SURAT

FORM
NO NAMA RUANG PERNYATAAN PENDAFTARAN
KOMITMEN
Agnes Murindra Prasetyo,
1 Supervisor √ √
Amd.Kep
2 Agus Pujiyanto, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Ihsan √ √
Perawat Pelaksana Anestesi
3 Andika Budianto, Amd. Kep √ √
Kamar Operasi
Perawat Pelaksana Sirkulair
4 Angga Eko Saputra, Amd. Kep √ √
Kamar Operasi
5 Anggraeni Wulandini, Amd. Kep Perawat Pelaksana R.Perin √ √

6 Anik Rohmawati, Amd. Kep Perawat Pelaksana Rawat Jalan √ √

7 Aning Suyanti, Amd. Kep Kaur. R. Sabar II √ √

8 Anita Astalia, Amd. Kep √ √

Kaur. Keselamatan Pasien
Perawat Pelaksana Sirkulair
9 Arif Federally, Amd. Kep
Kamar Operasi
10 Ayu Elistyan, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Aulia √ √
Bahtiar Rahmad Sulkhani, Amd.
11 Kaur. Anesthesi √ √
Kep
12 Binti Nur Cahyani, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Ihsan √ √
Chandra Yuni Arsih Purwandari,
13 IPCN √ √
Amd. Kep
14 Chintia Nori Septian, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman √ √

15 Dedi Irawan, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman √ √

Perawat Pelaksana R. Gedung
16 Dewi Destayanti, Amd. Kep √ √
Pancasila
17 Dian Widyawati, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Ihsan

18 Dika Bagus Anggara, Amd. Kep Perawat Anestesi Kamar Operasi √ √

19 Dwi Arumsari, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman √ √

20 Eka Afryliana, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. ICU √ √

Perawat Pelaksana Sirkulair
21 Eko Prayugo Saputro, Amd. Kep √ √
Kamar Operasi
22 Emilia Nurhayati, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. HD √ √
Enika Damai Asmayanti, Amd.
23 Perawat Pelaksana R. HD √ √
Kep
Erfin Yuni Setiyatiningsih, Amd.
24 Perawat Pelaksana R. Ihsan √ √
Kep
Perawat Pelaksana R. Gedung
25 Evita Budi Susanti, Amd. Kep √ √
Pancasila
Perawat Pelaksana R.
26 Fitri Diana Megawati, Amd. Kep √ √
Perinatologi
27 Fitri Nurbaiyah, Amd. Kep Perawat Pelaksana IGD √ √

28 Fitria Anwarawati, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Ihsan √ √

29 Fradiska Sulistyawan, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. ICU √ √

Perawat Pelaksana Istrumen
30 Fradista Andrianto, Amd. Kep √ √
Kamar Operasi
31 Hadari, Amd. Kep Perawat Pelaksana IGD √ √

32 Hendrik Hermawan, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Ihsan √ √

33 Heru Sanjaya, Amd. Kep Perawat Pelaksana IGD √ √

34 Ida Umi Hanifah, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. HD √ √

35 Ima Sofiyatul Farida, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. HD √ √

36 Inayatul Soleha, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman √ √

Perawat Pelaksana Instrumen
37 Indah Lutfiah, Amd. Kep √ √
Kamar Operasi
 SURAT
FORM
NO NAMA RUANG PERNYATAAN PENDAFTARAN
KOMITMEN

38 Indri Istiani, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Anak √ √

39 Istiqomah, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman √ √

Jahri Ekhwan Purwadi, Amd.
40 Perawat Pelaksana IGD √ √
Kep
Perawat Pelaksana R. Gedung
41 Khosiyah, Amd. Kep √ √
Pancasila
42 Kurnia Hidayati, Amd. Kep Perawat Pelaksana IGD √ √
Mega Ike Sherly Octavia, Amd.
43 Perawat Pelaksana R. Sabar I √ √
Kep
44 Moch. Ilham Wahyudi, Amd. Kep Kaur. R. Isolasi √ √
Perawat Pelaksana Instrumen
45 Mohammad Samhan, Amd. Kep √ √
Kamar Operasi
Muhammad Sandy Wibowo, Perawat Pelaksana R. Gedung
46 √ √
Amd. Kep Pancasila
Nico Randi Casanova, Amd.
47 Perawat Anestesi Kamar Operasi
Kep
Novita Dewi Cahyaningati, Amd.
48 Perawat Pelaksana R. Ihsan √ √
Kep
R.M. Khozin Hizbullah, Amd. Perawat Pelaksana Istrumen
49 √ √
Kep Kamar Operasi
50 Rendi Sandika, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. ICU √ √

51 Ria Puspitasari, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman √ √

52 Rina Fibriyanti, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Aulia √ √

53 Ririn Ayu Lestari, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. ICU √ √

Robith Tamara El Wajdi, Amd.
54 Perawat Pelaksana IGD √ √
Kep
55 Rosita Agustina, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. HD √ √

56 Rossy Latiffa Dewi, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Sabar I √ √

Rudi Yuda Irawan Pratama,
57 Perawat Pelaksana R. Isolasi √ √
Amd. Kep
58 Siti Anisah, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Anak √ √
Siti Khusnul Khotimah, Amd.
59 Perawat Pelayanan Pasien √ √
Kep
60 Siti Masruha, Amd. Kep Perawat Pelayanan Pasien √ √

61 Siti Musyarofah, Amd. Kep Kaur. R. Perinatal √ √

Kaur. Gedung Pancasila 1 Juni
62 Sri Handayani, Amd. Kep √ √
Lt. 1
63 Sri Wahyuni (A), Amd. Kep Kaur. R. Aulia √ √

64 Sugiarto, Amd. Kep Perawat Anestesi Kamar Operasi √ √

Perawat Pelaksana R.
65 Tiessa Rinjani, Amd. Kep √ √
Perinatologi
66 Titis Risky Dwi N, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman √ √

67 Widiyaningsih, Amd. Kep Perawat Pelayanan Pasien √ √

Perawat Pelaksana R. Gedung
68 Wilut Rahayu, Amd. Kep √ √
Pancasila
69 Wiwik Andayani, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. HD √ √

70 Yeny Susanti, Amd. Kep Kaur. Gawat Darurat √ √

Yesi Novia Ayu Anggara, Amd.
71 Perawat Pelaksana R. Sabar II √ √
Kep
Perawat Pelaksana Kamar
72 Yulvira Pristianing L., Amd. Kep √ √
operasi
73 Yuyun Indrasari, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. HD √ √

74 Didik Rahmudi, Amd. Kep RS Ar Rohmah √

75 Rahardian Hendranata, Amd. Ke RS Ar Rohmah √

 SURAT
FORM
NO NAMA RUANG PERNYATAAN PENDAFTARAN
KOMITMEN

76 Lutfiatus Sholiha, Amd. Kep RS Ar Rohmah √

77 Sandi Eko, Amd. Kep RS Ar Rohmah √

78 Yunarwanto, Amd. Kep RS Ar Rohmah √

NO NAMA RUANG KELOMPOK
Perawat Pelaksana Sirkulair
1 Arif Federally, Amd. Kep A
Kamar Operasi
2 Ayu Elistyan, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Aulia A

3 Bahtiar Rahmad Sulkhani, Amd. Kep Kaur. Anesthesi A

Chandra Yuni Arsih Purwandari, Amd.
4 IPCN A
Kep
5 Dedi Irawan, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman A
Perawat Pelaksana R.
6 Dewi Destayanti, Amd. Kep A
Gedung Pancasila
7 Dian Widyawati, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Ihsan A
Perawat Pelaksana Sirkulair
8 Eko Prayugo Saputro, Amd. Kep A
Kamar Operasi
9 Emilia Nurhayati, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. HD A
Perawat Pelaksana R.
10 Evita Budi Susanti, Amd. Kep A
Gedung Pancasila
11 Fitri Nurbaiyah, Amd. Kep Perawat Pelaksana IGD A

12 Fradiska Sulistyawan, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. ICU A

13 Hadari, Amd. Kep Perawat Pelaksana IGD A

14 Hendrik Hermawan, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Ihsan A

15 Heru Sanjaya, Amd. Kep Perawat Pelaksana IGD A

16 Ida Umi Hanifah, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. HD A

17 Inayatul Soleha, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman A

18 Moch. Ilham Wahyudi, Amd. Kep Kaur. R. Isolasi A

Perawat Pelaksana
19 Mohammad Samhan, Amd. Kep A
Instrumen Kamar Operasi
20 Novita Dewi Cahyaningati, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Ihsan A
Perawat Pelaksana Istrumen
21 R.M. Khozin Hizbullah, Amd. Kep A
Kamar Operasi
22 Rendi Sandika, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. ICU A

23 Ria Puspitasari, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman A

24 Robith Tamara El Wajdi, Amd. Kep Perawat Pelaksana IGD A

25 Rosita Agustina, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. HD A

26 Siti Musyarofah, Amd. Kep Kaur. R. Perinatal A

Kaur. Gedung Pancasila 1
27 Sri Handayani, Amd. Kep A
Juni Lt. 1
28 Sri Wahyuni (A), Amd. Kep Kaur. R. Aulia A
Perawat Anestesi Kamar
29 Sugiarto, Amd. Kep A
Operasi
Perawat Pelaksana R.
30 Tiessa Rinjani, Amd. Kep A
Perinatologi
Perawat Pelaksana R. Sabar
31 Yesi Novia Ayu Anggara, Amd. Kep A
II
32 Yuyun Indrasari, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. HD A
Perawat Pelaksana R. Sabar
33 Mega Ike Sherly Octavia, Amd. Kep A
I
Perawat Pelaksana R. Sabar
34 Rossy Latiffa Dewi, Amd. Kep A
I
35 Widiyaningsih, Amd. Kep Perawat Pelayanan Pasien A

36 Aning Suyanti, Amd. Kep Kaur. R. Sabar II A

37 Agnes Murindra Prasetyo, Amd.Kep Supervisor A

Perawat Pelaksana Anestesi
38 Andika Budianto, Amd. Kep B
Kamar Operasi
39 Indri Istiani, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Anak B

40 Titis Risky Dwi N, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman B

41 Agus Pujiyanto, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Ihsan B

Perawat Pelaksana Sirkulair
42 Angga Eko Saputra, Amd. Kep B
Kamar Operasi
43 Anggraeni Wulandini, Amd. Kep Perawat Pelaksana R.Perin B
 Perawat Pelaksana Rawat
44 Anik Rohmawati, Amd. Kep B
Jalan
45 Anita Astalia, Amd. Kep B
Kaur. Keselamatan Pasien
46 Binti Nur Cahyani, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Ihsan B

47 Chintia Nori Septian, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman B

Perawat Anestesi Kamar
48 Dika Bagus Anggara, Amd. Kep B
Operasi
49 Dwi Arumsari, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman B

50 Eka Afryliana, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. ICU B

51 Enika Damai Asmayanti, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. HD B

52 Erfin Yuni Setiyatiningsih, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Ihsan B

Perawat Pelaksana R.
53 Fitri Diana Megawati, Amd. Kep B
Perinatologi
54 Fitria Anwarawati, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Ihsan B
Perawat Pelaksana Istrumen
55 Fradista Andrianto, Amd. Kep B
Kamar Operasi
56 Ima Sofiyatul Farida, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. HD B
Perawat Pelaksana
57 Indah Lutfiah, Amd. Kep B
Instrumen Kamar Operasi
58 Istiqomah, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman B

59 Jahri Ekhwan Purwadi, Amd. Kep Perawat Pelaksana IGD B

Perawat Pelaksana R.
60 Khosiyah, Amd. Kep B
Gedung Pancasila
61 Kurnia Hidayati, Amd. Kep Perawat Pelaksana IGD B
Perawat Pelaksana R.
62 Muhammad Sandy Wibowo, Amd. Kep B
Gedung Pancasila
Perawat Anestesi Kamar
63 Nico Randi Casanova, Amd. Kep B
Operasi
64 Rina Fibriyanti, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Aulia B

65 Ririn Ayu Lestari, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. ICU B

66 Rudi Yuda Irawan Pratama, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Isolasi B

67 Siti Anisah, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Anak B

Perawat Pelaksana R.
68 Wilut Rahayu, Amd. Kep B
Gedung Pancasila
69 Wiwik Andayani, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. HD B

70 Yeny Susanti, Amd. Kep Kaur. Gawat Darurat B

Perawat Pelaksana Kamar
71 Yulvira Pristianing L., Amd. Kep B
operasi
72 Siti Khusnul Khotimah, Amd. Kep Perawat Pelayanan Pasien B

73 Siti Masruha, Amd. Kep Perawat Pelayanan Pasien B

74 Arif Dian, Amd. Kep B

75 Didik Rahmudi, Amd. Kep RS Ar Rohmah

76 Rahardian Hendranata, Amd. Kep RS Ar Rohmah

77 Lutfiatus Sholiha, Amd. Kep RS Ar Rohmah

78 Sandi Eko, Amd. Kep RS Ar Rohmah

79 Yunarwanto, Amd. Kep RS Ar Rohmah

80 Muhaimin, Amd. Kep RS Ar Rohmah

81 Ari Cahyono, Amd. Kep RS Ar Rohmah

82 Kukuh Jiwandono, Amd. Kep RS Ar Rohmah

83 Fredy Saputro, Amd. Kep RS Ar Rohmah

84 Henik Sri Wahyuni, Amd. Kep RS Ar Rohmah

85

86

87
88

89

90
1

1
 1

37 1

1
1

1
1

37
DAFTAR KARYAWAN YANG MENGAJUKAN PEMOTONGAN
GAJI UNTUK ALIH JENJANG S1 KEPERAWATAN
NO NAMA
1 Agnes Murindra Prasetyo, Amd.Kep
2 Agus Pujiyanto, Amd. Kep
3 Andika Budianto, Amd. Kep
4 Angga Eko Saputra, Amd. Kep
5 Anggraeni Wulandini, Amd. Kep
6 Anik Rohmawati, Amd. Kep
7 Aning Suyanti, Amd. Kep
8 Arif Federally, Amd. Kep
9 Ayu Elistyan, Amd. Kep
10 Bahtiar Rahmad Sulkhani, Amd. Kep Kaur. Anesthesi
11 Chintia Nori Septian, Amd. Kep
12 Dedi Irawan, Amd. Kep
13 Dewi Destayanti, Amd. Kep
14 Dian Widyawati, Amd. Kep
15 Dika Bagus Anggara, Amd. Kep
16 Dwi Arumsari, Amd. Kep
17 Eka Afryliana, Amd. Kep
18 Enika Damai Asmayanti, Amd. Kep
19 Erfin Yuni Setiyatiningsih, Amd. Kep
20 Evita Budi Susanti, Amd. Kep
21 Fitri Diana Megawati, Amd. Kep
22 Fitri Nurbaiyah, Amd. Kep
23 Fitria Anwarawati, Amd. Kep
24 Fradista Andrianto, Amd. Kep
25 Hadari, Amd. Kep
ASAL RUANGAN
Supervisor
Perawat Pelaksana R. Ihsan
Perawat Pelaksana Anestesi Kamar
Operasi
Perawat Pelaksana Sirkulair Kamar
Operasi
Perawat Pelaksana R.Perin
Perawat Pelaksana Rawat Jalan
Kaur. R. Sabar II
Perawat Pelaksana Sirkulair Kamar
Operasi
Perawat Pelaksana R. Aulia
Perawat Pelaksana R. Iman
Perawat Pelaksana R. Iman
Perawat Pelaksana R. Gedung Pancasila
Perawat Pelaksana R. Ihsan
Perawat Anestesi Kamar Operasi
Perawat Pelaksana R. Iman
Perawat Pelaksana R. ICU
Perawat Pelaksana R. HD
Perawat Pelaksana R. Ihsan
Perawat Pelaksana R. Gedung Pancasila
Perawat Pelaksana R. Perinatologi
Perawat Pelaksana IGD
Perawat Pelaksana R. Ihsan
Perawat Pelaksana Istrumen Kamar
Operasi
Perawat Pelaksana IGD
NO NAMA ASAL RUANGAN
26 Hendrik Hermawan, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Ihsan

27 Heru Sanjaya, Amd. Kep Perawat Pelaksana IGD

28 Inayatul Soleha, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman

Perawat Pelaksana Instrumen Kamar
29 Indah Lutfiah, Amd. Kep
Operasi
30 Indri Istiani, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Anak

31 Istiqomah, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman

32 Khosiyah, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Gedung Pancasila

33 Kurnia Hidayati, Amd. Kep Perawat Pelaksana IGD

34 Mega Ike Sherly Octavia, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Sabar I

35 Moch. Ilham Wahyudi, Amd. Kep Kaur. R. Isolasi

Perawat Pelaksana Instrumen Kamar
36 Mohammad Samhan, Amd. Kep
Operasi
Muhammad Sandy Wibowo, Amd.
37 Perawat Pelaksana R. Gedung Pancasila
Kep
38 Nico Randi Casanova, Amd. Kep Perawat Anestesi Kamar Operasi

39 Novita Dewi Cahyaningati, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Ihsan

Perawat Pelaksana Assisten Kamar
40 R.M. Khozin Hizbullah, Amd. Kep
Operasi
41 Rendi Sandika, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. ICU

42 Ria Puspitasari, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman

43 Rina Fibriyanti, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Aulia

44 Ririn Ayu Lestari, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. ICU

45 Robith Tamara El Wajdi, Amd. Kep Perawat Pelaksana IGD

46 Rosita Agustina, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. HD

47 Rudi Yuda Irawan Pratama, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Isolasi

48 Siti Anisah, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Anak

49 Siti Khusnul Khotimah, Amd. Kep Perawat Pelayanan Pasien

50 Siti Masruha, Amd. Kep Perawat Pelayanan Pasien

51 Siti Musyarofah, Amd. Kep Kaur. R. Perinatal

52 Sri Wahyuni (A), Amd. Kep Kaur. R. Aulia

NO NAMA ASAL RUANGAN
53 Sugiarto, Amd. Kep Perawat Anestesi Kamar Operasi

54 Tiessa Rinjani, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Perinatologi

55 Titis Risky Dwi N, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Iman

56 Widiyaningsih, Amd. Kep Perawat Pelayanan Pasien

57 Wiwik Andayani, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. HD

58 Yeny Susanti, Amd. Kep Kaur. Gawat Darurat

59 Yesi Novia Ayu Anggara, Amd. Kep Perawat Pelaksana R. Sabar II

60 Yulvira Pristianing L., Amd. Kep Perawat Pelaksana Kamar operasi

61