ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS

PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR

Oleh:

PUTRI KHUNAEZAH
071202081

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS

A. Pengkajian Keperawatan Emergency & Kritis

Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :

1. Identitas klien
Nama : Tn. M
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Brebes
Diagnosis medis : Fraktur
Nomer register : 01477896
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. P
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Brebes
Hub. Dengan klien : Istri
2. Keluhan utama
Pasien dibawa ke IGD dengan keadaan gelisah dengan luka
terbuka di tungkai kanan
3. Alasan Masuk
Keluarga mengatakan pasien mengalami KKL saat membonceng
motor
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien tampak gelisah akibat mengalami KKL, Klien mengeluh
nyeri dan terdapat luka terbuka pada bagian tungkai
5. Riwayat Penyakit Dahulu
 Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki penyakit. Bila sakit
pasien berobat ke puskesmas atau dokter
6. Primary Survey
a. Airway
LOOK: tidak ada obstruksi jalan nafas
LISTEN: suara jalan nafas bersih
FEEL: hembusan udara melalui hidung
b. Breathing
LOOK: pergerakan dada simestris, tidak ada jejas atau luka
terbuka
LISTEN: suara pernafasan vesikuler
FEEL: tidak ada nyeri tekan
c. Circulation
Nadi teraba, nadi 85x/menit, tidak ada perdarahan, perfusi/CRT
< 2 detik, sianosis tidak ada, tekanan darah 140/90 mmHg
d. Disability
Kesadaran Composmentis, GCS 14 E:4 M:5 V:5, pupil isokor,
tidak ada papil edema
e. Exposure
Deformitas : ada disekitar kaki kanan
Contusion : memar disekitar kaki kanan
Abrasi : terdapat luka di tungkai kanan
Laserasi : tidak ada
Penetrasi : tidak ada
Edema : tidak ada
7. Secondary Survey
a. Keadaan Umum dan Riwayat kesehatan
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 85x/menit
RR : 21x/menit
Suhu : 36,5 C
 i. Riwayat penyakit saat ini:
Pasien mengalami cidera pada tungkai kanan karena KLL
lalu dibawa ke RSUD
ii. Alergi: keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi
iii. Medikasi: pasien sudah mendapat perawatan di IGD
iv. Riwayat penyakit sebelumnya:
Pasien tidak memiliki penyakit
v. Makan/minum: keluarga mengatakan pasien makan siang
dengan nasi lauk dan air putih
vi. Even/peristiwa penyebab: keluarga mengatakan karena
KLL
vii. Pemeriksaan tiap lubang: tidak ada perdarahan disetiap
lubang
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan leher
Inspeksi: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid di leher
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
2. Dada
Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk
dada, tidak ada kelainan tulang belakang.
Sistem Pernapasan
I: pengembangan dada simetris, pernafasan normal, tidak
terjadi retraksi intercosta, tidak ada pernafasan cuping
hidung
P: taktil fremitus getarannya sama
P: terdengar sonor
A: vesikuler, tidak ada suara tambahan
Sistem Kardiovaskuler
I: titik impuls maksimal teraba di ICS 5 midclavikula kiri
P: titik impuls maksimal teraba di ICS 5 midclavikula kiri
Katup aorta teraba di ICS 2 sebalah kanan
Katup pulmonal teraba di ICS 2 sebalah kiri
 Katup trikuspidal teraba di ICS 5 dekat dengan sternum
Katup bikuspidal teraba di ICS 5 sebelah kiri
Midclavikula
P: suara pada batas jantung redup
A: S1 S2 reguler, BJ1 BJ2 lup dup
3. Pencernaan
I: perut tidak ada lesi dan luka
A: bising usus 18x/menit
P:
Ginjal: nyeri
Hati: pekak
Limpha: schuffner
Abdomen: timpani
Usus: normal
P: tidak ada nyeri tekan
4. Pelvis
I: ada luka di kaki kanan
P: ada nyeri tekan
5. Muskoloskeletal
I: ada luka di tungkai kanan, kaki kanan, fraktur tibia
P:
Tonus otot ekstremitas atas: normal
Tonus otot ekstremitas bawah: lemah
Kekuatan otot ekstremitas atas: 5
Kekuatan otot ekstremitas bawah: 3
Reflek bisep: normal
Reflek trisep: normal
Reflek patella: lemah
Reflek achiles: lemah
c. Neurologi
Saraf olfaktorius : fungsi penciuman sensasi bau baik
Saraf optikus : fungsi penglihatan baik
 Saraf okulomotor : fungsi otot bola mata bisa mengedip
Saraf troklearis : fungsi otot bola mata bergerak baik
Saraf trigeminus : fungsi penguyah baik
Saraf abdusen : fungsi ototbolamata kesamping baik
Saraf fasial : fungsi mengontrol wajah lidah baik
Saraf vestibulokoklearis : fungsi pendengaran baik
Saraf glosodaringeus : fungsi lidah mencicip menelan baik
Saraf vogus : fungsi gerakan pita suara baik
Saraf aksesorius : fungsi gerakan kepala & bahu baik
Saraf hipoglosus : fungsi gerakan lidah baik
8. Tertiery Survey
a. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium tanggal:
Pemeriksaan Hasil Nilai rujuk Satuan Metode
Darah Rutin
Hemoglobin 14,2 13,5-17,5 g/dl Elek Impendance
Hematokrit 46 32-45 % Integral vol RI
Leukosit 23,4 4,5-6,90 Ribu/ul Elek Impendance
Trombosit 329 150-450 Ribu/ul Elek Impendance
Eritrosit 4,64 4,50-5,90 Juta/ul Elek Impendance
Golongan darah A AGLUTINASI
Terapi obat
NaCl 20 tpm untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh
Ranitidine 5mg/12jam untuk menurunkan asam lambung
Santagesik 1 gr/8jam untuk anti nyeri
Ketorolac 20mg/8 jam untuk anti nyeri
Omeprazole 40mg/12 jam untuk menurunkan asam lambung
Sucrafat untuk mencegah tukak lambung
Metamizole 1gr/8 jam untuk meredakan nyeri

B. Analisa Data
No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi
Tanggal
 1. Senin, Ds: klien Nyeri Akut Benturan keras
November megatakan nyeri
2021 pada tungkai Cidera pada tulang
kanan
Do: Luka terbuka
Pengkajian Nyeri
P : luka terbuka Nyeri Akut
pada tungkai
kanan
Q : Seperti
ditusuk
R : tungkai
kanan
S : Skala 8
T : Saat
digerakan

2. Senin Ds: - Gangguan Cidera

Do: ADL pasien mobilitas fisik
dibantu oleh Penurunan kekuatan
keluarga otot

Gangguan mobilitas
3. Senin, Ds: - Risiko Infeksi
November Do: Terdapat Agen cidera fisik
2021 luka terbuka
pada tungkai Prosedur pembedahan
kanan
Luka Terbuka

C. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b.d Agen cidera fisik(D.0077)
b) Gangguang mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur tulang
(D.0054)
 c) Risiko Infeksi
D. Intervensi Keperawatan
No Hari/ Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Tanggal (SDKI) (SLKI) (SIKI)

1 Senin, a. Diagnosa : Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)

keperawatan . Observasi :
Nyeri akut
Diharapkan maka Tingkat  Identifikasi lokasi,
(D.0077) karakterisitik, durasi
nyeri (L.08066) Menurun, frekuensi, kualitas,
b. Definisi :
dengan kriteria hasil : intensitas nyeri.
pengalaman  Identifikasi skala nyeri.
- Kemampuan  Identifikasi respons
sensorik atau
menuntaskan nyeri non verbal.
emosional  Identifikasi faktor yang
aktivitas memperberat dan
yang
memperingan nyeri.
berkaitan - Keluhan nyeri  Identifikasi
pengetahuan dan
dengan - Meringis keyayinan tentang
kerusakan nyeri.
- Sikap protektif
 Identifikasi pengaruh
jaringan
- Gelisah nyerin pada kualitas
aktual atau hidup.
- Kesulitan tidur  Monitor keberhasilan
fungsional
terapi komplementer
dengan onset - Menarik diri yang sudah diberikan
 Monitor efek samping
mendadak
- Berfokus pada penggunaan analgetik.
atau lambat Terapeutik :
diri sendiri
dan  Berikan teknik
- Diaphoresis nonfarmakologis untuk
berintesistas mengurangi rasa nyeri
ringan hingga - Perasaan depresi (mis. TENS,
hipnosis,akupresur,tera
berat yang - Perasaan takut pi
berlangsung mengalami music,biofeedback,terra
pin
kurang dari 3 cedera ulang pijat,aromaterapi,teknik
bulan imajinasi
terbimbing,kompres
c. Penyebab : hangat/dingin,terapi
agen bermain).
 Kontrol lingkungan
pencedera yang memperberat rasa
fisik nyeri (mis. suhu
 d. Gejala tanda ruangan, pencahayaan,
kebisingan).
mayor
 Fasilitas istirahat dan
- Mengeluh tidur.
 Pertimbangkan jenis
nyeri
dan sumber nyeri dalam
- Tampak pemilihan strategi
meredah
meringis
- Bersikap
Edukasi :
protektif
 Jelaskan penyebab,
e. Kondisi periode, dan pemicu
nyeri.
klinis terkait
 Jelaskan strategi
- Kondisi meredakan nyeri.
 Anjurkan memonitor
pembedahan
nyeri secara mandiri.
- Cedera  Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat.
traumatis
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
unutuk mengurangi rasa
nyeri.
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 Senin, a. Diagnosa : Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (I.14539)

Risiko keperawatan selama 1x24 Tindakan
Infeksi jam diharapkan Tingkat Observasi
(0142) infeksi (L.14137) membaik - Monitor tanda dan
b. Definisi : dengan kriteria hasil : gejala infeksi lokal
berisiko - Demam dan sistemik
mengalami - Kemerahan Terapeutik
peningkatan - Nyeri - Berikan perawatan
terserang - Bengkak kulit pada area
organisme - Vesikel edema
patogenik - Cairan berbau - Pertahankan teknik
c. Kondisi busuk aseptik pada pasien
klinis terkait - Drainase purulen berisiko tinggi
 Tindakan invasif - Kultur area luka Edukasi
- Gangguan - Jelaskan dan dan
kognitif gejala infeksi
Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau lokasi operasi
3 Senin a. Diagnosa : Setelah dilakukan intervensi Dukungan Ambulasi (I.06171)
Gangguan Observasi :
keperawatan selama 1x24
mobilitas  Identifikasi adanya
fisik( D.0054 jam, maka Mobilitas Fisik
nyeri atau keluhan fisik
)
(L.05042) Meningkat,
b. Definisi : lainnya
keterbatasan dengan kriteria hasil :
 Identifikasi toleransi
dalam
- Pergerakan
gerakan fisik fisik melakukan
dari satu atau ekstremitas
ambulasi
lebih
- Kekuatan otot
ekstremitas  Monitor frekuensi
secara - Rentang gerak
jantung dan tekanan
mandiri
- Nyeri
c. Penyebab : darah sebelum memulai
- Kerusaka - Kecemasan
ambulasi
n
- Kaku sendi
integritas  Monitor kondisi umum
struktur - Gerakan tidak
selama melakukan
tulang
terkoordinasi
- Nyeri ambulasi
d. Gejala dan - Gerakan terbatas
Terapeutik :
tanda mayor
- Kelemahan fisik  Fasilitasi aktivitas
- Mengeluh
sulit ambulasi dengan alat
menggger
bantu (mis,
akan
ekstremit tongkat,kruk)
as
 Fasilitasi melakukan
- Kekuatan
otot mobilisasi fisik, jika
menurun
perlu
Gejala dan
tanda minor  Libatkan keluarga
- Nyeri
untuk membantu pasien
saat
bergerak dalam meningkatkan
Gerakan terbatas
ambulasi
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan
 prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan
ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan

E. Implementasi Keperawatan

No Hari/tanggal Tindakan Kperawatan Respon Hasil

1. Senin, 09.00 Ds: -
Mengkaji keadaan umum Do: Kesadaran :
10.00 Composmentis, Klien
Memberikan posisi yang nyaman tampak gelisah
11.00 Ds: -
Monitor resiko jatuh pasien Do: Klien melindungi area
12.00 nyeri
Monitor tanda-tanda infeksi
Ds: -
Do: ADL dibantu perawat
dan keluarga
I. Catatan Perkembangan
No Dx Hari Tanggal Jam Perkembangan Pasien
1 Senin, S :
- Klien mengatakan nyeri pada area tungkai kanan
- Klien mengatakan mau melakukan terapi non farmakologis
yang akan diajarkan untuk mengurangi nyeri
O:
- Klien terlihat cemas dan melindungi area nyeri. Pengkajian
nyeri:P : Luka terbuka : Seperti disayat,R : Ditngkai
kanan,S : Skala 8,T : Hilang timbul selama 2 menit saat
melakukan pergerakan
- Klien terlihat menahan nyeri dan antusias untuk belajar
terapi non farmakologis
A : Nyeri Belum Teratasi
 P : Lanjutkan Intervensi
1. Mengkaji perubahan nyeri klien
2. Mengajarkan terapi non farmakologi ( Terapi relaksasi nafas
dalam )

2 Senin, S : Klien mengatakan gelisah

O : Terlihat luka terbuka,
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Mengkaji tanda tanda infeksi pada luka klien
2. Melakukan perawatan luka klien
3. Mengganti balutan klien
3 Senin S:
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan masih hilang timbul
pada saat melakukan pergerakan
- ADL dibantu perawat dan keluarga
O:
- Klien terlihat melindungi area nyeri dan masih terlihat
gelisah
A : Masalah Sedikit Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor pergerakan
2. Monitor gerakan yang menimbulkan nyeri
3. Fasilitasi alat bantu bergerak klien