Intervensi

A. Gangguan rasa nyaman

Intervensi utama
1. Manajemen nyeri 201
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau atau emosional yang berkaitan kerusakan
jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
dan konsisten
Tindakan
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyerih terhadap kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplomenter yang sudah di berikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapiotik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurngi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain )
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( mis. suhu ruangan pencahayaan, kebisingan )
- Fasilitasi istirahat tidur
- Pertimbangkan jensi dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi pemicu nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan tehnuk nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kalaborasi
- Kalaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Pengaturan posisi 293

Definisi
Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehaatan fisiologis dan psikologis
Tindakan
Observasi
- monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
- Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapiotik
- Tempatkan pada matraks/ tempat tidur yang tepat
- Tempatkan pada posisi terapiotik
- Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
- Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
 - Sediakan matraks yang kokoh/padat
- Atur posisi tidur yang disukai
- Atur posisi yang mengurangi sesak (mis. semi- fowler)
- Atur posisi yang meningkatkan drainage
- Posisikan dalam kesejajaran tubuh yang tepat
- Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat
- Tinggikan bagian gtubuh yang sakit dengan tepat
- Tinggikan anggota gerak 200 atau lebih diatas level jantung
- Tinggikan tempat tidur bagian kepala
- Berikan bantal yang tepat pada leher
- Berikan topangan pada area edemis (mis. bantal dibawa lengan dan skrotum)
- Posisikan untuk mempermuda fentilasi/ perfusi (mis. tengkurap/ good lung down)
- Motivasi melakukan rom aktif atau pasif
- Motivasi terlibat dalam perubahan posisi yang dapat meningkatkan nyeri
- Hindari penampatan stump amputasi pada posisi fleksi
- Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
- Minimal gesekan dan tarikan saat menggabungkan posisi
- Ubah posisi dengan teknik log roll
- Pertahankan posisi dan integritas traksi
- Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
Edukasi
- `Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
- Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan
perubahan posisi
Kalaborasi
- Kalaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu.

3. Terapi relaksasi 436

Defenisi

Mengunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidak nyamanan seperti
nyeri,ketengangan otot atau kecemasan

Tindakan

Opservasi

- Indentifikasi penurunang tingkat energi, ketidak mampuan berkonsentrasi,atau gejala lain yang
menggangu kemampuan kognitif
- Indentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
- Indentifikasi kesediaan,kemampuan dan penggunaan teknik sebelumnya
- Periksa ketengangan otot,frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
- Monitor respons terhadap teknik relaksasi

Terapeutik

- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu yang
nyaman,jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
 - Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dgn analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai

Edukasi

- Jelaskan tujuan,manfaat batasan,dan jenis relaksasi yg tersedia (mis,musik,mediasi napas dalam

relaksasi otot progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
- Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang di pilih
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis,napas dalam, peregangan atau imajinasi
terbimbing)

Intervensi pendukung
1. Manajemen stres 220

Defenisi

Mengendentifikasi dan mengelola tingkat stres dengan tujuan meningkatkan funsi individu

Tindakan

Observasi

- Indentifikasi tingkat stres

- Indentifikasi stresor

Terapeutik

- Lakukan reduksi ansietas (mis, anjurkan napas dalam sebelum prosedur,berikan informasi
tentang prosedur)
- Lakukan manajemen pengendalian marah,jika perlu
- Bicarakan perasaan marah,sumber dan makna marah
- Berikan kesempatan untuk menenangkan diri
- Pastikan keselamatan pasien,angota keluarga dan staf
- Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup untuk mengembalikan tingkat energi
- Gunakan metode untuk meningkatkan kenyamanan dan ketenangan spritual
- Pastikan asupan nutrisi yang adekuat untuk meningkatkan resintesi tubuh terhadap stres
- Hindari makanan yang mengandung kafein,garam dan lemak

Edukasi

- Anjurkan mengatur waktu untuk mengurangi kejadian stres

- Anjurkan mengendalikan tuntutan orang lain dengan negosiasi atau mengatakan tidak
- Anjurkan memenuhi kebutuhan yang proritas dan dapat diselesaikan
- Anjurkan latihan fisik untuk meningkatkan kesehatan biologis dan emosional 30 menit tiga kali
seminggu
- Anjurkan menggunakan teknik menurunkan stres yang sesuai untuk diterapkan di rumah sakit
maupun pada situasi lainnya
 - Anjurkan teknik menurunkan stres (mis, latihan pernapasan,masase,relaksasi progresif ,imajinasi
terbimbing, biofeedback,terapi sentuhan, terapi sentuhan,terapi murattal,terapi musik, terapi
humor,terapi tertawa, meditasi)

2. Manajemen Kenyamanan Lingkungan 191

Definisi

Mengindentifikasikan dan mengelola kenyamanan lingkungan yang optimal .

Tindakan

Oservasi

- Identifikasi sumber ketidaknyamana (mis, suhu ruang, kebersihan)

- Monitor kondisi kulit,terutama di daerah tonjolan (mis, tanda-tanda iritasi atau luka tekan

Terapeutik

- Berikan penerimaan dan dukungan kepindahan ke lingkungan yang baru

- Letakan bel pada tempat yang mudah dijangkau
- Sediakan ruang yang tenang dan mendukung
- Jadwalkan kegiatan sosial dan kunjungan
- Fasilitasi kenyamanan lingkungan (mis, atur suhu, selimut, kebersihan)
- Atur posisi yang nyaman (mis, topang dengan bantal,jaga sendi selama pergerakan)
- Hidari paparan kulit terhadap iritan (mis, feses, urin)

Edukasi

- Jelaskan tujuan manajemen lingkungan

- Ajarkan cara manajemen sakit dan cedera,jika perlu

3. Edukasi Manajemen Stres 70

Defenisi

Menggunakan pasien untuk mengindentifikasi dan mengelola akibatperubahan hidup sehari-hari

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan beratnya
Edukasi

- Ajarkan teknik relaksasi

- Ajarkan latihan asertif
- Ajarkan membuat jadwal olahraga teratur
- Anjurkan tetap menulis jurnal untuk meningkatkan optimisme dan melepaskan beban
- Anjurkan aktivitas untuk menyenangkan diri sendiri (mis, hobi, bermain musik,mengecet kuku)
- Anjurkan bersosialisasi
- Anjurkan tidur dengan baik setiap malam (7-9 jam)
- Anjurkan tertawa untuk melepas stres dengan membaca atau klip video lucu
- Anjurkan menjalin komunikasi dengan keluarga dan profesi pemberih asuhan

4. Edukasi manajemen nyeri 70

Definisi
Mengajarkan pengalolaan suhu tubuh yang lebih dari normal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapiotik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan penggunaan analgetik secara tepat
- Anjurkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

5. Edukasi Aktivitas/istirahat 50

Definisi

Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

- Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat

- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi

- Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin

- Anjurkan terlibat aktivitas kelompok,aktivitas bermain atau aktivitas lainnya
- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis, kelelahan,sesak napas saat aktivitas)
- Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan

6. Latihan Berkemih 143

Definisi

Mengajarkan suatu kemampuan eliminasi urine.

Tindakan

Observasi

- Periksa kembali penyebab gangguan berkemih (mis, kognitif,kehilangan ekstremitas/funsi

ekstremitas,kehilangan penglihatan)
- Monitor pola dan kemampuan berkemih

Terapeutik

- Hindari penggunaan kateter indwelling

- Siapkan area toilet yang aman
- Sediakan peralatan yang di butuhkan dekat dan mudah di jangkau (mis, kursi komode, pispot,
urinal)

Edukasi

- Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet pada pasien dengan gangguan penglihatan
- Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung output urine
- Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas dan olahraga sesuai kemampuan

7. Dukungan Hipnosis Diri 24

Definisi

Mempasilitasi penggunaan kondisi hipnosis yang dilakukan sendiri untuk manfaat terapeutik

Tindakan

Observasi

- Identifikasi apakah hipnosis diri dapat digunakan

- Identifikasi masalah yang akan diatasi dengan hipnosis diri
- Identifikasi penerimaan terhadap hipnosis diri
- Identifikasi mitos dan kesalahpahaman terhadap penggunaan hipnosis diri
- Identifikasi kesesuaian sugesti hipnosis
 - Identifikasi teknik induksi yang sesuai (mis, ilusi pendulum chevreul,relaksasi,relaksasi otok
latihan visualisasi, perhatian pada pernapasan,mengulang kata frase/kunci)
- Indetifikasi teknik pendalaman yang sesuai (mis, gerakan tangan ke wajah,teknik eskalasi
imajinasi,fraksinasi)
- monitor respons terhadap hipnosis diri
- Monitor kemajuan yang dicapai terhadap tujuan terapi terapeutik
- Tetapkan tujuan hipnosis diri
- Buatkan jadwal latihan,jika perlu

Edukasi

- Jelaskan jenis hipnosis diri sebagai penunjang terapi modalitas (mis,

hipnoterapi,psikoterapi,terapi kelompok,terapi keluarga)
- Ajarkan prosedur hipnosis diri sesuai kebutuhan dan tujuan
- Anjurkan memodifikasi prosedur hipnosis diri (mis, frekuensi,intensitas,teknik)berdasarkan
respons dan kenyamanan.

B. Defisit perawatan diri

Intervensi utama
1. Dukungan perawatan diri 36

Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri
Tindakan
Observasi
- identifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakean, berhias dan makan
Terapiotik
- Sediakan lingkungan yang terapiotik (mis. suasana hangat, rileks, privasi )
- Siapkan keperluan pribadi (mis.parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai dengan kemampuan

2. Dukungan perawatan diri BAK/BAK 37

Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB)
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
- Monitor integritas kulit pasien
Terapiotik
 - Buka pakaian yang di perlukan untuk memudahkan eliminasi
- Dukungan penggunaan toilet/commode/pispot/urinal secara konsisten
- Jaga privasi selama eliminasi
- Ganti pakean pasien setelah eliminasi
- Bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah digunakan
- Latihan BAK/BAB sesuai jadwal
- Sediakan alat bantu (mis. kateter eksternal, urinal)
Edukasi
- Anjurkan BAK/BAB secara rutin
- Anjurkan kekamar mandi/ toilet

3. Dukungan perawatan diri berpakaian 37

Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan berpakaian dan berhias
Tindakan
Observasi
- Identifikasi usia dan budaya dalam berpakaian dan berhias
Terapiotik
- Sediakan pakeian pada tempat yang mudah dijangkau
- Sediakan pakaian pribadi, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi mengenakan pakaian
- Fasilitasi berhias (mis. menyisir rambut, merapikan kumis/janggot)
- Jaga privasi selama berpakaian
- Tawarkan untuk laundry jika perlu
- Berikan pujian terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri
Edukasi
- Informasikan pakaian yang tersedia untuk dipilih
- Ajarkan mengenakan pakaian

4. Dukungan perawatan diri makan/minum 38

Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan dan minum
Tindakan
Observasi
- identifikasi diet yang dianjurkan
- Monitor kemampuan menelan
- Monitor status hidrasi pasien
Terapiotik
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
- Autr posisi yang nyaman untuk makan/minum
- Lakukan oral hygine sebelum makan
- Letakkan makanan disisi mata yang sehat
- Sediakan sedotan untuk minum sesuai kebutuhan
- Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
 - Sediakan makanan dan minuman yang disukai
- Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian
- Motivasi untuk makan diruang makan
Edukasi
- Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan dengan
menggunakan arah jarum jam (mis. sayur di jam 12, rendang di jam 3)
Kalaborasi
- Kalaborasi pemberian obat (mis. analgesik, antiemetik)

5. Dukungan perawatan diri mandi 39

Definisi
Memvasilitasi pemenuhan kebutuhan diri
Tindakan
Observasi
- Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
- Identifikasi jenis kebutuhan yang dibutuhkan
- Monitor kebersihan tubuh (mis. rambut, mulur, kulit, kuku)
- Monitor integritas kulit
Terapiotik
- Sediakan peralatan mandi (mis. sabun, sikat gigi, shampo pelembapan kulit)
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
- Fasilitasi menggosok gigi
- Fasilitasi mandi
- Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
- Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
Edukasi
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan
- Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien

Intervensi pendukung
1. Manajemen lingkungan

2. Manajemen Nutrisi

Definisi

Mengindentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

Tindakan

Observasi

- Identifikasi status nutrisi

- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
 - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis, piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

Anjurkan posisi duduk, jika mampu

 Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis, pereda nyeri, antiemetik),jika perlu

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jiak perlu

3.

Resiko inveksi
Manajemen Imunisasi/Vaksin
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian-pemberian
kekebalan tubuh secara katif pasif

Tindakan
Observasi
  Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat
alergi
 Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi
(mis, reaksi ananafilaksis terhadap vaksin
sebelumnya dan atau sakit parah dengan atau
tanpa demam)
 Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan
kepelayanan kesehatan
Terapeutik
 Berikan suntikan pada bayi di bagian paha
anterolateral
 Dokumentasi informasi vaksinasi (mis, nama
produsen,tanggal kadaluwarsa)
 Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang
tepat
Edukasi
 Jelaskan tujuan,manfaat,reaksi yang
terjadi,jadwal dan efek samping
 Informasikan imunisasi yang diwajibkan
pemerintah (mis, Hepatitis B, BGC, difteri,
 tetanus, pertusis
H,influenza,polio,campak,measles,rubela)
 Informasikan imunisasi yang melindungi
terhadap penyakit namun saat ini tidak
diwajibkan pemerintah (mis,
influenza,pneumokokos)
 Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus
(mis, rabies, tetanus)
 Informasikan penundaan pemberian imunisasi
tidak berarti mengulang jadwal imunisasi
kembali
 Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi
nasional yang menyediakan vaksin gratis

Pemberian Obat
Definisi
Mempersiapkan,memberi,dan mengevaluasi
keefektifan agen farmagologis yang diprogramkan.

Tindakan
Observasi
  Indetifikasi kemungkinan alergi, interaksi,dan
kontraindikasi obat
 Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Periksa tanggal kedaluwarsa obat
 Monitor tanda vital dan nilai laboratorium
sebelum pemberian obat,jika perlu
 Monitor efek terapeutik obat
 Monitor efek samping,toksisitas,dan interaksi obat
Terapeutik
 Perhatian prosedur pemberian obat yang aman
dan akurat
 Hindari interupsi saat
mempersiapkan,memverifikasi,atau mengelola
obat
 Lakukan prinsip enam benar (pasie, obat, dosis,
rute,waktu,dokumentasi)
 Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
narkotika, dan antibiotik
 Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluwarsa
 Fasilitasi minum obat
 Tandatangani pemberian narkotika,sesuai protokol
 Dokumentasi pemberian obat dan respons
terhadap obat
Edukasi
 Jelaskan jenis obat,alasang pemberian,tindakan
yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
 Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat

Pemberian Obat Intravena

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmagologis
melalui keteter intravena.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan
alergi,interaksi,kontraindikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Periksa tanggal kedaluwarsa obat
 Monitor tanda vital dan nilai laboratorium
sebelum pemberian obat,jika perlu
 Monitor efek terapeutik obat
 Monitor efek samping,toksisitas dan interaksi obat
Terapeutik
 Lakukan prinsip enam benar
(pasien,obat,dosis,waktu,rute,dokumentasi)
 Pastikan ketepatan dan kepatenang keteter IV
 Campurkan obat kedalam kantung,boto,atau
karet,sesuai kebutuhan
 Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
 Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis
pada wadah cairan IV
 Gunakan mesin pompa untuk pemberian obat
secara kontinu, jika perlu
Edukasi
  Jelaskan jenis obat,alasang pemberian,tindakan
yang diharapkan,dan efek samping sebelum
pemberian
 Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat

Pemberian obat oral

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmagologis
melalui mulut untuk mendapatkan efek lokal atau
sistemik.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan alergi,interaksi,dan
kontraindikasi obat (mis, gangguan menelan,
nausea/muntah,inflamasi usus,peristaltik
menurun,program puasa)
 Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Periksa tanggal kedaluwarsa obat
 Monitor efek terapeutik obat
  Monitor efek lokal,efek sistemik, dan efek samping
obat
 Monitor risiko aspirasi,jika perlu
Terapeutik
 Lakukan prinsip enam benar
(pasien,obat,dosis,waktu,rute,dokumentasi)
 Berikan obat oral sebelum makan atau setelah
makan,sesuai kebutuhan
 Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
 Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
Edukasi
 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
 Anjurkan tidak menelan obat sublingual
 Anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh obat
sublingual larut
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberian obat secara mandiri

Pemantauan Elektrolit
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait regualsi
keseimbangan elektrolit.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbagan elektrolit
 Monitor kadar elektrolit serum
 Monitor mual, muntah dan diare
 Monitor kehilangan cairan, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis,
kelemahan otot, interval QT memanjang,
gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen
ST, gelombang U, kelelahan, parestesia,
penurunan refleks, anoreksia, konstipasi, motilitas
usus menurun, pusing, depresi, pernapasan)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis, peka
rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardia
mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia
ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P datar,
 kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah
asistol)
 Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis,
disorientasi, otot berkerut, sakit kepala,
membrane mukosa kering, hipotensi postural,
kejang, letargi, penurunan kesadaran)
 Monitor tanda dan gejala hipernateremia (mis,
haus, demam,mual,muntah,gelisah, peka rangsang
membran mukosa kering, takikardia, hipotensi,
letargi, konfusi, kejang)
 Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis, peka
rangsang, tanda chvostek (spasme otot wajah)
tanda treusseau (spasme karpal) kram otot,
interval QT memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis, nyeri
tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot,
segmen QT memendek, gelombang T lebar,
komplek QRS lebar, interval PR memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hipogmanesemia (mis,
depresi pernapasan, apatis, tanda chvostek, tanda
trousseau, konfusi, distrimia)
  Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (mis,
kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia, depresi
SSP, letargi, koma, depresi)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Manajemen Nutrisi
Definisi
Mengindentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang
seimbang

Tindakan
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis,
piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis, pereda nyeri, antiemetik),jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jiak perlu

Pencegahan Infeksi
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang
organisme patogenik,

Tindakan
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokak dan
sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
  Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
tinggi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi,jika perlu

Definisi
Tindakan
Observasi
Terapiotik
Edukasi
Kalaborasi

Definisi
Tindakan
Observasi
Terapiotik
Edukasi
Kalaborasi

Definisi
Tindakan
Observasi
Terapiotik
Edukasi
Kalaborasi

Definisi
Tindakan
Observasi
Terapiotik
Edukasi
Kalaborasi

Definisi
Tindakan
Observasi
Terapiotik
Edukasi
Kalaborasi