Kategori : Fisiologis, Subkategori: Respirasi

Gangguan Penyapihan Ventilator [Kode Diagnosa: D.0002]

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Gangguan Penyapihan Ventilator Tujuan : Penyapihan Ventilasi Mekanik [I.01021]
Definisi Setelah dilakukan intevensi Observasi
 Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi
Ketidakmampuan beradaptasi dengan keperawatan selama ………… maka hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)
pengurangan bantuan ventilator mekanik yang Penyapihan Ventilator Meningkat,  Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir
dapat menghambat dan memperlama proses dengan kriteria hasil : penyapihan (mis. tingkat kemampuan bernapas,
penyapihan. Kriteria Hasil : kapasitas vital, Vd/Vt, MVV, kekuatan inspirasi,
FEV1, tekanan inspirasi negatif)
Penyebab *
 Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan (mis.
Fisiologis Kesinkronan 1 2 3 4 5
kenaikan PaCO2 mendadak, napas cepat dan dangkal,
1. Hipersekresi jalan napas bantuan gerakan dinding abdomen paradoks), hipoksemia, dan
2. Ketidakcukupan energi ventilator hipoksia jaringan saat penyapihan
**  Monitor status cairan dan elektrolit
3. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat
bernapas, kelemahan otot pernapasan, efek Penggunaan 1 2 3 4 5 Terapeutik
sedasi) otot bantu  Posisikan pasien semi Fowler (30-45 derajat)
Psikologis napas  Lakukan pengisapan jalan napas, jika perlu
1. Kecemasan Napas megap- 1 2 3 4 5  Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan
megap napas spontan yang dibantu ventilator)
2. Perasaan tidak berdaya
(gasping)  Berikan dukungan psikologis
3. Kurang terpapar informasi tentang proses Edukasi
Napas 1 2 3 4 5
penyapihan  Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
4. Penurunan motivasi dangkal
Situasional Agitasi 1 2 3 4 5
1. Ketidakadekuatan dukungan sosial Lelah 1 2 3 4 5
Pemantauan Respirasi [I.01014]
2. Ketidaktepatan kecepatan proses Perasaan kuatir 1 2 3 4 5
Observasi
penyapihan mesin rusak
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
3. Riwayat kegagalan berulang dalam upaya Fokus pada 1 2 3 4 5
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
penyapihan Pernapasan hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
4. Riwayat ketergantungan ventilator > 4 hari Napas 1 2 3 4 5  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
paradoks  Auskultasi bunyi napas
Gejala dan Tanda Mayor abdominal  Monitor saturasi oksigen
Subjektif : Diaforesis 1 2 3 4 5  Monitor nilai AGD
Tidak tersedia ***  Monitor hasil x-ray toraks
Objektif : Frekuensi 1 2 3 4 5 Terapeutik
1. Frekuensi napas meningkat napas  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
Nilai gas 1 2 3 4 5 pasien
2. Penggunaan otot bantu napas
darah arteri  Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Napas megap-megap (gasping) Edukasi
Upaya napas 1 2 3 4 5
4. Upaya napas dan bantuan ventilator tidak  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Auskultasi 1 2 3 4 5
sinkron  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
suara inspirasi
5. Napas dangkal
Warna kulit 1 2 3 4 5
6. Agitasi
7. Nilai gas darah arteri abnormal Keterangan Skor
Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Gejala dan Tanda Minor *
(1) (2) (3) (4) (5)
Subjektif :
1. Lelah Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
**
2. Kuatir mesin rusak (1) (2) (3) (4) (5)
3. Fokus meningkat pada pernapasan Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik
***
4. Gelisah (1) (2) (3) (4) (5)
Objektif :
1. Auskultasi suara inspirasi menurun Referensi
2. Warna kulit abnormal (mis. pucat, sianosis) Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
3. Napas paradoks abdominal dan Indikator Diagnostik. DPP PPNI: Jakarta Selatan.
4. Diaforesis
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
5. Ekspresi wajah takut
6. Tekanan darah meningkat Tindakan Keperawatan. DPP PPNI: Jakarta Selatan
7. Frekuensi nadi meningkat Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
8. Kesadaran menurun Kriteria Hasil Keperawatan. DPP PPNI: Jakarta Selatan.
Kondisi Klinis Terkait
Cedera kepala, Coronary artery bypass graft (CABG), Gagal napas, Cardiac arrest, Transplantasi jantung, Displasia bronkopulmonal.