A.

PENGKAJIAN
Nama : Ny. S
Usia : 65 Thn
Tingkat kesadaran : Composmentis
Hasil pemeriksaan penunjang : CT - Scan terdapat perdaraan Subarachnoid
Terapi analgesik yang sudah diberikan :
- Ceticolin 2 x 500 mg (IV)
- Asam traxenamat 3 x 1 gr (IV)
- Captropil 3 x 25 gr (PO)
Tabel pengkajian pola aktivitas dan latihan :
Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan dan minum √

Mandi √

Eliminasi (BAK&BAB) √

Berpakaian √

Mobilisasi di tempat tidur √

Pindah √

Ambulasi √

Tabel derajat kekuatan otot

Anggota gerak tubuh 0 1 2 3 4 5
Tangan kiri √
Kaki kiri √

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Gangguan mobilitas fisik (D. 0054)
2. Intoleransi aktivitas (D. 0056)
3. Defisit perawatan diri (D. 0109)
4. Gangguan integritas kulit (D. 0129)

C. RENCANA KEPERAWATAN
NO SDKI SLKI SIKI
2 Intoleransi aktivitas (D.
0056)
1 Gangguan mobilitas fisik
(D. 0054)
Toleransi aktivitas (L. 05047)
Definisi : respon fisiologi
terhadap aktivitas yang
membutuhkan tenaga
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan :
1. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas sehari –
hari
Dari skala 2 ditingkatkan ke
skala 3
2. Kecepatan berjalan
Dari skala 2 ditingkatkan ke
skala 3
3. jarak berjalan
Dari skala 1 ditingkatkan ke
skala 2
4. Kekuatan tubuh bagian atas
Dari skala 1 ditingkatkan ke
skala 3
5. Kekuatan tubuh bagian
bawah
Dari skala 1 ditingkatkan ke
skala 3
Mobilitas fisik (L.05042)
Definisi : kemampuan dalam
gerak fisik dari satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan :
Dukungan mobilisasi (1.05173)
1. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
3. Fasilitasi melakukan pergerakan
4. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam menigkatkan
pergerakan
5. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (misal duduk di
tempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
Dukungan ambulasi (1.06171)
1. Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulais
2. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu (mis. Tongkat, kruk)
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
1. Pererakan ekstremitas
Dari skala 2 ditingkatkan ke
skala 4
2. Kekuatan otot
Dari skala 2 ditingkatkan ke
skala 3
3. Rentan gerak (ROM)
Dari skala 2 ditingkatkan ke
skala 4
Ambulasi (L 05038)
Definisi : aktivitas berjalan dari
satu tempa ke tempat yang
lainnya secara mandiri baik
dengan atau tanpa alat bantu
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan :
1. Menopang berat badan
Dari skala 2 ditingkatkan ke
skala 4
2. Berjalan dengan langkah
pelan
Dari skala 2 ditingkatkan ke
skala 3
3. Berjalan jarak pendek
Dari skala 2 ditingkatkan ke
skala 3
mabulasi
4. Ajarkan ambulasi sedderhana yang
harus dilakukan (mis. Berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan
sesuai toleransi)
Teknik latihan penguatan otot
(1.05184)
1. Identifikasi risiko latihan
2. Monitor efektifitas latihan
3. Fasilitasi mengembangkan
program latihan yang sesuai
dengan tingkat kebugaran otot, dan
kendala muskuloskeletal
4. Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain(misal terapis aktivitas, terapis
fisik) dalam perencanaaan,
pengajaran dan memonitor
program latihan otot
Latihan rentan gerak (1.05177)
1. Identifikasi indikasi dilakukan
latihan
2. Identifikasi keterbatasan gerak
sendi
3. Cegah terjadinya cedera selama
latihan rentan gerak dilakukan
4. Lakukan gerakan pasif dengan
bantuan sesuai dengan indikasi
5. Anjurkan melakukan rentan gerak
aktif dan pasif secara sistematis
6. Ajarkan rentang gerak aktif sesuai
dengan program latihan
7. Kolaborasikan dengan fisioterapis
mengembangkan program latihan
3 Defisit perawatan diri (D.
0109)
Perawatan diri : makan/
minum, mandi, berpakaian
(L. 11103)
Definisi : kemampuan
melakukan atau menyelesaikan
aktivitas perawatan diri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan :
1. Kemampuan mandi
Dari skala 2 ditingkatkan ke
skala 4
2. Kemampuan makan
Dari skala 2 ditingkatkan ke
skala 4
3. Kemampuan ke toilet
Dari skala 2 ditingkatkan ke
skala 4
4. Kemampuan mengenakan
pakai
Dari skala 2 ditingkatkan ke
skala 4 an
Dukungan perawatan diri (1.11348)
1. Identifikasi kebutuhan alat banru
kebersihan diri, berpakaian
berhias, dan makan
2. Sediakan lingkungan yang
terapeutik (misal privasi)
3. Sediakan keperluan pribadi
seperti sikat gigi, sabun, dan
parfum
4. Mendampingi perawatan diri
sampai mandiri
5. Memfasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melaukan
perawatan diri
Dukungan perawatan diri :
BAB/BAK (1.11349)
1. Identifikasi kebiasaan BAB/BAK
sesuai usia
2. Dukung penggunaan toilet/pispot
3. Jaga privasi selama eliminasi
4. Anjurkan BAB/BAK secara rutin
Dukungan perawatan diri :
berpakain (1.11350)
1. Sediakan pakaina pada tempat
yang mudah dijangkau
2. Fasilitasi mengenkan pakaian
3. Jaga privasi selama berpakaian
Dukungan perawatan diri :
makan/minum (1.11351)
1. Monitor kemampuan menelan
2. Atur posisi yang nyaman selama
makan

4 Gangguan integritas kulit
(D. 0129)
3. Berikan bantuan saat
makan/minum ssesuai tingkat
kemandirian
4. Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi
Integritas kulit dan jaringan Perawatan integritas kulit (1.11353)
(L.14125) 1. Identifikasi gangguan integritas
Definisi : keutuhan kulit (dermis kulit
dan/ atau epidermis) atau 2. Ubah posisi tirah baring tiap 2
jaringan (membran mukosa, jam
kornea,fasia,otot,tendon, 3. Lakukan pemijatan pada are
kartilago, kapsulsendi dan/ atau penonjolan tulang
ligamen) 4. Berikan minyak pada kulit yang
Setelah dilakukan tindakan kering
keperawatan selama 2 x 24 jam 5. Anjurkan menggunakan
diharapkan : pelembab pada are kulit yang
1. Elastisitas kering
Dari skala 2 ditingkatkan ke
skala 4
2. Kerusakan jaringan
Dari skala 2 ditingkatkan ke
skala 4
3. Kerusakan lapisan kulit
Dari skala 2 ditingkatkan ke
skala 4
4. Jaringan parut
Dari skala 2 ditingkatkan
ke skala 4