, Hb)(O) Asupan makan (Diet RS wate……%)
- Memfasilitasi oral hygiene sebelum makan (T) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang 4.
- Memberi diet per NGT bila perlu (T) Cukup membaik 5. Membaik
- Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori Objektif 1 2 3 4 5
dan jenis nutrient yang dibutuhkan (K) Nadi (……………)
2 Promosi berat badan - Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang (O) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang 4.
(I.03136) - Memonitor adanya mual dan muntah (O) Cukup menurun 5. Menurun
- Sediakan makanan yang tepat sesuai dengan kondisi pasien (T) Objektif 1 2 3 4 5
3 Edukasi diet (I.12369) - Mengidentifikasi kemampuan keluarga dan pasien dalam menerima Keluhan mual
informasi (O) Jumlah saliva
- Mengidentifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu (O) Anorexia
Anjurkan mempertahankan posisi semi fowlerv20-30 menit setelah makan Perasaan asam di mulut
(E) Pucat
4 Pemantauan nutrisi - Mengidentifikasi kelainan pada kulit (mis.memar berlebihan, luka sulit Tachicardia (Nadi………x/mnt)
(I.03123) sembuh) (O)
- Mengidentifikasi kemampuan menelan (O) Assessment Planning
- Mengidentifikasi kelainan rongga mulut (O) Tercapai Intervensi dipertahankan
- Mengidentifikasi kelainan eleminasi (mis. diare, BAB tidak teratur) (O) Belum Tercapai Hentikan intervensi
- Memonitor asupan oral (O) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
………………….
- Menimbang Berat badan (T)
- Mengukur IMT (T)
(I.02060) Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Diare (D0020) berhubungan dengan Inflamasi gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, proses infeksi, malabsorbsi, kecemasan, tingkat stress tinggi, terpapar kontaminan, terpapar toxin, penyalahgunaan laksatif,
ditandai dengan Tanda mayor ; Defekasi > 3X dalam 24jam, feces lembek atau cair Tanda minor ; urgency, nyeri/ kram abdomen, frekuensi peristaltic meningkat, Bising usus hyperaktif*
Kondisi terkait : Kanker kolon, Diverticulitis, iritasi usus, ulcus pepticum, gastritis, spasme kolon, colitis ulseratif, hypertiroidisme, demam thypoid, malaria, kolera, disentri, hepatitis
Luaran : Eleminasi fekal (L.14137), Fungsi gastrointestinal (L. 14125), Keseimbangan cairan (L. 14133)
1 Manajemen diare - Mengidentifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi/ iritasi gastrointestinal, proses S : Px / Klg mengatakan
(I.03101) infeksi, mal absorbs, anxietas, stress) (O)
O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
- Mengidentifikasi riwayat pemberian makan (O) Cukup meningkat 5. Meningkat
Objektif 1 2 3 4 5
- Memonitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja (O) Kontrol pengeluaran feces
………………………………………………………………………….. Nafsu makan
- Memonitor ulserasi dan iritasi area perianal (O) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Memonitor keamanan penyiapan makanan (O) 4. Cukup membaik 5. Membaik
- Memfasilitasi asupan cairan oral (mis. Larutan gula garam, oralit, pedialyte) (T) Objektif 1 2 3 4 5
Konsistensi feces
- Pasang jalur intravena (T) Frekuensi defekasi
Peristaltik usus
- Memberi infus…………………………………(K)
Turgor………..membran mukosa………
Tensi…………suhu………..Nadi……..
- Menganjurkan makan porsi kecil dan sering secara bertahap (E)
- Menganjurkan untuk menghindari makanan pedas, pembentuk gas dan mengandung
laktosa (E) Objektif 1 2 3 4 5
- Memberikan obat antimotilitas/ anti spasmodic/ obat pengeras feces Urgency
Kram/ nyeri abdomen
………………………………………………………………………………………………(K) Mual/ muntah
2 Manajemen cairan - Memonitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
(I.03098) kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tensi) (O) Assessment Planning
…………………………………………………………………………………………………. Tercapai Intervensi dipertahankan
- Memonitor BB harian (O) Belum tercapai Hentikan intervensi
………………………………………………………………………………………………….. Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
- Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematocrit, Na,K,Cl, BJ urine, BUN) ………………….
(O)……………………………………………………………………………………………….
Mencatat intake-output dan hitung balance cairan (T)
……………………………………………………………………………………………………
3 Pemantauan tanda vital Memonitor TTV, Tensi mmHg, suhu C, nadi X/mnt
(I.02060) RR X/mnt Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Ikterik neonatus (D0024) berhubungan dengan Penurunan Berat badan abnormal (>7-8% pada bayi baru lahir yang menyusu ASi, >15% pada bayi cukup bulan), kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin, usia
kurang dari 7 hari, keterlambatan pengeluaran feces (meconium) ditandai dengan Tanda mayor Bilirubin serum total >2mg/dl, membrane mukosa kuning, kulit kuning, sclera kuning *
Kondisi terkait : Neonatus, Bayi prematur
Luaran : Integritas kulit dan jaringan (L.14125) meningkat, adaptasi neonatus (L.10095) membaik
1 Foto terapi neonatus - Memonitor ikterik pada sklera dan kulit bayi (O) S : Klg mengatakan
(I.1.03091) - Mengidentifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan (O)
- Memonitor efek samping fototerapi (mis. hipertermi, diare, rash pada kulit, penurunan O:
BB lebih dari 8-10%) (O) Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang
- Menyiapkan lampu fototerapi dan incubator bayi (T) 4. Cukup meningkat 5. Meningkat
- Melepaskan pakaian bayi kecuali popok, gunakan linen berwarna putih agar Objektif 1 2 3 4 5
memantulkan cahaya sebanyak mungkin (T)
Elastisitas
- Memberi tutup mata pada bayi (T)
- Mengukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi (T) Perfusi jaringan
- Mengganti popok/ alas saat bayi BAB/ BAK (T) Hidrasi
- Menganjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit (E) Berat badan…………….gr
- Melakukan kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direct dan indirect (K)
Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
2 Perawatan bayi - Memandikan bayi (T) 4. Cukup membaik 5. Membaik
(I.10338) Objektif 1 2 3 4 5
- Merawat tali pusat (T) Suhu…………….Nadi……..
RR……………….X/mnt
3 Pemantauan tanda vital Memonitor TTV suhu C, nadi X/mnt Respon ekstremitas terhadap stimulus
(I.02060) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
RR X/mnt 4. Cukup menurun 5. Menurun
4 Objektif 1 2 3 4 5
Pigmentasi abnormal
Kulit kuning
Sklera kuning
Keterlambatan pengeluaran feces
5
Assessment Planning
Belum tercapai Hentikan intervensi
………………….
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D0027) berhubungan dengan (Hiperglikemia: Disfungsi pancreas, resistensi insulin, gangguan toleransi glukosa darah) (Hipoglikemia: penggunaan insulin atau obat glikemik
oral, insulinoma, endokrinopati, disfungsi hati, disfungsi ginjal kronis, efek agen farmakologis, tindakan pembedahan neoplasma, gangguan metabolic bawaan ditandai dengan Tanda mayor (Hiperglikemia; Lelah
atau lesu, KGA tinggi……….) (Hipoglikemia; Mengantuk, pusing, gangguan koordinasi, KGA rendah………..) Tanda minor (Hiperglikemia; Mulut kering, haus meningkat, jumlah urine meningkat) (Hipoglikemia;
Palpitasi, mengeluh lapar, gemetar, kesadaran menurun, perilaku aneh, sulit bicara, berkeringat)*
Kondisi terkait : Diabetes militus, Ketoasidosis diabetic, hipoglikemia, hiperglikemia, diabetes gestasional, penggunaan kortikosteroid
Luaran : Kestabilan kadar glukosa darah (L.03022) membaik
1 Manajemen Hiperglikemia - Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.03115) - Mengidentifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (O)
- Memonitor KGA……………….gr/dl (O) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang
- Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia (O) 4. Cukup meningkat 5. Meningkat
- Memonitor intake dan output cairan (O) Objektif 1 2 3 4 5
- Memfasilitasi asupan cairan oral, bila pasien composmentis (T) Kesadaran
- Mengajarkan monitor KGA secara mandiri (E) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Memotivasi pasien untuk patuh diet dan olahraga (E) 4. Cukup membaik 5. Membaik
- Mengajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral, monitor Objektif 1 2 3 4 5
asupan cairan pengganti karbohidrat) (E)
- Memberi insulin …………………………………….(K)
KGA……………………gr/dl
- Memberi cairan infus………………………………….(K)
RR……………….X/mnt
- Memberi obat anti diabetic……………………………………….(K)
2 Manajemen hipoglikemia - Mengidentifikasi tanda dan gejala hipoglikemia (O) UT………………..cc/…….jam
(I.03116) - Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia (O) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
- Memonitor KGA …………………………..gr/dl (O) 4. Cukup menurun 5. Menurun
- Memfasilitasi pemberian karbohidrat sederhana, bila perlu (T) Objektif 1 2 3 4 5
- Pertahankan kepatenan jalan nafas (T) Mengantuk
- Mempertahankan akses IV (T) Pusing
- Mengajarkan monitor KGA secara mandiri (E) Lelah/ lesu
- Menjelaskan pengelolaan hipoglikemia (O) Gemetar
- Memberika Dextrose…………………………………………(K) Rasa haus
3 Pemantauan tanda vital Memonitor TTV, Tensi mmHg, suhu C, nadi X/mnt Mulut kering
(I.02060)
RR X/mnt Assessment Planning
4 Tercapai Intervensi dipertahankan
………………….
5 Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Menyusui tidak efektif (D0029) berhubungan dengan Ketidakadekuatan suplai ASI, Hambatan pada neonatus (mis: sumbing, prematuritas), Anomali payudara ibu (mis: putting masuk ke dalam), ketidakadekuatan
reflek oksitosin, ketidakadekuatan reflex hisap bayi, payudara bengkak, riwayat operasi payudara, kelahiran kembar, kurang terpapar informasi pentingnya ASI, tidak rawat gabung, kurang dukungan keluarga, factor
budaya, ditandai dengan Tanda mayor Kelelahan maternal, kecemasan maternal, bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu, ASI tidak menetes, BAK bayi kurang dari 8X/24 jam, nyeri atau lecet pada payudara
Tanda minor intake bayi tidak adekuat, bayi menghisap tidak terus menerus, bayi menangis saat disusui, bayi menolak untuk menghisap*
Kondisi terkait : Abses payudara, mastitis, carpal tunnel syndrome (ibu kesulitan dalam memposisikan bayinya untuk menyusui karena nyeri pada tangan)
Luaran : Status menyusui (L.03029) membaik, dukungan keluarga (L.13112) meningkat
1 Konseling laktasi - Mengidentifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.03093) - Mengidentifikasi keinginan dan tujuan menyusui (O)
- Mengidentifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui (O) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang
- Menggunakan tehnik mendengarkan aktif (missal duduk smaa tinggi, dengarkan 4. Cukup meningkat 5. Meningkat
permasalahan ibu) Objektif 1 2 3 4 5
- Memberikan pujian terhadapa perilaku ibu yang benar (T) Tetesan/ pancaran ASI
2 Edukasi menyusui - Mengidentifikasi kesiapan dan klemampuan menerima informasi (O) BB bayi…………..gr
(I.12393) - Mengidentifikasi tujuan atau keinginan menyusui (O) Kepercayaan diri ibu
- Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan (mis. Leaflet) (T) Keluarga berpartisipasi dlm perawatan
- Memberi dukungan ibu meningkatkan kepercayaan diri dlam menyusui (T)
- Libatkan system pendukung (mis. Suami, keluarga)
4. Cukup membaik 5. Membaik
- Memberikan konseling menyusui (E)
Objektif 1 2 3 4 5
- Menjelaskan maaf menyusui bagi ibu dan bayi (E)
- Mengajarkan 4 posisi menyusui (mis. Cross cradle, cradle, football dan berbaring) Suhu………..Nadi……..
dan perlekatan (latch on) dengan benar (E)
- Mengajarkan perawatan payudara post partum (E) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
3 Pemantauan tanda vital Memonitor TTV, Tensi mmHg, suhu C, nadi X/mnt 4. Cukup menurun 5. Menurun
(I.02060) Objektif 1 2 3 4 5
RR X/mnt Puting lecet
4 Bayi rewel setelah menyusu
Kelelahan / kecemasan maternal
Assessment Planning
5 Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
………………….
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Gangguan eleminasi urine (D0040) berhubungan dengan Penurunan kapasitas kandung kemih, iritasi kandung kemih, efek tindakan medis dan diagnostic (mis. Operasi ginjal/ saluran kemih, anastesia, obat-
obatan), kelemahan otot pelvis, ketidakmampuan mengakses toilet karena imobilisasi, outlet kandung kemih tidak lengkap(mis. Anomaly saluran kemih kongenital), ditandai dengan Tanda mayor Desakan berkemih
(urgensi), urine menetes (dribbling), sering BAK, nokturia, mengompol, Enuresis, distensi kandung kemih, berkemih tidak tuntas (hesitancy), volume residu urine meningkat *
Kondisi terkait : Infeksi ginjal dan saluran kemih, hiperglikemi, trauma, kanker, cidera/ tumor/ infeksi medulla spinalis, neuropati diabetikum, neuropati alkoholik, stroke, Parkinson, sclerosis multiple,
obat alpha adrenergik
Luaran : Eleminasi urine (L.04034) membaik
1 Dukungan perawatan diri: - Mengidentikafi kebiasaan BAK sesuai usia (O) S : Px / Klg mengatakan
BAK (I.11349) - Memonitor integritas kulit pasien (O)
- Memberi dukungan penggunaan toilet/ pispot/ urinal (T) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang
- Memasang kateter urine, jika perlu (T) 4. Cukup meningkat 5. Meningkat
- Menganjurkan BAK secara rutin (E) Objektif 1 2 3 4 5
2 Manajemen eleminasi urine - Mengidentifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine (O) Sensasi berkemih
(I.04152) - Mengidentifikasi factor yang menyebabkan retensi/ inkontinensia urine (O)
- Membatasi asupan cairan sesuai indikasi (T)
- Mencatat waktu dan haluaran berkemih (T) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Menganjurkan mengurangi minum menjelang tidur (E) 4. Cukup membaik 5. Membaik
(I.02060)
Tensi………..Suhu………..Nadi……..
RR X/mnt
Frekuensi BAK
4
Karakteristik urine
Objektif 1 2 3 4 5
Urgensi
5 Disuria
Hesitancy
Assessment Planning
………………….
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Konstipasi (D0049) berhubungan dengan penurunan motilitas gastrointestinal, ketidakcukupan diet, ketidakcukupan asupan serat, ketidakcukupan asupan cairan, aganglionik (mis. Penyakit hircsprung) kelemahan
otot abdomen, konfusi, depresi, gangguan emosional, perubahan lingkungan, kebiasaan menahan dorongan defekasi, ditandai dengan Tanda mayor defekasi < 2X seminggu, pengeluaran feces lama dan sulit, feces
keras, peristaltic usus menurun, Tanda minor mengejan saat defekasi, distensi abdomen, kelemahan umum, teraba massa pada rectal*
Kondisi terkait : Stroke, sclerosis multiple, Parkinson, dimensia, hiperparatiroidisme, hipoparatiroidisme, ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, obesitas, pasca operasi obstruksi bowel, kehamilan,
fistula anorectal, impaksi feces
Luaran : Eleminasi fecal (L.04033) membaik, Fungsi gastrointestinal (L.03019) membaik
1 Dukungan perawatan diri: - Mengidentikafi kebiasaan BAB sesuai usia (O) S : Px / Klg mengatakan
BAB (I.11349) - Memonitor integritas kulit pasien (O)
- Memberi dukungan penggunaan toilet/ pispot (T) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang
- Menganjurkan BAB secara rutin (E) 4. Cukup meningkat 5. Meningkat
2 Manajemen eleminasi fekal - Mengidentifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar (O) Objektif 1 2 3 4 5
(I.04151) - Mengidentifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal (O) Kontrol pengeluaran feces
- Memfasilitasi air hangat setelah makan (T)
- Menyediakan makanan tinggi serat (T)
- Menganjurkan mengurangi makanan yang mengandung gas (E) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Menganjurkan meningkatkan aktifitas fisik sesuai toleransi (E) 4. Cukup membaik 5. Membaik
- Memberikan pencahar bila perlu (K)
Objektif 1 2 3 4 5
3 Manajemen konstipasi - Mengidentifikasi tanda dan gejala konstipasi (O)
Tensi………..Suhu………..Nadi……..
(I.04155) - Mengidentifikasi pergerakan usus, karakteristik feses( konsistensi, bentuk, warna) (O)
Frekuensi defekasi
- Mengidentifikasi faktor resiko konstipasi (O)
- Menitor tanda dan gejala rupture usus dan peritonitis (O) Peristaltik usus
- Mengajarkan cara mengatasi konstipasi/ impaksi (E) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
- Mengidentifikasi adanya penurunan/ peningkatan frekuensi suara usus (O) 4. Cukup menurun 5. Menurun
4 Pemantauan tanda vital Objektif 1 2 3 4 5
(I.02060) Memonitor TTV, Tensi mmHg, suhu C, nadi X/mnt Mengejan saat defekasi
Distensi abdomen
RR X/mnt Nyeri abdomen
Assessment Planning
………………….
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Gangguan mobilitas fisik (D.0054)berhubungan dengan Perubahan metabolisme, kerusakan integritas struktur tulang, penurunan kekuatan otot, kekakuan sendi, kontraktur, gangguan
muskuloskeletal ditandai dengan (Tanda mayor; mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, nyeri saat bergerak, kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun), (Tanda minor;
merasa cemas saat bergerak, sendi kaku, gerakan terbatas, fisik lemah)*
Kondisi terkait : Stroke, Cedera medula spinalis, Trauma, fraktur, osteoarthritis, keganasan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……X………jam pasien menunjukkan
Luaran : Mobilitas fisik (L.05042), fungsi sensori (L.06048), keseimbangan (L.05039), koordinasi pergerakan (L.05041), motivasi (L.09080), toleransi aktivitas*
1 Dukungan ambulasi Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya (O) S : Klg / pasien mengatakan
(I.06171) Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu (T) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. Tongkat, Cukup meningkat 5. Meningkat
kruk) (T) Objektif 1 2 3 4 5
Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (E) Pergerakan ekstremitas
2 Dukungan mobilisasi Mengidentifikasi kondisi umum selama melakukan mobilisasi (O) Kekuatan otot
(I.05173) Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan Rentang gerak (ROM)
pergerakan (T) Persepsi stimulasi kulit
Mengajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang Kemampuan duduk tanpa sandaran
mendukung untuk ambulasi di rumah (E) Keyakinan positif
3 Edukasi tehnik ambulasi Mengajarkan cara mengidentifikasi kemampuan ambulasi (mis, ` Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
(I.12450) kekuatan otot, rentang gerak) (E) 4. Cukup menurun 5. Menurun
Mengajarkan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntai), Objektif 1 2 3 4 5
atau di kursi sesuai toleransi (E) Gerakan terbatas
Manajemen program Memonitor TTV sebelum dan sesudah latihan (O) Keluhan lelah
latihan (I.05179) Memotivasi untuk memulai/ melanjutkan aktivitas fisik (O) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
Menganjurkan tehnik pernafasan yang tepat selama aktivitas fisik 4. Cukup membaik 5. Membaik
(E)
Objektif 1 2 3 4 5
4 Tehnik latihan penguatan Memonitor efektifitas latihan (O) Kecepatan gerakan
otot (I.05184) Memberikan instruksi tertulis tentang pedoman dan bentuk
Gerakan untuk setiap gerakan otot (T) Assessment Planning
Menjelaskan fungsi otot, dan konsekuensi tidak digunakannya otot Tercapai Intervensi dipertahankan
(E) Belum Tercapai Hentikan intervensi
Mengajarkan tanda dan gejala intoleransi selama dan setelah sesi Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
latihan (mis. Kelemahan, kelelahan ekstrem, palpitasi) (E) ………………….
Melakukan kolaborasi dengan fisioterapis (K)
(I.02060)
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Gangguan pola tidur (D.0055) berhubungan dengan hambatan lingkungan ( mis. Kelembapan lingkungan sekitar, suhu lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal
pemantauan/pemeriksaan/tindakan), kurang kontrol tidur, kurang privasi, restraint fisik, ketiadaan teman tidur, tidak familiar dengan peralatan tidur ditandai dengan Tanda mayor (Mengeluh sulit tidur, mengeluh
sering terjaga, mengeluh tidak puas tidur, mengeluh pola tidur berubah, mengeluh istirahat tidak cukup) Tanda minor (Mengeluh kemampuan beraktifitas turun)*
Kondisi terkait : nyeri/ kolik, hipertiroidisme, kecemasan, penyakit paru obstruktif kronis, kehamilan, periode pasca partum, kondisi pasca operasi
Luaran : Pola tidur (L.05045) membaik, Tingkat keletihan (L.05046) membaik, status kenyamanan (L.08064) meningkat
1 Dukungan Tidur - Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.05174) - Mengidentifikasi factor pengganggu tidur (fisik atau psikologis) (O)
- Mengidentifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis. kopi,the, O; Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
alcohol,makan mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum tidur) (O) Cukup meningkat 5. Meningkat
- Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi (O) Objektif 1 2 3 4 5
- Memodifikasi lingkungan (mis; pencahayaan, kebisingan, suhu, matras (T) Relaks
- Membantu menetapkan jadwal tidur rutin (T) Kesejahteraan psikologis
- Mengatur posisi untuk meningkatkan kenyamanan (T) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Menyesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan untuk menunjang siklus tidur- 4. Cukup membaik 5. Membaik
terjaga (T) Objektif 1 2 3 4 5
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit (E) Suhu (………………..C)
- Menganjurkan menghindari makanan yang mengganggu tidur (E) Tensi (…………………..mmhg)
- Melakukan kolaborasi pemberian obat yang menunjang siklus tidur (K) Nadi (…………………..)
2 Terapi relaksasi - Memeriksa ketegangan otot (O) Pola istirahat
(I.09326) - lingkungan yang tenang dan suhu ruangan yang nyaman bila memungkinkan Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
(T) 4. Cukup menurun 5. Menurun
- Menyarankan pasien untuk menggunakan pakaian longgar (T) Objektif 1 2 3 4 5
- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama (T) Keluhan sulit tidur
- Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia Keluhan sering terjaga
(mis. Music, meditasi, nafas dalam, relaksasi otot) (E) Keluhan istirahat tidak cukup
- Menganjurkan relaks dan merasakan sensasi relaksasi (E) Keluhan tidak puas tidur
3 Pemantauan tanda vital Memonitor TTV, Tensi mmHg, suhu C, nadi X/mnt Gangguan konsentrasi
(I.02060) RR X/mnt Sakit kepala
4
Assessment Planning
5
………………….
6
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Intoleransi aktivitas (D0056) berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, tirah baring, kelemahan, imobilitas ditandai dengan (Tanda mayor; mengeluh
Lelah, frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat), (Tanda minor; dyspnea saat/ setelah aktivitas, merasa tidak nyaman setelah beraktivitas, merasa lemah)*
Kondisi terkait : Anemi a, gagal jantung kongestif, penyakit jantung coroner, penyakit katup jantung, aritmia, PPOK, gangguan musculoskeletal, gangguan metabolik
Luaran : Toleransi aktivitas (L.05047) Ambulasi (L.05038) Curah jantung (L.02008), konservasi energi (L.05040) , tingkat keletihan (L.05046)
1 Manajemen energi - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan S : Px / Klg mengatakan
(I.05178) (O)
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional (O) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4. Cukup
- Memonitor pola dan jam tidur (O) meningkat 5. Meningkat
- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktifitas (O) Objektif 1 2 3 4 5
- Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis. Saturasi oksigen………….%
cahaya, suara, kunjungan) (T) Jarak berjalan
- Membantu pasien dalam melakukan rentang gerak pasif dan/ atau aktif Kekuatan tubuh
(T) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang 4.
- Memberikan aktifitas distraksi yang menyenangkan (T) Cukup membaik 5. Membaik
- Memfasilitasi pasien untuk duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat Objektif 1 2 3 4 5
berpindah atau berjalan Tekanan darah ………….mmHg
- Menganjurkan tirah baring (E) RR……………..X/mnt
- Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas secara bertahap (E)
Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang 4.
- Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan (E)
Cukup menurun 5. Menurun
- MElakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan Objektif 1 2 3 4 5
asuhan makanan (K)
Verbalisasi Lelah lesu
2 Terapi aktivitas (I.05186) - Mengidentifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan, mis.
menggunakan triport, atau walker (O) Aritmia saat/ setelah beraktivitas
- Memfasilitasi pasien untuk focus pada kemampuan, bukan deficit yang Nyeri saat berjalan
dialami (T)
- Melakukan kesepakatan untuk meningkatkan frekuensi dan rentang Assessment Planning
aktivitas (T) Tercapai Intervensi dipertahankan
- Memfasilitasi aktivvitas fisik rutin (mis.ambulasi, mobilisasi, dan Belum Tercapai Hentikan intervensi
perawatan diri) sesuai kebutuhan (T) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
- Meibatkan keluarga dalam aktivitas (T) ………………….
- Memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas (T)
- Menganjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan kognitif
dalam menjaga fungsi dan kesehatan (E) Nama TTD perawat
(I.02060)
4
NIK : ..........................................................
Gangguan menelan (D.0063) berhubungan dengan Gangguan cerebrovascular, gangguan saraf kranialis, abnormalitas laring/orofharing ditandai dengan (Tanda mayor; mengeluh sulit
menelan, batuk sebelum menelan, batuk setelah makan atau minum, tersedak, makanan tertinggal di rongga mulut), (Tanda minor; refluk nasal, tidak mampu membersihkan rongga mulut,
muntah sebelum menelan, sulit mengunyah, makanan jatuh dari mulut)*
Kondisi terkait : Stroke, Distrofi muskuler, Cerebral palsy, GBS, Parkinson, Neoplasma otak, Kerusakan saraf kranialis V, VII, IX, X, XI
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama ………X……….jam pasien menunjukkan
Luaran : Status menelan (L.06052) membaik, bersihan jalan nafas (L.01001), status neurologis (L.06053)membaik, status nutrisi (L.03030) membaik
1 Dukungan perawatan diri : - Mengidentifikasi diet yang dianjurkan (O) S : Klg / pasien mengatakan
makan/ minum (I. 11351) - Memonitor kemampuan menelan (O)
- Melakukan oral hygiene sebelum makan (T) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4. Cukup
- Memfasilitasi untuk makan/ minum (T) meningkat 5. Meningkat
2 Pencegahan aspirasi Melakukan pencegahan aspirasi Objektif 1 2 3 4 5
(I.14535) - Memonitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kelainan Reflek menelan
menelan (O) Kemampuan mengunyah
- Memonitor status pernafasan (O) Frrekuensi makan
- Memonitor bunyi nafas terutama setelah makan/ minum Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang 4. Cukup
(O) menurun 5. Menurun
- Memeriksa residu gaster sebelum memberi (O) Objektif 1 2 3 4 5
- Memeriksa kepatenan selang NGT sebelum memberi Frekuensi tersedak
asupan oral (O) Reguirgitasi
- Memberi posisi semi fowler pada saat memberi makan (T) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang 4. Cukup membaik
3 Manajemen nutrisi - Mengidentifikasi status nutrisi (O) 5. Membaik
(I.03119) - Memonitor asupan makanan (O) Objektif 1 2 3 4 5
Penghisapan jalan nafas - Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan Produksi saliva
(I.01020) - Monitor status oksigenasi, status neurologis GCS…………………..
- Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi secret RR…….X/mnt
- Lakukan penghisapan secret bila perlu Suara nafas…………..
4 Pemantauan tanda vital Memonitor tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, saturasi `
(I.02060) (O) Assessment Planning
………………….
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial (D0066) berhubungan dengan Lesi akibat tumor, abses, gangguan metabolisme, edema serebral,peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan
serebrospinalis, hipertensi intracranial idiopatik ditandai dengan (Tanda mayor; Sakit kepala, Tensi meningkat dengan tekanan nadi melebar, bradikardia, pola nafas ireguler, tingkat kesadaran
menurun, respon pupil melambat atau tidak sama, reflek neurologis terganggu), (Tanda minor; Gelisah, agitasi, muntah, tampak lemah, fungsi kognitif terganggu, TIK ≥20mmHg, papilledema,
postur desebrasi)*
Kondisi terkait : Cedera kepala, iskemik serebral, tumor serebral, hidrosefalus, hematoma kranial, pembentukan arteriovenous, edema vasogenic atau sitotoksik serebral, hyperemia, obstruksi
aliran vena
Luaran : Kapasitas adaptif intrakranial (L.06049) meningkat, Perfusi serebral (L.02014) meningkat,, Status neurologis (L.06053) membaik, Kontrol kejang (L.06050) meningkat
1 Mananjemen peningkatan Memonitor tanda/ gejala peningkatan TIK (Kesadaran menurun, pola Jam.....
tekanan intra kranial nafas ireguler, bradikardia, TD meningkat) (O) S : Klg/ pasien mengatakan
(I.06194)
Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang O:Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang
tenang (T) 4. Cukup meningkat 5. Meningkat
2 Pemantauan tekanan Memberi posisi head up 300 (T) Objektif 1 2 3 4 5
intra kranial (I.06198) Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan (E) Tingkat kognitif
3 Pemantauan Tanda vital Memonitor TTV (O) GCS…………………..
(I.02060) Memonitor ingatan terakhir (O) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
Monitor status pernafasan, oximetri, kedalaman nafas, pola nafas (O) 4. Cukup menurun 5. Menurun
4 Pemantauan neurologis Memonitor batuk dan reflek muntah (O) Objektif 1 2 3 4 5
(I.06197) Memonitor gerakan motor, adanya tremor, dan kekuatan pegangan, Sakit kepala
dan adanya kejang(O) TIK
Memonitor kesimetrisan wajah, gangguan visual, karakteristik bicara Gelisah
(O) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
Monitor keluhan sakit kepala (O) 4. Cukup membaik 5. Membaik
5 Manajemen kejang Memonitor karakteristik kejang (O) Objektif 1 2 3 4 5
(I.06193) Mempertahankan kepatenan jalan nafas (T) Tensi…………….mmHg
Mendampingi saat periode kejang (T) Reflek saraf
Melonggarkan pakaian (T) RR……..X/mnt, SpO2………%
Menganjurkan keluarga tidak melakukan kekerasan untuk menahan
pasien (E) Assessment Planning
Memberi O2 …………lpm(T)
Memberi obat sedasi dan anti konvulsan bila perlu (K) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
………………….
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Disfungsi seksual (D0069) berhubungan dengan Perubahan fungsi/ struktur tubuh (mis. Kehamilan, baru melahirkan, obat-obatan, pembedahan, penyakit, trauma), perubahan biopsikososial
seksualita, ketiadaan model peran, model peran tidak dapat mempengaruhi, kurang privasi, ketiadaan pasangan, kesalahan informasi, kelainan seksual, konflik nilai, penganiayanan fisik, kurang
terpapar informasi ditandai dengan (Tanda mayor; Mengungkapkan aktivitas seksual berubah, mengungkapkan eksitasi seksual berubah, merasa hubungan seksual tidak memuaskan,
mengungkapkan peran seksual berubah, mengeluhkan hasrat dan fungsi seksual menurun, mengeluh neri saat berhubungan seksual), (Tanda minor; mengungkapkan ketertarikan pada
pasangan berubah, mengeluh hubungan seksual terbatas, mencari informasi tentang kemampuan mencapai kepuasan seksual)*
Kondisi terkait : Gangguan endokrin, perkemihan, neuromuskuler, musculoskeletal, kardiovaskuller, trauma genital, pembedahan, kanker, menopause, gangguan psikiatrik
Luaran :Fungsi seksual (L.07055) membaik
1 Edukasi seksualitas - Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi (O) Jam.....
(I.12447) - Menyediakan materi dan media Pendidikan kesehatan (T) S : Klg/ pasien mengatakan
- Memberikan kesempatan untuk bertanya
……………………………………………………………………………… O:Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang
……………………………………………………………………………… 4. Cukup meningkat 5. Meningkat
- Memfasilitasi kesadarn keluarga terhadap anak dan remaja serta Objektif 1 2 3 4 5
pengaruh media (T) Kepuasan hubungan seksual
2 Konseling seksualitas - Mengidentifikasi tingkat pengetahuan, masalah system reproduksi, Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
masalah seksualitas dan penyakit menular seksual (O) 4. Cukup menurun 5. Menurun
- Mengidentifikasi waktu disfungsi seksual dan kemungkinan Objektif 1 2 3 4 5
penyebab (O) Verbalisasi aktivitas, peran dan fungsi
- Memonitor stress, kecemasan, depresi dan penyebab disfungsi seksual berubah
seksual (O) Keluahan nyeri saat berhubugan
- Memfasilitasi komunikasi antara pasien dan pasangan (T) seksual
- Memberikan kesempatan pada pasangan untuk menceritakan Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
permasalahan seksual (T) 4. Cukup membaik 5. Membaik
- Memberikan saran yang sesuai kebutuhan pasangan dengan Objektif 1 2 3 4 5
menggunakan Bahasa yang mudah diterima dan dipahami Hasrat seksual
……………………………………………………………………………… Orientasi seksual
……………………………………………………………………………… Ketertarikan pada pasangan
- Menjelaskan efek pengobatan, kesehatan dan penyakit terhadap
disfungsi seksual (E) Assessment Planning
- Menginformasikan pentingnya modifikasi pada aktifitas seksual (E) Tercapai Intervensi dipertahankan
3 Pemantauan Tanda vital Memonitor TTV, Tensi mmHg, suhu C, Belum tercapai Hentikan intervensi
(I.02060) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
………………….
nadi X/mnt RR X/mnt
4
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Nausea (D0076) berhubungan dengan gangguan biokimiawi (mis. Uremia, ketoasidosis diabetic), gangguan esophagus, distensi lambung, iritasi lambung, tumor otak, peningkatan TIK,
peningkatan TIO (glaucoma), factor psikologis (kecemasan, takut, stress), efek toksin ditandai dengan (Tanda mayor; mengeluh mual, merasa ingin muntah, tidak berminat makan), (Tanda
minor; merasa asam di mulut, saliva meningkat, pucat, takikardi)*
Kondisi terkait : Meningitis, uremia, tumor otak, kanker, glaucoma, ulcus peptikum, ketoasidosis diabetikum, tumor intraabdomen, penyakit esofagus
Luaran : Tingkat Nausea (L.08065) menurun, Fungsi gastrointestinal (L.03019) membaik, Kontrol mual/ muntah (L.10099) meningkat, Nafsu makan (L.03024) meningkat
1 Manajemen mual - Mengidentifikasi pengalaman mual (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.03117) - Mengidentifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis. bayi, anak) (O) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
- Mengidentifikasi factor penyebab mual (misal pengobatan & prosedur) Cukup meningkat 5. Meningkat
- Memonitor mual (mis. frekuensi, durasi, tingkat keparahan (O) Nafsu makan
- Memonitor asupan nutrisi dan kalori (O) Kemampuan mengenali penyebab
- Mengendalikan factor lingkungan penyebab mual (mis. bau tidak sedap, Asupan makan
suara dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan (T) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Mengurangi keadaan penyebab mual (mis. kecemasan, ketakutan) (T) 4. Cukup membaik 5. Membaik
- Menganjurkan pasien untuk istirahat cukup (E) Objektif 1 2 3 4 5
- Menganjurkan pasien makan dalam porsi kecil tapi sering (E) Nadi (……………)
- Menganjurkan pasien untuk membersihkan mulut sebelum makan (E) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
Melakukan kolaborasi pemberian anti emetic bila perlu (K) 4. Cukup menurun 5. Menurun
Memberi injeksi…………… Objektif 1 2 3 4 5
Keluhan mual
2 Manajemen muntah - Mengidentifikasi karakteristik muntah (O) Jumlah saliva
(I.03118) - Mengidentifikasi volume muntah (O) Anorexia
- Memonitor keseimbangan cairan dan elektrolit (O) Perasaan asam di mulut
- Mengatur posisi mencegah aspirasi (T) Pucat
- Mempertahankan kepatenan jalan nafas (T) Tachicardia (Nadi………x/mnt)
3 Manajemen stress Mengidentifikasi tingkat stress dan stressor (O)
Lakukan reduksi ansietas Assessment Planning
Menganjurkan Tarik nafas dalam (T) Tercapai Intervensi
dipertahankan
Menganjurkan pasien tidak makan mengandung kafein dan lemak (T)
Mengajarkan pasien tehnik menurunkan stress, mis. latihan pernafasan, Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan
masase, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi murottal) …………………. no.
(I.02060) RR X/mnt
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi, iskemia, neoplasma), agen pencedera kimiawi (terbakar, bahan kimia iritan), agen pencedera fisik(abses,
amputasi, angkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) ditandai dengan (Tanda mayor; mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, nadi meningkat, sulit
tidur), (Tanda minor; pola nafas berubah, tensi meningkat, menarik diri)*
Kondisi terkait : Kondisi pembedahan, cedera traumatis, infeksi, sindrom coroner akut, glaukoma
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……X……..jam, pasien menunjukkan
Luaran : Tingkat nyeri (L.08066) menurun, Kontrol nyeri (L.08063) meningkat, status kenyamanan (L.08064) meningkat
1 Manajemen nyeri Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan ` S : Klg / pasien mengatakan
(I.08238) intensitas nyeri (O)
Mengidentifikasi skala nyeri (O) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
Mengidentifikasi respon nyeri non verbal (O) Cukup meningkat 5. Meningkat
Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri (O) Objektif 1 2 3 4 5
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri (O) Kemampuan aktifitas
Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri (E) Kemampuan tehnik non
Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat (E) farmakologis
Mengajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi Rileks
music, aroma terapi) (E) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang 4.
Melakukan kolaborasi pemberian anlgetik (K) Cukup menurun 5. Menurun
Memberikan injeksi……. Objektif 1 2 3 4 5
2 Pemberian analgesic Mengidentifkasi riwayat alergi obat (O) Skala nyeri…………..
(I.08243) Mengidentifikasi kesesuaian jenis analgesik (O) Gelisah
Memonitor efektifitas analgesik (O) Kesulitan tidur
3 Latihan pernafasan Memonitor frekuensi, irama dan kedalaman nafas (O) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang 4.
(I.01007) Terapeutik Cukup membaik 5. Membaik
- Sediakan tempat yang tenang Objektif 1 2 3 4 5
- Posisikan pasien nyaman dan relaks Tekanan darah………mmHg
- Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan di perut Frekuensi nadi………
- Pastikan tangan di dada mundur ke belakang dan tangan di perut
maju ke depan saatmenarik nafas Assessment Planning
- Ambil nafas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama Tercapai Intervensi dipertahankan
7 hitungan Belum Tercapai Hentikan intervensi
- Hitungan ke 8 hembuskan nafas melalui mulut dengan perlahan Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
………………….
Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali (E)
4 Teknik distraksi (I.08247) Mengidentikasi pilihan tehnik distraksi yang diinginkan (O)
Menggunakan Teknik distraksi (mis. Baca buku, mendengarkan music)
(O) Nama TTD perawat
(I.02060) RR X/mnt
NIK : ..........................................................
Nyeri melahirkan (D.0079) berhubungan dengan Dilatasi servix ditandai dengan (Tanda mayor; mengeluh nyeri, perineum terasa tertekan, tampak meringis, uterus teraba membulat), (Tanda
minor; mual, muntah, tensi dan nadi meningkat, fungsi berkemih berubah)*
Kondisi terkait : Proses persalinan
Luaran : Tingkat nyeri (L.08066) menurun, Kontrol nyeri (L.08063) meningkat, status kenyamanan (L.08064) meningkat, status intrapartum (L.07060) membaik
1 Manajemen nyeri Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan ` S : Klg / pasien mengatakan
(I.08238) intensitas nyeri (O)
Mengidentifikasi skala nyeri (O) O; Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
Mengidentifikasi respon nyeri non verbal (O) Cukup meningkat 5. Meningkat
Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri (O) Objektif 1 2 3 4 5
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri (O) Kemampuan aktifitas
Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri (E) Kemampuan tehnik non
Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat (E) farmakologis
Mengajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi Rileks
music, aroma terapi) (E) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang 4.
Melakukan kolaborasi pemberian anlgetik (K)
Objektif 1 2 3 4 5
Memberikan injeksi…….
Skala nyeri…………..
Perdarahan pervagina
2 Pengaturan Posisi - Memonitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi (O)
(I.01019) - Mengatur posisi senyaman mungkin (T) Dilatasi servix
Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang 4.
- Mengajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh
Cukup membaik 5. Membaik
yang baik selama melakukan perubahan posisi (E)
Objektif 1 2 3 4 5
3 Terapi relaksasi - Memeriksa ketegangan otot (O)
Tekanan darah………mmHg
(I.09326) - lingkungan yang tenang dan suhu ruangan yang nyaman bila
Frekuensi nadi………
memungkinkan (T)
- Menyarankan pasien untuk menggunakan pakaian longgar (T)
Assessment Planning
- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama (T)
- Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia Belum Tercapai Hentikan intervensi
(mis. Music, meditasi, nafas dalam, relaksasi otot) (E) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
- Menganjurkan relaks dan merasakan sensasi relaksasi (E) ………………….
(I.02060)
5
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Ansietas (D0080) berhubungan dengan Krisis situasional, ancaman terhadap konsep diri, kebutuhan tidak terpenuhi, kekhawatiran mengalami kegagalan, disfungsi system keluarga, factor keturunan,
penyalahgunaan zat, terpapar bahaya lingkungan (polutan, toxin, dll), kurang terpapar informasi ditandai dengan Tanda mayor ; Merasa bingung, merasa khawatir akibat kondisi yang dihadapi, sulit berkonsentrasi,
tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur Tanda minor ; Mengeluh pusing, anorexia, palpitasi, merasa tidak berdaya, frekuensi nafas meningkat, nadi meningkat, diaphoresis, tremor, muka tampak pucat, suara
bergetar, kontak mata buruk, sering berkemih, berorientasi pada masa lalu*
Kondisi terkait : Penyakit kronis progresif, penyakit akut, hospitalisasi, rencana operasi, kokndisi diagnosis belum jelas, penyakit neurologis, tahap tumbuh kembang
Luaran : Tingkat ansietas (L.09093) menurun, dukungan sosial (L.13113) meningkat, tingkat pengetahuan (L.12111)
1 Reduksi ansietas - Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor) (O) S : Px / Klg mengatakan
- Mengidentifikasi kemampuan mengambil keputusan (O) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
- Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan (T) Objektif 1 2 3 4 5
Kemampuan meminta bantuan
- Pahami situasi yang membuat ansietas dengarkan dengan penuh perhatian (T) Dukungan emosi dari org lain
Kemampuan menjelaskan tentang topik
- Mendiskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang (T) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan (E) Objektif 1 2 3 4 5
- Melatih tehnik relaksasi (E) RR……………….X/mnt
Pola tidur
- Melakukan kolaborasi pemberian anti ansietas bila perlu (K)……………………….
Objektif 1 2 3 4 5
2 Terapi relaksasi - Mengidentifikasi ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu
Verbalisasi kebingungan
kemampuan kognitif (O)
Perilaku gelisah
- Menciptakan lingkungan yang tenang dan suhu ruangan yang nyaman (T) Anorexia
Tremor
(I.02060) Assessment Planning
RR X/mnt Tercapai Intervensi dipertahankan
4 Belum tercapai Hentikan intervensi
………………….
5
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Gangguan persepsi sensori (D0085) berhubungan dengan Gangguan penglihatan, Gangguan pendengaran, gangguan penghiduan, gangguan perabaan, hipoksia serebral, penyalahgunaan zat, usia lanjut,
pemajanan tiksin lingkungan ditandai dengan Tanda mayor Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan, merasakan sesuatu melalui indra perabaan, penciuman, atau pengecapan, distorsi sensori, respon tidak
sesuai, bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba atau mencium sesuatu Tanda minor menyatakan kesal, menyendiri, melamun, konsentrasi buruk, disorientasi waktu, tempat, orang atau situasi,
curiga, bicara sendiri*
Kondisi terkait : Glaukoma, katarak, gangguan refraksi, trauma okuler,trauma pada saraf kranialis II, III, IV dan VI akibat stroke, aneurisma, trauma/ tumor otak, delirium, dimensia, amnesia, psikotik
Luaran : Persepsi sensori (L.03022) membaik fungsi sensori (L.06048), status neurologis (L.06053) membaik
1 Manajemen Halusinasi - Memonitor perilaku yang mengindikasikan halusinasi (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.09288) - Memonitor kesesuaian tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan (O)
- Mempertahankan lingkungan yang nyaman (T) O: Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang
- Melakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku (Limit 4. Cukup meningkat 5. Meningkat
setting, pengekangan fisik) (T) Objektif 1 2 3 4 5
- Mendiskusikan perasaan dan respon terhadap halusinasi, hindari perdebatan tentang Ketajaman pendengaran
validitas halusinasi (T) Ketajaman penglihatan
- Menganjurkan berbicara pada orang yang dipercaya untuk memberikan dukungan Persepsi stimulasi kulit
umpan balik korektif terhadap halusinasi (E)
- Menganjurkan melakukan distraksi (E)
- Memberi obat antipsikotik dan anti ansietas……………………….. bila perlu (K)
Objektif 1 2 3 4 5
2 Pengekangan kimiawi - Mengidentifikasi kebutuhan untuk dilakukan pengekangan (mis. kekerasan) (O)
Konsentrasi
(I.14549) - Memonitor riwayat pengobatan dan alergi (O)
Orientasi
- Memonitor respon sebelum dan sesudah pengekangan (O)
- Memonitor tingkat kesadaran (O) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
- Memberi posisi senyaman mungkin (T) 4. Cukup menurun 5. Menurun
- Menjelaskan tujuan pengekangan (E) Objektif 1 2 3 4 5
- Memberikan obat psikotropika untuk pengekangan kimiawi (K) Distorsi sensori
3 Pemantauan tanda vital Memonitor TTV, Tensi mmHg, suhu C, nadi X/mnt Melamun
(I.02060) Curiga
RR X/mnt Menarik diri
4 Minimalisasi rangsangan - Memonitor status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan (O)
(I.08241) - Mendiskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis. bising, terlalu terang)
(T)
- Membatasi stimulus lingkungan (mis. cahaya, suara, aktivitas) (T) Assessment Planning
- Mengajarkan cara meminimalisasi stimulus (mengatur pencahayaan ruangan, Tercapai Intervensi dipertahankan
membatasi kunjungan) (E) Belum tercapai Hentikan intervensi
- Melakukan kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus (K) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
5 ………………….
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Koping tidak efektif (D0096) berhubungan dengan Ketidakpercayaan terhadap kemampuan diri mengatasi masalah, ketidakadekuatan system pendukung, ketidakadekuatan strategi koping, kekacauan lingkungan,
ketidakcukupan persiapan menghadapi stressor, disfungsi system keluarga, krisis situasional, kerentanan personalitas, ketidakpastian ditandai dengan Tanda mayor ; mengungkapkan tidak mampu menghadapi
masalah, tidak mampu memenuhi peran yang diharapkan (sesuai usia), menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai, Tanda minor ; tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar, kekhawatiran kronis,
penyalahgunaan zat, memanipulasi orang lain untuk memenuhi keinginannya sendiri, perilaku tidak asertif, partisipasi social kurang*
Kondisi terkait : Kondisi perawatan kritis, ADHD, gangguan perilaku, gangguan kecemasan perpisahan, delirium, dimensia, ganguan amnestic, intoksikasi zat, putus zat
Luaran : Status koping (L.09086) , Dukungan social (L.13113), interaksi social (L.13115), tingkat ansietas (L.09093) , kesadaran diri (L.09072)
1 Dukungan pengambilan - Mengidentifikasi persepsi mengenai masalah dan informasi yang memicu konflik (O) S : Px / Klg mengatakan
keputusan (I.09265) - Memfasilitasi pasien untuk mengungkapkan nilai dan harapan yang membantu
membuat pilihan (T) O; Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
- Memfasilitasi melihat situasi secara relistik (T) Cukup meningkat 5. Meningkat
- Memfasilitasi pengambilan keputusan secara kolaboratif (T) Objektif 1 2 3 4 5
- Memfasilitasi hubungan antara pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya (T) Kemampuan memenuhi peran usia
- Memberikan informasi yang diminta pasien (E) Perilaku koping adaptif
- Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memfasilitasi Verbalisasi kemampuan mengatasi mslh
pengambilan keputusan (K) Orientasi relaitas
2 Dukungan penampilan peran - Mengidentifikasi adanya peran yang tidak terpenuhi (O) Kooperatif
(I.13478) - Memfasilitasi adaptasi peran keluarga terhadap perubahan peran yang tidak Kemampuan meminta bantuan pd org lain
diinginkan (T) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Mendiskusikan perubahan peran yang diperlukan akibat penyakit atau 4. Cukup membaik 5. Membaik
ketidakmampuan (E) Objektif 1 2 3 4 5
3 Pemantauan tanda vital Memonitor TTV, Tensi mmHg, suhu C, nadi X/mnt Suhu (………………..C)
(I.02060) RR X/mnt
Tensi (…………………..mmhg)
4 Promosi koping - Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki (O)
Nadi (…………………..)
(I.09312) - Mengidentifikasi pemahaman proses penyakit (O)
Pola tidur
- Mendiskusikan resiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri (T)
- Hindari mengambil keputusan disaat pasien berada dibawah tekanan (T)
- Memotivasi pasien untuk terlibat dalam kegiatan social (T)
- Mendampingi pasien disaat berduka (T) Objektif 1 2 3 4 5
- Menganjurkan penggunaan sumber spiritual (E) Verbalisasi kegagalan
- Melatih penggunaan tehnik relaksasi (T) Perilaku penyalahgunaan zat
5 Dukungan emosional - Memfasilitasi pengungkapan rasa marah, frustasi, atau sedih (T) Cemas
(I.09256) - Memberi pernyataan suportif atau empati selama fase berduka (T)
- Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat (E) Assessment Planning
6 Dukungan pelaksanaan - Mengidentifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesuai dengan agama yang dianut Tercapai Intervensi dipertahankan
ibadah (O) Belum tercapai Hentikan intervensi
(I.09262) - Menyediakan sarana yang aman untuk pelaksaan ibadah (T) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
- Memfasilitasi penggunaan ibadah sebagai sumber koping (T) ………………….
- Melakukan kolaborasi dengan rohaniawan jika perlu (E)
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Penurunan Koping keluarga (D0097) berhubungan dengan situasi penyerta yang mempengaruhih orang terdekat, krisis perkembangan yang dihadapi orang terdekat, kelelahan orang terdekat dalam memberikan
dukungan, disorganisasi keluarga, perubahan peran keluarga, tidak tersedianya informasi bagi orang terdekat, kurangnya saling mendukung, tidak cukupnya dukungan yang diberikan klien pada orang terdekat, orang
terdekat terlalu focus pada kondisi luar keluarga, penyakit kronis yang menghabiskan kemampuan dukungan orang terdekat, krisis situasional yang dialami oleh orang terdekat ditandai dengan Tanda mayor ; klien
mengeluh/ khawatir tentang respon orang terdekat pada masalah kesehatan, orang terdekat menarik diri dari klien, terbatasnya komunikasi orang terdekat dengan klien, Tanda minor ; orang terdekat menyatakan
kurang terpapar informasi tentang upaya mengatasi masalah klien, bantuan yang dilakukan orang terdekat menunjukkan hasil yang tidak memuaskan, orang terdekat berperilaku protektif yang tidak sesuai dengan
kemampuan/ kemandirian klien*
Kondisi terkait : Penyakit alzeimer, AIDS, paralisis permanen, kanker, penyakit kronis, penyalah gunaan zat, krisis keluarga, konflik keluarga yang belum terselesaikan
Luaran : Status koping keluarga (L.09086) membaik, Fungsi keluarga (L.13114) membaik, Ketahanan keluarga (L.09074) meningkat
1 Dukungan koping keluarga - Mengidentifikasi respon emosional terhadap kondisi saat ini (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.09260) - Mengidentifikasi beban prognosis secara psikologis (O)
- Mengidentifikasi pemahaman tentang keputusan perawatan setelah pulang (O) O; Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
- Mengidentifikasi kesesuaian antara harapan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan Cukup meningkat 5. Meningkat
- Mendengarkan masalah, perasaan, dan pernyataan keluarga dan terima nilai2 Terpapar informasi
keluarga dengan cara tidak menghakimi(T) Kepuasan terhadap perilaku bantuan
- Mendiskusikan rencana medis dan perawatan (T) anggota keluarga
- Memfasilitasi pengambilan keputusan dalam merencanakan perawatan jangka Komunikasi antar anggota keluarga
Panjang (T) Adaptasi terhadap masalah
- Menginformasikan kemajuan pasien secara berkala (E) Dukungan keluarga
- Menginformasikan fasilitas perawatan kesehatan yang tersedia (E) Mendiskusikan makna krisis
- Rujuk untuk terapi keluarga/ komunitas, jika perlu (K) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
2 Dukungan penampilan peran - Mengidentifikasi adanya peran yang tidak terpenuhi (O) 4. Cukup membaik 5. Membaik
(I.13478) - Memfasilitasi adaptasi peran keluarga terhadap perubahan peran yang tidak Objektif 1 2 3 4 5
diinginkan (T)
Toleransi
- Mendiskusikan perubahan peran yang diperlukan akibat penyakit atau
ketidakmampuan (E)
(I.02060) RR X/mnt
Objektif 1 2 3 4 5
Perasaan diabaikan
(I.09312) - Mengidentifikasi pemahaman proses penyakit (O)
- Mendiskusikan resiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri (T) Komitmen pada perawatan/ pengobatan
- Hindari mengambil keputusan disaat pasien berada dibawah tekanan (T) Perasaan tertekan
- Mendampingi pasien disaat berduka (T) Assessment Planning
- Menganjurkan penggunaan sumber spiritual (E) Tercapai Intervensi dipertahankan
- Melatih penggunaan tehnik relaksasi (T) Belum tercapai Hentikan intervensi
5 Promosi keutuhan keluarga - Mengidentifikasi pemahaman keluarga terhadap masalah (O) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
(I.13490) - Mengidentifikasi mekanisme koping keluaarga (O) ………………….
- Memonitor hubungan antar keluarga (O)
- Memfasilitasi keluarga melakukan pengambilan keputusan dan pemecahan masalah
(T)
- Menganjurkan anggota keluarga mempertahankan keharmonisan keluarga (E) Nama TTD perawat
6 -
NIK : ..........................................................
Defisit perawatan diri (D0109) berhubungan dengan gangguan musculoskeletal, gangguan neuromuskuler, kelemahan, gangguan psikologis atau psikotik, penurunan motivasi/ minat ditandai
dengan (Tanda mayor; menolak melakukan perawatan diri, tidak mampu mandi/ mengenakan pakaian/ makan/ toilet secara mandiri, minat melakukan perawatan diri kurang)*
Kondisi terkait : Stroke, cedera medulla spinalis, depresi, arthritis reumathoid, retardasi mental, delirium, dimensia, skizofrenia dan gangguan psikotik lain
Luaran : Perawatan diri (L.11103) Keseimbangan asam basa (L.04034) Status neurologis (L.10099)
1 Dukungan perawatan diri - Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.11348) - Memonitor tingkat kemandirian (O)
- Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, O;
berhias dan makan (O) Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4. Cukup
- Memfasilitasi lingkungan yang terapeutik (T) meningkat 5. Meningkat
- Memfasilitasi keperluan pribadi (T) Objektif 1 2 3 4 5
- Memfasilitasi dalam melakukan perawatan diri (T) Kemampuan mandi
- Memfasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan (T) Kemampuan mengenakan pakaian
- Menjadwalkan rutinitas perawatan mandiri (T) Kemampuan makan
- Menganjurkan pasien untuk melakukan perawatan diri secara konsisten Kemampuan ke toilet
(E) Minat melakukan perawatan diri
2 Dukungan Emosional - Mengidentifikasi hal yang telah memicu emosi (O) Mempertahankan kebersihan diri
(I.09256) - Memfasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah, atau sedih (T)
- Memberikan pernyataan supportif atau empati selama fase berduka (T)
- Memotivasi pasien untuk mengurangi tuntutan berfikir saat sakit atau
Lelah (T)
- Mengajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat (E)
- Merujuk untuk konseling bila perlu (K)
3 Promosi citra tubuh - Memonitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah (O)
(I.09305) - Mendiskusikan dengan pasien mengenai kondisi stress yang
mempengaruhi citra tubuh (mis. luka, penyakit, pembedahan) (T)
- Mendiskusikan dengan pasien cara mengembangkan harapan citra Assessment Planning
tubuh secara realistis (T)
- Melatih peningkatan penampilan diri (mis.berdandan) (E)
Promosi harga diri - Memonitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri (O) ………………….
(I.09308) - Mendiskusikan pernyataan tentang harga diri (T)
- Memberikan umpan balik positif atas peningkatan mencapai tujuan (T)
- Menjelaskan ppada keluarga pentingnya dukungan dalam
perkembangan kkonsep positif diri pasien (E)
4 Pemantauan tanda vital Memonitor tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, saturasi (O) Nama TTD perawat
(I.02060)
NIK : ..........................................................
Defisit pengetahuan tentang……………………………….. (D.0111) berhubungan dengan Gangguan fungsi kognitif, kurang terpapar informasi, kurang minat dalam belajar, kurang mampu mengingat, ketidaktahuan
menemukan sumber informasi ditandai dengan Tanda mayor (menanyakan masalah yang dihadapi, menunjukkan perilaku yang tidak sesuai anjuran, menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah) Tanda
minor (menjalani pemeriksaan yang tidak tepat, menunjukkan perilaku yang berlebihan,mis; apatis, bermusuhan, agitasi, histeria)*
Kondisi terkait : Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien, penyakit akut, penyakit kronis
Luaran : Tingkat pengetahuan (L.12111) membaik, proses informasi (L.10100) membaik
1 Edukasi kesehatan - Mengidenetifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi (O) S : Px / Klg mengatakan
- Mengidentifikasi factor-faktoryang meningkatkan dan menurunkan motivaasi perilaku
hidup bersih dan sehat (PHBS) (O) O; Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
- Menyediakan materi dan media Pendidikan kesehatan Cukup meningkat 5. Meningkat
mengenai……………………………………………………………………………………(T) Objektif 1 2 3 4 5
- Menjadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan (T) Perilaku sesuai anjuran
- Memberikan kesempatan untuk bertanya Minat dalam belajar
…………………………………………………………………………………………………… Mampu menjelaskan topik
…………………………………………………………………………………………………… Memahami topik yang dibicarakan
…………………………………………………………………………………………………… Proses pikir logis
…………………………………………………………………………………………………… Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
…………………………………………………………………………………………………… 4. Cukup membaik 5. Membaik
…………………………………………………………………………………………………… Objektif 1 2 3 4 5
…………………………………………………………………………………………………… Perilaku
……………………………………………………………………………………………………
Suhu (………………..C)
……………………………………………………………………………………………………
Tensi (…………………..mmhg)
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… Nadi (…………………..)
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
…………………………………………………………………………………………………… 4. Cukup menurun 5. Menurun
…………………………………………………………………………………………………… Objektif 1 2 3 4 5
…………………………………………………………………………………………………… Persepsi yang keliru thd masalah
…………………………………………………………………………………………………… Pertanyaan tentang masalah yg
…………………………………………………………………………………………………… dihadapi
- Menjelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan (E)
- Mengajarkan perilaku PHBS (E)
(I.02060) RR X/mnt Assessment Planning
………………….
4
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Ketidakpatuhan (D0114) berhubungan dengan Disabilitas, beban pembiayaan program pengobatan, lingkungan tidak terapeutik, program terapi kompleks dan lama, hambatan mengakses pelayanan kesehatan,
ketidakadekuatan pemahaman (sekunder akibat deficit kognitif, kecemasan, gangguan penglihatan/ pendengaran, kelelahan, kurang motivasi Ditandai Dengan Tanda Mayor : Menolak menjalani perawatan/
pengobatan, menolak mengikuti anjuran, perilaku tidak mengikuti program pengobatan, perilaku tidak menjalankan anjuranTanda Minor: tampak tanda/ gejala penyakit/ masalah kesehatan masih ada atau meningkat,
tampak komplikasi penyakit/ masalah kesehatan menetap atau meningkat*
Kondisi terkait : Kondisi baru tediagnosis penyakit, kondisi penyakit kronis, masalah kesehatan yang membutuhkan perubahan pola hidup
Luaran : Tingkat kepatuhan (L.12110 ) meningkat, Dukungan keluarga (L.13112) meningkat, kontrol gejala (L.14127) meningkat
1 Dukungan Kepatuhan - Mengidentifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan (O) S : Px / Klg mengatakan
program pengobatan - Membuat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik (T)
(I.12361) - Membuat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian menemani pasien selama O;Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
menjalani pengobatan (T) Cukup meningkat 5. Meningkat
- Mendiskusikan hal-hal yag dapat mendukung atau menghambat berjalannya program Objektif 1 2 3 4 5
pengobatan, dan libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatn yang Verbalisasi kemauan mematuhi
dijalani (T) program pengobatan
- Menginformasikan program pengobatan yang harus dijalani (E) Verbalisasi mendukung anggota
- Menginformasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program keluarga yang sakit
pengobatan (E) Mencari dukungan spiritual bagi
2 Dukungan tanggungjawab - Mengidentifikasi persepsi tentang masalah kesehatan (O) keluarga yang sakit
pada diri sendiri - Memonitor pelaksanaan tanggungjawab (O) Kemampuan memonitor munculnya
(I.09277) - Menghindari berdebat tentang perannya di ruang perawatan (T) gejala secara mandiri
- Memberikan penguatan dan umpan balik positif jika melaksanakan tanggungjawab Kemampuan melakukan tindakan
atau mengubah perilaku (T) ppencegahan
- Mendiskusikan tanggungjawab terhadap profesi pemberi asuhan (E) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
- Mendiskusikan konsekuensi tidak melaksanakan tanggungjawab (E) 4. Cukup menurun 5. Menurun
3 Promosi kesadaran diri - Mengidentifikasi keadaan emosional saat ini (O) Objektif 1 2 3 4 5
- Mengidentifikasi respon yang ditunjukkan berbagai situasi (O) Resiko komplikasi penyakit
- Memotivasi dalam meningkatkan kemampuan belajar (T)
- Mendiskusikan dampak penyakit pada konsep diri (T)
- Melatih kemampuan positif yang dimiliki (E)
Assessment Planning
(I.02060) RR X/mnt
(I.09312) - Mengidentifikasi pemahaman proses penyakit (O) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
- Mendiskusikan resiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri (T) ………………….
- Hindari mengambil keputusan disaat pasien berada dibawah tekanan (T)
- Mendampingi pasien disaat berduka (T)
- Menganjurkan penggunaan sumber spiritual (E) Nama TTD perawat
- Melatih penggunaan tehnik relaksasi (T)
6
NIK : ..........................................................
Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif (D0115) berhubungan dengan Kompleksitas system pelayanan kesehatan, kompleksitas program perawatan/ pengobatan, konflik pengambilan keputusan, kesulitan ekonomi, banyak tuntutan,
konflik keluarga Ditandai Dengan Tanda Mayor : Mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang diderita, mengungkapkan kesulitan menjalankan perawatan yang ditetapkan, gajala penyakit anggota keluarga semakin memberat,
aktivitas keluarga untuk mengatasi masalh kesehatan tidak tepat Tanda Minor: Gagal melakukan tindakan untuk mengurangi factor resiko*
Kondisi terkait : PPOK, Sklerosis multiple, Arthrititis remathoid, nyeri kronis, penyalahgunaan zat, gagal ginjal/ hati tahap terminal
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……X……jam, pasien/ keluarga menunjukkan
Luaran : Manajemen kesehatan (L.12105) meningkat, Pemeliharaan kesehatan (L.12106) meningkat
1 Dukungan Koping keluarga - Mengidentifikasi respon emosional terhadap kondisi saat ini (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.09260) - Mengidentifikasi beban prognosis secara psikologis (O)
- Mengidentifikasi pemahaman tentang keputusan perawatan setelah pulang (O) O;Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4. Cukup
- Mengidentifikasi kesesuaian antara harapan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan (O) meningkat 5. Meningkat
- Mendengarkan masalah, perawaan, dan pernyataan keluarga, dan terima nilai-nilai keluarga Objektif 1 2 3 4 5
dengan cara yang tidak menghakimi (T) Kemampuan menjelaskan masalah
- Menfasilitasi pengungkapan perasaan antar pasien dan keluarga (T) kesehatan yang dialami
- Memfasilitasi keputusan dalam merencanakan perawatan jangka Panjang (T) Aktivitas keluarga mengatasi masalah
- Memfasilitasi keluarga dalam memperoleh pengetahuan, ketrampilan, dan peralatan yang kesehatan tepat
diperlukan untuk perawatan pasien (T) Tindakan untuk mengurangi factor resiko
- Mendiskusikan rencana medis dan perawatan (T) Menunjukkan perilaku adaptif
- Menghargai dan mendukung mekanisme koping adaptif yang digunakan (T) Kemampuan menjalankan perilaku hidup
- Menginformasikan kemajuan pasien secara berkala (E) sehat
- Menginformasikan fasilitas perawatan kesehatan yang tersedia (E) Memiliki system pendukung
2 Dukungan Keluarga - Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan keluarga tentang kesehatan (O) Verbalisasi kemauan mematuhi program
merencanakan perawatan - Mengidentifikasi konsekwensi tidak melakukan tindakan Bersama keluarga (O) perawatan atau pengobatan
(I.13477) - Mengidentifikasi sumber-sumber yang dimiliki keluarga (O) Verbalisasi mengikuti anjuran
- Mengidentifikasi tindakan yang dapat dilakukan keluarga (O)
- Memotivasi pengembangan sikap dan emosi yang mendukung upaya kesehatan (T)
- Menggunakan sarana dan fasilitas yang ada dalam keluarga (T)
Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang 4.
- Menganjurkan menggunakan fasilitas kesehatan yang ada (E)
- Menganjurkan cara perawatan yang dianjurkan keluarga (E)
Objektif 1 2 3 4 5
3 Koordinasi diskusi keluarga - Mengidentifikasi gangguan kesehatan setiap anggota keluarga (I)
Gejala penyakit anggota keluarga
(I.12482) - Memotivasi keluarga untuk Menciptakan suasana rumah yang sehat dan mendukung
perkembangan kepribadian anggota keluarga (T) Resiko komplikasi penyakit/ masalah
- Memfasilitasi kekluaarga mendiskusikan masalah kesehatan yang dialami (T) kesehatan
- Pertahankan hubungan timbal balik antar keluarga dan fasilitas kesehatan (T)
- Melibatkan keluarga dalam mengambil keputusan untuk melakukan tindakan yang tepat (T)
- Memotivasi keluarga untuk merawat anggota yang sakit (T)
(I.02060) RR X/mnt
Assessment Planning
5 Pendampingan keluarga - Mengidentifikasi kebutuhan keluarga terkait masalah kesehatan keluarga (O) Tercapai Intervensi dipertahankan
(I.13486) - Mengidentifkasi tugas kesehatan keluarga yang terhambat (O) Belum tercapai Hentikan intervensi
- Mengidentifikasi dukungan spiritual yang mungkin untuk keluarga (O) Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
- Meyakinkan pada keluarga bahwa anggota keluarganya kan diberikan pelayanan yang terbaik ………………….
(T)
- Memberikan harapan yang realistis (T)
- Membina hubungan slaing percaya dengan keluarga (T)
- Mendengarkan keinginan dan perasaan keluarga (T) Nama TTD perawat
- Mendukung mekanisme koping adaptif yang digunakan keluarga (T)
- Advokasi keluarga, jika perlu (T)
- Mengajarkan mekanisme koping yang dapat dijalankan keluarga (E)
6
NIK : ..........................................................
Gangguan Interaksi sosial (D0118) berhubungan dengan Defisiensi bicara, hambatan perkembangan, ketiadaan orang terdekat, Disfungsi system keluarga, ketidakteraturan atau kekacauan lingkungan,
penganiayaan atau pengabaian anak, hubungan orang tua-anak tidak memuaskan, model peran negative, keengganan berpisah dengan orang terdekat, perilaku agresif. Ditandai Dengan Tanda Mayor : Merasa tidak
nyaman dengan situasi social, merasa sulit menerima atau menkomunikasikan perasaan,kurang responsive atau tertaarik pada orang lain, tidak berminat melakukan kontak emosi dan fisik Tanda Minor: Sulit
mengungkapkan kasih sayang, gejala cemas berat, kontak mata kurang, ekspresi wajah tidak responsive, tidak kooperatif dalam bermain dan berteman dengan sebaya, perilaku tidak sesuai dengan usia*
Kondisi terkait : Retardasi mental, gangguan austik, Attention deficit/ hyperactivity disorder (ADHD), gangguan perilaku, sindrom down
Luaran : Interaksi sosial (L.13115) meningkat, dukungan sosial (L.13113) meningkat, Ketahanan keluarga (L. 09074) meningkat
1 Modifikasi perilaku - Mengidentifikasi penyebab kurangnya ketrampilan social (O) S : Px / Klg mengatakan
ketrampilan social - Memotivasi untuk berlatih ketrampilan social (T)
(I.13484) - Memberi umpan balik positif terhadap kemampuan sosialisasi (T) O;Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
- Melibatkan keluarga selama latihan ketrampilan social, bila perlu (T) Cukup meningkat 5. Meningkat
- Melatih ketrampilan social secara bertahap (E) Objektif 1 2 3 4 5
- Menganjurkan mengevaluasi pencapaian setiap interaksi (E) Perasaan nyaman dengan situasi
2 Promosi sosialisasi - Mengidentifikasi kemampuan berinteraksi dengan orang lain (O) social
(I.13498) - Mengidentifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain (O) Responsif pada orang lain
- Memotivasi kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan (T) Minat melakukan kontak emosi
- Memotivasi berinteraksi di luar lingkungan (T) Bisa mengkomunikasikan perasaan
- Mendiskusikan kekuatan dan keterbatasan dalam berkomunikasi dengan orang lain Dukungan emosi yag ditawarkan oleh
(T) orang lain
- Menganjurkan berbagi pengalaman dengan orang lain (E) Mendiskusikan makna krisis
- Menganjurkan meningkatkan kejujuran diri dan menghormati hak orang lain (E) Mendiskusikan harapan positif antar
3 Promosi koping - Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki (O) anggota keluarga
(I.09312) - Mengidentifikasi pemahaman proses penyakit (O) Menggunakan strategi koping yang
- Mendiskusikan resiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri (T) efektif
- Hindari mengambil keputusan disaat pasien berada dibawah tekanan (T) Verbalisasi perasaan antaar keluarga
Menganggap kesulitan sebagai
- Mendampingi pasien disaat berduka (T)
tantangan
- Menganjurkan penggunaan sumber spiritual (E)
- Melatih penggunaan tehnik relaksasi (T)
Assessment Planning
(I.02060) RR X/mnt
………………….
6
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Gangguan Komunikasi Verbal (D0119) berhubungan dengan Penurunan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, gangguan pendengaran, gangguan musculoskeletal, kelainan palatum, hambatan fisik
(trakheostomi, intubasi), hambatan individu ketakutan, kecemasan, merasa malu, emosional, kurang privasi), hambatan psikologis (gangguan psikotik, harga diri rendah, gangguan konsep diri,hambatan lingkungan,
ketidakcukupan informasi, ketiadaan orang terdekat, ketidak sesuaian budaya, bahasa asing). Ditandai Dengan Tanda Mayor : Tidak mampu bicara atau mendengar, menunjukkan respon tidak sesuai.Tanda Minor:
Afasia, Disfasia, apraksia, disleksia, disatria, afonia, dislalia, pelo,gagap,tidak ada kontak mata, sulit memahami komunikasi, sulit menggunakan expresi wajah/tubuh*
Kondisi terkait : stroke, cidera kepala, trauma wajah, peningkatan tekanan intracranial, hipoksia kronis, miastenia gravis, sclerosis multiple, distropi maskuler, penyakit Alzheimer, labiopalatokizis,infeksi
laring, fraktur rahang, skizofrenia, delusi, paranaoid, autisme.
Luaran : Komunikasi verbal (L.13118) meningkat , Orientasi kognitif (L.09081) meningkat, Harga diri (L.09069) meningkat
1 Promosi komunikasi efektif - Mengidentifikasi prioritas metode komunikasi yang digunakan sesuai kemampuan (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.13491) - Mengidentifikasi sumber pesan secara jelas(O)
- Memfasilitasi pengungkapan isi pesan dengan jelas (O) O;Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
- Menjelaskan perlunya komunikasi efektif (T) Cukup meningkat 5. Meningkat
- Mengajarkan memformulasikan pesan dengan tepat (E) Objektif 1 2 3 4 5
2 Promosi komunikasi: Bicara - Mengidentifikasi kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan diksi bicara (O) Konsentrasi
(I.13492) - Memonitor frustasi, marah, depresi atau hal lain yang mengganggu bicara (O) Kontak mata
- Mengidentifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi (O) Percaya diri
- Menggunakan metode komunikasi alternative (menulis, mata berkedip, isyarat Kemampuan berbicara
tangan) (T) Orientasi orang, tempat dan waktu
- Memberikan dukungan psikologis (T) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Menganjurkan bicara perlahan (E) 4. Cukup membaik 5. Membaik
- Mengajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, fisiologis yang Objektif 1 2 3 4 5
berhubungan dengan kemampuan bicara (E) Tensi mmHg, nadi x/mnt, suhu
- Kolaborasi dengan terapis bila perlu (K) Pemahaman komunikasi
3 Promosi komunikasi: defisit - Memeriksa kemampuan pendengaran (O) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
pendengaran (I.13493) - Memonitor akumulasi serumen berlebihan (O) 4. Cukup menurun 5. Menurun
- Mengidentifikasi metode komunikasi yang disukai pasien (mis. Lisan, tulisan, gerakan
Objektif 1 2 3 4 5
bibir, bahasa isyarat) (O)
Afasia
- Berhadapan dengan pasien secara langsung selama berkomunikasi (T)
- Mempertahankan kontak mata saat komunikasi (T) Pelo
- Menganjurkan penyampaian pesan dengan isyarat (E) Afonia
5 Belum tercapai Hentikan intervensi
………………….
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Hypertemi (D.0130) berhubungan dengan dehidrasi, terpapar lingkungan panas, infeksi,kanker, peningkatan laju metabolism, respon trauma ditandai dengan (Tanda mayor; suhu tubuh diatas
nilai normal ……..0 C), (Tanda minor; kulit merah, kejang, tachypnea, takikardi, kulit terasa hangat)*
Kondisi terkait : Proses infeksi, Hipertiroid, Stroke, Dehidrasi, Trauma
Luaran : Termoregulasi (L.14134) membaik, perfusi perifer (L.02011) membaik, status cairan (L.03028) membaik, status kenyamanan (L.08064) membaik
1 Manajemen hipertermia Melakukan identifikasi penyebab hypertermi (mis, dehidrasi, S : Klg / pasien mengatakan
(I.15506) terpapar lingkungan panas) (O)
Memonitor suhu tubuh (O) O;Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
Memonitor haluaran urine (O) Cukup meningkat 5. Meningkat
Mengkodisikan ruangan supaya dingin dan tidak pengap (T) Objektif 1 2 3 4 5
Memastikan baju yang dikenakan pasien longgar dan bisa Output urin………..CC/…….jam
menyerap keringat (T) GCS…………………..
Memotivasi pasien untuk banyak minum air putih (T) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
Melakukan ganti linen apabila pasien mengalami hyperhidrosis 4. Cukup menurun 5. Menurun
(keringat berlebih) (T) Objektif 1 2 3 4 5
2 Kompres dingin (I.08234) Melakukan kompres (T) Keluhan panas
3 Manajemen cairan Menganjurkan pasien tirah baring (E) ` Keluhan tidak nyaman
(I.03098) Melakukan kolaborasi pemberian cairan IV (K) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
Memonitor status hydrasi nadi, akral, pengisian kapiler, 4. Cukup membaik 5. Membaik
kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah) (O) Objektif 1 2 3 4 5
4 Pencegahan hypertermi Memonitor tanda-tanda hypertermi keganasan (mis: Hypercarbia, Suhu tubuh…………0C
keganasan (I.14538) hyperthermia, tachycardia, tachypnea, asidosis metabolic,aritmia, CRT…………………..
sianosis, tekanan darah tidak stabil) (O) Tensi……………..MmHg
Bila terjadi hypertermi maligna (T)
- Memberikan oksigen 100% Assessment Planning
- Memonitor ECG Tercapai Intervensi dipertahankan
- Memasang DK k/p Belum Tercapai Hentikan intervensi
- Meminimalkan rangsangan lingkungan Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
- Memberikan kompres dingin ………………….
(I.02060)
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Hipotermia (D0131) berhubungan dengan Kerusakan hipotalamus, konsumsi alcohol, kekurangan lemak subkutaan, terpapar suhu lingkungan rendah, malnutrisi, penurunan laju metabolism, transfer panas
(konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi), trauma, proses penuaan, efek agen farmakologis ditandai dengan Tanda mayor ; kulit teraba dingin, menggigil, suhu tubuh dibawah normal Tanda minor ; BRADIKARDI,
DASAR kuku sianosis, hipoksia, hipoglikemia, kutis memorata (pada neonatus)*
Kondisi terkait : Hipotiroidisme, anoreksia nervosa, cedera batang otak, prematuritas, BBLR, tenggelam
Luaran : Termoregulasi (L.14134) membaik, termoregulasi neonates (L.14135) membaik
1 Manajemen hipotermia - Mengidentifikasi penyebab hipotermia (mis. terpapar suhu lingkungan rendah, S : Px / Klg mengatakan
(I.03116) pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan
lemak subkutan) (O) O;Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Memonitor tanda dan gejala akibat hipotermia (hipotermia ringan: takipnea, disatria, 4. Cukup membaik 5. Membaik
menggigil, diuresis; Hipotermia sedang: Aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati, reflek Objektif 1 2 3 4 5
menurun; hipotermia berat: oliguria, reflek menghilang, edema paru, asam basa Tensi…………suhu………..Nadi……..
abnormal) (O) RR……………….X/mnt
- Menyediakan lingkungan yang hangat (mis, atur suhu ruangan, incubator) (T) Pengisian kapiler
- Ganti pakaian dan/ atau llinen yang basah (T) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
- Melakukan penghangatan pasif, mis: selimut, penutup kepala, pakaian tebal(T) 4. Cukup menurun 5. Menurun
- Melakukan penghangatan aktif eksternal, mis: kompres hangat, botol hangat, selimut Objektif 1 2 3 4 5
hangat (T) Akrosianosis
- Menganjurkan makan/ minum air hangat (E) Pucat
2 Perawatan kanguru, untuk - Memonitor factor orang tua yang mempengaruhi keterlibatannya dalam perawatan Kutis memorata
bayi (O)
(I.14559) - Memposisikan bayi telungkup tegak lurus di dada orang tua, biarkan bayi telanjang
hanya mengenakan popok, kaus kaki dan topi (T)
- Memiringkan kepala bayi ke salah satu sisi dengan kepala sedikit ekstensi (T)
Assessment Planning
- Memberi pengaman bayi dengan kain Panjang atau pengikat lainnya (T)
- Menjelaskan keuntungan kontak kulit ke kulit orang tua dan bayi (E) Tercapai Intervensi dipertahankan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur perawatan kanguru (E) Belum tercapai Hentikan intervensi
3 Pemantauan tanda vital Memonitor TTV, Tensi mmHg, suhu C, nadi X/mnt Muncul masalah baru Intervensi dilanjutkan no.
(I.02060) ………………….
RR X/mnt
4
5
Nama TTD perawat
NIK : ..........................................................
Risiko infeksi (D0142) berhubungan dengan Penyakit kronis (DM), efek prosedur infasif, malnutrisi, Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan, ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (kerusakan
integritas kulit, ketuban pecah lama), ketidakakuatan pertahanan tubuh sekunder ( penurunan Hb, immunosupresi,, leukopenia, supresi respon inflamasi*
Kondisi terkait : AIDS, luka bakar, DM, PPOK, tindakan invasive, kanker, ketuban pecah dini, gagal ginjal
Luaran : Tingkat infeksi (L.14137), Integritas kulit dan jaringan (L. 14125), Status imun (L. 14133)
1 Pencegahan infeksi - Memonitor tanda dan gejaka infeksi local dan sistemik (O) S : Px / Klg mengatakan
(I.14539) - Melakukan hand hygiene 5 moment (T)
- Melakukan tehnik aseptic pada pasien dengan resiko tinggi (T) O;Ket. 1.Menurun 2.Cukup menurun 3.Sedang 4.
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi (E) Cukup meningkat 5. Meningkat
- Mengajarkan hand hygiene (E) Objektif 1 2 3 4 5
- Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi (E) Kebersihan tangan dan badan
2 Perawatan luka (I.14564) - Bebaskan area yang akan dilakukan tindakan(T) Perfusi jaringan
- Buka balutan pada luka (T) Ket. 1.Memburuk 2.Cukup memburuk 3.Sedang
- Kaji kondisi luka, luka akut atau kronis, dimensi luka, warna luka,exudat, tunnel dan 4. Cukup membaik 5. Membaik
undermining (O) Objektif 1 2 3 4 5
- Cuci luka dengan NaCl 0,9%, untuk luka kronis cuci luka dengan sabun gentle Suhu (………………..C)
antiseptic dengan gerakan dari arah luar (periwound) ke arah dalam (T) Tensi (…………………..mmhg)
- Bilas dengan NaCl 0,9% (T) Nadi (…………………..)
- Keringkan luka dengan kassa kering (T) Ket. 1.Meningkat 2.Cukup meningkat 3.Sedang
- Lakukan necrotomy pada warna luka hitam dan kuning dengan menggunakan pinset 4. Cukup menurun 5. Menurun
cirrurgie dan gunting jaringan (T)
Objektif 1 2 3 4 5
- Cuci kembali dengan NaCl 0,9%, keringkan dengan kassa dari arah dalam ke luar
Demam, kemerahan, nyeri, bengkak
luka (T)
Kondisi luka
- Ganti sarung tangan (T)
Red……% Yellow……..% Black……..%
- Aplikasikan balutan primer sesuai dengan stadium luka (T)
Biofilm (+ / -)
- Tutup luka dengan balutan sekunder (kassa) (T)
Pus………….
- Lakukan fixasi dengan creepe bandage, soft bandage, atau verban (T)
- Kolaborasi surgical debridement bila perlu (K)
Kultur pus ( + / - )
5 ………………….
6
Nama TTD perawat

3S New+

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3S New+

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT AL HUDA NO. RM : ..........................................................

Jl. Raya Gambiran 225 Gambiran-Banyuwangi NAMA : ..........................................................

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

5 Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Nama TTD perawat

Anda mungkin juga menyukai