INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama / Umur : TN. N / 71 Tahun

Ruangan / Kamar : ICU

No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan : Ventilasi spontan Intervensi Keperawatan

Ekspektasi : Meningkat Pemantauan respirasi
1 Gangguan ventilasi spontan berhubungan Setelah dilakukan tindakan mandiri Observasi
keperawatan dan kolaboratif 4x24 jam,  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
dengan kelelahan otot pernapasan, di tandai
ventilasi spontan meningkat, dengan  Monitor Pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
dengan :
kriteria hasil : hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-Stokes, biot, ataksik)
Ds :  Volume tidal meningkat (5)  Monitor ventilator

 Pasien tidak sadar  Penggunaan otot bantu napas  Monitor tidak volume
meningkat (1)  Monitor adanya produksi sputum
Do :
 Gelisah meningkat (1)  Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Nampak terpasang ETT  Takikardi membaik (5)  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Terpasang alat bantu pernapsan ventilasi  PCO2 membaik (5)  Auskultasi bunyi napas
 Po2 membaik (5)  Monitor saturasi oksigen
mekanik mode A/C, Peep : 5, F02 : 100 %
 Monitor nilai AGD
 Takikardi
 Monitor hasil x-ray toraks
 Spo2 : 100 % Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Luaran Keperawatan : bersihan jalan
No Diagnosa Keperawatan
napas
Ekspektasi : Meningkat
2 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan mandiri Observasi
keperawatan dan kolaboratif 4x24 jam,
dengan spasme jalan napas, di tandai dengan :
bersihan jalan napas meningkat, dengan
Ds :
kriteria hasil :
 Pasien tidak sadar  Batuk efektif meningkat (5)
 Produksi lendir / sputum meningkat
Do :
(1)
 Nampak terpasang ETT
 Gelisah meningkat (1)
 Terpasang alat bantu pernapsan ventilasi  Gurgling meningkat (1)
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Intervensi Keperawatan
Manjemen jalan napas buatan
 Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah
mengubah posisi
 Monitor tekanan balon ETT setiap 4 – 8 jam
Terapeutik
 Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift
 Pasang oropharyngeal airway (OPA) untuk mencegah ETT
tergigit
 Cegah ETT telipat (Kinking)

mekanik mode A/C, Peep : 5, F02 : 100 %
 Napas tidak spontan
 Pola napas takipnea
 Gurgling (+)
 Ronkhi (+)
 Frekuensi napas membaik (5)
 Pola napas membaik (5)
 Berikan pre-oksigenasi 100 % selama 30 detik (3 – 6 kali
ventilasi) sebelum dan setelah penghisapan
 Berikan pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi mekanik) 1,5
kali volume tidal
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika
diperlukan (bukan secara berkalah/rutin)
 Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam

 Lendir (+)  Ubah posisi secara bergantian (kiri atau kanan) selama 24
jam
 Gelisah
 Lakukan perawatan mulut (mis. Sikat gigi, kasa, pelembap
bibir)
  Edukasi
 Kolaboratif
No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan : perfusi perifer
Ekspektasi : Meningkat
3 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan mandiri Observasi
keperawatan dan kolaboratif 4x24 jam,
dengan kurang aktifitas fisik, di tandai dengan :
perfusi perifer meningkat, dengan kriteria
Ds :
hasil :
 Pasien tidak sadar  Denyut nadi perifer meningkat (5)
 Penyembuhan luka meningkat (5)
Do :
 Sensasi meningkat (5)
 Hipotensi
 Warna kulit pucat meningkat (1)
 Nadi terba kuat angkat  Edema perifer meningkat (1)
 Kelemahan otot meningkat (1)
 CRT > 2 detik
 Nekrosis meningkat (1)
 Akral dingin
 Pengisian kapiler membaik (5)
 Turgor kulit menurun
 Akral membaik (5)
 Warna kulit pucat  Turgor kulit membaik (5)
 Tekanan darah sistolik membaik (5)
 Jelaskan kepada keluarga pasien tujuan dan prosedur
pemasangan jalan napas buatan
 Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang
tidak dapat dilakukan penghisapan
Intervensi Keperawatan
Perawatan sirkulasi
 Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index)
 Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes,
perokok, orang tua, hipertenis dan kadar kolesterol tinggi)
 Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
ekstremitas
Terapeutik
 Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dna pemasangan tourniqet pada area
yang cedera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Kulit nampak kering
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
 Tekanan darah diastolik membaik  Lakukan hidrasi
(5)  Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
terbakar
 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurunan kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis.
melembabkan kulit kering pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vascular
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis.
rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
(mis. rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)
Nama / Umur : TN. N / 71 Tahun
Ruangan / Kamar : ICU

Hari/tgl Hari/tgl
No DiagnosaKeperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Jam
1 Gangguan ventilasi spontan Selasa,  Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, Selasa, S : Pasien tidak sadar

berhubungan dengan dan upaya napas O : terpasang ventilasi mekanik

22/02/2022 22/02/2022
H/ : frekuensi napas 32x / menit, irama
kelelahan otot pernapasan A : Gangguan Ventilasi Spontan belum teratasi
reguler
 Memonitor Pola napas P : Lanjutkan intervensi
H/ : pola napas tidak spontan
 Memonitor ventilator
H/ : Ventilasi mekanik mode A/C, Peep : 5,
FO2 100%, F : 12
 Memonitor tidal volume
H/ : Tidal volume : 573
 Memonitor adanya produksi lendir
H/ : nampak banyak produksi lendir
 Mengauskultasi bunyi napas
H/ : Bunyi napas ronkhi
 Memonitor saturasi oksigen
H/ : Spo2 : 100 %
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
H/ : terpasang VM, Mode A/C, ETV : 573,
 EMV : 698, total rate : 32, inspirasi
preassure : 1:2,0, Spo2 100%
2 Bersihan jalan napas tidak Selasa,  Memonitor posisi selang endotrakeal Selasa, S : Pasien tidak sadar

efektif berhubungan dengan (ETT), terutama setelah mengubah posisi O : Bunyi napas Gurgling
22/02/2022 22/02/2022
H/ : Selang ETT terpasang di ujung bibir
spasme jalan napas A : Bersihan jalan napas tidak efektif belum
kanan. kedalaman ETT : 21
 Memonitor tekanan balon ETT setiap 4 – teratasi
8 jam P : Lanjutkan intervensi
H/: Tekanan balon ETT 3 cc
 Memasang oropharyngeal airway (OPA)
untuk mencegah ETT tergigit
H/ :Nampak terpasang oropharyngeal no
3
 Mermberikan pre-oksigenasi 100 %
selama 30 detik (3 – 6 kali ventilasi)
sebelum dan setelah penghisapan
H/ : F02 100 %
 Melakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik jika diperlukan (bukan secara
berkalah/rutin)
H/ : nampak banyak keluar lendir melalui
selang Suction
 Melakukan perawatan mulut (mis. Sikat
gigi, kasa, pelembap bibir)

3 Perfusi perifer tidak efektif
berhubungan dengan kurang
aktifitas fisik
H/ : nampak di lakukan oral hygiene
 Menjelaskan kepada keluarga pasien
tujuan dan prosedur pemasangan jalan
napas buatan
H/ : keluarga pasien mengerti
Selasa,  Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi Selasa, S : Pasien tidak sadar
perifer, edema, pengisian kapiler, warna,
22/02/2022 22/02/2022 O : CRT > 2 detik
suhu, ankle-brachial index)
A : Perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
H/: CRT >2 detik, Kulit nampak pucat,
akral dingin, nadi teraba kuat angkat P : Lanjutkan intervensi
 Mengidentifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi (mis. diabetes, perokok, orang
tua, hipertenis dan kadar kolesterol tinggi)
H/ : Keluarga mengatakan pasien ada
riwayat perokok
 Menghindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
H/ : nampak terpasang infus RL di tangan
kanan
 Menghindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi
H/ : nampak terpasang manset tensi di

1 Gangguan ventilasi spontan
berhubungan dengan
23/02/2022
kelelahan otot pernapasan
kaki kanan
 Melakukan pencegahan infeksi
H/ : mencuci tangan sebelum kontak
dengan pasien
Rabu,  Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, Rabu, S : Pasien tidak sadar
dan upaya napas O : terpasang ventilasi mekanik
23/02/2022
H/ : frekuensi napas 32x / menit, irama
A : Gangguan Ventilasi Spontan belum teratasi
reguler
 Memonitor Pola napas P : Lanjutkan intervensi
H/ : pola napas tidak spontan
 Memonitor ventilator
H/ : Ventilasi mekanik mode A/C, Peep : 5,
FO2 80 %, F : 12
 Memonitor tidal volume
H/ : Tidal volume : 615
 Memonitor adanya produksi lendir
H/ : nampak banyak produksi lendir
 Mengauskultasi bunyi napas
H/ : Bunyi napas ronkhi
 Memonitor saturasi oksigen
H/ : Spo2 : 98 %
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
H/ : terpasang VM, Mode A/C, ETV : 615,
EMV : 10,4, total rate : 28, inspirasi

2 Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan 23/02/2022
spasme jalan napas
preassure : 1:2,3, Spo2 98 %
Rabu,  Memonitor posisi selang endotrakeal Rabu, S : Pasien tidak sadar
(ETT), terutama setelah mengubah posisi
23/02/2022 O : Bunyi napas Gurgling
H/ : Selang ETT terpasang di ujung bibir
A : Bersihan jalan napas tidak efektif tidak
kanan. kedalaman ETT : 21
 Memonitor tekanan balon ETT setiap 4 – teratasi
8 jam P : Lanjutkan intervensi
H/: Tekanan balon ETT 3 cc
 Memasang oropharyngeal airway (OPA)
untuk mencegah ETT tergigit
H/ :Nampak terpasang oropharyngeal no
3
 Mermberikan pre-oksigenasi 100 %
selama 30 detik (3 – 6 kali ventilasi)
sebelum dan setelah penghisapan
H/ : F02 98 %
 Melakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik jika diperlukan (bukan secara
berkalah/rutin)
H/ : nampak banyak keluar lendir melalui
selang Suction
 Melakukan perawatan mulut (mis. Sikat
gigi, kasa, pelembap bibir)
H/ : nampak di lakukan oral hygiene

3 Perfusi perifer tidak efektif
berhubungan dengan kurang
aktifitas fisik
 Menjelaskan kepada keluarga pasien
tujuan dan prosedur pemasangan jalan
napas buatan
H/ : keluarga pasien mengerti
Rabu,  Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi Rabu, S : Pasien tidak sadar
perifer, edema, pengisian kapiler, warna,
23/02/2022 23/02/2022 O : terpasang ventilasi mekanik
suhu, ankle-brachial index)
A : Gangguan Ventilasi Spontan tidak teratasi
H/: CRT >2 detik, Kulit nampak pucat,
akral dingin, nadi teraba kuat angkat P : Lanjutkan intervensi
 Mengidentifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi (mis. diabetes, perokok, orang
tua, hipertenis dan kadar kolesterol tinggi)
H/ : Keluarga mengatakan pasien ada
riwayat perokok
 Menghindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
H/ : nampak terpasang infus RL di tangan
kanan
 Menghindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi
H/ : nampak terpasang manset tensi di
kaki kanan
  Melakukan pencegahan infeksi
H/ : mencuci tangan sebelum kontak
dengan pasien
1 Gangguan ventilasi spontan Kamis,  Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, Kamis, S : Pasien tidak sadar

berhubungan dengan dan upaya napas O : terpasang ventilasi mekanik

24/02/2022 24/02/2022
H/ : frekuensi napas 28x / menit, irama
kelelahan otot pernapasan A : Gangguan Ventilasi Spontan belum teratasi
reguler
 Memonitor Pola napas P : Lanjutkan intervensi
H/ : pola napas tidak spontan
 Memonitor ventilator
H/ : Ventilasi mekanik mode A/C, Peep : 5,
FO2 60%, F : 12
 Memonitor tidal volume
H/ : Tidal volume : 624
 Memonitor adanya produksi lendir
H/ : nampak banyak produksi lendir
 Mengauskultasi bunyi napas
H/ : Bunyi napas ronkhi
 Memonitor saturasi oksigen
H/ : Spo2 : 60 %
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
H/ : terpasang VM, Mode A/C, ETV : 624,
EMV : 824, total rate : 28, inspirasi
preassure : 1:2,1, Spo2 99 %
2 Bersihan jalan napas tidak Kamis,  Memonitor posisi selang endotrakeal Kamis, S : Pasien tidak sadar

efektif berhubungan dengan (ETT), terutama setelah mengubah posisi O : Bunyi napas Gurgling
24/02/2022 24/02/2022
H/ : Selang ETT terpasang di ujung bibir
spasme jalan napas A : Bersihan jalan napas tidak efektif belum
kiri. kedalaman ETT : 21
 Memonitor tekanan balon ETT setiap 4 – teratasi
8 jam P : Lanjutkan intervensi
H/: Tekanan balon ETT 3 cc
 Memasang oropharyngeal airway (OPA)
untuk mencegah ETT tergigit
H/ :Nampak terpasang oropharyngeal no
3
 Mermberikan pre-oksigenasi 100 %
selama 30 detik (3 – 6 kali ventilasi)
sebelum dan setelah penghisapan
H/ : F02 60 %
 Melakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik jika diperlukan (bukan secara
berkalah/rutin)
H/ : nampak banyak keluar lendir melalui
selang Suction
 Melakukan perawatan mulut (mis. Sikat
gigi, kasa, pelembap bibir)
H/ : nampak di lakukan oral hygiene
 Menjelaskan kepada keluarga pasien
 tujuan dan prosedur pemasangan jalan
napas buatan
H/ : keluarga pasien mengerti
3 Perfusi perifer tidak efektif Kamis,  Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi Kamis, S : Pasien tidak sadar

berhubungan dengan kurang perifer, edema, pengisian kapiler, warna, O : CRT > 2 detik
24/02/2022 24/02/2022
suhu, ankle-brachial index)
aktifitas fisik A : Perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
H/: CRT >2 detik, Kulit nampak pucat,
akral dingin, nadi teraba kuat angkat P : Lanjutkan intervensi
 Mengidentifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi (mis. diabetes, perokok, orang
tua, hipertenis dan kadar kolesterol tinggi)
H/ : Keluarga mengatakan pasien ada
riwayat perokok
 Menghindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
H/ : nampak terpasang infus RL di tangan
kanan
 Menghindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi
H/ : nampak terpasang manset tensi di
kaki kanan
 Melakukan pencegahan infeksi

1 Gangguan ventilasi spontan
berhubungan dengan
kelelahan otot pernapasan
2 Bersihan jalan napas tidak
H/ : mencuci tangan sebelum kontak
dengan pasien
Jumat,  Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, Jumat, S : Pasien tidak sadar
dan upaya napas
25/02/2022 25/02/2022 O : terpasang ventilasi mekanik
H/ : frekuensi napas 27x / menit, irama
A : Gangguan Ventilasi Spontan belum teratasi
reguler
 Memonitor Pola napas P : Lanjutkan intervensi
H/ : pola napas tidak spontan
 Memonitor ventilator
H/ : Ventilasi mekanik mode A/C, Peep : 5,
FO2 : 60 %, F : 12
 Memonitor tidal volume
H/ : Tidal volume : 424
 Memonitor adanya produksi lendir
H/ : nampak banyak produksi lendir
 Mengauskultasi bunyi napas
H/ : Bunyi napas ronkhi
 Memonitor saturasi oksigen
H/ : Spo2 : 98 %
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
H/ : terpasang VM, Mode A/C, ETV : 424,
EMV : 826, total rate : 27, inspirasi
preassure : 1:2,0, Spo2 98 %
Jumat,  Memonitor posisi selang endotrakeal Jumat, S : Pasien tidak sadar
efektif berhubungan dengan
spasme jalan napas
25/02/2022 (ETT), terutama setelah mengubah posisi 25/02/2022
H/ : Selang ETT terpasang di ujung bibir
O : Bunyi napas Gurgling
kanan. kedalaman ETT : 21
A : Bersihan jalan napas tidak efektif tidak
 Memonitor tekanan balon ETT setiap 4 –
8 jam teratasi
H/: Tekanan balon ETT 3 cc P : Lanjutkan intervensi
 Memasang oropharyngeal airway (OPA)
untuk mencegah ETT tergigit
H/ :Nampak terpasang oropharyngeal no
3
 Mermberikan pre-oksigenasi 100 %
selama 30 detik (3 – 6 kali ventilasi)
sebelum dan setelah penghisapan
H/ : F02 98 %
 Melakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik jika diperlukan (bukan secara
berkalah/rutin)
H/ : nampak banyak keluar lendir melalui
selang Suction
 Melakukan perawatan mulut (mis. Sikat
gigi, kasa, pelembap bibir)
H/ : nampak di lakukan oral hygiene
 Menjelaskan kepada keluarga pasien
tujuan dan prosedur pemasangan jalan
 napas buatan
H/ : keluarga pasien mengerti
3 Perfusi perifer tidak efektif Jumat,  Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi Jumat, S : Pasien tidak sadar

berhubungan dengan kurang perifer, edema, pengisian kapiler, warna, O : terpasang ventilasi mekanik
25/02/2022 25/02/2022
suhu, ankle-brachial index)
aktifitas fisik A : Gangguan Ventilasi Spontan tidak teratasi
H/: CRT >2 detik, Kulit nampak pucat,
akral dingin, nadi teraba kuat angkat P : Lanjutkan intervensi
 Mengidentifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi (mis. diabetes, perokok, orang
tua, hipertenis dan kadar kolesterol tinggi)
H/ : Keluarga mengatakan pasien ada
riwayat perokok
 Menghindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
H/ : nampak terpasang infus RL di tangan
kanan
 Menghindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi
H/ : nampak terpasang manset tensi di
kaki kanan
 Melakukan pencegahan infeksi
H/ : mencuci tangan sebelum kontak
dengan pasien