RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA GANGGUAN PERTUKARAN GAS

KODE DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI (SDKI)
D.0003 Gangguan Pertukaran Gas Luaran Utama : Pertukaran Gas (L.01003) Intervensi Utama
Kategori : Fisiologi Pemantauan Respirasi : Terapi Oksigen
Defenisi
Subkategori : Respirasi (I.01026)
Oksigenasi daan/atau eliminasi karbondioksida pada membran Defenisi
Defenisi Memberikan tambahan oksigen untuk
alveolus-kapiler dalam batas normal.
Kelebihan atau kekurangan mencegah dan mengatasi kondisi kekurangan
oksigenasi dan /atau Ekspektasi Meningkat oksigen jaringan.
eliminasi karbondioksida
Kriteria Hasil
pada membran alveolus- Tindakan
kapiler. Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Observasi
Menurun Meningkat 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
Penyebab 2. Monitor posisi alatterapi oksigen
Tingkat 1 2 3 4 5
1. Ketidakseimbangan 3. Monitor aliran oksigen secara periodik dan
Kesadaran
ventilasi-perfusi pastika fraksiyang diberkan cukup
2. Perubahan membran Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 4. Monitor efektifitas terapi oksigen
alveolus-kapiler Meningkat Menurun (mis.oksimetri,analisa gas darah),jika perlu
Dispnea 1 2 3 4 5 5. Monitor kemampuan melepaskan oksigen
Gejala dan Tanda Mayor saat makan
Bunyi 1 2 3 4 5
Subjectif 6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
1. Dispnea Napas 7. Monitor tanda dan gejala toksikasioksigen
tambahan dan atelektasis
Objektif Takikardia 8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
1 2 3 4 5
1. PCO2 oksigen
meningkat/menurun Pusing 1 2 3 4 5 9. Monitor integritasmukosa hidungakibat
2. PO2 menurun Penglihata pemsangan oksigen
1 2 3 4 5
3. Takikardia
n kabur
4. pH arteri Terapeutik
meningkat/menurun Diaforesis 1 2 3 4 5 1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung,dan
5. Bunyi napas tambahan Gelisah 1 2 3 4 5 trakea, jika perlu
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
Napas 1 2 3 4 5
Gejala dab Tanda Minor 3. Siapkan dan atur peralatan Pemberian
cuping
Subjectif oksigen
1. Pusing hidung 4. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
2. Penglihatan kabur Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik 5. Tetap berikan oksigen saat pasien
Memburuk Membaik ditransportasi
Objektif 6. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
PCO2 1 2 3 4 5
1. Sianosis dengan tingkat mobilitas pasien.
2. Diaforesia PO2 1 2 3 4 5
3. Gelisah Edukasi
pH arteri 1 2 3 4 5
4. Napas cuping hidung 1. Ajarkan pasien dan keluarga cara
5. Pola napas abnormal ( Sianosis 1 2 3 4 5 menggunakan oksigen dirumah
cepat/lambat,
Pola napas 1 2 3 4 5
reguler/ireguler, Kolaborasi
dalam/dangkal ) Warna 1 2 3 4 5 1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
6. Warna kulit abnormal Kulit 2. Kolaborasi penggunaan oksigen
(mis. Pucat, kebiruan ) saataktitasdan/atau tidur
7. Kesadaran menurun
Luaran Tambahan : Intervensi Pendukung
Kondisi Klinis Terkait Dukungan berhenti merokok : Manejement
Keseimbangan Asam- Basa (L.02009)
1. Penyakit paru obstruktif Ventalasi Mekanik (I.01013)
kronis ( PPOK) Definisi Defenisi
2. Gagal jantung kongestif Mengidentifikasi dan mengelola pemberian
Ekuilibrium antara ion hidrogen di ruang intraseluler dan ekstraseluler
3. Asma sokongan napas buatan melalui alat yang
4. Pneumonia tubuh diinsersikan ke dalam trakea
5. Tuberkulosis paru
Ekspektasi Meningkat
6. Penyakit membran Tindakan
hialin Kriteria Hasil Observasi
7. Asfiksia 1. Periksa indikasi ventilator mekanik
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
8. Persistent pulmonary (mis.kelelahan otot napas, disfungsi
Menurun Meningkat
hypertension of neurologis, asidosis respiratorik.
newborn (PPHN) Tingkat 1 2 3 4 5 2. Monitor efek ventilator terhadap status
9. Prematuritas Kesadaran oksigenasi (mis.bunyi paru,X-ray paru, AGD,
10. Infeksi saluran napas Istirahat 1 2 3 4 5 Sa02, SvO2, ETCO2, Respon subjectif pasien
3. Monitor kriteria perlunya penyapihan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
ventilator
Meningkat Menurun 4. Monitor efek negatif ventilator (mis.deviasi
Mual 1 2 3 4 5 trakea, barotrauma,volutrauma,penurunan
curah jantung,distensi gaster, emfisema
Kram otot 1 2 3 4 5 subkutan)
Kelemahan 1 2 3 4 5 5. Monitor gejala peningkatanpernapasan
otot (mis. Peningkatan denyut jantung atau
pernapsan, peningkatan tekanan darah,
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
diaforesis, perubahan status mental)
Memburuk Membaik
6. Monitor kondisi yang meningkatkan
Frekuensi 1 2 3 4 5 konsumsi oksigen
napas (mis.demam,menggigil,kejang dan nyeri)
Irama 7. Monitor gangguanmukosa
1 2 3 4 5
oral,nasal,trakeadan laring.
napas
pH 1 2 3 4 5 Terapeutik
Kadar CO₂ 1 2 3 4 5 1. Atur posisi kepala 45-60̊ untuk mencegah
aspirasi
Kadar 1 2 3 4 5 2. Reposisi pasien setiap 2 jam,jika perlu
bikarbonat 3. Lakukan perawatan mulut secara rutin,
Kadar 1 2 3 4 5 termasuk sikat gigi setiap 12 jam
fosfat 4. Lakukan fisoterapi dada,jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir sesuai
Kadar 1 2 3 4 5
kebutuhan
natrium
6. Gantisirkuit ventilator setiap 24 jam atau
Kadar 1 2 3 4 5 sesuai protokol
klorida 7. Siapkan bag-valve mask di samping
Kadar tempat tidur untuk antisipasi malfungsi
1 2 3 4 5
mesin. Berikan media untuk berkomunikasi
protein
(mis,kertas,pulpen)
 Kadar 1 2 3 4 5 8. Dokumentasi respon terhadap ventilator
Hemoglobi
n
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemilihan mode ventilor
(mis.kontrol volume, kontrol tekanan Tu
Konsevasi Energi (L.05040) gabungan )
2. Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot,
Defenisi sedatif, analgesik,sesuai kebutuhan
Kemampuan menggunakan energi secara efektif dan efisien. 3. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi alveolus
Ekspektasi Meningkat
Kriteria Hasil
Dukungan Ventilasi : Pencegahan Aspirasi
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
(I.01018)
Menurun Meningkat Defenisi
Aktivitasb 1 2 3 4 5 Mengidentifikasi dan mengurangi risiko
fisik yang
masuknya partikel makanan/cairan ke dalam
paru-paru.
direkomen
dasikan Tindakan
Aktivitas 1 2 3 4 5 Observasi
yang tepat 1. Monitor tingkat kesadaran, batuk,muntah,
Stategi
dan kemampuan menelan
1 2 3 4 5
2. Monitor status pernapasan
untuk
3. Monitor bunyi napas, terutama setelah
menyeimb makan/minum
angkan 4. Periksa residu gaster sebelum memberi
aktivitas asuhan oral
dan
5. Periksa keepatenan selang nasogastrik
sebelum memberi asupan oral
istirahat
Tehnik 1 2 3 4 5 Terapeutik
konservasi 1. Posisikan semi Fowler (30-45 derajat) 30
energi menit sebelum memberi asupan oral
Tehnik 1 2 3 4 5 2. Pertahankan posisi semi Fowler (30-45
pernapasa
derajat) pada pasien tidak sadar
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
n yang
(mis.tehnik head tilt chin lift, jaw thrust. In
efektif line)
Pembatasa 1 2 3 4 5 4. Pertahankan pengembangan balon
n energi endotracheal tube (ETT)
Mekanika
5. Lakukan penghisapan jalan napas, jika
1 2 3 4 5
produksi sekret meningkat
tubuh yang
6. Sediakan suction di ruangan
tepat 7. Hindari memberi makanan melalui selang
Tehnik 1 2 3 4 5 gastrointestinal, jika resisu banyak
menyederh 8. Berikan makanan dengan ukuran kecil atau
anakan
lunak
9. Berikan obat oral dalam bentuk cair
pekerjaan
Penggunaa 1 2 3 4 5 Edukasi
n alat 1. Anjurkan makanan secara perlahan
bantu yang 2. Ajarkan strategi mencegah aspirasi
benar
3. Ajarkan tehnik menguyah atau menelan
,jika perlu
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun Edukasi Berhenti Merokok : Pemberian obat
Pembatasa 1 2 3 4 5 (I.02062)
n aktivitas Defenisi
Faktor-
Mempersiapkan,memberi, dan mengevaluasi
1 2 3 4 5
keefektifan agen farmakologis yang
faktor yang
diprogramkan.
meningkat
kan Tindakan
pengeeluar Observasi
an energi
1. Identifikassi kemungkinan alergi, interaksi,
Perfusi Paru ( dan kontraindikasi obat
2. Verifikasi order obat
Respons Ventilasi Mekanik (L.01005)
3. Periksa tanggal kadaluarsa obat
Defenisi 4. Monitor tanda vital dan nilai laboratorium
sebelum pemberian obat,jika perlu
Efektifitas pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang didukung
5. Monitor efek teraupetik obat
oleh ventilasi secara mekanik 6. Monitor efek samping. Toksisitas,dan
interaksi obat
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil Terapeutik

1. Perhatikan prosedur peemberian obat
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
yang aman dan akurat
Menurun Meningkat
2. Hindariinterupsi saat
FiO₂ 1 2 3 4 5 mempersiapkan,memverifikasi,atau
memenuhi mengelola obat
kebutuhan 3. Lakukan prinsip enam benar (pasien,obat,
dosis,rute,waktu,dokumentasi)
Tingkat 1 2 3 4 5 4. Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
kesadaran hipnotik,narkotika,dan antibiotik
Saturasi 1 2 3 4 5 5. Hindari pemberianobat yang tidakdiberi
oksigen label dengan benar
Kesemetris 6. Buang obat yang tidak terpakai atau
1 2 3 4 5
kadaluwarsa
an gerakan
7. Fasilitasi minum obat
dinding 8. Tandatangani pemberian narkotika, sesuai
dada protokol
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 9. Dokumentasikan pemberian obat, alasan
Meningkat Menurun pemberian obat dan responterhadap obat
Sekresi 1 2 3 4 5 Edukasi
jalan napas 1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberia,
Suara 1 2 3 4 5 tindakan yang diharapkan, dan efek
napas samping sebelum pemberian.
 tambahan 2. Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
Infeksi 1 2 3 4 5 dan menurunkan efektifitas obat
paru
Edukasi Pengukuran Respirasi : Pemberian obat
Kesulitan 1 2 3 4 5 inhalasi (I.01015)
bernapas
dengan Defenisi
ventilator Menyiapkan dan memberikan agen
Atelektasis
farmakologis berupa spray (semprotan)
1 2 3 4 5
aerosol,uap atau bubuk halus
Gelisah 1 2 3 4 5 untukmendapatkan efek lokal atau sistemik
Kurang 1 2 3 4 5
Tindakan
istirahat
Observasi
Kesulitan 1 2 3 4 5 1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi,
mengutara dan kontraindikasi obat
kan 2. Verifikasi order obat sesuai indikasi
kebutuhan
3. Periksa tanggal kadaluwarsa obat
4. Monitor tanda vital dan nilai laboratorium
Dosis 1 2 3 4 5 sebelum pemberian obat,jika perlu
sedasi 5. Monitor efek teraupetik obat
6. Monitor efek samping. Toksisitas,dan
interaksi obat
Tingkat Delirium (L.09095)
Defenisi Terapeutik
1. Lakukan prinsip enam benar (pasien,obat,
Oksigenasi daan/atau eliminasi karbondioksida pada membran dosis,rute,waktu,dokumentasi)
alveolus-kapiler dalam batas normal. 2. Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum
digunakan
Ekspektasi Meningkat 3. Lepaskan penutup inhaler dan pegang
terbalik
4. Posisikan inhaler di dalam mulut mengarah
ke tenggorokan dengan bibir ditutup rapat
Kriteria Hasil
Edukasi
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
1. Anjurkan bernapas lambat dan dalam
Menurun Meningkat
selama penggunaan nebulizer
Tingkat 1 2 3 4 5 2. Anjurkan menahan napas selama 10 detik
Kesadaran 3. Anjurkan ekspirasi lambat melalui hidung
Kemampua atau dengan bibir mengkerut
1 2 3 4 5
4. Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
n
pemberian obat
mengikuti
5. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
perintah tindakan yang diharapkan, dan efek
Aktivitas 1 2 3 4 5 samping obat
psikomotor 6. Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan efektivitas obat
ik
Kemampua 1 2 3 4 5 Edukasi Fioterapi Dada : Pemberian obat
n Interpleura (I.01016)
interoresta
si stimulus Defenisi
Menyiapkan dan memberikan agen
lingkungan
farmakologis melalui kateter agar berdifusi
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
pada rongga pleura.
Meningkat Menurun
Gelisah 1 2 3 4 5 Tindakan
Observasi
Agitasi 1 2 3 4 5 1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi,
Halusinasi 1 2 3 4 5 dan kontraindikasi obat
2. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
Waham 1 2 3 4 5 3. Periksa tanggal kadaluwarsa obat
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik 4. Monitor tanda vital dan nilai laboratorium
Memburuk Membaik sebelum pemberian obat,jika perlu
5. Monitor efek teraupetik obat
Orientasi 1 2 3 4 5 6. Monitor efek samping. Toksisitas,dan
waktu, interaksi obat
tempat
dan orang
Terapeutik
1. Lakukan prinsip enam benar (pasien,obat,
Fokus 1 2 3 4 5 dosis,rute,waktu,dokumentasi)
perhatian 2. Pastikan ketetapan posisi kateter intrpleura
Kemampua 1 2 3 4 5 dengan x-ray, jika perlu
n 3. Aspirasi cairan intrapleura sebelum
bercakap-
pemberian obat
4. Periksa tidak adanya darah balik sebelum
cakap
pemberian obat
Interpresta 1 2 3 4 5 5. Tunda pemberian obat jika terdapat > 2 cc
si isyarat cairan balik saat pengecekan kateter
Pemikiran 1 2 3 4 5 6. Sediakan obat secara aseptik
abstrak
7. Berikan obat melalui kateter intrapleura
secara intermitten atau kontinu, sesuai
Pola tidur 1 2 3 4 5 kebutuhan
Mood 1 2 3 4 5 8. Sambungkan kateter intrapleura dengan
mesin pompa. Jika perlu

Edukasi
1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
2. Jelaskan faktor yaang dapat meningkatkan
dan menurunkan efektifitas obat

Fioterapi Dada : Pemberian obat Intradermal

(I.14531)

Defenisi
Menyiapkan dan memberikan agen
farmakologis melalui jalur intradermal
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi,
dan kontraindikasi obat
2. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
3. Periksa tanggal kadaluwarsa obat
4. Monitor reaksi obat sesuai dengan waktu
yang ditentukan

Terapeutik
1. Lakukan prinsip enam benar (pasien,obat,
dosis,rute,waktu,dokumentasi)
2. Tentukan jaarum suntik yang benar sesuai
kebutuhan
3. Siapkan dosis dari ampul atau botol
dengan benar
4. Pilih area suntikan yang sesuai
5. Hindari area kulit yang memar, radang,
edema, lesi, atau perubahan warna
6. Gunakan tehnik aseptik
7. Tusukkan jarum pada sudut 5-15̊ sedalam
3 mm
8. Suntikkan obat secara perlahan, sambil
mengamati timbulnya benjolan (lepuh)
kecil pada kulit permukaan
9. Beri tanda area injeksi

Edukasi
1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
2. Anjurkan tidak menyentuh area benjolan
 (lepuh)
3. Anjurkan melapor ke perawat jika
merasakan keluhan setelah pemberian
obat (mis.gatal, kemerahan, panas)

Insersi Jalan Napas Buatan : Pemberian obat

Intramuskular (I.02063)

Defenisi
Menyiapkan dan memberikan agen
farmakologis melalui jalur intramuskular

Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi,
dan kontraindikasi obat
2. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
3. Periksa tanggal kadaluwarsa obat
4. Monitor reaksi obat yang diharapkan dan
tidak diharapkan

Terapeutik
1. Lakukan prinsip enam benar (pasien,obat,
dosis,rute,waktu,dokumentasi)
2. Tentukan jaarum suntik yang benar sesuai
kebutuhan
3. Siapkan dosis dari ampul atau vial dengan
benar
4. Pilih area suntikan yang sesuai (mis. Vastus
lateralis, ventrogluteal, deltoid)
5. Hindari area kulit yang memar, radang,
edema, lesi, atau perubahan warna
6. Gunakan tehnik aseptik
7. Lakukan tehnik Z-track untuk mencegah
obat keluar ke dalam jaringan subkutan
dan kulit
8. Tusukkan jarum pada sudut 90̊
9. Aspirasi sebelum menyuntikkan obat
10. Suntikan obat secara perlahan
11. Cabut jarum setelah menunggu 10 detik
setelah menyuntikkan obat
12. Hindari melakukan masase pada area
penyuntikan

Edukasi
1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
2. Anjurkan tidak memijit (masase) area
penyuntikan

Konsultasi Via Telepon : Pemberian obat

Intravena (I.02065)

Defenisi
Menyiapkan dan memberikan agen
farmakologis melalui kateter intravena

Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi,
dan kontraindikasi obat
2. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
3. Periksa tanggal kadaluwarsa obat
4. Monitor tanda vital dan nilai laboratorium
sebelum pemberian obat, jika perlu
5. Monitor efek teraupetik obat
6. Monitor efek samping, toksisitas, dan
interaksi obat

Terapeutik
1. Lakukan prinsip enam benar (pasien,obat,
dosis,rute,waktu,dokumentasi)
2. Pastikan ketetapan dan kepatenan kateter
IV
3. Campurkan obat ke dalam kantung, botol,
atau buret, sesuai kebutuhan
4. Berikan obat IV dengan kecepatan yang
tepat
5. Tempelkan label keterangan nama obat
dan dosis pada wadah cairan IV
6. Gunakan mesin pompa untuk pemberian
obat secara kontinu, jika perlu

Edukasi
1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
2. Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan efektifitas obat

Manajement Asam-Basa : Pemberian obat Oral

(I.03128)

Defenisi
Menyiapkan dan memberikan agen
farmakologis melalui mulut untuk
mendapatkan efek lokal atau sistemik
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi,
dan kontraindikasi obat (mis. Gangguan
menelan, nause/muntah, inflamasi usus,
peristaltik menurun, kesadaraan menurun,
program puasa)
2. Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
3. Periksa tanggal kadaluwarsa obat
4. Monitor efek teraupetik obat
5. Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek
samping obat
6. Monitor risiko aspirasi, jika perlu

Terapeutik
1. Lakukan prinsip enam benar (pasien,obat,
dosis,rute,waktu,dokumentasi)
2. Berikan obat oral sebelum makan atau
setelah makan atau setelah makan, sesuai
kebutuhan
3. Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
4. Taruh obat sublingual di bawah lidaah
pasien

Edukasi
1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
2. Anjurkan tidak menelan obat sublingual
3. Anjurkan tidak makan/minum hingga
seluruh obat sublingual larut
4. Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberian obat secara mandiri
Manajement Asam-Basa Alkalosis Respiratorik
: Pengaturan posisi (I.01019)

Defenisi
Menempelkan bagian tubuh untuk
meningkatkan kesehatan fiologis dan/atau
psikologis

Tindakan
Observasi
1. Monitor status oksigenasi sebelum dan
sesudah mengubah posisi
2. Monitor alat traksi agar selalu tepat

Terapeutik
1. Tempatkan pada matras/tempat tidur
teraupetik yang tepat
2. Tempatkan pada posisi teraupetik
3. Tempatkan objek yang sering digunakan
dalam jangkauan
4. Tempatkan bel atau lampu panggilan
dalam jangkaun
5. Sediakan matras yang kokoh/padat
6. Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak
kontraindikasi
7. Atur posisi untuk mengurangi sesak
(mis.semi Fowler)
8. Atur posisi yang meningkatkan drainage
9. Posisikan pada kesejajaran tubuh yang
tepat
10. Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang
cedera dengan tepat
11. Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan
tepat
12. Tinggikan anggota gerak 20̊ atau lebih di
atas level jantung
13. Tinggikan tempat tidur bagian kepala
14. Berikan bantal yang tepat pada leher
15. Berikan topangan pada area edema (mis.
Bantal dibawah lengan dan skrotum)
16. Posisikan untuk mempermudah
ventilasi/perfusi (mis.tengkurap/good lung
down)
17. Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
18. Motivasi terlibat dalam perubahan posisi,
sesuai kebutuhan
19. Hindari menempatkan pada posisi yang
dapat meningkatkan nyeri
20. Hindari menempatkan stump amputasi
pada posisi fleksi
21. Hindari posisi yang menimbulkan
ketegangan pada luka
22. Minimalkan gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi
23. Ubah posisi setiap 2 jam
24. Ubah posisi dengan teknik log roll
25. Pertahankan posisi dan integritas traksi
26. Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan
posisi

Edukasi
1. Informasikan saat akan dilakukan
perubahan posisi
2. Ajarkan cara menggunakan postur yang
baik dan mekanik tubuh yang baik selama
 melakukan perubahan posisi

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu

Manajement Asam-Basa Alkalosis Respiratorik

: Pengambilan Sample Darah Arteri (I.02069)

Defenisi
Mengambil darah arteri untuk mendapatkan
nilai tekanan parsial oksigen, karbon dioksida
dan asaam basa darah

Tindakan
Observasi
1. Identifikasi order pemeriksaan darah arteri
sesuai indikasi
2. Palpasi arteri brakialis atau radial
3. Lakukan tes Allen sebelum menusuk arteri
radialis
4. Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
5. Pilih tabung sample darah yang tepat

Terapeutik
1. Pertahankan kewaspaadaan universal
2. Bersihkan area penusukan dengan
antiseptik
3. Bilas spuit dengan heparin
4. Keluarkan semua gelembung udara dari
spuit
5. Stabilkan arteri dengan mergangkan kulit
6. Masukkan jarum langsung di atas nadi
 dengan sudut 45-60̊
7. Aspirasi darah 3-5 cc
8. Tarik jarum setelah sample diperoleh
9. Tekan area penusukan selama 5-15 menit
10. Berikan label pada tabung sample
11. Kirim spesimen ke laboratorium
12. Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen,
metode pengiriman, lokasi penusukan, dan
pengkajian aliran darah setelah penusukan
13. Lakukan interprestasi hasil

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah
prosedur sebelum pengambilan darah
2. Informasikan hasil pemeriksaan sample
darah, jika perlu

Manajement Asam-Basa Asidosis Respiratorik :

Penyapihan Ventilasi Mekanik (I.01021)

Defenisi
Memfasilitasi pasien bernapas tanpa bantuaan
ventilasi mekanis.

Tindakan
Observasi
1. Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi
hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas
infeksi)
2. Monitor prediktor kemampuan untuk
mentolerir penyapihan (mis. tingkat
kemampuan bernapas,kapasitas vital,
Vd/Vt, MVV, kekuatan inspirasi, FEV1,
 tekanan inspirasi negatif)
3. Monitor tanda-tanda kelelahan otot
pernapasan (mis. Kenaikan PaCO₂
mendadak, napas cepat dan dangkal,
gerakan dinding abdoment paradoks),
hiposekmia , dan hipoksia jaringan saat
penyapihan.
4. Monitor status cairan dan elektrolit

Terapeutik
1. Posisikan pasien semi Fowler (30-45
derajat)
2. Lakukan pengisapan jalan napas,jika perlu
3. Berikan fisioterapi dada,jika perlu
4. Lakukan uji coba penyapihan (30-120
menit dengan napas sponta yang dibantu
ventilator)
5. Gunakan tehnik relaksasi, jika perlu
6. Hindari pemberian sedasi farmakologis
selama percobaan penyapihan
14. Berikan dukungan psikologis

Edukasi
1. Ajarkan cara pengontrolan napas saat
penyapihan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas

Manajement Asam-Basa Asidosis Respiratorik :

Perawatan Emoli Paru (I.02074)
Defenisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang
mengalami oklusi sirkulasi pulmonal.

Tindakan
Observasi
1. Monitor perubahan status respirasi dan
kardiovaskuler (mis.mengi, hemoptisis,
dispnea, takipnea, takikardia, sinkop)
2. Monitor nyeri dada, bahu, punggung atau
nyeri pleura (mis. Intansitas, lokasi, radiasi,
durasi, dan paktor yang memperberat dan
mengurangi.
3. Monitor gejala oksigenasi jaringan yang
tidak adekuat ( mis. Pucat, sianosis,CRT
melambat}
4. Monitor bunyi napas tambahan
5. Monitor anlisa gas darah
6. Monitor tanda dan gejala napas ( mis. PaO₂
rendah ,PacO₂ meningkat, kelelahan otot
pernpasan )
7. Monitor efek samping antioagulan

Terapeutik
1. Pasangkan kaos kaki elastis, jika perlu
2. Pasangkan kaos kaki kompresi pneumatik
intermiten, jika perlu
3. Lepaskan kaos kaki elastis atau kompresi
pneumatik intermiten selama 15-20 menit
setiap 8 jam
4. Hindari akses intrapena antekubiti
5. Lakukan rentang gerak aktif atau pasif
ubah posiisi setiap 2 jam

Edukasi
1. Jelaskan mekanisme terjadinya emboli paru
2. Ajarkan tehnik napas daalam
3. Ajarkan pentingnya antikoagulan selama 3
bulan
4. Ajarkan pencegahan tromboemboli
berulang
5. Anjurkan menggerakkan kaki fleksi dan
ekstensi 10 kali setiap jam, jika perlu

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian terapi trombolik
(mis. Treptokines, urokinase, aktivase)
2. Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis
rendah dan/atau anti-platelet dosis tinggi
(mis. Heparin. Clopidogrel, warfarin, aspirin,
dipridamol, dekstran)
3. Kolaborasi pemeriksaan diagnostik atau
menepis gejala penyakit yang serupa (mis.
Infark miokard akut, perikardisitis, diseksi
aorta, pneumonia, pneumothoraks ulkus
peptikum, ruptur, gastritis)

Manajement Energi : Perawatan Selang Dada

(I.01022)

Defenisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang
terpasang selang dada.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan
selang dada
2. Monitor kebocoran udara dari selang dada
3. Monitor fungsi, posisi dan kepatenan aliran
selang (undulasi cairan pada selang)
4. Monitor tanda dan gejala pneumothoraks
5. Monitor penurunan produksi
gelembung,undulasi, dan gelombang pada
tabung penampung cairan
6. Monitor jumlah cairan pada tabung (seal)
7. Monitor posisi selang dengan sinar X
8. Monitor krepitasibdi sekitar selang dada
9. Monitor tanda-tanda akumulasi cairan
intrapleura
10. Monitor volume, warna, dan konsistensi
drainase dari paru-paru
11. Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik
1. Lakukan kebersihan tangan sebelum dan
setela pemasangan atau perawatan selang
dada
2. Pastikan sambungan selang tertutup
sempurna
3. Klem selang saat penggantiantabung
4. Berikan selang yang cukup panjang untuk
mempermudah gerakan
5. Lakukan kultur cairan dari selang dada, jika
perlu
6. Fasilitasi batuk, napas dalam, dan ubah
posisi setiap 2 jam
7. Lakukan perawatan di area pemasangan
selang setiap 48-72 atau sesuai kebutuhan
8. Lakukan penggantian tabung (seal) secara
berkala
9. Lakukan pelepasan selang dada,sesuai
indikasi

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
selang
2. Ajarkan cara perawatn selang
3. Ajarkan mengenali tanda-tanda infeksi

Manajement Jalan Napas dan

Manajement Jalan Napas Buatan : Reduksi
Ansietas (I.09314)

Defenisi
Meminimalkan kondisi individu dan
pengalaman subjektif terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antipasi bahaya
yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman

Tindakan
Observasi
1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
(mis. Kondisi, waktu,stresor)
2. Identifikasi kemampuan mengambil
keputusan
3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
 nonverbal)

Terapeutik
1. Ciptakan suasana teraupetik untuk
menumbuhkan kepercayaan
2. Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinka
3. Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan
menyakinkan
6. Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
8. Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang

Edukasi
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secar faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
4. Anjurkan untuk melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
perspsi
6. Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangiketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme pertahanan
diri yang tepat
8. Latih tehnik relaksasi

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika
perlu