Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA ( SIKI )
Aromaterapi 1.08233
Definisi
Memberikan minyak esensial melalui inhalasi, pemijatan, mandi uap, atau kompres untuk
meredakan nyeri, menurunkan tekanan darah, meningkatkan relaksasi dan kenyamanan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pilihan aroma yang disukai dan tidak disukai
- Identifikasi tingkat nyeri, stres, kecemasan, dan alam perasaan sebelum dan sesudah aromaterapi
- Monitor ketidaknyamanan sebelum dan setelah pemberian (mis. mual, pusing)
- Monitor masalah yang terjadi saat pemberian aromaterapi (mis. dermatitis kontak, asma)
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aromaterapi
Terapeutik
- Pilih minyak esensial yang tepat sesuai dengan indikasi
- Lakukan uji kepekaan kulit dengan uji tempel (patch test) dengan larutan 2% pada daerah lipatan
lengan atau lipatan belakang leher
- Berikan minyak esensial dengan metode yang tepat (mis. inhalasi, pemijatan, mandi uap, atau
kompres)
Edukasi
- Ajarkan cara menyimpan minyak ensesial dengan tepat
- Anjurkan menggunakan minyak esensial secara bervariasi
- Anjurkan menghindarkan kemasan minyak esensial dari jangkauan anak-anak
Kolaborasi
- Konsultasikan jenis dan dosis minyak esensial yang tepat dan aman
Balut Tekan 1.02028
Definisi
Membalut luka dengan tekanan untuk mencegah atau menghentikan perdarahan.
Tindakan
Observasi
- Monitor perban untuk memantau drainase luka
- Monitor jumlah dan warna cairan drainase dari luka
- Periksa kecepatan dan kekuatan denyut nadi distal
- Periksa akral, kondisi kulit dan pengisian kapiler distal
Terapeutik
- Pasang sarung tangan
- Tinggikan bagian tubuh yang cedera di atas level jantung, jika tidak ada fraktur - Tutup luka dengan
kasa tebal
- Tekan kasa dengan kuat di atas luka selama
- Fiksasi kasa dengan plaster setelah perdarahan berhenti
- Tekan arteri (pressure point) yang mengarah ke area perdarahan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur balut tekan
- Ajurkan membatasi gerak pada area cedera
Biblioterapi 1.09254
Definisi
Menggunakan literatur untuk mengekspresikan perasaan, menyelesaikan masalah secara aktif,
meningkatkan kemampuan koping atau pengetahuan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan emosional, kognitif, perkembangan, dan situasional
- Identifikasi kemampuan membaca
Terapeutik
- Tetapkan tujuan terapi (mis. perubahan emosi, pengembangan kepribadian, pembelajaran perilaku
baru)
- Pilih literatur (cerita, puisi, esai, artikel, buku, atau novel) berdasarkan kemampuan membaca, atau
sesuai situasi/perasaan yang dialami
- Gunakan gambar dan ilustrasi
- Diskusikan perasaan yang diungkapkan oleh karakter dalam literatur
- Diskusikan untuk membandingkan citra, karakter, situasi, atau konsep dalam literatur dengan
situasi yang dialami
- Fasilitasi mengenali situasi dalam literatur untuk melakukan perubahan perilaku
- Lanjutkan sesi membaca dengan sesi bermain peran, baik individu maupun kelompok
- Berikan waktu jeda beberapa menit agar pasien dapat merefleksikan materi bacaannya
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur biblioterapi
- Anjurkan membaca dengan suara yang dapat didengar, jika perlu
- Anjurkan membaca ulang
Kolaborasi
- Konsultasikan dengan pustakawan untuk penelusuran buku/literatur yang tepat
Bimbingan Antisipatif 1.12359
Definisi
Mempersiapkan pasien dan keluarga untuk menganisipasi perkembangan atau krisis situasional.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi metode penyelesaian masalah yang biasa digunakan
- Identifikasi kemungkinan perkembangan atau krisis situasional yang akan terjadi serta dampaknya
pada individu dan keluarga
Terapeutik
- Fasilitasi memutuskan bagaimana masalah akan diselesaikan
- Fasilitasi memutuskan siapa yang akan dilibatkan dalam menyelesaikan masalah
- Gunakan contoh kasus untuk meningkatkan keterampilan menyelesaikan masalah
- Fasilitasi mengidentifikasi sumber daya yang tersedia
- Fasilitasi menyesuaikan diri dengan perubahan peran
- Jadwalkan kunjungan pada setiap tahap perkembangan atau sesuai kebutuhan
- Jadwalkan tindak lanjut untuk memantau atau memberi dukungan.
- Berikan nomor kontak yang dapat dihubungi, jika perlu
- Libatkan keluarga dan pihak terkait, jika perlu
- Berikan referensi baik cetak ataupun elektronik (mis. materi pendidikan, pamfiet)
Edukasi
- Jelaskan perkembangan dan perilaku nomal
- Informasikan harapan yang realistis terkait perlaku pasien
- Latih teknik koping yang cibutuhkan untuk mengatasi perkembangan atau krisis situasional
Kolaborasi
- Rujuk ke lembaga pelayanan masyarakat, jika perlu
Bimbingan Sistem Kesehatan 1.12360
Definisi
Mengidentifikasi dan mengembangkan kemampuan untuk mengatasi masalah kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Indetifikasi masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat
- Indetifikasi inisiatif individu, keluarga dan masyarakat
Terapeutik
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan mandiri
- Libatkan kolega/teman untuk membimbing pemenuhan kebutuhan kesehatan
- Siapkan pasien untuk mampu berKolaborasi dan bekerjasama dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan
Edukasi
- Bimbing untuk bertanggung jawab mengidentifikasi dan mengembargkan kemampuan
memecahkan masalah kesehatan secara mandiri.
Code Management 1.02029
Definisi
Mengkoordinasikan penanganan gawat darurat untuk penyelamatan jiwa pasien.
Tindakan
Observasi
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor irama jantung
- Monitor pemberian Advance Cardiac Life Suppart sesuai protokol yang tersedia
- Monitor kualitas resusitasi jantung paru yang diberikan (mis. kedalaman kompresi, kecepatan
kompresi, rekoil dada penuh, tidak ada interupsi)
- Interpretasi EKG dengan akurat untuk pemberian kardioversi/defibrilasi yang tepat, jika perlu
- Periksa ketersediaan obat-obat emergensi
Terapeutik
- Panggil bantuan jika pasien tidak sadar
- Aktifkan code blue
- Lakukan resusitasi jantung paru, jika perlu
- Pastikan jalan napas terbuka
- Berikan bantuan napas, jika perlu
- Pasang monitor jantung
- Minimalkan interupsi pada saat kompresi dan defibrilasi
- Pasang akses vena, jika perlu
- Siapkan intubasi, jika perlu
- Berikan kesempatan kepada keluarga untuk melihat pasien saat resusitasi, jika perlu
- Berikan dukungan kepada keluarga yang hadir pada saat resusitasi berlangsung
- Akhiri tindakan jika ada tanda-tanda sirkulasi spontan (mis. nadi karotis teraba, kesadaran pulih)
- Lakukan perawatan post cardiac arrest
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian defibrilasi atau kardioversi, jika perlu
- Kolaborasi pemberian epinefrin atau adrenalin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian amiodaron, jika perlu
Delegasi 1.13476
Definisi
Melimpahkan wewenang dan tanggung jawab formal kepada orang lain untuk melaksanakan
kegiatan tertentu.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tugas-tugas yang dapat dilimpahkan
- Identifikasi orang yang tepat untuk didelegasikan
- Monitor kinerja dalam pelaksanaan delegasi
Terapeutik
- Susun perencanaan delegasi
- Tetapkan tujuan dan sasaran yang realistis
- Sesuaikan tugas atau kewajiban dengan kemampuan staf
- Hindari mengambil kembali tugas yang sudah didelegasikan
- Kontrol dan koordinasikan pekerjaan staf dengan mengukur pencapaian tujuan berdasarkan
standar
Edukasi
- Jelaskan tujuan dilakukan delegasi
- Latih staf dengan memberikan tugas dan wewenang baik secara tertulis maupun lisan
Diskusi Kelompok Terarah

Definisi
Melakukan diskusi semi terstruktur untuk mengidentifikasi suatu masalah dalam kelompok.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan diskusi kelompok terarah
- Identifikasi peserta diskusi
- Catat pemikiran atau ide yang muncul dalam diskusi
Terapeutik
- Atur ruangan dengan suasana nyaman, rancang posisi tempat duduk
- Persiapkan alat (mis.sistem audio, perekam, media tulis)
- Lakukan orientasi kelompok: salam , peserta diminta memberikan nama dan informasi data diri
- Lakukan kontrak waktu
- Sampaikan diskusi akan direkam
- Arahkan pertanyaan sesuai tujuan dan hindari pertanyaan yang tidak relevan
- Berikan kesempatan semua peserta untuk berpartisipasi selama diskusi
- Motivasi interaksi peserta untuk berbicara satu sama lain, tidak harus ke fasilitator
- Motivasi peserta yang enggan berbicara
- Batasi peserta yang mendominasi diskusi melalui isyarat verbal dan nonverbal
- Tunjukkan sikap mendengar aktif agar menjadi model perilaku bagi peserta
- Lakukan eksplorasi mendalam tanpa mengarahkan peserta
- Sampaikan ringkasan secara verbal
- Berikan umpan balik diskusi berupa analisis dan laporan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur FGD
- Informasikan topik yang akan didiskusikan
Dukungan Ambulasi
Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. Tongkat,kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
Dukungan Berhenti Merokok

Definisi
Meningkatkan keinginan dan kesiapan proses berhenti merokok.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keinginan berhenti merokok
- Identifikasi upaya berhenti merokok
Terapeutik
- Diskusikan motivasi penghentian merokok
- Diskusikan kesiapan perubahan gaya hidup
- Lakukan pendekatan psikoEdukasi untuk mendukung dan membimbing upaya berhenti merokok
Edukasi
- Jelaskan efek langsung berhenti merokok
- Jelaskan berbagai intervensi dengan farmakoterapi ( mis. Terapi penggantian nikotin)
Dukungan Emosional
Definisi
Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa stres.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi fungsi marah, frustrasi, dan amuk bagi pasien
- Identifikasi hal yang telah memicu emosi
Terapeutik
- Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah, atau sedih
- Buat pernyataan suportif atau empati selama fase berduka
- Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (mis. Merangkul,menepuk – nepuk)
- Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas, jika perlu
- Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
Edukasi
- Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan malu
- Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis.ansietas, marah,sedih)
- Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan pola respons yang biasa
digunakan
- Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
Kolaborasi
- Rujuk untuk konseling, jika perlu
Dukungan Hipnosis Diri

Definisi
Memfasilitasi penggunaan kondisi hipnosis yang dilakukan sendiri untuk manfaat Terapeutik.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi apakah hipnosis diri dapat digunakan
- Identifikasi masalah yang akan diatasi dengan hipnosis diri
- Identifikasi penerimaan terhadap hipnosis diri
- Identifikasi mitos dan kesalahpahaman terhadap penggunaan hipnosis diri
- Identifikasi kesesuaian sugesti hipnosis
- Identifikasi teknik induksi yang sesuai ( mis. Ilusi pendulum Chevreul, relaksasi, relaksasi otot,
latihan visualisasi, perhatian pada pernapasan, mengulang kata/frase kunci)
- Identifikasi teknik pendalaman yang sesuai (mis. Gerakan tangan ke wajah, teknik eskalasi imajinasi,
fraksinasi)
- Monitor respons terhadap hipnosis diri
- Monitor kemajuan yang dicapai terhadap tujuan terapi
Terapeutik
- Tetapkan tujuan hipnosis diri
- Buatkan jadwal latihan, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan jenis hipnosis diri sebagai penunjang terapi modalitas ( mis. Hipnoterapi, psikoterapi,
terapi kelompok, terapi keluarga )
- Ajarkan prosedur hipnosis diri sesuai kebutuhan dan tujuan
- Anjurkan memodifikasi prosedur hipnosis diri (frekuensi, intensitas, teknik) berdasarkan respons
dan kenyamanan.
Dukungan Kelompok
Definisi
Memfasilitasi peningkatan kemampuan penyelesaian masalah dan perasaan didukung oleh
kelompok individu dengan pengalaman dan masalah yang sama sehingga lebih memahami situasi
masing-masing.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah yang sebenernya dialami kelompok
- Identifikasi kelompok memiliki masalah yang sama
- Identifikasi hambatan menghadiri sesi kelompok (mis. Stigma, cemas, tidak aman)
- Identifikasi aturan dan norma yang perlu dimodifikasi pada sesi selanjutnya, jika perlu
Terapeutik
- Siapkan lingkungan Terapeutik dan rileks
- Bentuk kelompok dengan pengalaman dan masalah yang sama
- Mulai sesi kelompok dengan mengenalkan semua anggota kelompok dan terapis
- Mulai dengan percakapan ringan, berbagi informasi tentang diri masing-masing dan alasan terlibat
dalam kelompok
- Buat aturan dan norma dalam kelompok dalam kelompok, terutama kerahasiaan dalam kelompok
- Sepakati jumlah sesi yang diperlukan dalam kelompok
- Bangun rasa tanggung jawab dalam kelompok
- Diskusikan penyelesaian masalah dalam kelompok
- Berikan kesempatan individu untuk berhenti sejenak saat merasa distress akibat topik tertentu
sampai mampu berpartisipasi kembali
- Berikan kesempatan istirahat di setiap sesi untuk memfasilitasi percakapan induvidual dalam
kelompok
- Berikan kesempatan saling mendukung dalam kelompok terkait masalah dan penyelesaian masalah
- Berikan kesempatan kelompok menyimpulkan masalah, penyelesaian masalah dan dukungan yang
diperlukan untuk setiap anggota kelompok
- Hindarkan percakapan ofensif, tidak sensitif seksual atau humor yang tidak perlu/tidak pada
tempatnya.
- Sediakan media untuk kebutuhan berkomunikasi di luar kelompok ( mis. Email, telepon, SMS, WA)
- Lakukan refleksi manfaat dukungan kelompok pada setiap awal dan akhir pertemuan
- Akhiri kegiatan sesuai sesi yang disepakati.
Edukasi
- Anjurkan anggota kelompok mendengarkan dan memberi dukungan saat mendiskusikan masalah
dan perasaan
- Anjurkan bersikap jujur dalam menceritakan perasaan dan masalah
- Anjurkan setiap anggota kelompok mengemukakan ketidakpuasan, keluhan, kritik dalam kelompok
dengan cara santun
- Anjurkan kelompok untuk menuntaskan ketidakpuasan, keluhan dan kritik
- Ajarkan relaksasi pada setiap sesi, jika perlu.
Dukungan Keluarga Merencanakan Perawatan

Definisi
Memfasilitasi perencanaan pelaksanaan perawatan kesehatan keluarga.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan dan harapan keluarga tentang kesehatan
- Identifikasi konsekuensi tidak melakukan tindakan bersama keluarga
- Identifikasi sumber-sumber yang dimiliki keluarga
- Identifikasi tindakan yang dapat dilakukan keluarga
Terapeutik
- Motivasi pengembangan sikap dan emosi yang mendukung upaya kesehatan
- Gunakan sarana dan fasilitas yang ada dalam keluarga
- Ciptakan perubahan lingkungan rumah secara optimal
Edukasi
- Informasikan fasilitas kesehatan yang ada di lingkungan keluarga
- Anjurkan menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
- Ajarkan cara perawatan yang bisa dilakukan keluarga
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
Definisi
Memfasilitasi ketepatan dan keteraturan menjalani program pengobatan yang sudah ditentukan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan
Terapeutik
- Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik
- Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian menemani pasien selama menjalani
program pengobatan , jika perlu
- Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses pengobatan
- Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau menghambat berjalanya program pengobatan
- Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani
Edukasi
- Informasikan program pengobatan yang harus dijalani
- Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program pengobatan
- Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien selama menjalani program pengobatan
- Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke palayanan kesehatan terdekat, jika perlu
Dukungan Keyakinan
Definisi
Memfasilitasi integrasi keyakinan ke dalam rencana perawatan untuk menunjang pemulihan kondisi
kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keyakinan, masalah, dan tujuan perawatan
- Identifikasi kesembuhan jangka panjang sesuai kondisi pasien
- Monitor kesehatan fisik dan mental pasien
Terapeutik
- Integrasikan keyakinan dalam rencana perawatan sepanjang tidak membahayakan/berisiko
keselamatan, sesuai kebutuhan
- Berikan harapan yang realistis sesuai prognosis
- Fasilitasi pertemuan antara keluarga dan tim kesehatan untuk membuat keputusan
- Fasilitasi memberikan makna terhadap kondisi kesehatan
Edukasi
- Jelaskan bahaya atau risiko yang terjadi akibat keyakinan negatif
- Jelaskan alternatif yang berdampak positif untuk memenuhi keyakinan dan perawatan
- Berikan penjelasan yang relavan dan mudah dipahami
Dukungan Koping Keluarga

Definisi
Memfasilitasi peningkatan nilai-nilai, minat dan tujuan dalam keluarga.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi respons emosional terhadap kondisi saat ini
- Identifikasi beban prognosis secara psikologis
- Identifikasi pemahaman tentang keputusan perawatan setelah pulang
- Identifikasi kesesuaian antara harapan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan
Terapeutik
- Dengarkan masalah, perasaan, dan pertanyaan keluarga
- Terima nilai-nilai keluarga dengan cara yang tidak menghakimi
- Diskusikan rencana medis dan perawatan
- Fasilitasi pengungkapan perasaan antara pasien dan keluarga atau antar anggota keluarga
- Fasilitasi pengembalian keputusan dalam merencanakan perawatan jangka panjang, jika perlu
- Fasilitasi anggota keluarga dalam mengidentifikasi dan menyelesaikan konflik nilai
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar keluarga (mis. Tempat tinggal, makanan, pakaian)
- Fasilitasi anggota keluarga melalui proses kematian dan berduka, jika perlu
- Fasilitasi memperoleh pengetahuan, keterampilan, dan peralatan yang diperlukan untuk
mempertahankan keputusan perawatan pasien
- Bersikap sebagai pengganti keluarga untuk menenangkan pasien dan/ atau jika keluarga tidak
dapat memberikan perawatan
- Hargai dan dukung mekanisme koping adaptif yang digunakan
- Berikan kesempatan berkunjung bagi anggota keluarga
Edukasi
- Informasikan kemajuan pasien secara berkala
- Informasikan fasilitas perawatan kesehatan yang tersedia
Kolaborasi
- Rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu
Dukungan Meditasi
Definisi
Memfasilitasi perubahan tingkat kesadaran dengan berfokus secara khusus pada pemikiran dan
perasaan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan menjalani meditasi
- Identifikasi penerimaan terhadap meditasi
- Monitor efektifitas meditasi
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang tenang
- Fasilitasi memilih kata-kata yang memiliki efek menenangkan (mis. Mengulangi kata ‘satu’, ‘ikhlas’,
‘sabar’, alhamdulillah’, astaghfirullah’)
- Setelah selesai, mintalah pasien untuk duduk diam selama beberapa menit dengan mata terbuka
Edukasi
- Anjurkan mengabaikan pikiran yang mengganggu
- Anjurkan duduk dengan tenang dalam posisi yang nyaman
- Anjurkan menutup mata ,jika perlu
- Anjurkan memfokuskan perhatian pada saat tarik napas sambil mengucapkan kata pilihan
- Anjurkan melemaskan semua otot dan tetap rileks
- Anjurkan melakukan medikasi 1-2 kali sehari
Dukungan Memaafkan
Definisi
Memfasilitasi pengalihan perasaan marah dan dendam dengan empati dan kerendahan hati.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi sumber kemarahan dan kebencian
- Identifikasi keyakinan yang menghambat dan membantu mengungkapkan masalah
- Identifikasi perasaan marah, kepahitan, dan dendam
Terapeutik
- Dengarkan ungkapan perasaan dan pikiran secara empati
- Gunakan teknik kehadiran,sentuhan, dan empati, jika perlu
- Fasilitasi mengatasi hambatan pemulihan dengan cara spritual (mis. Doa, bimbingan, bersikap
bijaksana)
- Fasilitasi kegiatan ibadah, bermohon ampun / taubat kepada tuhan (mis. Sholat taubat, pengakuan
dosa )
Edukasi
- Jelaskan bahwa memaafkan adalah sebuah proses
- Jelaskan bahwa memaafkan memiliki dimensi kesehatan dan pemulihan diri
- Ajarkan teknik melepaskan emosi dan relaksasi
Dukungan Mobilisasi
Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilitas
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis. Pagar tempat tidur )
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Dukungan Pelaksanaan Ibadah

Definisi
Memfasilitasi pemulihan dan penyembuhan dalam perawatan melalui pelaksanaan ibadah
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesuai agama yang dianut
Terapeutik
- Sediakan sarana yang aman dan nyaman untuk pelasanaan ibadah ( mis. Tempat berwudhu,
perlengkapan sholat, arah kiblat, perlengkapan kebaktian.)
- Fasilitasi konsultasi medis dan tokoh agama terhadap prosedur khusus ( mis. Donor, transfusi )
- Fasilitasi penggunaan ibadah sebagai sumber koping
- Fasilitasi kebutuhan diet sesuai dengan agama yang dianut(mis.tidak makan babi bagi muslim,tidak
makan daging sapi bagi hindu)
- Fasilitasi Pemenuhan ritual pada situasi khusus(mis.mengadzankan bayi,pembaptisan,pengakuan
dosa,menuntun syahadat saat sakaratul maut,menghadap kiblat)
- Fasilitasi penuntunan ibadah oleh keluarga dan /atau rohaniawan
Kolaborasi
- Konsultasi medis terkait pelaksanaan ibadah yang memerlukan perhatian(mis.puasa)
- Rujuk pada rohaniawan,konseling profesi,dan kelompok pendukung pada situasi spiritual dan
ritual,jika sesuai
Dukungan Pemeliharaan Rumah I.14501
Definisi
Memfasilitasi dalam mempertahankan lingkungan rumah bersih,aman,dan mendukung
pertumbuhan anggota keluarga.
Tindakan
Observasi
-Identifikasi factor yang berkontribusi terhadap gangguan pemeliharaan rumah(mis.tambahan
anggota keluarga baru,anggota keluarga sakit,kematian,masalah fiansial,manajemen kesehatan yang
buruk)
Terapeutik
- Dukung anggota keluarga ddalam menetapkan tujuan yang dapat dicapai terkait pemeliharaan
rumah
- Fasilitasi dalam mencuci pakaian kotor
- Fasilitasi perbaikan rumah,jika perlu
- Bantu keluarga menggunakan dukungan social
- Koordinasi penggunaan sumber-sumber dikomunitas
Edukasi
- Ajarkan strategi menciptakan lingkungan rumah yang aman dan bersih
- Anjurkan modifikasi penataan perabotan rumah agar lebih mudah dicapai
- Anjurkan menggunakan jasa pengendalian hama,jika perlu
Dukungan Pemulihan penyalahgunaan Zat Alkohol I.09263

Definisi
Memfasilitasi proses menghentikan penyalahgunaan alkohol,meningkatkan kesehatan kesejahteraan
dan kualitas hidup.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penerimaan dan pengakuan ketidakberdayaan terhadap adiksi yang dialami
- Monitor kemajuan pemulihan penyalahgunaan alkohol
Terapeutik
- Fasilitasi mengubah perilaku adiksi secara bertahap
- Fasilitasi mengembangkan hubungan yang mendukung ketenangan dan pemulihan
- Fasilitasi memeriksa keyakinnan keluarga yang menyebabkann disfungsi gaya hidup.
- Fasilitasi mengembangkan koping produktif dan bertanggung jawab tanpa penyalahgunaan alkohol.
- Ciptakan suasana saling mendukung dalam kelompok
- Libatkan dalam kelompok pendukung dan pencegahan kekambuhan
Edukasi
- Jelaskan pentingnya pulih dari penyalahgunaan alcohol.
- Ajarkan pemulihan trauma akibat penyalahgunaan alcohol
Dukungan Pemulihan Penyalahgunaan Zat I.09264

Definisi
Memudahkan proses perubahan menghentikan penyalahgunaan zat,meningkatkan kesehatan
kesejahteraan dan kualitas hidup.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penerimaan dan pengakuan ketidakberdayaan terhadap adiksi yang dialami
Terapeutik
- Fasilitasi melalui fase putus zat sampai mampu mengendalikan pikiran dan perilaku
- Fasilitasi mengubah perilaku adiksi secara bertahap
- Fasilitasi mengidentifikasi pola dan keyakinan keluarga yang menyebabkan disfungsi gaya hidup
- Fasilitasi mengubah dan memperbaiki kesalahan gaya hidup selama penggunaan zat
- Fasilitasi mengembangkan koping produktif dan bertanggung jawab
- Libatkan kelompok pendukung
- Libatkan dalam sesi kelompok pencegahan kekambuhan
Edukasi
- Jelaskan pentingnya pulih dari penyalahgunaan zat
- Ajarkan pemulihan trauma akibat penyalahgunan zat
Dukungan Penampilan Peran

Definisi
Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk memperbaiki hubungan dengan mengklarifikasi dan
memenuhi perilaku peran tertentu.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi berbagai peran dan periode transisi sesuai tingkat perkembangan
- Identifikasi peran yang ada dalam keluarga
- Identifikasi adanya peran yang tidak terpenuhi
Terapeutik
- Fasilitasi adaptasi peran keluarga terhadap perubahan peran yang tidak diinginkan
- Fasilitasi bermain peran dalam mengantisipasi reaksi orang lain terhadap perilaku
- Fasilitasi diskusi perubahan peran anak terhadap bayi baru lahir,jika perlu
- Fasilitasi diskusi tentang peran orang tua,jika perlu
- Fasilitasi diskusi tentang adaptasi peran saat anak meninggalkan rumah,jika perlu
- Fasilitasi diskusi harapan dengan keluarga dalam peran timbal balik
Edukasi
- Diskusikan perilaku yang dibutuhkan untuk pengembangan peran
- Diskusikan perubahan peran yang diperlukan akibat penyakit atau ketidakmampuan
- Diskusikan perubahan peran dalam menerima ketergantungan orang tua
- Diskusikan strategi positif untuk mengelola perubahan peran
- Ajarkan perilaku baru yang dibutuhkan oleh pasien/orang tua untuk memenuhi peran
Kolaborasi
- Rujuk dalam kelompok untuk mempelajari peran baru
Dukungan Pengambilan Keputusan I.09265

Definisi
Memberikan informasi dan dukungan saat pembuatan keputusan kesehatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi persepsi mengenai masalah dan informasi yang memicu konflik
Terapeutik
- Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan yang membantu membuat pilihan
- Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap solusi
- Fasilitasi melihat situasi secra realistic
- Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yang diharapkan
- Fasilitasi pengambilan keputusan secara kolaboratif
- Hormati hak pasien untuk menerima atau menolak informasi
- Fasilitasi menjelaskan keputusan secara kolaboratif
- Hormati hak pasien untuk menerima atau menolak informasi
- Fasilitasi menjelaskan keputusan kepada orang lain,jika perlu
- Fasilitasi hubungan antara pasien,keluarga,dan tenaga kesehatan lainnya
Edukasi
- Informasikan alternative solusi secara jelas
- Berikan informasi yang diminta pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memfasilitasi pengambilan keputusan
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan I.09266

Definisi
Memudahkan mengungkapkan kebutuhan dan keinginan secara efektif.
Tindakan
Observasi
- Periksa gangguan komunikasi verbal(mis. Ketiddakmampuan berbicara,kesulitan mengekspresikan
pikiran secara verbal)
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang tenang
- Hindari berbicara keras
- Ajukan pertanyaan dengan jawaban yang singkat,dengan isyarat anggukan kepala jika mengalami
kesulitan berbicara
- Jadwalkan waktu istirahat sebelum waktu kunjungan dan sesi terapi wicara
- Fasilitasi komunikasi dengan media(mis. Pensil dan kertas,computer,kartu kata)
Edukasi
- Informasikan keluarga dan tenaga kesehatan lain teknik berkomunikasi,dan gunakan secara
konsisten
- Anjurkan keluarga dan staf mengajak bicara meskipun tidak mampu berkomunikasi
Kolaborasi
- Rujuk pada terapis wicara,jika perlu
Dukungan Pengungkapan Perasaan I.09267

Definisi
Memudahkan mengekspresikan,memahami dan mengelola emosi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tingkat emosi
- Identifikasi isyarat verbal dan non verbal
- Identifikasi perasaan saat ini
- Identifikasi hubungan antara apa yang dirasakan dan perilaku
Terapeutik
- Fasilitasi mengungkapkan pengalaman emosional yang menyakitkan
- Fasilitasi mengidentifikasi asumsi interpersonal yang melatarbelakangi pengalaman emosional
- Fasilitasi pertimbangan menunda perilaku dalam merespons emosi yang menyakitkan
- Fasilitasi membedakan pengungkapan ekspresi emosi yang kuat diperbolehkan dan yang merusak
hubungan
- Fasilitasi menetralkan emosi yang negative
Edukasi
- Ajarkan mengekspresikan perasaan secara asertif
- Informasikan menekan perasaan dapat mempengaruhi hubungan interpersonal
Dukungan Perasaan Bersalah
Definisi
Memfasilitasi dalam mengatasi perasaan menyakitkan akibat kegagalan tanggung jawab
Tindakan
Obervasi
- Identifikasi adanya keyakinan tidak rasional
Terapeutik
- Fasilitasi mengidentifikasi situasi perasaabn muncul dan respons terhadap situasi
- Fasilitasi mengidentifikasi refleksi persaan yang deskruktif
- Fasilitasi mengidentifikasi dampak situasi pada hubungan keluarga
- Fasilitasi memahami rasa bersalah adalah reaksi umum terhadap
trauma,penganiayaan,berduka,bencana,atau kecelakaan
- Fasilitasi dukungan spiritual,jika perlu
Edukasi
- Bimbing untuk mengakui kesalahan diri sendiri
- Ajarkan mengidentifikasi perasaan bersalah yang menyakitkan
- Ajarkan menggunakan teknik menghentikan pikiran dan subsititusi pikiran dengan relaksasi otot
saat pikiran bersalah terus dirasakan
- Ajarkan mengidenttifikasi pilihan untuk mencegah,mengganti,menebus kesalahan,dan
penyelesaian
Dukungan Perawatan Diri I.11348

Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,berpakaian,berhias,dan makan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang Terapeutik(mis.suasana hangat,rileks,privasi)
- Siapkan keperluan pribadi(mis.parfum,sikat gigi,dan sabun mandi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diru secra konsisten sesuai kemampuan
Dukungan Perawatan Diri:BAB/BAK I.11349

Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB)
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
- Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik
- Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
- Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal secara konsisten
- Jaga privasi selama eliminasi
- Ganti pakaian pasien setelah eliminasi,jika perlu
- Bersihkan alat bantu BAB/BAK setelah digunakan
- Latih BAK/BAB sesuai jadwal,jika perlu
- Sediakan alat bantu(mis.kateter eksternal,urinal),jika perlu
Edukasi
- Anjurkan BAK/BAB secara rutin
- Anjurkan ke kamar mandi/toilet,jika perlu
Dukungan Perawatan Diri:Berpakaian I.11350

Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan berpakaian dan berhias
Tindakan
Observasi
- Identifikasi usia dan budaya dalam membantu berpakaian/berhias
Terapeutik
- Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau
- Sediakan pakaian pribadi,sesuai kebutuhan
- Fasilitasi mengenakan pakaian,jika perlu
- Fasilitasi berhias(mis.menyisir rambut,meraoikan kumis/jenggot)
- Jaga privasi selama berpakaian
- Tawarkan untuk laundry,jika perlu
- Berikan pujian terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri
Edukasi
- Informasikan pakaian yang tersedia untuk dipilih,jika perlu
- Ajarkan mengenakan pakaian,jika perlu
Dukungan Perawatan Diri:Makan/Minum I.11351

Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan/minum.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi diet yang dianjurkan
- Monitor kemampuan menelan
- Monitor status hidrasi pasien,jika perlu
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
- Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
- Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu
- Letakan makanan disisi mata yang sehat
- Sediakan sedotan untuk minum,sesuai kebutuhan
- Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
- Sediakan makanan dan minuman yang disukai
- Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian,jika perlu
- Motivasi untuk makan di ruang makan,jika tersedia
Edukasi
- Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan dengan
menggunakanarah jarum jam(mis. Sayur dijam 12,rending dijam 3)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberiann obat(mis. Analgesic,antiemetic),Sesuai indikasi
Dukungan Perawatan Diri:Mandi I.11352

Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
Tindakan
Observasi
- Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
- Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
- Monitor kebersihan tubuh(mis. Rambut,mulut,kulit,kuku)
- Monitor integritas kulit
Terapeutik
- Sediakan peralatan mandi(mis.sabun,sikat gigi,Sahampo,Pelembab kulit)
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
- Fasilitasi menggosok gigi,sesuai kebutuhan
- Fasilitasi mandi,sesuai kebutuhan
- Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
- Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
Edukasi
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan
- Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien,jika perlu
Dukungan Perkembangan Spiritual I.09269

Definisi
Memfasilitasi pengembangan kemampuan mengidentifikasi,berhubungan,dan mencari sumber
makana,tujuan,kekuatan dan harapan dalam hidup.
Tindakan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang tenang untuk refleksi diri
- Fasilitasi mengidentifikasi masalah spiritual
- Fasilitasi megidentifikasi hambatan dalam pengenalan diri
- Fasilitasi mengeksplorasi keyakinan terkait pemulihan tubuh,pikiran, dan jiwa
- Fasilitasi hubungan persahabatan dengan orang lain dan pelayanan keagamaan
Edukasi
- Anjurkan membuat komitmen spiritual berdasarkan keyakinan dan nilai
- Anjurkan berpartisipasi dalam kegiatan ibadah(hari raya,ritual) dan meditasi
Kolaborasi
- Rujuk pada pemuka agama/kelompok agama,jika perlu
- Rujuk kepada kelompok pendukung,swabantu,atau program spiritual,jika perlu
Dukungan Perlindunga Penganiayaan I.09270

Definisi
Memfasilitasi pencegahan dan penanganan bahaya fisik,psikologis dan /atau seksual.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengalaman tidak menyenangkan atau traumatis(mis.penganiayaan,penolakan,kritik
berlebihan)
- Identifikasi hubungan dan kemampuan mengambil tanggung jawab antar anggota keluarga
- Identifikasi adanya perbedaan perlakuan dalam keluarga
- Identifikasi situasi krisis yang memicu penganiayaan
(mis.kemiskinan,pengangguran,perceraian,atau kematian orang yang dicintai)
- Identifikasi kesulitan mempercayai diri dan orang lain
- Identifikasi tingkat isolasi social dalam keluarga
- Identifikasi ketidaksesuaian penjelasan dengan cedera dan/atau trauma yang terjadi
- Identifikasi adanya ketidaksesuaian peran(mis.anak menghibur orangtua,atau perilaku berlebihan
atau agresif)
- Periksa tanda tanda penganiayaan
Terapeutik
- Dengarkan penjelasan kronologis cedera dan /atau trauma yang terjadi
- Fasilitasi keluarga untuk mengidentifikasi strategi koping terhadap situasi stress
- Laporkan situasi dugaan penganiayaan kepada pihak berwajib
Edukasi
- Informasikan layanan hokum yang relevan dengan peristiwa penganiayaan
- Jelaskan harapan yang realistis pada anak sesuai perkembangan
- Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut,jika perlu
- Anjurkan untuk menghubungi polisi jika keamanan fiski terancam
Kolaborasi
- Rujuk ke dukungan kelompok atau tempat perlindungan,jika perlu
- Rujuk anggota keluarga berisiko pada spesialis yang sesuai
Dukungan Perlindungan Penganiayaan Agama
Definisi
Menfasilitasi identifikasi risiko tinggi, pengendalian hubungan dan kegiatan keagamaan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi ketergantungan pada “pemimpin” agama
- Identifikasi pola perilaku, pemikiran, dan perasaan
Identifikasi Riwayat penyalahgunaan agama dan/atau ritual, metode, pemecahan masalah dan
koping, stabilitas emosional, tingkat penggunaan Teknik persuasif dan manipulatif
- Identifikasi tanda tanda penganiyayaan fisik, emosional, atau adiksi agama
- Monitor interaksi dengan “pemimpin” agama
- Identifikasi jaringan fungsional keagamaan
- Identifikasi sumber-sumber untuk memenuhi kebutuhan religius dan dukungan individu dan
kelompok
Terapeutik
- Tawarkan kegiatan ibadah yang sesuai untuk pemulihan bagi pasien dan keluarga/kelompok agama
- Berikan dukungan interpersonal secara reguler sesuai kebutuhan
- Laporkan dugaan penyalahgunaan terhadap rumah ibadah dan/atau otoritas hukum
Kolaborasi
- Rujuk konseling agama sesuai
- Rujuk jika diduga terdapat penyalahgunaan ritual gaib
Dukungan Perlindungan Penganiayaan Lansian

Definisi
Memfasilitasi pencegahan dan penanganan terjadinya bahaya fisik, seksual, emosional, dan
eksploitasi pada lanjut usia
Tindakan
Observasi
- Identifikasi ketergantungan pada pemberi asuhan(mis. Akibat gangguan status mental,
keterbatasan sumber ekonomi, depresi)
- Identifikasi situasi krisis keluarga yang memicu penganiayaan (mis. Kemiskinan, pengangguran,
perceraian)
- Identifikasi pemberi asuhan yang menunjukan gangguan Kesehatan fisik atau mental
- Identifikasi tanda-tanda pelecehan fisik, seksual dan psikologis(mis. Laserasi, memar, adanya air
mani atau darah kering, harga diri rendah, depresi
- Identifikasi tanda-tanda eksploitasi(mis. Pemenuhan kebutuhan dasar tidak sesuai dengan sumber
memadai)
- Identifikasi harapan pemberi asuhan yang tidak realistis
- Monitor interaksi pasien dan pemberi asuhan
Terapeutik
- Berikan penegasan positif tentang nilai diri
- Fasilitasi keluarga dalam mengidentifikasi strategi penanggulangan situasi stress
- Diskusikan indikasi penganiayaan dengan pasien dan pemberi asuhan secara terpisah
Edukasi
- Ajarkan cara mengatasi masalah dalam perawatan
- Anjurkan mengungkapkan perasaan(mis.takut, kuatir, sedih, kesal, marah)
- Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut, jika perlu
- Anjurkan penyesuaian lingkungan rumah untuk meningkatkan kemandirian
- Anjurkan melakukan program aktivitas fisik rutin dan program latihan yang sesuai
- Anjurkan perawatan mandiri melalui latihan, penguatan dan penanggulangan
- Informasikan sumber daya komunitas(mis. Alamat dan nomor telepon lembaga yang memberikan
bantuan layanan kesehatan lansia di rumah)
Kolaborasi
- Rujuk ke program terapi fisik atau olahraga, jika perlu
- Rujuk kepada perawat komunitas, jika perlu
- Rujuk kepada layanan hak asasi manusia, jika perlu
Dukungan Perlindungan Penganiayaan Pasangan

Definisi
Memfasilitasi pencegahan dan penanganan terjadinya bahaya fisik, seksual, emosional, dan
eksploitasi dari pasangan rumah tangga
Tindakan
Observasi
- Identifikasi factor risiko terkait kekerasan dalam rumah tangga(mis. Riwayat kekerasan dalam
rumah tangga, pelecehan, penolakan, kritik berlebihan, perasaan tidak berharga, kemiskinan,
pengangguran, ketergantungan finansial, perselingkuhan)
- Identifikasi riwayat kekerasan dalam rumah tangga kekerasan dalam rumah tangga (mis. Banyak
luka cedera, gejala, sometik, multiple, sakit perut kronis sakit kepala kronis, nyeri panggul,
kecemasan, depresi, sindrom stress pasca trauma, dan gangguan, kejiwaan lainnya)
- Identifikasi tanda dan gejala kekerasan fisik(mis. Banyak luka dalam berbagai tahap penyembuhan;
laserasi yang tidak dapat dijelaskan, memar, pada lengan bawah,; gigitan manusia)
- Identifikasi tanda dan gejala kekerasan seksual(mis. Adanya air mani/darah kering, lika pada genita
luar, perubaham perilaku atau kesehatan dramatis tanpa diketahui etiologinya)
- Identifikasi tanda dan gejala kekerasan emosional(mis. Harga diri rendah, depresi, malu dan
mengalah, perilaku, terlalu hati hati di sekitar pasangan)
- Identifikasi tanda dan gejala eksploitasi (mis. Kebutuhan dasar tersedia tidak memadai padahal
sumber memadai, perampasan barang barang pribadi, hilangnya jaminan sosial yang tidak dapat
dijelaskan, kurangnya pengetahuan tentang keuangan pribadi atau masalah hukum)
- Identifikasi penjelasan penyebab luka yang tidak konsisten
- Identifikasi kesesuaian antara jenis cedera dan gambaran penyebabnya
- Identifikasi pemanfaatan sumber daya masyarakat untuk pencegahan kekerasan
- Identifikasi interaksi pasangan(mis. Catatan waktu dan lama kunjungan pasangan selama rawat
inap, reaksi pasangan yang sedikit atau berlebihan)
- Identifikasi adanya kepatuhan ekstrim pada pasangan seperti pasrah pada prosedur rumah sakit
- Identifikasi kemunduran progresif keadaan fisik dan emosional
- Identifikasi adanya kunjungan berulang ke klinik, ruang gawat darurat, atau medis karena masalah
kecil
Terapeutik
- Lakukan wawancara dengan pasien atau orang lain yang mengetahui dugaan kekerasan tanpa
dihadiri pasangannya
- Dokumentasikan bukti kekerasan fisik atau seksual menggunakan alat perekam dan foto standar
- Dengarkan dengan baik saat mulai membicarakan masalahnya
- Buat rencana untuk mencatat dimana diduga terjadi kekerasan
- Tegaskan secara positif bahwa diri pasien berharga
- Dukung korban untuk mengambil tindakan dan melakukan perubahan untuk mencegah terjadi
kekerasan lebih lanjut
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam mengembangkan strategi mengatasi stress
- Diskusikan dengan pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan hubungan
- Buat rencana keselamatan yang digunakan jika terjadi kekerasan
- Laporan situasi dimana diduga terjadi penganiayaan sesuai undang-undang yang berlaku
Edukasi
- Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut, jika perlu
- Anjurkan mengekspresikan kekhawatiran dan perasaan termasuk ketakutan, rasa bersalah, rasa
malu, dan menyalahkan diri sendiri
- Informasikan mengenai penampungan korban kekerasan dalam rumah tangga, jika perlu
Kolaborasi
- Rujuk pasien yang beresiko kekerasan atau mengalami kekerasan kepada spesialis dan/atau
layanan yang sesuai(mis. Ners spesialis komunitas, layanan hak asasi manusia, konseling, bantuan
hukum)
Dukungan Proses Berduka

Definisi
Memfasilitasi menyelesaikan proses berduka terhadap kehilangan yang bermakna
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kehilangan yang dihadapi
- Identifikasi proses berduka yang dialami
- Identifikasi sifat keterikatan pada benda yang hilang atau orang yang meninggal
- Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan
Terapeutik
- Tunjukan sikap menerima dan empati
- Motivasi agar mau mengungkapkan perasaan kehilangan
- Motivasi untuk menguatkan dukungan keluarga atau orang terdekat
- Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai dengan budaya, agama, dan norma sosial
- Fasilitasi mengekspresikan perasaan dengan cara yang nyaman(mis. Membaca buku, menulis,
menggambar, atau bermain)
- Diskusikan strategi koping yang dapat digunakan
Edukasi
- Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa sikap mengingkari, marah, tawar menawar, sepresi
dan menerima adalah wajar dalam menghadapi kehilangan
- Anjurkan mengidentifikasi ketakutan terbesar pada kehilangan
- Anjurkan mengekspresikan perasaan tentang kehilangan
- Anjurkan melewati proses berduka secara bertahap
Dukungan Proses Berduka : Kematian Perinatal

Definisi
Memfasilitasi proses berduka orang tua terhadap kematian perinatal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi reaksi awal terhadap kematian bayi
Terapeutik
- Lakukan kebiasaan kelahiran anak sesuai agama dan budaya(mis. Mengazankan)
- Berikan peralatan bayi termasuk catatan kelahiran anak(mis. Stampel kaki dan tangan, foto,
perlengkapan bayi )
- Libatkan orangtua dalam penyelnggaran jenazah bayi
- Pindahkan bayi ke kamar jenazah
- Persiapkan jenazah untuk dibawa oleh keluarga ke rumah duka
- Diskusikan pengambilan keputusan yang diperlukan(mis. Otopsi, konseling genetic)
- Diskusikan karakteristik berduka normal dan abnormal, termasuk prsipitasi perasaan
Edukasi
- Informasikan bentuk bayi berdasarkan usia gestasi dan lamanya kematian
- Informasikan kelompok pendukung yang ada, jika perlu
- Anjurkan orang tua menggendong bayinya saat akan meninggal, jika perlu
- Anjurkan keluarga melihat, menggendong dan bersama bayi selama yang diinginkan
Kolaborasi
- Rujuk kepada tokoh agama(mis. Ustadz, pendeta), pelayanan sosial dan konselor, jika perlu
Dukungan Sibling
Definisi
Memfasilitiasi saudara kandung untuk berdaptasi dengan kondisi saudaranya yang sakit/kondisi
kronis/berkebutuhan khusus
Tindakan
Obsevasi
- Identifikasi pemahamam sibling tentang kondisi saudaranya
- Monitor respon sibling terhadap kesulitan adaptasi dengan kondisi saudaranya(mis. Sensitif,
menarik diri, stress)
Terapeutik
- Motivasi orang tua berbicara pada sibling tentang kondisi saudaranya secara jujur
- Libatkan orang tua saat memberikan informasi kondisi saudaranya
- Fasilitasi komunikasi antara sibling dan saudaranya
- Fasilitasi sibling untuk menjenguk saudaranya yang dirawat
- Fasilitasi orang tua untuk mengatur kebutuhan sibling di rumah
- Fasilitasi sibling untuk melihat perbedaan antara kesamaan antara dirinya dan saudaranya
- Berikan kesempatan bertemu dengan sesama sibling yang memiliki masalah yang sama
- Berikan pujian telah bersabar, telah berkorban, atau telah membantu
- Komunikasikan kondisi sibling ke perawat sekolah dan guru untuk memberikan dukungan, jika
perlu
- Gunakan media untuk memfasilitasi sibling yang tidak bisa bertemu saudaranya(mis. Telepon, foto,
video)
Edukasi
- Informasikan sibling tentang kondisi saudaranya
- Informasikan sibling bahwa dia bukan penyebab kondisi yang dialami saudaranya
Dukungan Spiritual
Definisi
Memfasilitasi peningkatan perasaan seimbang dan terhubung dengan kekuatan yang lebih besar
Tindakan
Observasi
- Identifikasi perasaan khawatir, kesepian dan ketidakberdayaan
- Identifikasi pandangan tentang hubungan antara spiritual dan kesehatan
- Identifikasi harapan dan kekuatan pasien
- Identifikasi ketaatan dalam beragama
Terapeutik
- Berikan kesempatan mengekspresikan perasaan tentang penyakit dan kematian
- Berikan kesempatan mengekspresikan dan meredakan marah secara tepat
- Yakinkan bahwa perawat bersedia mendukung selama masa ketidakberdayaan
- Sediakan privasi dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual
- Diskusikan keyakinan tentang makna dan tujuan hidup, jika perlu
- Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah
Edukasi
- Anjurkan berinteraksi dengan keluarga, teman, dan/atau orang lain
- Anjurkan berpartisipasi dalam kelompok pendukung
- Anjurkan metode relaksasi, meditasi, dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
- Atur kunjungan dengan rohaniawan(mis. Ustadz, pendeta, room, biksu)
Dukungan Sumber Finansial

Definisi
Memfasilitasi pengelolaan sumber keuangan secara tepat untuk mendukung perawatan dan
Kesehatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penggunaan sumber daya keuangan sesuai dengan sumber dana yang dimiliki
- Identifikasi fasilitas yang dapat dipergunakan setelah pemulangan
- Identifikasi efisiensi dan efektivitas penggunaan jaminan Kesehatan
Terapeutik
- Lakukan advokasi terkait pembiayaan sesuai dengan kebijakan institusi
- Lakukan pencatatan setiap aktivitas pembiayaan
- Fasilitasi kuangan mediskusikan upaya memperoleh sumber pembiayaan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pengurusan penjaminan biaya(mis. BPJS, JKN)
- Informasikan pembiayaan pelayanan perawatan
- Informasikan jaminan yang dapat digunakan
Dukungan Tanggung Jawab Pada Diri Sendiri

Definisi
Memfasilitasi agar dapat bertanggung jawab atas perilaku sendiri dan konsekuensi yang
ditimbulkannya
Tindakan
Observasi
- Identifikasi persepsi tentang masalah kesehatan
- Monitor pelaksanaan tanggung jawab
Terapeutik
- Berikan kesempatan merasakan memiliki tanggung jawab
- Tingkatkan rasa tanggung jawab atas perilaku sendiri
- Hindari perdebatan atau tawar-menawar tentang perannya diruang perawat
- Berikan penguatan dan umpan balik positif jika melaksanakan tanggung jawab atau mengubah
perilaku
Edukasi
- Diskusikan tanggung jawab terhadap profesi pemberi asuahan
- Diskusikan konsekuensi tidak melaksanakan tanggung jawab
Dukungan Tidur
Definisi
Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur(fisik dan/atau psikologis)
- Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur(mis. Kopi, the, alcohol, makan
mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum tidur)
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik
- Modifikasi lingkungan(mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
- Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Terapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan(mis. Pijat, pengatur posisi, terapi
akuprosedur)
- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur REM
- Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur(mis. Psikologis, gaya hidup,
sering berubah shift bekerja)
- Ajarkan relaksasi oto autogenetik atau cara nonfarmakologi lainnya
Dukungan Ventilasi
Definisi
Memfasilitasi dalam mempertahankan pernapasan spontan untuk memaksimalkan pertukaran gas di
paru-paru
Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
- Identifikasi efek perubahan sosial terhadap status pernapasan
- Monitor status respirasi dan oksigenasi(mis. Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan obat
bantu napas, bunyi napas tambahan, siturasi oksigen)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan posisi semi fowler atau fowler
- Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan(mis. Nasal kanul, masker wajah, masker rebreating atau non
rebreating)
- Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
- Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
Dukungan Visitasi
Definisi
Memfasilitasi tim kesehatan untuk mengunjungi pasien di ruang rawat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pasien dengan menanyakan minimal dua identitas(mis. Nama lengakap, tanggal lahir)
Terapeutik
- Perkenalkan diri pada pasien
- Pastikan tim kesehtan yang datang merupakan tim yang menangani pasien
- Dengarkan respon yang disampaikan pasien
- Damping pasien selama visite
- Fasilitasi penerapan rekomendasi yang berbasis bukti untuk menyelesaikan masalah kesehatan
- Dokumentasikan hasil visite pada catatan terintegrasi
Edukasi
- Anjurkan pasien dan keluarga untuk bertanya jika masih ada hal-hal yang belum dimengerti
- Informasikan perkembangan hasil visite kejadian/masalah
Edukasi Aktrivitas/Istirahat
Definisi
Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pengatur aktivitas dan istirahat
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas lainnya
- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat(mis. Kelelahan, sesak, napas saat aktivitas)
- Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan
Edukasi Alat Bantu Dengar I.12363

Definisi
Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat
Tindakan
Observasi
- Periksa telinga yang memerlukan alat bantu dengar
Terapeutik
- Sediakan materi dan media alat bantu dengar
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Anjurkan membersihkan serumen jika menutupi liang telinga
- Anjurkan mensejajarkan bagian ujung alat bantu dengar dengan telinga
- Anjurkan memutar ujung alat bantu dengar ke depan dan masukkan kebagian saluran telinga
- Anjurkan menyesuaikan volume dengan kebutuhan pasien
Edukasi Analgesia Terkontrol I.12364

Definisi
Memberikan informasi cara pengendalian nyeri dengan agen analgesik yang terkontrol
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap nyeri
- Identifikasi tingkat nyeri dan dosis pemberian opioid
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga dalam menggunakan analgesia terkontrol
Terapeutik
- Pesiapkan alat – alat PCA
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan penjelasan tentang analgesia terkontrol
Edukasi
- Jelaskan alasan, waktu dan cara pemberian analgesia terkontrol
- Jelaskan efek samping dari pemberian opioid berlebihan
- Jelaskan tindakan yang harus dilakukan saat mengalami penurunan kesadaran (mis. stop PCA,
hubungi rumah sakit atau petugas kesehatan, tinggikan kepala 30 derajat)
- Ajarkan cara mengidentifikasi keefektifan dari analgesia (mis. penurunan skala nyeri)
- Informasikan untuk menghubungi tenaga kesehatan jika mengalami kesulitan dalam mengatur
dosis alat PCA
- Demonstrasikan cara mengatur dosis analgesia terkontrol
- Demonstrasikan cara mencatat dosis dan efektifitas pengobatan
Edukasi Berat Badan Efektif I.12365

Definisi
Memberikan informasi tentang berat badan dan persentase lemak tubuh yang optimal
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media Edukasi
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan, peningkatan dan penurunan berat badan
- Jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaruhi berat badan
- Jelaskan risiko kondisi kegemukan (overweight) dan kurus (underweight)
- Jelaskan kebiasaan, tradisi dan budaya, serta faktor genetik yang mempengaruhi berat badan
- Ajarkan cara mengelola berat badan secara efektif
Edukasi Berhenti Merokok I.12366

Definisi
Memberikan informasi terkait dampak merokok dan upaya untuk berhenti merokok.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media Edukasi
Edukasi
- Jelaskan gejala fisik penarikan nikotin (mis. sakit kepala, pusing , mual, dan insomnia)
- Jelaskan gejala berhenti merokok (mis. mulut kering, batuk, tenggorokan gatal)
- Jelaskan aspek psikososial yang mempengaruhi perilaku merokok
- Informasikan produk pengganti nikotin (mis. permen karet, semprotan hidung, inhaler)
- Ajarkan cara berhenti merokok
Edukasi Dehidrasi I.12367

Definisi
Mengajarkan pengelolaan kekurangan cairan dan elektrolit
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
- Persiapkan materi, media dan alat formulir balans cairan
- Tentukan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
- Berikan kesempatan pasien dan keluarganya bertanya
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala dehidrasi
- Anjurkan tidak hanya minum air saat haus, jika sedang berolahraga atau beraktivitas berat
- Anjurkan memperbanyak minum
- Anjurkan memperbanyak mengkonsumsi buah yang mengandung banyak air (mis. semangka,
pepaya)
- Anjurkan cara pemberian oralit, jika perlu
- Anjurkan menilai status hidrasi berdasarkan warna urine
Edukasi Dialisis Peritoneal I.12368

Definisi
Mengajarkan cara melakukan pengeluaran produk metabolisme tubuh melalui membran peritoneal
secara mandiri
Tindakan
Observasi
- Monitor keberhasilan pasien melakukan peritoneal dialisis
Terapeutik
- Persiapkan materi, media dan alat peraga peritoneal dialisis
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
- Jelaskan tentang pengendalian infeksi (cuci tangan dan prinsip steril) dalam pelaksanaan peritoneal
dialisis
- Jelaskan pengendalian tujuan dan masalah/komplikasi peritoneal dialisis (mis. kemerahan,
bengkak, cairan peritoneal tidak keluar)
- Jelaskan cara memonitor cairan masukdan keluar peritoneal dialisis
- Demonstrasikan prosedur peritoneal dialisis langsung pada pasien
- Instrusikan pasien/keluarga menjelaskan dan meredemonstrasikan kembali prosedur peritoneal
dialisis
Edukasi Diet I.12369

Definisi
Mengajarkan jumlah, jenis dan jadwal asupan makanan yang diprogramkan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
- Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
- Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang di programkan
- Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan makanan
Terapeutik
- Persiapkan materi, media dan alat peraga
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
- Sediakan rencana makan tertulis , jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
- Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang
- Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu
- Anjurkan mempertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat ) 20-30 menit setelah makan
- Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan
- Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
- Anjarkan cara membaca label dan memilih mekanan yang sesuai
- Anjarkan cara merencanakan makanan yang sesuai program
- Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet, jika perlu koloborasi
- Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu
Edukasi Edema I.12370

Definisi
Memberikan informasi penanganan dan pencegahan penumpukan cairan baik pada ekstremitas
maupun seluruh tubuh
Tindakan
Observasi
- Monitor kemampuan dan pemahaman pasien dan keluarga setelah Edukasi
Terapeutik
- Persiapkan materi, media Edukasi (mis. formulir balans cairan)
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
Edukasi
- Jelaskan tentang Definisi, penyebab (penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia, gagal jantung,
retensi natrium), gejala dan tanda edema (kenaikan BB yang drastis, penurunan output urine,
albumin darah kurang dari normal, pitting edema)
- Jelaskan cara penanganan dan pencegahan edema (mis. timbang BB tiap hari, balans cairan, obat
diuretik, diet tinggi protein, diet rendah garam, antihipertensi)
- Instruksikan pasien dan keluarga untuk menjelaskan kembali Definisi, penyebab, gejala dan tanda,
penanganan dan pencegahan edema
Edukasi Efek Samping Obat I.12371

Definisi
Memberikan informasi untuk meminimalkan efek samping dari agen farmakologis yang
diprogramkan
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Persiapkan materi dan media Edukasi
pasien dan keluarga
Edukasi
- Jelaskan tujuan obat diberikan
- Jelaskan indikasi dan kontra indikasi obat yang akan dikomsumsi
- Jelaskan cara kerja obat secara umum
- Jelaskan dosis, cara kerja obat secara umum
- Jelaskan tanda dan gejala bila obat yang dikomsumsi tidak cocok untuk pasien
- Jelaskan reaksi alergi yang memungkinkan timbul saaat atau setelah obat dikomsumsi
membahayakan hidup pasien
- Anjurkan melihat tanggal kadaluarsa obat yang akan dikomsumsi
- Anjurkan melihat kondisi fisik obat sebelum dikomsumsi
-Anjurkan untuk segera ke fasilitas kesehatan terdekat jika reaksi obat yang dikomsumsi
membahayakan hidup pasien
- Anjarkan cara mengatasi reaksi obat yang tidak diinginkan
Edukasi Fisoterapi Dada I.12372

Definisi
Mengajarkan memobilitasasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran, dan drainase posturnal
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Persiapkan materi dan media Edukasi
pasien dan keluarga
Edukasi
- Jelaskan kontraindikasi fisoterapi dada (mis. eksaserbasi PPOKakut, osteoporosis)
- Jelaskan tujuan dan prosedur fisoterapi dada
- Jelaskan segmen paru-paru yang mengandung sekresi berlebihan
- Jelaskan cara modifikasi posisi agar dapat mentolerir posisi yang ditentukan
- Jelaskan alat perkusi pneumatik , akustik, atau listrik yang digunakan, jika perlu
- Jelaskan cara menggerakan tangan kaku, di daerah yang akan dikeringkan saat pasien menghisap
atau batuk 3-4 kali
- Anjurkan menghindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudarah wanita, insisi, dan tulang
rusuk yang patah
- Ajarkan mengeluarkan sekresi melalui penapasan dalam
- Ajarkan batuk selama dan setelah prosedur
- Jelaskan cara memantau efektifitas prosedur (mis. oksimetri nadi, tanda vitalm, dan tingkat
kenyamanan)
Edukasi Hemodialisis I.12373

Definisi
Memberikan informasi tentang proses pembersihan darah untuk meningkatkan efektifitas terapi dan
meminimalkan kemungkinan komplikasi
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Persiapkan materi, media dan alat peraga hemodialisis
- Buat media dan format evaluasi hemodialisis
pasien dan keluarga
- Lakukan modifikasi proses pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya dan mengemukakan perasaanya
Edukasi
- Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, dampak, diet, hal-hal yang harus diperhatikan pasien gagal
ginjal
- Jelaskan manfaat memonitor intake dan output cairan
- Ajarkan cara memantau kelebihan volume cairan (mis. pitting edema, kenaikan berat badan 1kg = 1
L air, sesak napas)
- Jelaskan pentingnya dukungan keluarga
Edukasi Infertilitas I.12374
Definisi
Memberikan informasi pada pasien dan pasangan tentang ketidaksuburan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tingkat pengetahuan
- Identifikasi pengalaman selama prosedur pemeriksaan infertilitas
Terapeutik
- Jadwalkan pengajaran dengan pasangan
- Siapkan media dan alat bantu yang diperlukan
- Fasilitas menentukan masa ovulasi melalui basal suhu tubuh, perubahan sekresi vagina, dan
indikator fisiologis lainnya
- Siapkan pasien secara fisik dan psikologis untuk pemeriksaan ginekologi
Edukasi
- Jelaskan siklus reproduksi wanita, jika perlu
- Jelaskan tujuan prosedur pemeriksaan infertilitas
- Jelaskan infertilitas dan penanganannya
- Jelaskan efek infertilitas pada hubungan pasangan
- Informasikan pusat layanan infertilitas
Edukasi Irigasi Kandung Kemih I.12375
Definisi
Memberikan informasi tentang irigasi kendung kemih
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemapuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
- Persiapkan materi, media dan alat peraga irigasi kandung kemih
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai program yang telah
disepakati oleh pasien dan keluarga
Edukasi
- Jelaskan Definisi, indikasi, tujuan dan manfaat irigasi kandung kemih
- Jelaskan tentang pengendalian infeksi dan keamanan pasien (cuci tangan dan prinsip steril)
- Demonstrasikan teknik cuci tangan aseptik
- Anjurkan meredemonstrasikan teknik cuci tangan aseptik
- Jelaskan alat- alat, bahan – bahan dan prosedur irigasi kandung kemih
- Demonstrasikan prosedur irigasi kandung kemih dan pemantaun keseimbangan cairan
- Jelaskan kemungkinan masalah – masalah yang dapat timbul dan solusinya selama irigasi kendung
kemih
- Anjurkan meredemonstrasikan irigasi kandung kemih
- Anjurkan menghubungi perawat jika mengalami komplikasi irigasi kandung kemih
Edukasi Irigasi Kolostomi I. 12376
Definisi
Mengajarkan cara merawat dan membersihkan kolon dan feses melalui lubang buatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan irigasi kolostomi
- Identifikasi kesiapan pasien dan keluarga menerima informasi
- Monitor keberhasilan dan kemampuan pasien dan keluarga dalam irigasi kolostomi
Terapeutik
- Persiapkan materi, media dan alat – alat (mis. set infus, cairan irigasi, sarung tangan, dan kantung
kolostomi dan peralatan yang dibutuhkan lainnya
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan Definisi, prosedur, indikasi, kontraindikasi irigasi kolostomi
- Jelaskan prinsip – prinsip pencegahan infeksi (mis. cuci tangan, penggunaan sarung tangan)
- Jelaskan tindakan yang harus dilakukan jika pada proses irigasi didapatkan kram abdomen yaitu
menurunkan kecepatan tetesan cairan irigasi
- Jelaskan feses akan keluar sekitar 40 – 60menit setelah cairan irigasi masuk
- Jelaskan cara mencatat tindakan tindakan yang dilakukan dan diperhatikan warna dan kondisi
stoma dan kulit peristoma, catat warna, konsistensi dan jumlah feses yang kelur
- Anjurkan melakukan irigasi kolostomi di kamar mandi dengan kloset duduk , jika diperlukan
- Demonstrasikan cara melakukan irigasi kolostomi (meliputi letak gantungan infus, irigasi ke dengan
air hangat, hindari adanya udara, cara memasukkan selang irigasi ke stoma, ketinggian air irigasi,
hindari adanya udara dalam selang, letak kantung irigasi tepat dilubang kloset, alirkan air yang cukup
sekitar 10-15 menit)
- Demonstrasikan cara membersihkan area stoma dan memasang kembali kantung stoma
Edukasi Irigasi Urostomi I.12377
Definisi
Mengajarkan cara melakukan irigasi urostomi secara mandiri
Tindakan
Observasi
- Monitor keberhasilan melakukan irigasi urostomi
Terapeutik
- Siapkan materi, media dan alat-alat untuk menjelaskan irigasi urostomi
pasien dan keluarga
Edukasi
- Jelaskan tentang Definisi dan tujuan irigasi urostomi
- Jelaskan tanda-tanda urosomi tersumbat (mis. tidak ada urine, nyeri abdomen)
- Jelaskan frekuensi irigasi urostomi
- Jelaskan cara memantau haluaran urine
- Demonstrasikan prosedur irigasi urostomi
- Ajarkan teknik mencuci tangan aseptik dan pengendalian infeksi
- Anjurkan merekomendasikan cuci tangan aseptik
- Anjurkan melakukan irigasi urostomi secara tepat
Edukasi Keamanan Anak I.12378
Definisi
Memberikan informasi mengenai keamanan dan pencegahan cedera pada anak.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Edukasi
- Anjurkan memantau anak saat berada di tempat yang berisiko (mis. luar rumah, balkon, kolam
renang)
- Anjurkan menutup sumber listrik yang dapat dijangkau
- Anjurkan mengatur perabotan rumah tangga
- Anjurkan memilih mainan yang sesuai dengan usia anak dan tidak berbahaya
- Anjurkan menyimpan benda berbahaya (mis. pisau, benda tajam lainnya) dan cairan berbahaya
(mis. pembersih lantai, deterjen) di tempat yang jauh dari jangkauan
- Anjurkan memberikan pembatas pada area dapur, kamar mandi, kolam
- Jelaskan kepada orang tua dan anak tentang bahaya lalu lintas
- Ajarkan penggunaan sabuk pengaman saat berkendara
- Jelaskan keamanan bersepeda pada anak (mis. menggunakan helm; menggunakan sabuk sesuai
usia)
- Anjurkan penggunaan stoller (kursi dorong anak), kursi khusus anak dengan aman
- Anjurkan tidak meletakkan anak pada tempat tidur yang tinggi
- Ajarkan anak tindakan yang dilakukan saat merasa dirinya dalam bahaya (mis. meminta bantuan
orang dewasa, berteriak, segera berlari).
Edukasi Keamanan Bayi I.12379
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan terhadap pencegahan cedera pada bayi.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Anjurkan selalu mengawasi bayi
- Anjurkan tidak meninggalkan bayinya sendirian
- Anjurkan menjauhkan benda yang berisiko membahayakan bayi (mis. kantung plastik, karet, tali,
kain, benda-benda kecil, benda tajam , pembersih lantai)
- Anjurkan memasang penghalang pada sisi tempat tidur
- Anjurkan menutup sumber listrik yang terjangkau oleh bayi
- Anjurkan mengatur perabotan rumah tangga di rumah
- Anjurkan memberikan pembatas pada area berisiko (mis. dapur, kamar mandi, kolam)
- Anjurkan menggunakan kursi dan sabuk pengaman khusus bayi saat berkendara
- Anjurkan penggunaan sabuk pengaman pada stroller (kursi dorong bayi), kursi khusus bayi dengan
aman
- Anjurkan tidak meletakkan bayi pada tempat tidur yang tinggi
Edukasi Kelompok I.12380
Definisi
Memberikan informasi di dalam kelompok untuk memecahkan masalah kesehatan fisik dan mental
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan kesehatan setiap kelompok sebagai individu dan anggota kelompok dengan
segala aspek dan latar belakang kesehatannya
Terapeutik
- Tempatkan kelompok sesuai dengan potensi yang dimiliki
- Fasilitasi kelompok mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi
- Identifikasi perbaikan program dan program layanan kesehatan
Edukasi
- Informasikan kesehatan yang dibutuhkan kelompok
Kolaborasi
- Konsultasikan kepada pimpinan, pengambil kebijakan, organisasi pemerintah agar dapat
memberikan dukungan masksimal, kemudahan perlindungan pada upaya kesehatan sebagai upaya
penyadaran kelompok masyarakat terhadap kesehatan.
- Kolaborasikan individu-individu, kelompok-kelompok atau organisasi-organisasi untuk pencapaian
pemenuhan kebutuhan kesehatan dan berkomitmen umtuk selalu mengupayakan promotif dan
preventif
Edukasi Keluarga Berencana I.12381
Definisi
Memberikan informasi dan memfasilitasi ibu dan pasangan dalam penggunaan alat kontrasepsi
untuk mengatur jarak kelahiran
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengetahuan tentang alat kontrasepsi
Terapeutik
- Berikan kesempatan umtuk bertanya
- Lakukan penapisan pada ibu dan pasangan untuk penggunaan alat kontrasepsi
- Lakukan pemeriksaan fisik
- Fasilitasi ibu dan pasangan dalam mengambil keputusan menggunakan alat kontrasepsi
- Diskusikan pertimbangan agama, budaya, perkembangan, sosial ekonomi terhadap pemilihan alat
kontrasepsi
Edukasi
- Jelaskan tentang sistem reproduksi
- Jelaskan metode-metode alat kontrasepsi
- Jelaskan aktivitas seksualitas setelah mengikuti program KB
Edukasi Kemoterapi I.12382
Definisi
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk memahami cara kerja dan mengurangi efek samping agen
antineoplasma
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan efek obat-obatan antineoplasma pada sel-sel melignan
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai efek pada fungsi sumsum tulang, folikel rambut, fungsi
seksual dan toksisitas organ
- Ajarkan pasien dan keluarga cara mencegah infeksi (mis. menghindari keramaian, memelihara
kebersihan dan cuci tangan)
- Anjurkan melaporkan gejala demam, menggigil, mimisan, lebam-lebam, tinja berwarna merah
tua/hitam
- Anjurkan menghindari penggunaan produk aspirin
Edukasi Kesehatan I.12383
Definisi
Mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih serta sehat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih
dan sehat
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
Edukasi Keselamatan Lingkungan I.12384
Definisi
Mengajarkan persiapan lingkungan fisik yang mendukung keamanan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan tingkat fungsi fisik, kognitif dan kebiasaan
- Identifikasi bahaya keamanan di lingkungan (mis. fisik, biologi, dan kimia)
Terapeutik
Edukasi
- Anjurkan menghilangkan bahaya lingkungan
- Anjurkan menyediakan alat bantu (mis. pegangan tangan, keset anti slip)
- Anjurkan menggunakan alat pelindung (mis. restrain, rel samping, penutup pintu, pagar, pintu
gerbang)
- Informasikan nomor telepon darurat
- Anjurkan melakukan program skrining lingkungan (mis. timah, radon)
- Ajarkan individu dan kelompok berisiko tinggi tentang bahaya lingkungan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan pihak lain untuk meningkatkan keamanan lingkungan
Edukasi Keselamatan Rumah I.12385
Definisi
Mengajarkan pengelolaan rumah untuk meningkatkan dan mempertahankan keamanan rumah.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Informasikan pentingnya penerangan yang cukup di dalam dan di luar rumah
- Anjurkan barang pada area yang mudah terjangkau
- Anjurkan memastikan alat-alat rumah tangga dalam keadaan baik
- Anjurkan memastikan kabel-kabel terpasang dengan baik di dinding
- Anjurkan pemasangan alat detektor kebakaran
- Anjurkan memastikan barang mudah terbakar jauh dari kompor atau pemanas
- Anjurkan memastikan pemanas air dalam rentang suhu yang dianjurkan atau lebih rendah
- Anjurkan memastikan pemasangan pegangan tangan di area yang perlu, jika perlu
- Anjurkan memastikan lantai mandi tidak licin
- Anjurkan memastikan keset dan karpet lantai rapi dan lantai bebas barang berserakan
- Ajarkan cara peletakan barang-barang di rumah agar memudahkan dalam bergerak
Edukasi Keterampilan Psikomotor I.12386
Definisi
Memberikan informasi dan dukungan untuk melakukan keterampilan psikomotor.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan, kesiapan, kemampuan belajar
- Monitor kemampuan yang telah dicapai
Terapeutik
- Tentukan metodologi pengajaran yang sesuai dengan usia, kemampuan dan kebutuhan
- Ciptakan lingkungan yang mendukung
- Berikan petunjuk langkah demi langkah yang jelas
- Sediakan waktu untuk sesi latihan dan beri jeda istirahat untuk menghindari kelelahan
- Berikan umpan balik positif atas pencapaian
- Berikan informasi dalam bentuk tertulis (mis. gambar, diagram), jika perlu
- Libatkan keluarga
Edukasi
- Anjurkan melakukan keterampilan satu demi satu
- Bimbing mengikuti tahapan gerakan yang sesuai
- Ajarkan keterampilan psikomotor
Edukasi Komunikasi Efektif I.12387
Definisi
Mengajarkan cara memberikan informasi kepada lawan bicara secara efektif.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan komunikasi efektif
- Ajarkan cara menyampaikan pesan dengan tepat
- Ajarkan cara menggunakan komunikasi efektif
- Ajarkan cara melakukan verifikasi pada pesan yang diterima
Edukasi Latihan Berkemih I.12388
Definisi
Mengajarkan pasien dan keluarga dalam mencapai kemampuan perkemihan.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Persiapan materi dan alat peraga latihan berkemih
- Tentukan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan kendala-kendala dalam berkemih
- Ajarkan metode komunikasi yang digunakan untuk mengekspresikan kebutuhan toileting, pola
toileting dan kemampuan toilet berkemih
- Jelaskan hal-hal yang harus dilakukan untuk mendorong eliminasi normal, pemantauan jatuh, dan
keamanan lingkungan toilet
- Demonstrasikan cara latihan berkemih
- Anjurkan meredemonstrasikan latihan berkemih
Edukasi Latihan Fisik I.12389
Definisi
Mengajarkan aktivitas fisik reguler untuk mempertahankan untuk mengingatkan kebugaran dan
kesehatan
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Berikan kesepakatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga
- Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
- Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang diinginkan
- Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat
- Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga
- Ajarkan teknik pemanasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan
fisik
Edukasi Manajemen Demam I.12390
Definisi
Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan cara mengukur suhu tubuh, nadi, pernafasan dan tekanan darah pasien
- Ajarkan cara memberikan kompres hangat
- Anjurkan menggunakan selimut hipotermia sesuai kebutuhan
- Anjurkan menggunakan pakaian yang menyerap keringat
- Anjurkan intake yang adekuat
- Ajarkan cara memonitor intake dan output cairan
- Anjurkan pemberian analgetik, jika perlu
Edukasi Manajeman Nyeri I.12391
Definisi
Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgenik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi Manajemen Stres I.12392
Definisi
Mengajarkan pasien untuk mengidentifikasi dan mengelola stres akibat perubahan hidup sehari-hari.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Ajarkan teknik relaksasi
- Ajarkan latihan asertif
- Ajarkan membuat jadwal olahraga teratur
- Anjurkan tahap menulis jurnal untuk meningkatkan optimisme dan melepaskan beban
- Anjurkan aktivitas untuk menyenangkan diri sendiri (mis. hobi, bermain musik, mengecat kuku)
- Anjurkan bersosialisasi
- Anjurkan tidur dengan baik setiap malam (7-9 jam)
- Anjurkan tertawa untuk melepas stres dengan membaca atau klip video lucu
- Anjurkan menjalin komunikasi dengan keluarga dan profesi pemberi asuhan
- Anjurkan menyusun jadwal terstruktur.
Memberikan informasi dan saran tentang menyusui yang dimulai dari antepartum, intrapartum dan
postpartum.
Observasi
• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerimainformasi
• Identifikasi tujuan dan keinginan menyusui Terapeutik
• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan
• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan kesempatan untukbertanya
• Dukung Ibu meningkatkan kepercayaan diri dalammenyusui
• Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga, tenaga kesehatan dan masyarakat Edukasi
• Berikan konselingmenyusui
• Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu danbayi
• Ajarkan 4 (empat) posisi menyusui dan perlekatan (lacth on) denganbenar
• Ajarkan perawatan payudara antepartum dengan mengkompres dengan kapas yang telah
diberikan minyakkelapa
• Ajarkan perawatan paudara postpartum (mis. Memerah ASI, pijat payudara, pijatoksitosin)
Mengajarkan perilaku untuk meningkatkan rentang gerak, kekuatan otot dan kemampuan bergerak.
Observasi
• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerimainformasi
• Identifikasi Indikasi dan kontraindikasimobilisasi
• Monitor kemajuan pasien/keluarga untuk bertanya. Terapeutik
• Persiapkan materi, media dan alat-alat bantal, gaitbelt
• Jadwalkan waktu pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dankeluarga
• Beri kesempatan pada pasien/keluarga untuk bertanya Edukasi
• Jelaskan prosedur, tujuan, Indikasi dan kontraindikasi mobilisasi serta dampakimobilisasi
• Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung untuk mobilisasi di rumah
• Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan mobilisasi (seperti kekuatan otot, rentanggerak)
• Demonstrasikan cara mobilisasi di tempat tidur (mis. Mekanika tubuh, posisi pasien digesar kearah
berlawanan dari arah posisi yang akan dimiringkan, teknik-teknik memiringkan, penempatan posisi
bantal sebagaipenyangga)
• Demonstrasikan cara melatih rentang gerak (mis. gerakan dilakukan dengan perlahan, dimulai dari
kepala ke ekstremitas, gerakkan semua persendian sesuai rentang gerak normal, cara melatih
rentang gerak pada sisi ekstremitas yang parese dengan menggunakan ekstremitas yang normal,
frekuensi tiapgerakan)
• Anjurkan pasien/keluarga meredemonstrasikan mobilisasi miring kanan/miring kiri/latihan rentang
gerak sesuai yang telahdidemonstrasikan
Memberikan informasi untuk meningkatkan kemampuan pemenuhan kebutuhan nutrisi.

Observasi
• Periksa status gizi, status alergi, program diet, kebutuhan dan kemampuan pemenuhan
kebutuhangizi
• Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat menerima informasi Terapeutik
• Persiapkan materi dan media seperti jenis-jenis nutrisi, tabel makanan penukar, cara mengelola,
cara menakarmakanan
• Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi
• Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan, makanan yang harus dihindari, kebutuhan
jumlah kalori, jenis makanan yang dibutuhkanpasien
• Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis. makanan tinggi protein, rendah garam,
rendahkalori)
• Jelaskan hal-hal yang dilakukan sebelum memberikan makan (mis. perawatan mulut, penggunaan
gigi palsu, obat-obat yang harus diberikan sebelummakan)
• Demonstrasikan cara membersihkanmulut
• Ajarkan pasien/keluarga memonitor asupan kalori dan makanan (mis. menggunakan buku harian)
• Ajarkan pasien dan keluarga memantau kondisi kekurangannutrisi
• Ajarkan mendemonstrasikan cara memberi makan, menghitung kalori, menyiapkan makanan
sesuai program diet.
Menyediakan informasi mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi pada anak.

Observasi
• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik
• Jelaskan kebutuhan gizi seimbang padaanak
• Jelaskan pentingnya pemberian makanan mengandung vitamin D dan zat besi pada masa pra
pubertas dan pubertas, zat besi terutama pada anak perempuan yangtelah menstruasi
• Anjurkan menghindari Makanan jajanan yang tidak sehat (mis. mengandung pemanisbuatan,
pewarna buatan, pengawet, penyedap)
• Ajarkan Ibu mengidentifikasi makanan dengan giziseimbang
• Anjurkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) (mis. cuci tangan sebelum dan sesudah makan,
cuci tangan dengan sabun setelah ketoilet)
Memberikan informasi dan memberikan dukungan tentang nutrisi dan plastik pemberian nutrisi
padabayi.
Observasi
• Identifikasi kesiapan dan kemampuan ibu atau pengasuh menerimainformasi
• Identifikasi kemampuan ibu atau pengasuh menyediakan nutrisi Terapeutik
• Berikan kesempatan pada ibu atau pengasuh untuk bertanya Edukasi
• Jelaskan tanda-tanda awal rasa lapar (mis. bayi gelisah, membuka mulut dan menggeleng-
gelengkan kepala, menjulur-julurkan lidah, mengisap jari atautangan)
• Anjurkan menghindari pemberian pemanisbuatan
• Anjurkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) (mis. cuci tangan sebelum dan sesudah makan,
cuci tangan dengan sabun setelah ketoilet)
• Ajarkan cara memilih makanan sesuai dengan usiabayi
• Ajarkan cara mengatur frekuensi makan sesuai usiabayi
• Anjurkan tetap memberikan ASI saat bayisakit
Mengajarkan memahami informasi tentang pemberian nutrisi esensial melalui infus yang
dimasukkan ke dalam tubuh.
Observasi
• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik
• Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian nutrisiparenteral
• Jelaskan potensi efek samping dan komplikasi nutrisiparenteral
• Jelaskan kemungkinan lebih sedikit buang air besar saat menjalani terapiparenteral
• Jelaskan hal-hal yang harus diperhatikan selama menjalani terapi parenteral (mis. kondisi lokasi
akses vena dan keadaanselang)
• Anjurkan memeriksa mulut secara teratur untuk tanda-tanda parotitis, glossitis, dan lesioral.
Memberikan informasi dan dukungan mengasuh anak serta mendukung perkembangan fisik, psikis,
dan sosial berdasarkan tahapan usia.
Observasi
• Identifikasi pemahaman orangtua/keluarga tentang membesatkananak
• Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima Edukasi serta faktor-faktor yang menghambat
keberhasilan Edukasi (mis. faktor budaya, hambatan bahasa, kurangtertarik)
Terapeutik
• Minta orang tua menjelaskan perilakuanak
• Dengarkan setiap keluhan dan masalah yang dihadapi orangtua
• Fasilitasi orang tua untuk bertanya Edukasi
• Ajarkan teknik pengasuhan dan keterampilankomunikasi
• Ajarkan mengidentifikasi sumber dukungankeluarga
• Ajarkan mengidentifikasi sumber stressor keluarga (mis. penyalahgunaan obat/alkohol, kekerasan
dalam rumah tangga, konflik ibu, depresi,perceraian)
• Jelaskan tahapan tumbuh kembanganak
• Jelaskan pendekatan orang tua yang dapat digunakan untuk membantu anak mengekspresikan
perasaan secarapositif
• Jelaskan sikap atau tindakan antisipasi di tahapan usiaanak
Memberikan informasi dan dukungan pengasuhan dan perawatan fisik yang dibutuhkan bayi selama
tahun pertama kehidupan.
Observasi
• Identifikasi pengetahuan dan kesiapan orang tua belajar tentang perawatan bayi Terapeutik
• Berikan panduan tentang perubahan pola tidur bayi selama tahunpertama
• Motivasi orang tua untuk berbicara dan membaca untukbayi
• lakukan kunjungan rumah sebagai program pemantauan dan pendampingan pada orang
tua Edukasi
• Jelaskan kebutuhan nutrisibayi
• Jelaskan perkembangan gigi dan kebersihan mulut selama tahunpertama
• Jelaskan perubahan pola eliminasi pada tahunpertama
• Jelaskan keamanan dan pencegahan cedera padabayi
• Anjurkan memegang, memeluk, memijat, bermain dan menyentuhbayi
• Ajarkan keterampilan merawat bayi barulahir
• Ajarkan cara merawat dan mencegah ruampopok
• Ajarkan cara stimulasi perkembangan bayi (merujuk pada stimulasi DepkesRI)
Memberikan informasi dan dukungan pada orang tua untuk memahami anak pada tahap remaja.
Observasi
• Identifikasi persiapan dan kemampuan orang tua menerimainformasi
• Identifikasi faktor yang mempengaruhi program Edukasi (mis. nilai budaya, pengalaman negatif
pada layanankesehatan)
Terapeutik
• Berikan kesempatan orang tua untukbertanya
• Berikan bahan bacaan mengenai remaja Edukasi
• Jelaskan tugas atau sasaran perkembangan masaremaja
• Jelaskan pola hubungan antara orang tua danremaja
• Jelaskan mekanisme koping yang digunakan oleh remaja (mis.penyangkalan)
• Ajarkan fisiologis normal, emosional, kognitif, dan karakteristikremaja
• Ajarkan cara berkomunikasi denganremaja
• Ajarkan memberikan kehangatan, mengungkapkan sayang, mengajarkandisiplin
• Ajarkan mengidentifikasi cara remaja dalam mengelolakemarahan
• Ajarkan mengenai sikap-sikap menghadapi perilakuremaja
• Ajarkan mengidentifikasi adanya stres keluarga (mis. depresi orang tua, kecanduan narkoba,
alkoholisme, pendidikan terbatas, kekerasan dalam rumah tangga, klonflik perkawinan, perceraian)
Memberikan informasi dan dukungan untuk memfasilitasi pemberian perawatan oleh pengasuh.
Observasi
• Identifikasi pemahaman dan kesiapan peranpengasuh
• Identifikasi sumber dukungan dan kebutuhan istirahat pengasuh Terapeutik
• Berikan dukungan pada pengasuh selama pasien mengalamikemunduran
• Dukung keterbatasan pengasuh dan diskusikan denganpasien
• Fasilitasi pengasuh untuk bertanya Edukasi
• Jelaskan dampak ketergantungan anak padapengasuh
• Ajarkan pengasuh mengeksplorasi kekuatan dankelemahannya
• Ajarkan pengasuh cara memberikan dukungan perawatan diri (mis. mandi, BAB/BAK,
berpakaian/berhias,makan/minum)
Mengajarkan pemilihan, penyiapan dan pemberian makanan serta kebutuhan modifikasi diet pada
anak.
Observasi
• Identifikasi pemahaman orang tua atau keluarga tentang pemilihan jenis makanan sehat yang
sesuaiusia
Terapeutik
• Jadwal kan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Jelaskan variasi menuseimbang
• Jelaskan pentingnya lingkungan yang kondusif pada saat pemberianmakanan
• Jelaskan pentingnya mempertahankan kebersihan mulutanak
• Jelaskan pentingnya meningkatkan kesabaran dalam pemberian makanan padaanak
• Anjurkan memberikan pujian atas pencapaian anak dan menghindarihukuman
• Ajarkan orang tua mengidentifikasi makanan yang disukai dan tidak disukaianak
• Ajarkan orang tua memilih bahan makanan yang sehat sesuaikebutuhan
• Ajarkan orang tua mengidentifikasi makanan dan kebiasaan makananak
• Ajarkan orang tua menyajikan makanan secara kreatif danmenarik
Memberikan informasi pemberian nutrisi esensial melalui vena sentral (nutrisi parenteral total) atau
vena perifer (nutrisi parenteral persial).
Observasi
• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi terapiparenteral
• Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis, kecepatan, danrute
• Identifikasi kebutuhan kalori dan nutrisi Terapeutik
• Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dankeluarga
• Jelaskan alasan dan tujuan pemberian nutrisiparenteral
• Jelaskan efek Terapeutik dan efek samping pemberian nutrisiparenteral
• Jelaskan prosedur pemasangan akses nutrisi parenteral dengan menggunakan gambar, jika perlu
• Ajarkan cara pencegahan efek samping nutrisiparenteral
• Jelaskan gejala dan tanda yang harus dilaporkan (mis. demam, lokasi insersi merah, bengkak, dan
terabapanas)
Mengajarkan tindakan pemeriksaan untuk menentukan status ovarium, uterus, atau janin.
Observasi
• Identifikasi indikasi dilakukanpemeriksaan
• Identifikasi pengetahuan tentang manfaat dan tujuanpemeriksaan
Terapeutik
• Berikan kesempatan untukbertanya
• Siapkan pasien secara fisik danemosional
• Libatkan keluarga atau orang terdekat, jika perlu Edukasi
• Jelaskan manfaat dan tujuanpemeriksaan
• Jelaskan prosedurpemeriksaan
• Jelaskan persiapanpemeriksaan
• Jelaskan pentingnya melaksanakan pemeriksaan secara rutin, jikaperlu
• Informasikan pemeriksaan tidak menimbulkan rasa nyeri atauketidaknyamanan
Mengajarkan pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien berisiko.

Observasi
• Periksa kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik
• Siapkan materi, media tentang faktor-faktor penyebab cara identifikasi dan pencegahan risiko
infeksi di rumah sakit maupun dirumah
• Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dankeluarga
• Jelaskan tanda dan gejala infeksi lokal dansistemik
• Informasikan hasil pemeriksaan laboratorium (mis. leukosit,WBC)
• Anjurkan mengikuti tindakan pencegahan sesuaikondisi
• Anjurkan membatasipengunjung
• Ajarkan cara merawat kulit pada area yangedema
• Anjurkan cara memeriksa kondisi luka atau lukaoperasi
• Anjurkan kecukupan nutrisi, cairan, danistirahat
• Anjurkan kecukupan mobilisasi dan olahraga sesuaikebutuhan
• Anjurkan latihan napas dalam dan batuk sesuaikebutuhan
• Anjurkan mengelola antibiotik sesuairesep
• Ajarkan cara mencucitangan
• Ajarkan etikabatuk
• Edukasi
Pencegahan Jatuh l.12407
Definisi
Memberikan informasi cara menghindari terjadinya cedera
Tindakan
Observasi
-identifikasi gangguan kognitif dan fisik memungkinkan jatuh
-Periksa kesiapan,kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko jatuh
Terapeutik
-Siapkan materi,media tentang faktor-faktor penyebab,cara identifikasi dan pencegahan risiko jatuh
dirumah sakit maupu dirumah
-Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
-Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Ajarkan mengidentifikasi perilaku dan factor yang berkontribusi terhadap risiko jatuh dan cara
mengurangi semua factor risiko
-Ajarkan mengidentifikasi tingkat kelemahan,cara berjalan dan keseimbangan
-Anjurkan meminta bantuan saat ingin menggapai sesuatu yang sulit
-Jelaskan pentingnya alat bantu jalan untuk mencehan jatuh seperti tonkat,walker ataupun kruk
-Jelaskan pentingnya handrail pada tangga,kamar mandi dan area jalan dirumah
-Anjurkan menghindari objek yang membuat anak-anak dapat manjat (mis.lemari,tangga,kursi tinggi)
-Ajarkan memodifikasi area-area yang membahayakan dirumah
Edukasi Pencegahan Luka Tekan l.12408
Definisi
Memberikan informasi cara menghindari terjadinya kerusakan keutuhan kulit/jaringan akibat
penekanan pembuluh darah dan jaringan
Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi gangguan fisik yang memungkinkan terjadinya luka tekan
-Periksa kesiapan,kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko luka tekan
Terapeutik
-Persiapkan materi tentang faktor-faktor penyebab,cara identifikasi dan pencegahan risiko luka
tekan dirumah sakit maupu dirumah
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
Edukasi
-Jelaskan lokasi-lokasi yang sering terjadi luka tekan (mis.tumit,tulang ekor,bahu,telinga)
-Ajarkan mengidentifikasi factor-faktor penyebab terjadinya luka tekan
-Ajarkan cara menggunakan matras dekubilus
-Ajarkan cara mempertahankan permukaan kulit sehat,identifikasi kerusakan permukaan kulit
seperti merah,panas,bula,eksudut
-Anjurkan untuk tetap bergerak sesuai kemampuan dan kondisi
-Demonstrasikan cara-cara meninhkatkan sirkulasi pada titik-titik lokasi tertekan
(mis.pemijatan,ubah posisi mering kanan,miring kiri,supine)
Edukasi Pencegahan Osteoporosis l.12409
Definisi
Memberikan informasi tentang menghindari hilangnya massa tulang
Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi kesiapan,kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko osteoporosis
Terapeutik
-Persiapkan materi,media tentang factor-faktor penyebab,cara indentifikasi dan pencegahan risiko
osteoporosis
-Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
Edukasi
-Jelaskan gejala dan proses,pemeriksaan diagnostic,konsekuensi dan terapi osteoporosis
-Jelaskan strategi pencegahan osteoporosis melalui nutrisi (mis.meningkatkan asupan kalsium)
-Jelaskan strategi pencegahan osteoporosis melalui olahraga
-Jelaskan strategi pencegahan osteoporosis melalui modifikasi factor risiko
Edukasi Penggunaan Alat Bantu l.12410
Definisi
Memberikan informasi kepada pasien tentang penggunaan alat bantu
Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi aktifitas yang sulit dilakukan dengan keterbatasan yang dimiliki
-Identifikasi kemampuan pergerakan (mis. Keterbatasan gerak,kekuatan otot,dan kesadaran)
Edukasi
-Ajarkan mengidentifikasi lingkungan rumah dan menyingkirkan penyebab jatuh pada klien (mis.lanti
licin,penerangan yanh kurang baik)
-Jelaskan manfaat penggunaan alat bantu
-Jelaskan pilihan alat bantu yang memungkinkan
-Ajarkan cara penggunaan alat bantu
-Anjurkan memeriksa alat bantu yang digunakan secara rutin
-Anjurkan mendekatkan barang-barang yang penting disamping klien
-Anjurkan keluarga mendukung pasien menggunakan alat bantu
Edukasi Penggunaan Alat Kontrasepsi l.12411
Definisi
Mengajarkan ibu dan pasangan tentang metode atau alat yang digunakan untuk mencegah
kehamilan
Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi pengetahuan,keadaan umum,penggunaan alat kontrasepsi sebelumnya,Riwayat
obstetric dan ginekologi ibu
Terapeutik
-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Fasilitasi ibu memilih kontrasepsi yang tepat
Edukasi
-Jelaskan kepada ibu dan pasangan tentang tujuan,manfaat,dan efek samping penggunaan alat
kontrasepsi
-Jelaskan ibu dan pasangan tentang jenis-jenis alat kontrasepsi
-Jelaskan ibu dan pasangan tentang factor risiko jika terlalu sering atau terlalu dekat jarak persalinan
-Jelaskan ibu dan pasangan tentang usia produktif dan aman untuk melahirkan dan jarak ideal
melahirkan
-Anjurkan ibu dan pasangan memantau keluhan yang timbul selama menggunakan alat kontrasepsi
-Anjurkan ibu mengidentifikasi tanda-tanda masalah jumlah anak
-Anjurkan ibu dan pasangan untuk merencanakan jumlah anak
-Anjurkan ibu berkonsultasi dengan dokter atau tenaga medis lainnya sebagai pertimbangan
-Ajarkan ibu dan pasangan menghitung masa subur dan siklus menstruasi
Edukasi Pengukuran Nadi Radialis l.12412
Definisi
Mengajarkan cara pengukuran nadi radialis
Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Berikan kesempatan untuk berkarya
-Pastikan pasien merasa nyaman dan rileks
-Dokumentasikan hasil pengukuran nadi radialis
Edukasi
-Jelaskan prosedur pengukuran nadi radialis
-Anjurkan dalam posisi duduk atau terlentang
-Ajarkan cara memeriksa pulsasi radial
-Ajarkan menghitung denyutan selama 60 detik,atau hitung selama 30 detik dan kalikan dengan 2
-Ajarkan menghitung frekuensi,irama dan volume denyut nadi dengan mencatat pola dan kukuatan
denyutan
Edukasi Pengukuran Respirasi l.12413
Definisi
Mengajarkan cara pengukuran frekuensi respirasi
Tindakan
Obsevasi
Terapeutik
-Dokumentasikan hasil pengukuran respirasi
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
-Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik turunya dada saat bernapas
-Ajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan kalikan dengan 2 atau hitung selama 60
detik jika respirasi tidak teratur
Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh l.12414
Definisi
Mengajarkan cara pengukuran suhu tubuh
Tindakan
Obsevasi
Terapeutik
-Dokumentasikan hasil pengukuran suhu
Edukasi
-Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
-Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila
-Ajarkan memilih lokasi ujung suhu oral atau aksila
-Ajarkan cara meletakan ujung thermometer dibawah lidah atau bagian tengah aksila
-Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa dan/atau elektronik
Edukasi Pengukuran Tekanan Darah l.12415
Definisi
Mengajarkan cara pengukuran tekanan darah
Tindakan
Observasi
Terapeutik
-Dokumentasikan ukuran tekanan darah yang didapat
Edukasi
-Anjurkan beristirahat minimal 5 menit sebelum mengukur tekanan
-Anjurkan tidak merokok atau meminum kafein setidaknya 30 menit
-Ajarkan memilih posisi pengukuran (mis. Berbaring atau duduk)
-Ajarkan memakai manset dilengan atas
-Ajarkan mengembangkan manset
-Ajarkan mengempiskan manset (tidak lebih cepat dari 2 sampai 3 mmHg/detik)
-Ajarkan cara menetukan tekanan darah sistolik dan diastolic
-Informasikan hasil pengukuran tekanan darah
Edukasi Pengukuran Risiko l.12416
Definisi
Memberikan informasi pencegahan terjadinya risiko cedera akibat kesalahan Tindakan.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
-Berikan Pendidikan Kesehatan sebelum melakukan prosedur
Edukasi
-Anjurkan memperhatikan akurasi dosis dan waktu pemberian obat
-Anjurkan memeriksa tanggal kadaluarsa obat
-Anjurkan menggunakan alat pelindung diri (APD) dengan benar
-Ajarkan cara menyimpan obat dengan tepat
-Ajarkan cara melakukan kebersihan tangan
-Ajarkan cara pencegahan infeksi nosocomial
-Ajarkan pencegahan cedera melalui implementasi system keselamatan pasien
Edukasi Penyalahgunaan Alkohol l.12417
Definisi
Mengajarkan adaptasi perilaku pencegahan penyalahgunaan alcohol pada
individu,keluarga,kelompok,atau masyarakat.
Tindakan
Observasi
-Identifikasi pengetahuan mengenai efek alcohol pada tubuh
-Identifikasi kemampuan membaca,status kognitif,psilogis,budaya,dan akses terhadap sumber daya
social dan keuangan
-Identifikasi tingkat kecemasan dan kesiapan belajar
-Identifikasi waktu dan metode pembelajaran yang sesuai (mis. Diskusi,tanya jawab,audio,atau
visual,metode lisan atau tulisan)
Terapeutik
-Rencanakan strategi Edukasi,termasuk tujuan realistis
-Sediakan lingkungan pembelajaran yang kondusif dan optimal (mis. Diruang kelas atau ruang terapi
yang kosong)
-Berikan penguatan positif terhadap kemampuan yang didapat
-Ciptakan Edukasi interaktif untuk memicu partisipasi aktif selama Edukasi
Edukasi
-Jelaskan efek negative alcohol (mis. Kapasitas alcohol terhadap ketergantungan fisiologis dan
psikologis,pengaruh terhadap fungsi keluarga,pengaruh terhadap janin)
-Ajarkan dengan konsep sederhana ke kompleks
-Anjurkan mengulang Kembali informasi Edukasi tentang penyalahgunaan alcohol
Edukasi Penyalahgunaan Zat l.12418
Definis
Mengajarkan pencegahan penyalahgunaan zat pada individu,keluarga,kelompok,atau masyarakat
Tindakan
Observasi
-Identifikasi pengetahuan mengenai efek zat pada tubuh
-Identifikasi kemampuan membaca,status kognitif,psikologis,tingkat kecemasan dan budaya
-Identifikasi metode pembelajaran yang sesuai (mis. Diskusi,tanya jawab,audio atau visual,metode
lisan atau tulisan)
Terapeutik
-Rencanakan strategi Edukasi
-Jadwalkan waktu dan intensitas pembelajaran sesuai kemampuan
-Sediakan lingkungan pembelajaran yang kondusif dan optimal (mis. Diruang kelas atau ruang terapi
yang kosong)
-Ciptakan Edukasi interaktif untuk memicu partisipasi aktif selama Edukasi
Edukasi
-Jelaskan factor-faktor penyebab penyalahgunaan zat (mis. Factor individu,factor lingkungan,
keluarga,sekolah,teman sebaya,masyarakat)
-Jelaskan gejala klinis saat menggunakan zat (mis. Jalan sempoyongan,bicara
pelo,apatis,mangantuk,agresif,curiga)
-Jelaskan efek buruk penyalahgunaan zat pada Kesehatan
-Jelaskan efek buruk penyalahgunaan zat pada sikap dan perilaku
-Ajarkan cara menghindari penyalahgunaan zat
-Anjurkan mengulangi Kembali informasi Edukasi tentang penyalahgunaan zat
Edukasi Perawatan Bayi l.12419
Definisi
Memberikan informasi dan dukungan menganai perawatan bayi secara mandiri
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
-Jelaskan manfaat perawatan bayi
-Ajarkan memandikan bayi dengan memperhatikan suhu ruangan 21-24c dan dalam waktu 5-10
menit,sehari 2 kali
-Ajarkan perwatan tali pusar
-Anjurkan memantau tanda vital bayi terutama suhu 36,5c-37,5c
-Anjurkan untuk menjemur bayi sebelum jam 9 pagi
-Ajarkan pijat bayi
-Anjurkan segera mengganti popok jika basah
-Anjurkan penggunaan pakaian bayi dari bahan katun
-Anjurkan menyusui sesuai kebutuhan bayi
Edukasi Perawatan Diri l.12420
Definisi
Mengajarkan pemenuhan kebutuhan Kesehatan dasar perawatan diri
Tindakan
Observasi
-Identifikasi pengetahuan tentang perawatan diri
-Identifikasi kemampuan membaca,status kognitif,psikologis,tingkat kecemasan,dan budaya
-Identifikasi masalah dan hambatan perawatan diri yang dialami
-Identifikasi metode pembelajaran yang sesuai (mis. Diskusi,tanya jawab,penggunaan alat bantu
audio atau visual,lisan,tulisan)
Terapeutik
-Rencanakan strategi Edukasi,termasuk tujuan yang realistis
-Jadwalkan waktu dan intensitas pembelajaran sesuai penyakit
-Sediakan lingkungan yang kondusif pembelajaran optimal (mis. Diruang kelas atau ruang terapi yang
kosong)
-Ciptakan Edukasi interaktif untuk memicu partisipasi aktif selama Edukasi.
Edukasi
-Ajarkan perawatan diri,praktik perawatan diri,dan aktivitas kehidupan sehari-hari
-Anjurkan mendemosntrasikan praktik perawatan diri sesuai kemampuan
-Anjurkan mengulang Kembali informasi Edukasi tentang perawatan diri
Edukasi Perawatan Gigi Palsu
Definisi
Mengajarkan perawatan kebersihan mulut dan gigi palsu
Tindakan
Observasi
Terapeutik
-Berikan kesempatan bertanya
Edukasi
-Jelaskan prosedur membersihkan mulut dan gigi palsu
-Anjurkan melepas gigi palsu bagian bawah terlebih dahulu kemudian gigi atas
-Anjurkan meletakan handuk pada dasar bak pembersih dan isi dengan air
-Anjurkan memerikas gigi palsu:retak,ujung tajam,atau bagian gigi yang hilang
-Anjurkan melepas gigi palsu minimal selama 1jam,idealnya semalaman dan gigi palsu ditempatkan
dalam cairan untuk gigi palsu atau air
Edukasi Teknik Ambulasi

Definisi
Memberika informasi dalam mempromosikan berjalan untuk memelihara dan mengembalikan
fungsi tubuh.
Tindakan
Observasi
- Indikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Monitor kemajuan pasien dalam ambulasi
Terapeurik
- Sediakan materi, media dan alat bantu jalan (mis, tongkat, walker, kruk)
- Beri kesempatan keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan prosedur dan tujuan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu
- Anjurkan penggunaan alas kaki yang memudahkan berjalan dan mencegah cedera
- Anjurkan menggunakan sabuk pengaman saat transfer dan ambulasi, jika perlu
- Ajarrkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung untuk ambulasi di rumah
- Ajarrkan cara mengidentifikasi kemampuan ambulasi (mis, kekuatan otot, rentang gerak)
- Ajarakan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntai), atau di kursi, susai toleransi
- Ajarkan memposisikan diri dengan dengan tepat selama prosedur transfer
- Ajarkan teknik ambulasi yang aman
- Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam jarak tertentu
- Demonstrasikan cara ambulasi tanpa alat bantu jalan
- Demonstrasikan cara ambulasi dengan alat bantun(mis, walker, kruk, kursi roda, cane)
Edukasi Teknik Mengingat

Definisi
Mengajarkan teknik menstimulasi ingatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penhgetahuan teknik memori
Terapeutik
Terapeutik
- Anjurkan menggunakan media tulis (mis, daftar benda, kalender, buku catatan)
- Anjurkan menggunakan media auditorik (mis, timer, jam alarm)
- Anjurkan menggunakan gambar atau tulisan-tulisan sebagai pengingat letak barang (mis, tempat
sepatu yang perlu diperbaiki)
- Anjurkan keluarga untuk membantu mengciptaka lingkungan yang konsisten
- Ajarkan teknik memori (mis,kondsentrasi dan mengadirkan memori (mis, konsentrasi dan
menghadirkan memori, mengulang informasi, membuat asosiasi mental yang meletakan benda pada
tempat yang benar)
- Ajarkan cara mengatur letak benda pada tempatnya
Edukasi Teknik Napas

Definisi
Mengajarkan teknik pernapasan untuk meningkatkan relaksasi, meredakan nyeri dan
ketidaknyamanan
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas
- Jelaskan prosedur teknik napas
- Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis, duduk, baring)
- Anjurkan menutup mata dan konsentrasi penuh
- Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara perlahan
- Ajarakan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut mencucu secara perlahan
- Mendemonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menhan napas selama 2 detik dan
menghembuskan napas selama 8 detik
Edukasi Teknik Transfer

Definisi
Mengajarkan metode memindahkan pasien dengan keterbatasan bergerak
Tindakan
Observasi
- Identifikasi aktivitas pasien
- Identifikasi tingkat mobilitas dan keterbatasan dalam bergerak
- Identifikasi tingkat kesadaran dan kemampuan bekerjasama
Terapeutik
- Siapkan peralatan dan area pasien akan dipindahkan
- Atur peralatan dan ketinggiannya sesuai kebutuhan dank unci semua roda
- Peluk dan gendong bayi atau anak kecil ketika memindahkannya, sesuai kondisi
Edukasi
- Jelaskan tipe, metode bergerak/berpindah dan kebutuhan akan bantuan
- Jelaskan jumlah orang yang cukup membantu berpindah
- Jelaskan mekanika tuuh yang tepat selama pergerakan
- Anjurkan tetap menjaga privasi dan kehormatan pasien
- Anjurkan menaikan pagar tempat tidur
- Anjurkan menggunakan alat transfer yang tepat ketika memindahkan pasien
- Ajarkan teknik memindahkan pasien dengan berbagai posisi dan alat bantu
Edukasi Terapi Antikoagulan

Definisi
Mengajarkan penggunaan antikoagulan yang aman untuk mencegah terbentuknya trombus
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan dan kesiapan menerima informasi
Terapeutik
- Jadwalkan pendidikan sesuai kesepakatan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan manfaat terapi antikoagulan
- Jelaskan efek samping terapi antikoagulan
- Jelaskan prosedur terapi antikoagulan
- Jelaskan tanda-tanda pendarahan
- Ajarkan cara mencegah resiko pendarahan akibat terapi antikoagulan
Edukasi Terapi Cairan

Definisi
Memberikan informasi pada pasien untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan pentingnya cairan bagi tubuh
- Jelaskan jenis dan fungsi cairan dalam tubuh
- Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh kekurangan dan kelebihan cairan
- Jelaskan pemberian terapi cairan dengan melihat indikator hemodinamik (mis, CO, MAP, PP, SBP,
SV), jika tersedia
- Ajarkan mengatasi masalah kekurangan dan kelebihan cairan secara mandiri
- Ajarakn perhitungan cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh
- Ajarkan pemberian cairan dengan melihat indikator hemodinamik
Edukasi Terapi Darah

Definisi
Mengajarkan keluuarga dalam menghadapi anggota keluarga yang diberiakan terapi darah
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima kesediaan
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan indikasi dan kontraindikasi terapi darah
- Jelaskan prosedur pemberian dan terapi darah
- Jelaskan prosedur penanganan jika terjadi efek samping terapi darah
- Ajarkan cara memantau tanda dan gejala resiko dan efeksamping terapi darah
Edukasi Termoregulasi
Definisi
Mengajarkan pasien untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas,
kehilangan panas
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Berikan kesempatan untuk beratanya
Edukasi
- Ajarkan kompres hangat jika demam
- Ajarkan cara mengukur suhu
- Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat
- Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan
- Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi
- Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
- Anjurkan membanyak minum
- Anjurkan penggunaan pakaian yanga longgar
- Anjurkan minum analgesic jika merasa pusing, sesuai indikasi
- Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam >3 hari
Edukasi Toilet Training

Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan untuk menentukan kesiapan anak untuk berkemih secara
mandiri dan strategi pendampingan yang digunakan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan dan kesiapan menerima informasi
Terapeutik
- Dukung orang tua agar kreatif dan fleksibel selama proses
Edukasi
- Jelaskan perlunya kesempatan bagi anak untuk mengamti selama proses toileting
- Jelaskan informasi terkait yang dibutuhkan orang tua
- Jelaskan tanda kesiapan orang tua/keluarga untuk melatih anak berkemih mandiri
- Anjurkan mengenalkan anak dengan peralatan dan proses latihan toilet
- Ajarkan cara memberikan pujian atas keberhasilan anak
- Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak untuk berkemih mandiri
- Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak secara psikososial
- Ajarkan strategi untuk latihan toilet mandiri
- Ajarkan cara mengajak anak ke toilet
Edukasi Vaksin
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan memutuskan pemberian imunisasi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima Edukasi serta fakor yang menghambat
keberhasilan Edukasi (mis, faktor budaya, hambatan bahasa, kurang tertarik)
- Identifikasi pemahaman tentang tujuan pemberian vaksin
Edukasi
- Jelaskan pentingnya pemberian vaksin dan imunisasi
- Jelaskan jenis imunisasi dasar yang direkomnedasikan (mis, BCG, DPT, hepatitis B, polio, campak)
- Jenis-jenis imunisasi tambahan (mis, influenza, tifoid)
- Jelaskan vaksin yang dipengaruhi jika terjadi insiden khusus (mis, kolera, rabies)
- Jelaskan efek vaksin dalam meningkatkan imunitas
- Jelaskan vaksin yang diperlukan jika terjadi insiden khusus (mis, kolera, rabies)
- Anjurkan memenuhi jadwal pemberian vaksin pada anak
Edukasi Vitamin
Definisi
Menyediakan informasi dukungan untuk memodifikas makanan dengan kandungan vitamin yang di
butuhkan
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Berikan kesempatan untuk betanya
Edukasi
- Jelaskan manfaat vitamin bagi tubuh
- Jelaskan jenis-jenis vitamin
- Jelaskan kandungan vitamin dari makanan sehari-hari
- Jelaskan pentingnya makanan yang mengandung zat besi pada masa remaja, terutama pada anak
perempuan yang telah menstruasi
- Anjurkan konsumsi suplemen vitamin, jika perlu
Ekstubasi Selang Edotrakheal

Definisi
Melepaskan selang endhotrakea dari jalan napas melalu mulut
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pelepasan selang endotrakheal (ETT)
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Monitor adanya kesulitan bernapas (mis, sesak napas, penggunaan otot bantu napas)
- Monitor kemampuan untuk menelan dan berbicara
Terapeutik
- Posisikan pasien telentang
- Berikan oksigen pada selang endotrakeal sekitar 6 L/menit, atau sesuai kebutuhan
- Lakukan penghisapa lender pada selang endotracheal dan mulut, jika perlu
- Pastikan pola napas reguler
- Kempiskan balon endotracheal
- Lepaskan selang endotracheal
- Berikan oksigen via kanul nasal atau sungkup, sesuai indikasi
Edukasi
- Anjurkan batuk dan menarik napas dalam
Fisioterapi Dada
Definisi
Memobilisasi ekresi jalan napas melalu perkusi, getaran dan dinamisme postural
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi fisioterapi dada (mis, hipersekresi sputum, sputum kental dan tertahan, tirah
baring lama)
- Identifikasi kontraindikasi fisiterapi dada (mis, eksaserbasi PPOK akut, pneumonia tanpa produksi
sputum berlebih, kanker paru-paru)
- Monitor status pernapasan (mis,kecepatan, Irma, suara napas dan kedalaman napas)
- Periksa segmen paru yang mengandung sekresi yang berlebihan
- Monitor jumlah dan karakter sputum
- Monitor toleransi selama dan setelah prosedur
Terapeutik
- Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengaami penumpukan sputum
- Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi
- Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5 menit
- Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekpirasi mulut
- Lakukan fisioterpi dada setidaknya dua jam setelah makan
- Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk yang patah
- Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan secret, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
- Anjurkan bentuk segera setelah prosedur selelsai
- Anjarkan inspirasi perlahanan dan dalam melalu hidung selama proses fisioterapi
Fototerapi Gangguan Mood/Tidur

Definisi
Memberikan dosis pencahayaan untuk meningkatkan mood dan/atau menominalkan jam internal
tubuh
Tindakan
Observasi
- Pemeriksaan program medis untuk fototerapi (frekuensi, jarak, intensitas dan durasi fototerapi)
- Monitor efek samping terapi (mis. sakit kepala, keleahan mata, mual, insomnia, hiperaktif)
Terapeutik
- Sediakan sumber cahaya untuk terapi
- Fasilitasi menyesuaikan sumber cahaya dalam persiapan terapi, sesuai indikasi
- Hindarkan terapi jika terjadi efek samping
- Modifiksi terapi untuk menurunkan efeksamping, sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskaan tujuan dan prosedur fisisoterapi
Fisisoterapi Neonatus
Definisi
Memberikan terapi sinar fluorescent yang ditunjukan kepada kulit neonates untuk menurunkan
kadar bilirubin
Tindakan
Observasi
- Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
- Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan
- Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
- Monitor efek samping fisioterapi (mis. hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan berat badan
lebih dari 8-10%
Terapeutik
- Siapkan lampu fisioterapi indikubator atau kotak bayi
- Lapaskan pakain bayi kecuali popok
- Biarkan penutup mata (eye protector/biliband)
- Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi (30 cm atau tergantung spesifikasi lampu
fototerapi)
- Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan
- Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK
- Gunakan linen berwarna putih agar memantulkan cahaya sebanyak mungkin
Edukasi
- Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
- Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek
Identifikasi Risiko
Definisi
Menemukan dan menganalisis kemungkinan faktor-faktor risiko yang dapat mengganggu kesehatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku
- Identifikasi risiko secara berkala di masing masing unit
- Identifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang telah ditetapkan
Terapeutik
- Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik dan ekonomis
- Lakukan pengelolaan risiko secara efektif
- Lakukan update perencanaan secara regular (mis. bulanan, triwulan, tahunan)
- Buat perencanaan tindakan yang memiliki timeline dan penanggungjawab yang jelas
- Dokumentasikan temuan risiko secara akurat
Induksi Hipotermia
Definisi
Mempertahankan suhu inti tubuh antara 32 -36o C dan memonitor efek samping serta mencegah
komplikasi.
Tindakan
Observasi
- Monitor suhu inti tubuh
- Monitor warna dan suhu kulit
Edukasi Perkembangan Bayi l.12436

Definisi
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk memfasilitasi perkembangan motorik kasar, motorik halus,
bahasa, kognitif, sosial dan emosional bayi secara optimal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan untuk menerima informasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan proses tumbuh kembang bayi
- Jelaskan aktivitas yang mendukung perkembangan bayi
- Jelaskan ruangan yang aman dan tertata untuk anak bereksplorasi dan belajar
- Anjurkan membangun interaksi yang baik dengan bayi
- Anjurkan memberikan mainan atau material yang sesuai dengan usia
- Anjurkan bermain bersama dengan anak
- Anjurkan memonitor pengobatan anak Jika perlu
- Ajarkan mengidentifikasi kebutuhan spesial dan adaptasi yang dibutuhkan
Kolaborasi
- Rujuk keluarga ke support group Jika perlu
Edukasi Persalinan l.12437

Definisi
Memberikan informasi tentang proses persalinan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tingkat pengetahuan
- Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan
Terapeutik
- Berikan reinforcement positif terhadap perubahan perilaku ibu
Edukasi
- Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan
- Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
- Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu
- Anjurkan ibu menggunakan teknik manajemen nyeri persalinan tiap kala
- Anjurkan ibu cukup nutrisi
- Aarkan teknik relaksasi untuk meredakan kecemasan dan ketidaknyamanan persalinan
- Ajarkan ibu mengenali tanda-tanda persalinan
- Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan
Edukasi Pijat Bayi l.12438
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan untuk memijat bayi secara mandiri.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelasakn manfaat pijat bayi
- Anjurkan menggunakan baby oil untuk memijat bayi
- Anjurkan melakukan pijat bayi dengan lembut selama -+ 15 menit
- Anjurkan melakukan pijat bayi minimal 2 kali sehari (pagi dan sore)
- Anjurkan mengatur suhu ruangan sekitar 24oC
- Anjurkan menghentikan pijat beberapa menit apabila bayi BAB/BAK
- Anjurkan memijat bayi 30 menit setelah menyusu
- Anjurkan memijat lembut dengan mengusap dan sedikit tekanan
- Anjurkan membershikan tubuh bayi setelah kegiatan pijat selesai
Edukasi Pola Perilaku Kebersihan l.12439

Definisi
Memberikan informasi unruk meningkatkan atau mempertahankan perilaku kebersihan diri dan
lingkungan
Tindakan
Observasi
- Indentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi kemampuan menjaga kebersihan diri dan lingkungan
- Monitor kemampuan melakukan dan mempertahankan kebersihan diri dan lingkungan
Terapeutik
- Praktekkan bersama keluarga cara menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Edukasi
- Jelaskan masalah yang dapat timbul akibat tidak menjaga kebersihan diri dan lingkungan
- Ajarkan cara menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Edukasi Preoperatif l.12440

Definisi
Memberikan informasi tentanag persiapan operasi untuk meningkatkan pemulihan pembedahan
dan mencegah komplikasi yang mungkin terjadi akibat pembedahan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengalaman pembedahan dan tingkat pengetahuan tentang pembedahan
- Identifikasi harapan akan pembedahan
- Identifikasi kecemasan pasien dan keluarga
Terapeutik
- Jadwalkan pendidkan kesehatan sesuai kesepakatan
- Sediakan waktu untuk mengajukan pertanyaan dan mendiskusikan masalah
Edukasi
- Informasikan jadwal, lokasi operasi dan lama operasi akan berlangsung
- Informasikan hal-hal yang akan didengar, dicium, dilihat, atau dirasakan selama operasi
- Jelaskan rutinitas preoperasi
- Jelaskan obat preoperasi , efek dan alasan penggunaannya
- Jelaskan tindakan pengendalian nyeri
- Jelaskan pentingnya ambulasi dini
- Anjurkan puasa minimal 6 jam sebelum operasi
- Anjurkan tidak minum minimal 2 jam sebelum operasi
- Ajarkan teknik batuk dan napas dalam
- Ajarkan teknik mobilisasi di tempat tidur
- Ajarkan teknik latihan kaki
Edukasi Program Pengobatan l.12441

Definisi
Mengajarkan penggunaan obat secara aman dan efektif.
Tindakan
Observasi
- ¬Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang direkomendasikan
- Identifikasi penggunaan pengobatan tradisional dan kemungkinan efek terhadap pengobatan
Terapeutik
- Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk meningkatkan pemahaman
- Berikan dukungan untuk menjalani program pengobatan dengan baik dan benar
- Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan pada pasien selama pengobatan
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan efek samping pengobatan
- Jelaskan strategi mengelola efek samping obat
- Jelaskan cara penyimpanan, pengisian kembali/pembelian kembali, dan pemantauan sisa obat
- Jelaskan keuangan dan kerugian program pengobatan, jika perlu
- Informasikan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan selama pengobatan
- Anjurkan memonitor perkembangan keefektifan pengobatan
- Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi
- Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak dimengerti sebelum dan sesudah pengobatan
dilakukan
- Ajarkan kemampuan untuk melakukan pengobatan mandiri
Edukasi Prosedur Tindakan l.12442

Definisi
Memberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan kepada pasien, baik bertujuan untuk
diagnostik maupun untuk terapi.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Sedikan materi dan media pendidikan kesehatan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan manfaat tindakan yang akan dilakukan
- Jelaskan perlunya tindakan dilakukan
- Jelaskan keuntungan dan kerugian jika tindakan dilakukan
- Jelaskan langkah-langkah tindakan yang akan dilakukan
- Jelaskan persiapan pasien sebelum tindakan dilakukan
- Informasikan durasi tindakan dilakukan
- Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak dimengerti sebelum tindakan dilakukan
- Anjurkan kooperatif saat tindakan dilakukan
- Ajarkan teknik untuk mengantisipasi/mengurangi ketidaknyamanan akibat tindakan, jika perlu
Edukasi Proses Keluarga l.12443

Definisi
Memberikan pengetahuan untuk meminimalkan efek gangguan proses keluarga
Tindakan
Observasi¬
Terapeutik
Edukasi
- ¬Anjurkan mengidentifikasi dan menggunakan dukungan social yang ada
- Anjurkan orang tua terlibat dalam perawatan saat anak dirawat
- Anjurkan keluarga agar tetap terhubung dengan anggota keluarga lain
- Anjurkan meminimalkan gangguan rutinitas keluarga dengan memfasilitasi aktifitas rutin keluarga
- Ajarkan cara mengidentifikasi tipe dan gangguan proses keluarga
- Ajarkan cara mengidentifikasi perubahan peran pada proses keluarga
- Ajarkan strategi nomalisasi masalah keluarga bersama dengan anggota keluarga
Edukasi Proses Penyakit l.12444

Definisi
Memberikan informasi tentang mekanisme munculnya penyakit dan menimbulkan tanda dan gejala
yang mengganggu kesehatan tubuh pasien.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit
- Jelaskan proses patofisiologi munculnya penyakit
- Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit
- Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi
- Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan
- Ajarkan cara meminimalkan efek samping dari intervensi atau pengobatan
- Informasikan kondisi pasien saat ini
- Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan gejala memberat atau tidak bisa
Edukasi Reaksi Alergi 1.12445

Definisi
Mengajarkan cara mengidentifikasi , mengelola dan mencegah reaksi alergi
Tindakan
Obesrvasi
- Monitor pemahaman pasien dan keluarga tentang alergi
Terapeutik
- Fasilitasi mengenali penyebab alergi
Edukasi
- Jelaskan Definisi, penyebab, gejala dan tanda alergi
- Jelaskan cara menghindari alergi
- Anjurkan pasien dan keluarga menyediakan obat alergi
Edukasi Rehabilitas Jantung l.12446
Definisi
Memberikan informasi untuk meningkatkan aktivitas fungsional maksimalpada episode gangguan
fungsi jantung.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Informasikan pasien dan keluarga mengenai akses layanan darurat yang tersedia di komunitas, jika
perlu
- Anjurkan mempertahan jadwal ambulasi, sesuai toleransi
- Anjurkan pasien dan keluarga mengikuti seluruh rangkaian program rehabilitasi
- Ajarkan memonitor toleransi aktivitas
- Ajarkan pasien dan keluarga modifikasi factor risiko jantung
- Ajarkan cara mengatasi nyeri dada
- Ajarkan teknik latihan
Edukasi Seksualitas l.12447
Definisi
Memeberikan informasi dalam memahami dimensi fisik dan psikososial seksualitas.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Fasilitasi kesadaran keluarga terhadap anak dan remaja serta pengaruh media
Edukasi
- Jelaskan anatomi dan fisiologi system reproduksi laki-laki dan perempuan
- Jelaskan perkembangan seksualitas sepanjang siklus kehidupan
- Jelaskan perkembangan emosi masa anak dan remaja
- Jelaskan pengaruh tekanan kelompok dan sosial terhadap aktivitas seksual
- Jelaskan konsekuensi negative mengasuh anak pada usia dini
- Jelaskan risiko tertular penyakit menular seksual dan AIDS akibat seks bebas
- Anjurkan orang tua menjadi educator seksualitas bagi anak-anaknya
- Anjurkan anak/remaja tidak melakukan aktivitas seksual di luar nikah
- Anjurkan keterampilan komunikasi asertif untuk menolak tekanan teman sebayadan sosial dalam
aktivitas seksual
Edukasi Stimulasi Bayi/Anak l.12448

Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan stimulasi yang tepat di tiap tahapan usia bayi/anak.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima informasi
- Identifikasi factor yang menghambat keberhasilan Edukasi
Terapeutik
- Berikan pujian atas keberhasilan orang tua
Edukasi
- Jelaskan bayi memberikan isyarat perilaku yang menunjukkan kebutuhannya
- Jelaskan stimulasi yang dapat membantu mengoptimalkan perkembangan bayi/anak
- Ajarkan cara mengidentifikasi isyarat perilaku bayi/anak
- Ajarkan cara stimulasi perkembangan motoric kasar, motoric halus, dan bahasa sesuai tahapan usia
bayi/anak
Edukasi Teknik Adaptasi l.12449

Definisi
Mengajarkan melakukan proses adaptasi terhadap perubahan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan keampuan menerima informasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan tindakan Terapeutik untuk mengatasi masalah atau gangguan fisik yang dialami
- Jelaskan kemungkinan efeksamping akibat terpi/pengobatan saat ini
- Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan beradaptasi terhadap tuntutan kondisi/masalah saat ini
- Ajarkan cara mengidentifikasi adanya depresi, gangguan proses fikir, dan ekspresi ide bunuh diri
- Ajarkan cara mengidentifikasi kesulitan adaptasi yang dialami
- Anjurkan melakukan teknik proses reminisens
- Informasikan ketersediaan sumber-sumber
Edukasi Teknik Ambulasi l.12450

Definisi
Memberikan informasi dalam mempromosikan berjalan untuk memelihara dan mengembalikan
fungsi tubuh
Tindakan
Observasi
- Monitor kemajuan pasien dalam ambulasi
Terapeutik
- Sediakan materi, media dan lat bantu jalan
Edukasi
- Jelaskan prosedur dan tujuan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang memudahkan berjalan dan mencegah cidera
- Anjurkan menggunakan sabuk pengaman saat transfer dan ambulasi, jika perlu
- Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung untuk ambulasi di rumah
- Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan ambulasi
- Ajarkan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntai), atau di kursi, sesuai toleransi
- Ajarakn memposisikan diri dengan tepat selama proses transfer
- Ajarkan teknik ambulasi yang aman
- Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam jarak tertentu
- Demonstrasikan cara ambulasi tanpa alat bantu jalan
- Demonstrasikan cara ambulasi dengan alat bantu
Edukasi Teknik Mengingat I.12451
Definisi
Mengajarkan teknik menstimulasi ingatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengetahuan teknik memori
Terapeutik
Terapeutik
- Anjurkan menggunakan media tulis (mis. daftar benda, kalender, buku catatan)
- Anjurkan menggunakan media auditorik (mis. timer, jam alarm)
- Anjurkan menggunakan gambar atau tulisan-tulisan sebagai pengingat letak barang (mis. tempat
sepatu yang perlu diperbaiki)
- Anjurkan keluarga membantu untuk menciptakan lingkungan yang konsisten
- Ajarkan teknik memori (mis. konsentrasi dan menghadirkan memori, mengulang informasi,
membuat asosiasi mental dan meletakan benda pada tempat yang benar)
- Ajarkan cara mengatur letak benda pada tempatnya
Edukasi Teknik Napas I.12452
Definisi
Mengajarkan teknik pernapasan untuk meningkatkan relaksasi, meredakan nyeri dan
ketidaknyamanan.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan tujuan can manfaat teknik napas
- Jelaskan prosedur teknik napas
- Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis. duduk, baring)
- Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi penuh
- Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara perlahan
- Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut mencucu secara perlahan
- Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik dan
menghembuskan napas selama 8 detik
Edukasi Teknik Transfer I.12453
Definisi
Mengajarkan metode memindahkan pasien dengan keterbatasan bergerak.
Tindakan
Observasi
- Identifikiasi rekomendasi aktivitas pasien
- Identifikiasi tingkat mobilitas dan keterbatasan dalam bergerak
- Identifikiasi tingkat kesadaran dan kemampuan bekerjasama
Terapeutik
- Siapkan peralatan dan area pasien akan dipindahkan
- Atur peralatan dan ketinggiannya sesuai kebutuhan dan kunci semua roda
- Peluk dan gendong bayi atau anak kecil ketika memindahkannya, sesuai kondisi
Edukasi
- Jelaskan tipe, metode bergerak/berpindah dan kebutuhan akan bantuan
- Jelaskan jumlah orang yang cukup membantu berpindah
- Jelaskan mekanika tubuh yang tepat selama pergerakan
- Anjurkan tetap menjaga privasi dan kehomatan pasien
- Anjurkan menaikkan pagar tempat tdur
- Anjurkan menggunakan alat transfer yang tepat ketika memindahkan pasien
- Ajarkan teknik memindahkan pasien dengan berbagai posisi dan alat bantu
Edukasi Terapi Antikoagulan I.12454
Definisi
Mengajarkan penggunaan antikoagulan yang aman untuk mencegah terbentuknya trombus.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan manfaat terapi antikoagulan
- Jelaskan efek samping terapi antikoagulan
- Jelaskan prosedur terapi antikoagulan
- Jelaskan tanda-tanda pendarahan
- Ajarkan cara mencegah risiko perdarahan akibat terapi antikoagulan
Edukasi Terapi Cairan I.12455
Definisi
Memberikan informasi pada pasien untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan pentingnya cairan bagi tubuh
- Jelaskan jenis dan fungsi calran dalam tubuh
- Jelaskan komposisi dan distribusi cairan tubuh
- Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh kekurangan atau kelebihan cairan
- Jelaskan pemberian terapi cairan dengan melihat indikator hemodinamik (mis. CO, MAP, PP, SBP,
SV), jika tersedia
- Ajarkan mengatasi masalah kekurangan atau kelebihan cairan secara mandiri
- Ajarkan penghitungan cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh
- Ajarkan pemberian cairan dengan melihat indikator hemodinamik
Edukasi Terapi Darah I.12456
Definisi
Mengajarkan keluarga dalam menghadapi anggota keluarga yang diberikan terapi darah.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan indikasi dan kontra indikasi terapi darah
- Jelaskan prosedur pemberian terapi darah
- Jelaskan prosedur penanganan jika terjadi efek samping terapi darah
- Ajarkan cara memantau tanda dan gejala risiko dan efek samping terapi darah
Edukasi Termoregulasi I.12457
Definisi
Mengajarkan pasien untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas,
dan kehilangan panas.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Ajarkan kompres hangat jika demam
- Ajarkan cara pengukuran suhu
- Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat
- Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan
- Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi
- Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
- Anjurkan membanyak minum
- Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar
- Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing, sesuai indikasi
- Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam >3 hari
Edukasi Toilet Training I.12458
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan untuk menentukan kesiapan anak untuk berkemih secara
mandiri dan strategi pendampingan yang digunakan.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan perlunya kesempatan bagi anak untuk mengamati selama proses toileting
- Jelaskan informasi terkait yang dibutuhkan orang tua
- Jelaskan tanda kesiapan orang tua/keluarga untuk melatih anak berkemih mandiri
- Anjurkan mengenalkan anak dengan peralatan dan proses latihan toilet
- Ajarkan cara memberikan pujian atas keberhasilan anak
- Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak untuk berkemih mandiri
- Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak secara psikososial
- Ajarkan strategi untuk latihan toilet
- Ajarkan cara mengajak anak ke toilet
Edukasi Vaksin I.12459
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan memutuskan pemberian imunisasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima Edukasi serta faktor yang menghambat
keberhasilan Edukasi (mis. faktor budaya, hambatan bahasa, kurang tertarik)
- Identifikasi pemahaman tentang tujuan pemberian vaksin
Edukasi
- Jelaskan pentingnya memberikan vaksin dan imunisasi
- Jelaskan jenis imunisasi dasar yang direkomendasikan (mis. BCG, DPT, hepatitis B, polio, campak)
- Jelaskan jenis imunisasi tambahan (mis. influenza, tifoid)
- Jelaskan efek vaksin dalam meningkatkan imunitas
- Jelaskan vaksin yang diperlukan jika terjadi insiden khusus (mis. kolera, rabies)
- Anjurkan mematuhi jadwal pemberian vaksin pada anak
Edukasi Vitamin I.12460
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan untuk memodifikasi makanan dengan kandungan vitamin
yang dibutuhkan.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan manfaat vitamin bagi tubuh
- Jelaskan jenis-jenis vitamin
- Jelaskan kandungan vitamin dari makanan sehari-hari
- Jelaskan pentingnya pemberian makanan yang mengandung vitamin
- Jelaskan pentingnya makanan yang mengandung zat besi pada masa remaja, terutama pada anak
perempuan yang telah menstruasi
- Anjurkan konsumsi suplemen vitamin, jika perlu
Ekstubasi Selang Endotrakheal I.01003
Definisi
Melepaskan selang endotrakhea dari jalan napas melalui mulut.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pelepasan selang endotrakheal (ETT)
- Monitor adanya kesulitan bernapas (mis. sesak napas, penggunaan otot bantu napas)
- Monitor kemampuan untuk menelan dan bicara
Terapeutik
- Posisikan pasien telentang
- Berikan oksigen pada selang endotrakheal sekitar 6 L/menit, atau sesuai kebutuhan
- Lakukan penghisapan lendir pada selang endotrakheal dan mulut, jika perlu
- Pastikan pola napas reguler
- Kempiskan balon endotrakheal
- Lepaskan selang endotrakheal
- Berikan oksigen via kanul nasal atau sungkup, sesuai indikasi
Edukasi
- Anjurkan batuk dan menarik napas dalam
Fisioterapi Dada I.01004
Definisi
Memobilisasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran, dan drainase postural.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada (mis. hipersekresi sputum, sputum kental dan
tertahan, tirah baring lama)
- Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada (mis. eksaserbasi PPOK akut, pneumonia tanpa produksi
sputum berlebih, kanker paru-paru)
- Monitor status pernapasan (mis. kecepatan, irama, suara napas, dan kedalaman napas)
- Periksa segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan
- Monitor jumlah dan karakter sputum
- Monitor toleransi selama dan setelah prosedur
Terapeutik
- Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami penumpukan sputum
- Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi
- Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5 menit
- Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekspirasi melalui mulut
- Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan
- Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk yang patah
- Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan sekret, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
- Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai
- Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama proses fisioterapi
Fototerapi Neonatus I.03091
Definisi
Memberikan terapi sinar fluorescent yang ditujukan kepada kulit neonatus untuk menurunkan kadar
bilirubin.
Tindakan
Observasi
- Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
- Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan
- Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
- Monitor efek samping fototerapi (mis. hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan berat badan
lebih dari 8-10%)
Terapeutik
- Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kotak bayi
- Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
- Berikan penutup mata (eye protector/biliband) pada bayi
- Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi (30 cm atau tergantung spesifikasi lampu
fototerapi)
- Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan
- Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK
- Gunakan linen berwarna putih agar mematulkan cahaya sebanyak mungkin
Edukasi
- Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
- Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek
Identifikasi Risiko I.14502
Definisi
Menemukan dan menganalisis kemungkinan faktor-faktor risiko yang dapat mengganggu kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku
- Identifikasi risiko secara berkala di masing-masing unit
- Identifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang telah ditetapkan
Terapeutik
- Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik dan ekonomis
- Lakukan pengelolaan risiko secara efektif
- Lakukan update perencanaan secara reguler (mis. bulanan, triwulan, tahunan)
- Buat perencanaan tindakan yang memiliki timeline dan penanggungjawab yang jelas
- Dokumentasikan temuan risiko secara akurat
Induksi Hipotermia I.14503
Definisi
Mempertahankan suhu inti tubuh antara 32 - 36°C dan memonitor efek samping serta mencegah
komplikasi.
Tindakan
Observasi
- Monitor suhu inti tubuh
- Monitor warna dan suhu kuli
- Informasikan waktu operasi, waktu kedatangan, prosedur penerimaan, kamar operasi dan ruang
tunggu operasi
- Berikan Edukasi prabedah
Latihan Asertif
Definisi
Mengajarkan kemampuan pengungkapan perasaan, kebutuhan dan pendapat secara efektif dengan
menghargai hak orang lain.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi hambatan kemampuan asertif ( mis, tahap perkembangan , kondisi medis ,
kronis/psikiatrik dan sosial budaya )
- Monitor tingkat ansietas dan ketidaknyamanan terkait perubahan terhadap perilaku
Terapeutik
- Fasilitasi mengenali dan mengurangi distorsi kognitif yg menghalangi kemampuan asertif
- Fasilitasi membedakan perilaku asertif , pasif dan agresif
- Fasilitasi mengidentifikasi hak-hak pribadi, tanggung jawab dan norma yg bertentangan
- Fasilitasi mengklarifikasi permasalahan dalam hubungan interpersonal
- Fasilitasi mengekspresikan pikiran dan perasaan positif dan negatif
- Fasilitasi mengidentifikasi pikiran yg merusak diri
- Fasilitasi membedakan antara pikiran dan kenyataan
- Beri pujian pada upaya mengekspresikan perasaan dan pendapat
Edukasi
- Anjurkan bertindak asertif dengan cara yg berbeda
- Latih perilaku asertif ( mis, membuat permintaan, mengucapkan tidak untuk permintaan yg tidak
bisa di penuhi, serta mulai dan menutup percakapan )
Latihan Batuk Efektif

Definisi
Melatih pasien yg tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan laring,
trakea dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan napas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
- Monitor input dan output cairan ( mis, jumlah dan karakteristik )
Terapeutik
- Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, di tahan selama 2 detik dan kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu ( dibulatkan ) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yg ke-3
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
Latihan Berkemih
Definisi
Mengajarkan suatu kemampuan melakukan eliminasi urine.
Tindakan
Observasi
- Periksa kembali penyebab gangguan berkemih ( mis, kognitif, kehilangan ekstremitas/fungsi
ekstremitas, kehilangan penglihatan )
- Monitor pola dan kemampuan berkemih
Terapeutik
- Hindaru penggunaan kateter indwelling
- Siapkan area toilet yg aman
- Sediakan peralatan yg di butuhkan dekat dan mudah di jangkau ( Mis, kursi komode, pispot urinal )
Edukasi
- Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet pada pasien dengan gangguan penglihatan.
- Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung output urine
- Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas dan olah raga sesuai kemampuan
Latihan Eliminasi Fekal

Definisi
Mengajarkan suatu kemampuan melatih usus untuk dievakuasi pada interval tertentu
Tindakan
Observasi
- Monitor peristaltik usus secara teratur
Terapeutik
- Anjurkan waktu yg konsisten untuk buang air besar
- Berikan peivasi, kenyamanan dan posisi yg meningkatkan proses defekasi
- Gunakan enema rendah, jika perlu
- Anjurkan dilatasi rektal digital, jika perlu
- Ubah program latihan eliminasi fekal, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu, sesuai program atau hasil konsultasi
- Anjurkan asupan cairan yg adekuat sesuai kebutuhan
- Anjurkan olah raga sesuai toleransi
Kolaborasi
- Kolaborasi penggunaan supositoria, jika perlu
Latihan Memori
Definisi
Mengajarkan kemampuan meningkatkan daya ingat.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi Masalah memori yg dialami
- Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
- Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi
Terapeutik
- Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
- Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yg terakhir kali diucapkan, jika perlu
- Koreksi kesalahan orientasi
- Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu, jika perlu
- Fasilitasi tugas pembelajaran ( mis, mengingat informasi verbal dan gambar )
- Fasilitasi kemampuan konsentrasi ( mis, bermain kartu pasangan ), jika perlu
- Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yg baru terjadi ( mis, bertanya kemana ia pergi
akhir-akhir ini ), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
- Ajarkan teknik memori yg tepat ( mis, imajinasi visual, perangkat mnemonik, permainan memori,
isyarat memori, teknik asosiasi, membuat daftar, komputer, papan nama )
Kolaborasi
- Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu
Latihan Otogenik
Definisi
Mengajarkan kemampuan sugesti diri dengan perasaan senang dan kehangatan yang bertujuan
untuk relaksasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan latihan otogenik
Terapeutik
- Siapkan lingkungan yang tenang dan nyaman
- Kenakan pasien pakaian yang yang nyaman dan tidak membatasi pergerakan
- Bacakan pernyataan ( skrip ) yang disiapkan, berhenti sejenak minta mengulang secara internal.
- Gunakan pernyataan yang menimbulkan perasaan senang, ringan atau rasa melayang pada bagian
tubuh tertentu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan Otogenik
- Anjurkan duduk di kursi atau berbaring dalam posisi telentang
- Anjurkan mengulangi pernyataan kepada diri sendiri untuk mendapatkan perasaan lebih dalam
pada bagian tubuh yang dituju
- Anjir kan latihan selama 15-20 menit
- Anjurkan tetap rileks selama 15-20 menit
- Anjurkan berlatih 3 kali sehari
Latihan Otot Panggul

Definisi
Mengajarkan kemampuan menguatkan otot-otot elevator ani dan urogenital melalui kontraksi
berulang untuk menurunkan inkontinensia urine dan ejakulasi dini.
Tindakan
Observasi
- Monitor pengeluaran urine
Terapeutik
- Berikan reinforcement positif selama melakukan latihan dengan benar
Edukasi
- Anjurkan berbaring
- Anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki dan bokong saat melakukan latihan otot panggul
- Anjurkan menambah durasi kontraksi relaksasi 10 detik dengan siklus 10-20 kali, dilakukan 3-4 kali
sehari
- Ajarkan mengkontraksikan sekitar otot uretra dan anus seperti menahan BAB/BAK selama 5 detik,
kemudian dikendurkan dan direlaksasikan dengan siklus 10 kali
- Ajarkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan urine sesaat saat pakai,
seminggu sekali
- Anjurkan latihan selama 6-12 minggu
Kolaborasi
- Kolaborasi rehabilitasi medik untuk mengukur kekuatan kontraksi otot dasar panggul, jika perlu
Latihan Pengendalian Impuls

Definisi
Mengajarkan penanganan perilaku impulsif
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah yang dialami
- Identifikasi tindakan yang mungkin dilakukan dan bermanfaat
Terapeutik
- Terangkan strategi pemecahan masalah sesuai dengan tingkat perkembangan dan fungsi kognitif
- Lakukan modifikasi perilaku, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi melakukan tindakan yang bermanfaat
- Berikan penguatan positif untuk tindakan yang berhasil dilakukan
- Motivasi memberi penghargaan pada diri sendiri
- Berikan kesempatan untuk mempraktekkan pemecahan masalah ( role- play ) di
lingkungan Terapeutik
- Sediakan model langkah-langkah strategi pemecahan masalah
- Motivasi mempraktekkan pemecahan masalah dalam situasi sosial dan interpersonal
Edukasi
- Ajarkan memberi isyarat diri untuk “berhenti dan berpikir” sebelum bertindak impulsif
Latihan Pernapasan
Definisi
Latihan menggerakkan dinding dada untuk meningkatkan bersihan jalan nafas, meningkatkan
pengembangan paru, menguatkan otot-otot napas, dan meningkatkan relaksasi atau rasa nyaman.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernafasan
- Monitor frekuensi, irama dan kedalaman napas sebelum dan sesudah latihan
Terapeutik
- Sediakan tempat yang tenang
- Posisikan pasien nyaman dan rileks
- Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan di perut
- Pastikan tangan di dada mundur ke belakang dan telapak tangan di perut maju ke depan saat
menarik nafas
- Ambil napas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama tujuh hitungan
- Hitungan ke delapan hembuskan nafas melalui mulut dengan perlahan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan pernapasan
- Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali
Latihan Rehabilitasi
Definisi
Mengajarkan kemampuan untuk mengoptimalkan kesehatan, pemeliharaan kesehatan,
mengembalikan kemandirian setelah mengalami kondisi sakit, proses degeneratif, trauma, dan lain-
lain
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah kebersihan diri dan masalah kulit
- Monitor kemampuan dan perkembangan latihan
- Monitor tanda vital dalam setiap latihan
Terapeutik
- Motivasi untuk mandiri dalam beraktivitas
- Berikan kesempatan meningkatkan keterampilan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman untuk mencegah cedera dan infeksi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur rehabilitasi
- Jelaskan perlunya pembatasan aktifitas
- Ajarkan penggunaan alat bantu jika diperlukan ( mis, tongkat,kruk,kursi roda )
- Latihan mengosongkan bowel atau bladder
- Latihan ROM aktif dan pasif
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan rehabilitasi medik, jika perlu
Latihan Rentang Gerak

Definisi
Mengajarkan kemampuan menggunakan gerakan aktif dan pasif untuk mempertahankan dan
mengembalikan kelenturan sendi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan latihan
- Identifikasi keterbatasan pergerakan sendi
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri pada saat bergerak
Terapeutik
- Gunakan pakaian yang longgar
- Cegah terjadinya cedera selama latihan rentang gerak dilakukan
- Fasilitasi mengoptimalkan posisi tubuh untuk pergerakan sendi yang aktif dan pasif
- Lakukan gerakan pasif dengan bantuan sesuai dengan indikasi
- Berikan dukungan positif pada saat melakukan latihan gerak sendi
Edukasi
- Anjurkan melakukan rentang gerak pasif dan aktif secara sistematis
- Anjurkan duduk ditempat tidur atau kursi, jika perlu
- Ajarkan rentang gerak aktif sesuai dengan program latihan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan fisioterapis mengembangkan program latihan, jika perlu
Limit Setting
Definisi
Menetapkan parameter perilaku yang diharapkan dan dapat diterima.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi perilaku yang diharapkan dan tidak diharapkan
- Monitor pelaksanaan perilaku yang diharapkan
Terapeutik
- Gunakan pendekatan konsisten, jujur, dan tidak menghakimi
- Sampaikan batasan dengan kalimat positif ( mis, “pakai baju anda”, dibanding “perilaku seperti itu
tidak pantas”)
- Diskusikan perilaku apa yang diharapkan dalam suatu situasi, jika perlu
- Tetapkan limit setting capaian perilaku
- Sampaikan konsekuensi yang telah ditetapkan dan harapan perilaku dengan tim perawat
- Berikan penghargaan jika melakukan perilaku yang diharapkan
- Lakukan konsekuensi yang telah ditetapkan jika tidak melakukan perilaku yang diharapkan
- Modifikasi konsekuensi dan harapan perilaku, jika perlu
- Turunkan limit setting jika perilaku pasien mendekati perilaku yang diharapkan
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan konsekuensi perilaku yang diharapkan
Manajemen Akses Vena Sentral

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kateter yang diinsersikan pada Vena sentral.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan akses Vena sentral
Terapeutik
- Pasang gown steril
- Pasang sarung tangan steril
- Pastikan jarum tidak tersumbat
- Sambungkan three-way ke semua port kateter
- Isi semua lumen kateter dengan NaCl atau heparinized saline
- Atur posisi telentang
- Arahkan kepala berlawanan dengan tempat dilakukan tindakan
- Bersihkan kulit dengan antiseptik dan tutup dengan dook steril
- Tentukan lokasi penusukan 1/3 bagian atas dari stemokleidomastoid, lateral arteri karotis
- Insersi dan lakukan aspirasi
- Kanulasi Vena menggunakan teknik seldinger saat terlihat darah
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan chest x-ray untuk memastikan posisi kateter
Manajemen Alat Pacu Jantung Permanen

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola dukungan permanen pemompaan jantung dengan menggunakan
alat pacu jantung.
Tujuan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung permanen
- Monitor tanda-tanda alat pacu jantung bekerja dengan baik
- Monitor nadi perifer
- Monitor respon hemodinamik
- Monitor irama jantung, gejala aritmia, iskemia atau gagal jantung
- Monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung
- ( mis,pneumotoraks,hemothoraks,perforasi miokard,tamponade
jantung,hematoma,PVC,infeksi,cegukan,kedutan otot )
- Monitor kegagalan alat pacu jantung
Terapeutik
- Tentukan jenis dan modus alat pacu jantung
- Libatkan keluarga dalam perawatan alat pacu jantung
Edukasi
- Jelaskan indikasi, fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu jantung
- Anjurkan menghindari atau menggunakan alat yang menyebabkan gangguan elektromagnetik
- Anjurkan melakukan pemeriksaan rutin alat pacu jantung permanen
- Anjurkan tidak mengoperasikan kendaraan bermotor sampai diijinkan ahli kardiologi
- Anjurkan memantau alat pacu jantung secara teratur
- Anjurkan mengulang rontgen thorax setiap tahun untuk konfirmasi penempatan alat pacu jantung
- Anjurkan memakai gelang penggunaan alat pacu jantung
- Anjurkan menghindari mesin detektor
- Ajarkan cara mengenali tanda dan gejala disfungsi alat pacu jantung
Manajemen Alat Pacu Jantung Sementara

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pompa jantung melalui pemasangan dan penggunaan alat pacu
jantung sementara.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung sementara
- Identifikasi alat pacu jantung yang dibutuhkan ( mis, kateter Vena Vena internal atau eksternal,
unipolar atau bipolar, transtorakik,epikardia )
- Periksa EKG 12 lead,jika perlu
Kesiapan Bioterorisme I.09281
Definisi
Menyiapkan respon yang efektif terhadap kejadian bioterorisme atau bencana.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi zat kimia,biologi yang berpotensi digunakan dlam kegiatan terorisme
(mis.sianida,antraks,cacar)
 Identifikasi semua sumber yang ada:medis,darurat,dan agensi sosial (mis.BNPB,WHO)
 Identifikasi tanda dan gejala paparan agen biologis
 Identifikasi keakuratan informasi terutama tentang keadaan darurat,potensi bencana,dan paparan
secara masif.
Terapeutik
 Gunakan rekomendasi instasi terkait untuk menggulangi masalah bioterorisme (mis.WHO)
 Dapatka pengetahuan terkini tentang alat alat pelindung,prosedur,dan tektik isolasi
 Gunakan peralatan pelindung (mis.baju kabut,tutup kepala,sarung tangan,respirator)
 Kenali dn patuhi semua kebijakan,prosedur,dan protokoldekontaminsi
Kolaborasi
 Laporkan gejala yang mencurigakan ke pada petugas triase dan badan kesehatan
 Konsultasi dengan ahli epidemiologi dan prefesional tantang pengendalian infeksi yang tepat
Kompres Dingin I.08234
Definisi
Melakukan stimulasi kulit dan jaringan dengan dingin untuk menguranginyeri,peradangan dan
mendapatkan efek Terapeutik lainnya melalui paparan dingin.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kontraindikasi kompres dingin (mis.penurunan sensasi,penurunan sirkulasi)
 Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres dingin
 Periksa suhu alat kompres
 Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama
Terapeutik
 Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis.kantong plastik tahan air,kemasan
gel beku kain atau handuk)
 Pilih lokasi kompres
 Balut alat kompres dingin dengan kain pelindung/jika perlu
 Lakukan compres dingin pada area cidera
 Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
 Jelaskan prosedur penggunan kompres digin
 Anjurkan tindak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberutahuan
sebelumnya
 Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat dingin
Kompres Panas I.08235
Definisi
Melakukan stimulasi kulit dan jaringan dengan panas untuk mengurangi nyeri,spasme otot,dan
mendapatkan efek Terapeutik lainnya untuk melalui paparan panas.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kontraindikasi kompes panas (mis.penurunan ensas,penurunan sirkulasi)
 Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres panas
 Periksa suhu alat kompres
 Monitor iritasi kulit ataukerusakan jaringan selama 5 menit pertama
Terapeutik
 Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis.kantong plastik tahan air,botol air
panas,bantalan pemanas listrik)
 Pilih lokasi kompres
 Balut alat kompres panas dengn kain pelindung/jika perlu
 Lakukan kompres panas pada daerah yang cidera
 Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
 Jelaskan prosedur penggunaan kompers panas
 Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan sebelumnya
 Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat panas
Konferensi Multidisiplin I.13481
Definisi
Merencanakan dan mengevaluasi asuhan yang diberikan secara bersama dengan tenaga kesehatan
lain.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi diagnosa keperawatan saat ini
 Identifikasi perkembangan pasien terhadap pencapaian luaran/hsil yang ditetapkan
Terapeutik
 Rangkum status kesehatan pasien
 Minta masukan untuk meningkatkan efektivitas intervensi keperawatan
 Revisi rencana keperawatan pasien/jika perlu
 Sepakati secara bersama terkait tujuan/hasil yang ingin dicapai
 Uraikan data untuk memfasilitasi evaluasi rencana keperawatan pasien
Edukasi
 Jelaskan intervensi keperawatan yang telah diimplementasikan
 Jelaskan respon pasien dan keluarga terhadap intervensi keperawatan
Konseling I.10334
Definisi
Memberikan bimbingan terhadap untuk meningkatkan atau mendukung peanganan,pemecah
masalah,dan hubungan interpersonal.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemampuan dan beri penguatan
 Identifiksiperilaku keluarga yang mempengaruhi pasien
Terapeutik
 Bina hubungan Terapeutik berdasarkan rasa percaya dan penghargaan
 Beri empati,kehangatan,dan kejujuran
 Tetapkan tujuan dan lama hubungan konseling
 Berikan privasi dan pertahankan kerahasiaan
 Berikan penguatan terhadap keterampilan baru
 Fasilitas untuk mengidentifikasi masalah
Edukasi
 Anjurkan mengekspresikan perasaan
 Anjurkan membuat daftar alternatif penyelesaikan masalah
 Anjurkan pengembangan keterampilan baru/jika perlu
 Anjurkan mengganti kebiasaan maladaptif dengan adaptif
 Anjurkan untuk menunda pengembalian keputusan saat stress
Konseling Genetika I.10335
Definisi
Memberikan bimbingan kepada orang tua mengenai kemungkinan kelainan ginetik.
Tindakan
Observasi
 Identifikasipengetahuan,mitos,persepsi,dan mispersepsi tentang cacat lahir atu kondisi genetik
 Identifikasi respon saat mengetahui faktor risiko genetik
Terapeutik
 Beri privasi dan jamin kerasiahaan
 Bina hubungan Terapeutik atas dasar kepercayaan dan rasa hormat
 Buat jadwal tujuan dan sesi konseling genetik
 Berikan dukungan pengambilan keputusan
 Beri ringkasan dari sesi konseling genetik yang telah dilakukan
Edukasi
 Jelaskan perkiraan resiko berdasarkan fenotipe (pasien karakteristik),riwayat keluarga (anlisus
silsilah),genotip (hasil pengujian genetik)
 Jelaskan riwayat penyakit,strategi penanganan,dan strategi pencegahan
 Jelaskan pilihan pengobatan/manajemen pilihan penanganan risiko rekurensi
Kolaborasi
 Rujuk ke spesialis perawatan kesehatan genetik/jika perlu
 Rujuk ke sumber daya masyarakat (mis.kelompok pendukung genetik) jika perlu
Konseling Laktasi I.03093
Definisi
Memberkan bimbingan teknik menyusui yang tepat dalam pemberian makanan bayi.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui
 Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
 Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui
Terapeutik
 Gunakan teknik pendengaran aktif (mis.duduk sama tinggi,dengarkan permasalahan ibu)
 Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar
Edukasi
 Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu
Konseling Nutrisi I.03094
Definisi
Memberikan bimbingan dalam melakukan modifikasi asupan nutrisi.
Tindakan
Onbservasi
 Identifikasi kebiasaan makn dan prilaku makan yang akan diubah
 Identifikasi kemajuan modifiasi diet secar reguler
 Monitor intake dan output cairan,nilai hemoglobin,tekanan darah,kenaikan berat badan,dan
kebiasaan membeli makanan
Terapeutik
 Bina hubungan teraputik
 Sepakati waktu pemberian konseling
 Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis
 Gunakan standar nutrisisesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan
 Pertimbangkan faktor-faktor yang yang mempegaruhi pemenuhan kebutuan gizi (mis.usia,tahap
pertumbuhan dan perkembangan,penyakit)
Edukasi
 Informasikan perlunya modifikasi diet (mis.penurunan atau penambahan berat
badan,pembatasan natrium atau cairan,pengurangan kolestrerol)
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan
Kaloborasi
 Rujuk pada ahli gizi/jika perlu
Konseling Prakonsepsi I.10336
Definisi
Memberikan bimbingan terhadap pasangan usia subur sebelum kehamilan.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi riwayat kesehatan,penggunaan obat,latar belakang etnis,pekerja, diet,kelainan
genetik,dan kebiasaan (mis.merokok,alkohol dan asupan obat)
 Identifikasi kesiapan pasangan untuk hamil
 Identifikasi tempat pelayanan kesehatan matemal yang tersedia untu konsultasi/jika perlu
 Identifikasi riwayat seksual termasuk frekuensi,waktu intercourse,penggunaan pelumas
spemisida,dan kebiasaan postcoital (mis.douching)
 Lakukan skrining jika kermumgkinan berisiko terkena tuberkulosis,penyakit menular
seksual,hemoglobinopati,dan cacat genetik
Terapeutik
 Bina hubungan Terapeutik dan saling percaya
 Dukung pengambilan keputusan tentang kelayakan kehamilan,berdasarkan faktor risiko yangb
terindentifikasi
 Diskusikan metode untuk mengidentifikasi kesuburan,tanda kehamilan,dan cara untuk
mengkonfirmasi kehamilan
 Rekmendasikan perawatan diriyang diperlukn selama masa prakonsepsi
Edukasi
 Jelaskan faktor-faktor risiko kehamilan
 Jelaskan hubungan antara perkembangan janin awal dan kebiasaan penggunaan obat-obatan
 Anjurkan melakukan pemeriksaan kadar hemoglobin atau hematokrit,status Rh,urine
dipstick,toxoplasmosi,penyakit menular seksual,rubela,dan hepatitis,sesuai indikasi
 Anjurkan menghindari kehamilan sampai perawatan yang tepat telah diberikan
(mis.vaksin,rubella,Rh(D) immunoglobulin,globulinserum kekebalan,atau antibotik)
 Anjurkan penggunaan kontrasepsi sampai siap untuk hamil
 Anjurkan untuk mengikuti kelas awal kehamilan dan parenting
 Ajarkan cara menghindariteratogen (mis.menangani sampah,kucing,penghentian merokok dan
alkohol)
Kolaborsi
 Rujuk konseling genetik untuk fktor risiko genetik/jika perlu
 Rujuk pemeriksan diagnostik sebelum persalinan (mis.gnetik,medis,atau faktor risiko obstetri),jika
perlu
Konseling Seksualitas I.07214
Definisi
Memberikan bimbingan seksual pada pasangan sehingga mmpu menjlankan fungsinya secara
optimal.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi tingkat pengetahuan,masalah sistem reproduksi,masalah seksualitas dan penyakit
menular seksual
 Identifikasi waktu disfungsi seksual dan kemungkinan penyebab
 Monitor stress,kecemasa,depresi dan penyebab disfungsi seksual
Terapeutik
 Fsilitasi komunikasi antara pasien dan pasangan
 Berikan kesempatan kepada pasangan untuk menceritakan permasalahan seksual
 Berikan pujian terhadap perilaku yang benar
 Berikan saran yang sesuai kebutuhan pasangan dengan menggunakan bahasa yang mudah
diterima,dipahami dan tidak menghakimi
Edukasi
 Jelaskan efek pengobatan,kesehatan dan penyakit terhadap difungsi seksual
 Informsikan pentingnya modifikasi pada aktifitas seksual
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan spesialis seksologi/jika perlu
Konsultasi I.12461
Definisi
Memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalah keperawatan dan/atau kesehatan yang
dialami pasien,keluarga,kelompok,atau komunitas.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi tujuan konsultasi
 Identifikasimasalah yang jadi okus konsultasi
 Identifikasi harapan semua pihak yang terlibat
 Identifikasi model konsultasi yang sesuai
 Identifikasi ekspektasi biaya/jika perlu
Terapeutik
 Fasilitasi kontrak tertulis untuk menentukan kesepakatan jadwal konsultasi
 Berikan tanggapan secara profesional terhadappenerimaan atau penolakan ide
 Fasilitasi memutuskan pilihan alternatif solusi
Edukasi
 Jelaskan masalah yang dialami pasien
 Jelaskan alternatif solusi yang dapt dilakuan oleh pasien/keluarga
 Jelskan keuntungan dan kerugian masing-masung solusi
 Anjurkan meningkatkan kemandirian menyeselesaikan masalah
Konsultasi Via Telepon I.12462
Definisi
Memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalah keperawatan dan/atau kesehatan yang
dialami pasien,kelurga,kelompok,atau komunitas melalui m,edia telepon
Tindakan
Observasi
 Identifikasi tujuan konsultasi via tewlepon
 Identifikasi masalah yang menjdi fokus konsultasi
 Identifikasi kemampuan pasien yang memahami informasi telepon (mis.defisit
pendengaran,kebingungan,hambatan bahasa)
 Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan keterlibatan dalam perawatan
 Identifikasi respon psikologi terhadap situasi dan ketersediaan sistem pendukung
 Identifikasi risiko keselamatan bagi pemanggil dan/tau orng lain
 Identifikasi apakah masalh memerlukan evaluasi lebih lanjut (gunakan protokol standar)
 Identifikasi ekspektasi biaya/jika perlu
 Identifikasi cara meghubungi pasien atau keluarga untuk menerima telepon kembali,jika
diperlukan
Terapeutik
 Perkenalkan diri dan instansi
 Dapatkan informasi tentang diagnosis keperawatan dan/atau medis/jika perlu
 Dapatkan informasi rieayat kesehatan masa lalu dan terapi saat ini
 Tanyakan keluhan utama dan riwayat kesehatan saat ini sesuai dengan protokol standar
 Berikan tanggapan secara profesional terhadap penerimaan atu penolakan ide
 Fasilitas memutuskan pilihan alternatif solusi
 Libatkan keluarga/orang penting lainnyya dalam perencanaan perawatan
 Pertaakan kerahasiaan pasien
Edukasi
 Jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
 Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh pasien /keluarga
 Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing solusi
 Informasikan progam pendidikan,kelompok pendukung kelompok swadaya yang dapat
dimanfaatkan pasien
 Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah
Kontrak Perilaku Positif I.09282
Definisi
Melakukan Negoisasi kesepakatan untuk memperkuat perbhan perilaku tertentu.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemampuan mental dan kognitif untuk membuat kontrak
 Identifikasi cara dan sumber daya terbaik untuk mencapai tujuan
 Identifikasi hambatan dalm menerapkan perilaku positif
 Monitor pelaksanan perilak ketidaksesuaian dan kurang komitmen untuk memenuhi kontrak
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang terbuka untuk membuat kontrak perilaku
 Fasilitasi pembuatan kontrak tertulis
 Diskusikan perilaku kesehatan yang ingin diubah
 Diskusikan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realitis dan dapat dicapai
 Diskusikan pengembangan rencana perilaku positif
 Diskusikancara mengamati perilaku (mis.tabel kemajuan perilaku)
 Diskusikan penghargan yang diinginkan ketika tujua tercapai/jika perlu
 Diskusikan konsekuensi atau sanksi tidak memenuhi kontrak
 Tetapkan batas waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan tindakan yang realistis
 Fasilitas meninjau ulang kontrak dan tujuan/jika perlu
 Pastikan kontrak ditandatangani oleh semua pihak yang terlibat/jika perlu
 Libatkan keluarga dalam proses kontrak/jika perlu
Edukasi
 Anjurkan menuliskan tujuan sendiri/jika perlu
Koordinasi Diskusi Keluarga I.12482
Definisi
Menyeimbangkan kegiatan keluarga untuk menvcapai tujuan bersama anggota keluarga.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi gangguan kesehatan setiap anggota keluarga
Terapeutik
 Ciptakan suasana rumah yang sehat dan mendukung prkembangan kepribadian anggota keluarga
 Fasilitas keluarga menduskusikan masalah kesehatan yang dialami
 Pertahankan hubungan timbal balik antara keluarga dan fasilits kesehatan
 Libtkan keluarga dalam mengambil keputusan untuk melakukan tindakan yang tepat
 Berikan perawatan kepada anggota keluarga yang sakit
Edukasi
 Anjurkan nggota keluarga dalam memanfaatkan sumber-sumber yang ada dalam masyarakat
Koordinasi praoperasi I.14504
Definisi
Mengkoordinasikan persiapan pasien sebelum menjalani operasi.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi rencana operasi (mis.teknik bedah,kbutuhan peralatan khusus bedah)
 Identifikasi sifat operasi (mis.elektif,darurat)
 Identifikasi ketersediaan kamar operasi,rung ICU,dan uang rawat
 Periksa kondisi pasien (mis.anamesis,pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjang)
Terapeutik
 Pastikan informed consent telah dilakukan
 Koordinasikan pemeriksaan diagnostik yang diperlukan
 Koordinasikan penjadwalan operasi jika persiapan operasi telah dipenuhi
 Dftarkan pasien kekamar bedah minimal 24 jam sebelum operasi,atau sesuai kebijakan institusi
 Jadwalkan ulang operasi jika kamar opersi,ICU atau ruang rawat tidak tersedia
Edukasi
 Informasikan perawatan dan tes diagnostik yang dilakukan
Latihan Asertif
Definisi
Mengajarkan kemampuan pengungkapan perasaan, kebutuhan, dan pendapat secara efektif dengan
menghargai hak orang lain.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi hambatan kemampuan asertif (mis. Tahap perkembangan, kondisi medis
kronis/psikiatrik, dan sosial budaya)
- Monitor tingkat ansietas dan ketidaknyamanan terkait perubahan perilaku
Terapeutik
- Fasilitasi mengenali dan mengurangi distorsi kognitif yang menghalangi kemampuan asertif
- Fasilitasi membedakan perilaku asertif, pasif, dan agresif
- Fasilitasi mengidentifikasi hak-hak pribadi, tanggung jawab, dan norma yang bertentangan
- Fasilitasi mengklarifikasi permasalahan dalam hubungan interpersonal
- Fasilitasi mengekspresikan pikiran dan perasaan positif dan negatif
- Fasilitasi mengidentifikasi pikiran yang merusak diri
- Fasilitasi membedakan antara pikiran dan kenyataan
- Beri pujian pada upaya mengekspresikan perasaan dan pendapat
Edukasi
- Anjurkan bertindak asertif dengan cara yang berbeda
- Latih perilaku asertif (mis. Membuat permintaan, mengucapkan tidak untuk permintaan yang tidak
bisa dipenuhi, serta mulai dan menutup percakapan)
Latihan Batuk Efektif
Definisi
Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan laring,
trakea, dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan nafas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
- Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
- Atur posisi semi-fowler atau fowler
- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke-3
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
Latihan Berkemih
Definisi
Mengajarkan suatu kemampuan melakukan eliminasi urine
Tindakan
Observasi
- Periksa kembali penyebab gangguan berkemih (mis. kognitif, kehilangan ektremitas/fungsi
ekstremitas, kehilangan penglihatan)
- Monitor pola dan kemampuan berkemih
Terapeutik
- Hindari penggunaan katetr indwelling
- Siapkan area toilet yang aman
- Sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat dan mudah dijangkau (mis. kursi komode, pispot, urinal)
Edukasi
- Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet pada pasien dengan gangguan pengliihatan
- Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung output urine
- Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas dan olahraga sesuai kemampuan
Latihan Eliminasi Fekal
Definisi
Mengajarkan suatu kemampuan melatih usus untuk dievakuasi pada interval tertentu.
Tindakan
Observasi
- Monitor peristaltik usus secara teratur
Terapeutik
- Anjurkan waktu yang konsisten untuk buang air besar
- Berikan privasi, kenyamanan dan posisi yang meningkatkan proses defekasi
- Gunakan enema rendah, jika perlu
- Anjurkan dilatasi rektal digital, jika perlu
- Ubah program latihan eliminasi fekal, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu, sesuai program atau hasil konsultasi
- Anjurkan asupan cairan yang adekuat sesuai kebutuhan
- Anjurkan olahraga sesuai toleransi
Kolaborasi
- Kolaborasi penggunaan supositoria, jika perlu
Latihan Memori
Definisi
Mengajarkan kemampuan untuk meningkatkan daya ingat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah memori yang dialami
- Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
- Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi
Terapeutik
- Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
- Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali diucapkan, jika perlu
- Koreksi kesalahan orientasi
- Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu, jika perlu
- Fasilitasi tugas pembelajaran (mis. mengingat kembali informasi verbal dan gambar)
- Fasilitasi kemampuan konsentrasi(mis. bermain kartu pasangan) jika perlu
- Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi (mis. bertanya ke mana saja ia
pergi akhir-akhir ini) jika perlu
Edukasi
- Ajarkan teknik memori yang tepat (mis. imajinasi visual, perangkat mnemonik, permainan memori,
isyarat memori, teknik asosiasi, membuat daftar, computer, papan nama)
Kolaborasi
- Rujuk pada terapu okupasi, jika perlu
Latihan Otogenik
Definisi
Mengajarkan kemampuan sugesti diri dengan perasaan senang dan kehangatan yang bertujuan
untuk relaksasi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi lakukan latihan otogenik
Terapeutik
- Siapkan lingkungan yang tenang dan nyaman
- Kenakan pasien pakaian yang nyaman dan tidak membatasi pergerakan
- Bacakan pernyataan (skrip) yang disiapkan, berhenti sejenak minta mengulang secara internal
- Gunakan pernyataan yang menimbulkan perasaan senang, ringan, atau rasa melayang pada bagian
tubuh tertentu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan otogenik
- Anjurkan duduk dikursi atau berbaring dalam posisi terlentang
- Anjurkan mengulangi pernyataan kepada diri sendiri untuk mendapatkan perasaan lebih dalam
pada bagian tubuh yang dituju
- Anjurkan latihan selama 15-20 menit
- Anjurkan tetap rileks selama 15-20 menit
- Anjurkan berlatih tiga kali sehari
Latihan Otot Panggul

Definisi
Mengajarkan kemampuan menguatkan otot-otot elevator ani dan urogenital melalui kontraksi
berulang untuk menurunkan inkontinensia urin dan ejakulasi dini
Tindakan
Observasi
- Monitor pengeluaran urine
Terapeutik
- Berikan pengeluaran urine
Edukasi
- Anjurkan berbaring
- Anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki, dan bokong saat melakukan latihan otot panggul
- Anjurkan menambah durasi kontraksi-relaksasi 10 detik dengan siklus 10-20 kali, dilakukan 3-4 kali
sehari
- Anjurkan mengkontraksikan sekitar otot uretra dan anus seperti menahan BAB/BAK selama 5 detik
kemudian dikendurkan dan direlaksasikan dengan siklus 10 kali
- Anjurkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan urin sesaat saat BAK,
seminggu sekali
- Anjurkan latihan selama 6-12 minggu
Kolaborasi
- Kolaborasi rehabilitasi medik untuk mengukur kekuatan kontraksi otot dasar panggul, jika perlu
Latihan Pengenalian Impuls

Definisi
Mengajarkan penanganan perilaku impulsif
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tindakan yang mungkin dilakukan dan bermanfaat
Terapeutik
- Terapkan strategi pemecahan masalah sesuai dengan tingkat perkembangan dan fungsi kognitif
- Lakukan modifikasi perilaku, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi melakukan tindakan yang bermanfaat
- Berikan penguatan positif untuk tindakan yang berhasil dilakukan
- Motivasi memberi penghargaan pada diri sendiri
- Berikan kesempatan untuk mempraktekkan pemecahan masalah (role-play) di
lingkungan Terapeutik
- Sediakan model langkah-langkah strategi pemecahan masalah
- Motivasi mempraktekkan pemecahan masalah dalam situasi sosial dan interpersonal
Edukasi
- Ajarkan memberi isyarat diri untuk “berhenti dan berfikir” sebelum bertindak impulsif
Latihan Pernafasan
Definisi
Latihan menggerakkan dinding dada untuk meningkatkan bersihan jalan nafas, meningkatkan
pengembangan paru, menguatkan otot-otot nafas, dan meningkatkan relaksasi atau rasa nyaman.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernafasan
- Monitor frekuensi irama dan kedalaman nafas sebelum dan sesudah latihan
Terapeutik
- Sediakan tempat yang tenang
- Posisikan pasien nyaman dan rileks
- Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan diperut
- Pastikan tangan didada mundur ke belakang dan telapak tangan di perut maju ke depan saat
menarik nafas
- Ambil nafas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama tujuh hitungan
- Hitungan ke delapan hembuskan nafas melalui mulut dengan perlahan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan pernafasan
- Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali
Latihan Rehabilitasi
Definisi
Mengajarkan kemampuan untuk mengoptimalkan kesehatan, pemeliharaan kesehatan dan
mengembalikan kemandirian setelah mengalami kondisi sakit, proses degeneratif, trauma, dan lain-
lain.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah kebersihan diri dan masalah kulit
- Monitor kemampuan dan perkembangan latihan
- Monitor tanda vital dalam setiap latihan
Terapeutik
- Motivasi untuk mandiri dalam beraktivitas
- Berikan kesempatan meningkatkan keterampilan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman untuk mencegah cedera dan infeksi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan rehabilitasi
- Jelaskan perlunya pembatasan aktivitas
- Ajarkan penggunaan alat bantu jika diperlukan (mis. tongkat, kruk, kursi roda)
- Latih mengosongkan bowel/bladder
- Latih ROM aktif dan pasif
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan rehabilitasi medik, jika perlu
Latihan Rentang Gerak

Definisi
Mengajarkan kemampuan menggunakan gerakan aktif dan pasif untuk mempertahankan dan
mengembalikan kelenturan nadi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan latihan
- Identifikasi keterbatansan pergerakan sendi
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri pada saat bergerak
Terapeutik
- Gunakan pakaian yang longgar
- Cegah terjadinya cedera selama latihan rentang gerak dilakukan
- Fasiltasi mengoptimalkan posisi tubuh untuk pergerakan sendi yang aktif dan pasif
- Lakukan gerakan pasif dengan bantuan sesuai dengan indikasi
- Berikan dukungan positif pada saat melakukan latihan gerak sendi
Edukasi
- Anjurkan melakukan rentang gerak pasif dan aktif jika perlu
- Anjurkan duduk ditempat tidur atau dikursi, jika perlu
- Ajarkan rentang gerak aktif sesuai dengan program latihan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan fisioterapis mengembangkan program latihan, jika perlu
Limit Setting
Definisi
Menetapkan parameter perilaku yang diharapkan dan dapat diterima
Tindakan
Observasi
- Identifikasi perilaku yang diharapkan dan tidak diharapkan
- Monitor pelaksanaan perilaku yang diharapkan
Terapeutik
- Gunakan pendekatan konsisten, jujur, dan tidak menghakimi
- Sampaikan Batasan dengan kalimat positif (mis. “pakai baju anda”, dibanding “perilaku seperti itu
tidak pantas”)
- Diskusikan perilaku apa yang diharapkan dalam suatu situasi, jika perlu
- Tetapkan limit setting capaian perilaku
- Sampaikan konsekuensi yang telah ditetapkan dan harapan perilaku dengan tim perawat
- Berikan penghargaan jika melakukan perilaku yang diharapkan
- Lakukan konsekuensi yang telah ditetapkan jika tidak melakukan perilaku yang diharapkan
- Modifikasi konsekuensi dan harapan perilaku, jika perlu
- Turunkan limit setting jika perilaku pasien mendekati perilaku yang diharapkan
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan konsekuensi perilaku yang diharapkan
Manajemen Akses Vena Sentral

Definisi
Mengindentifikasi dan mengelola kateter yang diinsersikan pada vena sentral
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan akses vena sentral
Terapeutik
- Pasang gown steril
- Pastikan jarum tidak tersumbat
- Sambungkan three-way ke semua port kateter
- Isi semua lumen kateter dengan NaCl atau heparinized saline
- Atur posisi terlentang
- Arahkan kepala berlawanan dengan tempat dilakukan tindakan
- Bersihkan kulit dengan antiseptik dan tutup dengan dook steril
- Tentukan lokasi penusukan 1/3 bagian atas dari stemokleidomastoid, lateral arteri karotis
- Lakukan anastesi lokal
- Masukan jarum yang terpasang pada syringe kosong, kebagian tengah dari segitiga yang terbentuk
oleh dua ujung bawah otot stemokleidomastoid dan kalvikula
- Pastikan jarum masuk pada posisi lateral arteri dengan jari tetap meraba arteri karotis
- Insersi dan lakukan aspirasi
- Kanulasi vena menggunakan teknik seldinger saat terlihat darah
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan chest x-ray untuk memasikan posisi kateter
Manajemen Alat Pacu Jantung Permanen
Definisi
Mengindentifikasi dan mengelola dukungan permanen pemompaan jantung dengan menggunakan
alat pacu jantung
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung permanen
- Monitor tanda-tanda alat pacu jantung bekerja dengan baik
- Monitor respons hemodinamik
- Monitor irama jantung, gejala aritmia, iskemia, atau gagal jantung (mis. penumotoraks,
hemothoraks, perforasi miokard, tamponade jantung, hematoma, PVC, infeksi, cegukan, kedutan
otot)
Terapeutik
- Tentukan jenis dan modus alat pacu jantung
- Libatkan keluarga dalam perawatan alat pacu jantung
Edukasi
- Jelaskan indikasi, fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu jantung
- Anjurkan menghindari atau menggunakan alat yang menyebabkan gangguan elektromegnetik
- Anjurkan melakukan pemeriksaan rutin alat jantung permanen
- Anjurkan tidak mengoperasikan kendaraan bermotor sampai diijinkan ahli kardiologi
- Anjurkan memantau alat pacu jantung secara teratur
- Anjurkan mengulang rontgen torak setiap tahun untuk konfirmasi penempatan alat pacu jantung
- Anjurkan memakai gelang pengguna alat pacu jantung
- Anjurkan menghindari mesin detektor
- Ajarkan cara mengenali tanda dan gejala disfungsi alat pacu jantung
Manajemen Alat Pacu Jantung Sementara
Definisi
Mengindentifikasi dan mengelola pompa jantung melalui pemasangan dan penggunaan alat pacu
jantung sementara
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung sementara
- Identifikasi alat pacu jantung yang dibutuhkan (mis. kateter vena internal atau eksternal, unipolar
atau bipolar, transthorakik; epikardial)
- Periksa EKG 12 lead, jika perlu
- Periksa sirkulasi perifer (mis. pulsa perifer, edema, pengisian kapiler) suhu kulit dan diaphoresis
- Monitor irama jantung berkelanjutan, jika perlu
- Monitor disritmia dan respons hemodinamik terhadap disritmia
- Monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung (mis. pneumotoraks, hemotoraks, perforasi
miokard, tamponade jantung, hematoma, infeksi)
Terapeutik
- Sediakan informed consent
- Siapkan alat pacu jantung yang dipilih
- Pasang elektoda alat pacu jantung transkutan eksternal
- Fasilitasi pemasangan alat pacu jantung
- Lakukan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
- Analisis kemajuan pompa jantung setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
Edukasi
- Jelaskan indikasi, fungsi, dan komplikasi implantasi alat pacu jantung
- Ajarkan tindakan pencegahan gangguan alat pacu jantung (mis. pembatasan gerakan, hindari
penanganan sendiri alat pacu jantung)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
- Periksa saluran perifer (mis, pulsa perifer,edema pengisian kapiler), suhu kulit dan diaforesis
-monitor irama jantung berkelanjutan ,jika perlu
- monitor distrimia dan respon hemodinamik terhadap distrimia
-monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung (mis , pneumotoraks , hemotoraks, perforasi
miokard, tamponade jantung, hematoma ,infeksi )
-monitor kegagalan alat pacu jantung
Terapeutik
- sediakan informed consent
- siapkan alat pacu jantung yang dipilih
- pasang elektroda alat pacu jantung transkutan eksternal
-fasilitasi pemasangan alat pacu jantung
- lakukan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
- analisis kemajuan alat pompa jantung setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
Edukasi
-jelaskan indikasi , fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu jantung
- ajarkan tindakan pencegahan ganguan alat pacu jantung (mis , pembatasan gerakan , hindari
penanganan sendiri alat pacu jantung )
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
Management anafilaksis
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami syok anafilaksis
Tindakan
Observasi
- identifikasi kepatenan jalan nafas
-identifikasi tanda-tanda vital ( mis ,tekanan darah,frekuensi nadi dan napas , suhu tubuh )
- identifikasi alergen
- monitor tanda-tanda awal syok (mis sesak napas , kejang , aritmia , hipotensi)
-monitor tanda-tanda awal hipervelomia akibat resusitasi berlebihan ( terutama anak dan geriatri)
-monitor kejadian anafilaktik berulang
Terapeutik
-berikan posisi nyaman ( mis telentang dengan kaki ditinggikan )
-pertahankan kepatenan jalan napas
- pasang infun NaCI 0,9% atau ringer laktak ,sesuai kebutuhan
- berikan oksigen via masker 10-12 L/menit
- siapkan ruangan HCU atau ICU jika perlu
Edukasi
- anjurkan menyiapkan obat - obat alergi dirumah
- ajarkan mencegah kejadian anafilaktik
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antihistamin , jika perlu
- Kolaborasi pemberian kortikosteroid , jika perlu
- Kolaborasi pemberian epinefrin atau adrenalin , jika perlu
Management aritmia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan irama dan/atau frekuensi jantung yang berpotensi
mengganggu hemodinamik atau mengancam nyawa
Tindakan
Observasi
- periksa onset dan pemacu aritmia
- identifikasi jenis aritmia
- monitor frekuensi dan durasi aritmia
- monitor keluhan nyeri dada (intesitas ,lokasi , faktor pencetus dan pereda)
- monitor respon hemodinamik akibat aritmia
- monitor saturasi oksigen
- monitor kadar elektrolit
Terapeutik
- berikan lingkungan yang tenang
- pasang jalan napas buatan (mis OPA , NPA , LMA, ETT ) jika perlu
- pasang akses intravena
-pasang monitor jantung
- rekam EKG 12 sadapan
- perikasa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat yang dapat memperpanjang interval QT
- lakukan manuever valsava
- lakukan masase karotis unileteral
- berikan oksigen , sesuian identifikasi
- siapkan pemasangan ICD (impantable cardioverter defibrillator )
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia , jika perlu
- Kolaborasi pemberian kardioversi , jika perlu
- Kolaborasi pemberian defibrilasi ,jika perlu
Managemen asam basa

Definisi
Mengidentifikasi mengelola dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam basa
Tindakan
Observasi
- identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa
- monitor frekuensi dan kedalaman napas
-monitor status neurologis ( mis tingkat kesadaran , status mental )
- monitor irama dan frekuensi jantung
- monitor perubahan pH , PaCO² dan HCO³
Terapeutik
- ambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
-berikan oksigen sesuai indikasi
Edukasi
- jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya gangguan asam basa
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik , jika perlu
Managemen asam basa : Alkalosis metabolik

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola darah basa akibat tingginya bikarbonat
Tindakan
Observasi
- mengidentifikasi penyebab terjadinya alkalosis metabolik (mis kehilangan asam lambung [muntah ,
sunction lambung ]terapi diuretik jangka panjang, pemberian NaHCO³ berlebihan , hioerkalsemia)
- monitor frekuensi dan kedalaman napas
- monitor tanda-tanda vital
- monitor intake dan output cairan
- monitor dampak susunan syaraf pusat (mis konfusi ,stupor,kejang,koma , reflek hiperaktif)
- monitor dampak pernapasan (mis. Hipoventilasi , bronkospasme )
- monitor dampak kardiovaskuler (mis aritmia ,kontaraktitas menurun , penurunan curah jantung )
- monitor dampak saluran pencernaan ( mual ,muntah , diare )
- monitor hasil analisa gas darah
Terapeutik
- pertahankan kepatenan jalan napas
-atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat
- pertahankan akses intra vena
-berikan cairan intravena , jika perlu
Edukasi
- jelaskan penyebab terjadinya alkalosis metabolik
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian kalium jika terjadinya hipokalemia ( mis NaCI+KCL )
Managemen asam basa Alkalosis Respiratorik

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah basa akibat tekanan parsial karbondioksida
Tindakan
Observasi
- identifikasi penyebab terjadinya alkalosis respiratorik ( mis. Hiperventilasi , ansietas ,
ketakutan ,nyeri , deman ,sepsis, tumor otak , overventilasi mekanik )
- monitor terjadinya hiperventilasi
- monitor gejala pemburukan (periode apnea ,dispnea peninhkatan ansietas , peningkatan denyut
nadi , sakit kepala , diaforesis , penglihatan kabur , hiperrefleksia , mulut kering )
- monitor dampak susunan syaraf pusat ( parestesia , kejang )
- monitor dampak kardiovaskuler (aritmia , penurunan curah jantung , hiperventilasi )
-monitor dampak saluran pencernaan (nafsu makan menurun , mual ,muntah )
- monitor hasil gas darah
Terapeutik
- pertahankan posisi untuk ventilasi adekuat
- ajukan istirahat di tempat tidur ,jika perlu
- pertahankan hidrasi sesuai kebutuhan
- berikan oksigen dengan sungkup rebreathing
- hindadi koreksi PCO² dalam waktu terlalu cepat karena dapat terjadi asidosis metabolik
Edukasi
- jelaskan penyebab terjadinya alkalosis respiratorik
- ajarkan latihan napas
- anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian sedatif ,jika perlu
- Kolaborasi pemberian antidepresan ,jika perlu
Managemen asam basa : Asoidosis Metabolik

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah asam akibat rendahnya bikarbonat
Tindakan
Observasi
- identifikasi penyebab terjadinya asidosis metabolik ( diabetes mellitus , GGA , GGK , diare berat ,
alkoholisme , kelaparan , overdosis salisilat, fistula pankreas )
- monitor pola napas ( frekuensi dan kedalaman )
- monitor dampak susunan syaraf pusat ( sakit kepala , gelisah , defisit mental ,kejang ,koma )
- monitor dampak sirkulasi pernapasan ( hipotensi , hipoksia ,aritmia , kusmaull kien )
- monitor dampak saluran pencernaan ( nafsu makan menurun , mual ,muntah )
Terapeutik
- berikan posisi semi fowler untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat
- pertahankan hidrasi sesuai kebutuhan
- berikan oksigen sesuai indikasi
Edukasi
- jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya adidosis metabolik
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bikarbonat , jika perlu
Manajemen Asam-Basa: Asidosis Resliratorik

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah asam akibat tingginya tekanan parsial karbon
dioksida.
Tindakan
Observasi
- Indentifikasi penyebab asidosis respiratorik (mis. PPOK, asma, cedera kepala, edema paru,
pneumonia, ARDS, pneumotoraks, henti jantung, obstruksi jalan napas, depresi pernapasan, depresi
SSP, trauma dada, gagal jantung)
- monitor adanya hipoventilasi
- monitor frekuensi dan kedalaman nafas
- monitor penggunaan otot bantu napas
- monitor CRT (Capillary Refill Time)
- monitor adanya indikasi asidosis respiratorik kronik (mis. Barrel chest, penggunaan otot bantu
napas, clubbing nails)
- monitor dampak susunan saraf pusat (mis. Penurunan kesadaran, konfusi)
- monitor adanya komplikasi
Terapeutik
- pertahankan kepatenan dan bersihan jalan nafas
- berikan oksigenasi aliran rendah pada kondisi hiperkapnia kronik (PPOK)
- berikan oksigen, sesuai indikasi
- hindari koreksi hiperkapnia dalam waktu terlalu cepat karna dapat menyebabkan alkalosisi
metabolik.
Edukasi
- jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis respiratorik
- Anjurkan menurunkan berat badan, jika obrsitas
- Ajarkan latihan pernapasan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu
- Kolaborasi Pemberian bronkodilator, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antidotum opiate (naloxone), jika perlu
MANAJEMEN ASMA
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola obstruksi aliran udara yang akibat reaksi alergi atau hipersenitivitas
jalan nalas yang menyebabkan bronkospasme.
Tindakan
Observasi
-monitor frekuensi dan kedalaman napas
- Monitor tanda dan gejala hipoksia (mis. Gelisah, agitasi, penurunan kesadaran)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Wheezing, mengi)
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
- Berikan posisi semi fowler 30-40°
- Pasang oksimetri nadi
- Lakukan penghisapan lendir, jika perlu
- Berikan oksigen 6-15 L via sungkup untuk mempertahankan SpO2>90%
- Pasang jalur intravena untuk pemberian obat dan hidrasi
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan hitung darah lengkap dan AGD
Edukasi
- Anjurkan meminimalkan ansietas yang dapat meningkatkan kebutuhan oksigen
- Anjurkan bernapas lambat dan dalam
- Anjurkan teknik purused-lip breathing
- Ajarkan mengidentifikasi dan menghindari pemicu (mis. Debu, bulu hewan, serbuk bunga, asap
rokok, polutan udara, suhu lingkungan ekstrem, alergi makanan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai indikasi (mis. Albuterol, metaproterenol)
- Kolaborasi pemberian obat tambahan jika tidak responsif dengan bronkodilator (mis. Prednisolone,
methylprednisole, aminophylline)
MANAJEMEN AUTOTRANSFUSI
Definisi
Mengumpulkan darah yang hilang pada saat operasi dan mengembalikan darah tersebut kedalam
tubuh.
Tindakan
Observasi
- Monitor tekanan darah, frekuensi nadi dan frekuensi pernapasan selama pengambilan darah
Terapeutik
- Pertimbangkan keselamatan pasien (kontraindikasi: sepsis, infeksi tumor, darah berisi agen
hemostasis)
- Sediakan surat persetujuan tindakan
- Berikan label pada kantong darah (nama, nomor rekam medis, tanggal dan waktu dimulainya
pengumpulan darah)
- Gunakan darah yang dikumpulkan sesuai dengan prosedur
- Pertahankan integritas darah selama pengambilan darah
- Persiapkan darah untuk reinfus
- Dokumentasikan waktu pengambilan darah, kondisi darah, tipe dan banyaknya antioagulan serta
volume darah
- Pertahankan pengontrolan infeksi
Edukasi
-jelaskan tujuan dan prosedur autotranfusi
Kolaborasi
- Kolaborasi Pemberian transfusi selama 6jam setelah pengambilan darah
MANAJEMEN BERAT BADAN

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola berat badan agar dalam rentang optimal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapat mempengaruhi berat badan
Terapeutik
- Hitung berat badan ideal pasien
- Hitung persentase lemak dan otot pasien
- Fasilitasi menentukan target berat badan yang realistis
Edukasi
- Jelaskan hubungan antara asupan makanan, aktivitas fisik, penambahan berat badan dan
penurunan berat badan
- Jelaskan faktor risiko berat badan lebih dan berat badan kurang
- Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu, jika perlu
- Anjurkan melakukan pencatatan asupan makanan, aktivitas fisik dan perubahan berat badan
MANAJEMEN CAIRAN
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplilasi akibat
ketidakseimbangan cairan.
Tindakan
Observasi
- Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan
mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
- Monitor berat badan harian
- Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematrokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)
- Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik
- Catat intake-output dan hitung balans cairan 24jam
- Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
MANAJEMEN DEFIBRILASI
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola aliran listrik kuat dengan metode ansinkron ke jantung melalui
elekroda yang ditempatkan pada permukaan dada.
Tindakan
Obsetvasi
- Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit
Terapeutik
- Lalukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga mesin defibrillator siap
- Siapkan dan hidupkan mesin defibrillator
- Pasang monitor EKG
- Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau VT tanpa nadi)
- Atur jumlah energi dengan mode asynchrinized (360 joule untuk monofasik dan 120-200 joule
untuk bifasik)
- Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli pada paddle
- Tempelkan paddle sternum (kanan) pada sisi kanan sternum dibawah klavikula dan paddle apeks
(kiri) pada garis midaksilaris steinggi elekroda V6
- Isi energi dengan menekan tombol charge pada mesin defibrilator dan menunggu hingga energi
yang diinginkan tercapai
- Hentikan RJP saat defibrilator siap
- Teriak bahwa defibrilator telah siap (mis. "I'm clear, you're clear, everybody's clear)
- Berikan syok dengan menenkan tombol pada kedua paddle bersamaan
- Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa menunggu hasil irama yang muncul pada monitor
setelah pemberian defibrilasi
- Lanjutkan RJP sampai 2 menit
MANAJEMEN DELIRIUM
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan Terapeutik dan aman pada status konfusi akut
Tindakan
Observasi
- Identifiksai factor risiko delirium (mis. Usia>75 tahun , disfungsi kognitif, gangguan
penglihatan/pendengaran, penurunan kemampuan fungsional, infeksi, hipomiotermia, hipoksia,
malnutrisi, efek obat, toksin, gangguan tidur, stres)
- Identifikasi tipe delirium (mis. Hipoaktif, hiperaktif, campuran)
-Monitor status neurologis dan tingkat delirium
Terapeutik
- Berikan pencahayaan yang baik
- Sediakan jam dan kalender yang mudah terbaca
- Hindari stimulus sensorik berlebihan (mis. Televisi, pengumuman interkom)
- Lakukan pengekangan fisik, sesuai idikasi
- Sediakan informasi tentang apa yang terjadi dan apa yang dapat terjadi selanjutnya
- Batasi pembuatan kepusan
- Hindari memvalidasi mispersepsi atau interpretasi realita yang tidak akurat (mis. Halusinasi,
waham)
- Nyatakan presepsi dengan cara yang tenang, meyakinkan, dan tidak argumentatif
- Fokus pada apa yang dikenali dan bermakna saat interaksi interpersonal
- Lakukan reorientasi
- Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas harian yang konsisten
- Gunakan isyarat lingkungan untuk stimulasi memori, reorintasi, dan meningkatkan perilaku yang
sesuai (mis. Tanda, gambar, jam, kalender, dan kode warna pada lingkungan )
- Berikan informasi baru secara perlahan, sedikit demi sedikit, diulang- ulang
Edukasi
- Anjurkan kunjungan keluarga, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat ansietas atau agitasi, jika perlu
Manajemen Demam I.03099

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat pirogen endogen
Tindakan
Observasi
- Monitor tanda-tanda vital (mis. Suhu tubuh, frekuensi nadi, frekuensi napas, dan tekanan darah)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor komplikasi akibat demam ( mis. Kejang, penuruna kesadaran, kadar elektrolit abnormal,
ketidakseimbangan asam-basa, aritmia)
Terapeutik
- Tutupi badan dengan selimut/pakaian dengan tepat (mis. Selimut/pakaian tebal saat merasa dingin
dan selimut/pakaian tipis saat merasa panas)
- Lakukan tapid sponge, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan memperbanyak minum
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Manajemen Demensia I.09286

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami konfusi kronis.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat fisik, sosial, psikologis, dan kebiasaan.
- Identifikasi pola aktivitas (mis. Tidur, minum obat, eliminasi, asupan oral, perawatan diri)
Terapeutik
- Sediakan lingkungan aman, nyaman, konsisten, dan rendah stimulus (mis. Musik tenang, dekorasi
sederhana pencahayaan memadai, makan bersama pasin lain)
- Orintasikan waktu, tempat dan orang
- Gunakan distraksi untuk mengatasi masalah perilaku
- Libatkan keluarga dalam merencanakan, menyediakan, dan mengevaluasi perawatan
- Fasilitas orientasi dengan symbol-simbol (mis. Dekorasi, papan petunjuk, foto diberi nama, huruf
besar)
- Libatkan kegiatan individu atau kelompok sesuai kemampuan kognitif dan minat
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak istirahat
- Ajarkan keluarga cara perawatan demensia
Manajemen Depresi Pascapersalinan I.09287

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan adaptasi psikologi postpartum yang terjadi beberapa
minggu sampai beberapa bulan setelah melahirkan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat kesehatan selama periode antepartum
- Identifikasi persepsi tentang kondisi saat ini
Terapeutik
- Libatkan orang terpenting
- Dengarkan keluhan pasien
- Fasilitas merencanakan aktivitas harian (mis. Nutrisi, aktivitas, istirahat, tidur)
- Rekomendasikan terlibat dalam kelompok pendukung
- Dukung untuk tetap berinteraksi dengan lingkungan yang dapat menjadi suport sistem
Edukasi
- Jelaskan tentang perawatan bayi
- Anjurkan meluangkan satu waktu untuk diri sendiri
Manajemen Dialisis Peritoneal I.03100

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola proses pengeluaran sisa metabolisme, mempertahankan balans
cairan dan elektrolit melalui pembuluh darah diperitonium.
Tindakan
Observasi
- Identivikasi gejala, tanda dan instruksi peritoneal dialisis (mis. Pemeriksaan fisik, labolatorium)
serta kesiapan pasian dan keluaga
- Periksa berat badan, lingkar perut sebelum dan sesudah peritoneal dialisis
- Periksa alat, cairan dan hubungan kateter dan selang infus
- Periksa kepatenan kateter peritoneal dialysis
- Periksa infeksi, antropi dan komplikasi insersi kateter peritoneal dialisis
- Monitor tekanan darah,nadi, pernapasan, suhu tubuh dan respon selama dialisis
- Monitor komplikasi peritoneal dialysis (mis. Infeksi, setres pernapasan, perforasi atau kebocoran
cairan
Terapeutik
- Rawat luka insersi kateter peritoneal dialisis sesuai protokol
- Hangatkan cairan peritoneal dialysis
- Atur pemasukan dan pengeluaran cairan dialysis
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur peritoneal dialysis
- Jelaskan tanda-tanda infeksi, perdarahan, kebocoran, distress pernapasan, perubahan cairan
dialysis dan nyeri abdomen
Kolaborasi
- Kolaborasi penanganan infeksi pada luka insersi, peritonitis, obstruksi kateter peritoneal
Manajemen Diare I.03101
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola diare dan dampaknya.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab diare(mis. Inflasi gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, proses infeksi,
malabsorsi, ansietas, stress, efek obat-obatan, pemberian botol susu)
- Identifikasi riwayat pemberian makanan
- Identifikasi gejala invaginasi (mis. Tangisan keras, kepucatan pada bayi)
- Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
- Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis. Takikardi, nadi teraba merah, tekanan darah lemah,
tekanan darah turun, turgor kulit turun, mukosa kulit kering, CRT melambat, BB menurun)
- Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal
- Monitor jumlah pengeluaran diare
- Monitor keamanan penyiapan makanan
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral (mis. Larutan garam gula, oralit, pedialyte, renalyte)
- Pasang jalur intravena
- Berikan cairan intravena (mis. Ringer asetat, ringer laktat), jika perlu
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
- Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
- Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan menggandung laktosa
- Anjurkan melanjutkan pemberian asi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis. Loperamide, difenoksilat)
- Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik (mis. Papaverin, ekstak belladonna,
mebeverine)
- Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis. Atapulgit, smektit, kaolin-pektin)
Manajemen Disrefleksia I.06190

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola refleks dan respon otonom yang tidak tepat pada lesi sevikal atau
toraks.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi rangsangan yang dapat memicu disrefleksia (mis. Distensi kandung kemih, kalkuli ginjal,
infeksi, impaksi feses, pemeriksaan rektal, supositoria, kerusakan kulit)
- Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia (mis. Distensi kandung kemih, impaksi feses, lesi kulit,
stoking suportif, dan pengikat perut)
- Monitor tanda dan gejala disleksia otonom (mis. Hipertensi paroksismal, bradikardia, takikardia,
diaphoresis, diatas tingkat cedera, pucat di bawah tingkat cedera, sakit kepala, mengigil tanpa
demam, ereksi pilomotor, dan nyeri dada)
- Monitor kepatenan kateter urine, jika terpasang
- Monitor terjadinya hiperrefleksia
- Monitor tanda-tanda vital
Terapeutik
- Minimalkan rangsangan yang dapat memicu disrefleksia
- Berikan posisi fowler, jika perlu
- Pasang kateter urine, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan gejala disrefleksia
- Jelaskan penanganan dan pencegahan disrefleksia
- Anjurkan pasien dan/atau keluarga jika mengalami tanda dan gejala disrefleksia
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian agen antihipertensi intravena, sesuai indikasi
Manajemen Efek Samping Obat I.14505
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola efek yang tidak di harapkan dari pemberian agen farmakologis.
Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala terjadinya efek samping obat
- Identifikasi penyebab timbulnya efek samping obat (mis. Usia tua, fungsi ginjal menururn, dosis
tinggi, rute pemberian tidak tepat, waktu pemberian tidak tepat)
Terapeutik
- Hentikan pemberian obat
- Laporkan efek samping obat sesuai dengan SPO
- Berikan pertolongan pertama untuk meminimalkan efek samping, sesuai kebutuhan
Edukasi
- Jelaskan terjadinya efek samping obat
- Anjurkan menghentikan konsumsi obat
- Ajarkan cara meminimalkan efek samping obat
Kolaborasi
- Konsultasikan pemberian medikasi untuk penanganan efek samping
Manajemen Elektroensefalografi I.06191

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan diagnostik elektroensefalografi (EEG)
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi diagnostik EEG
- Periksa riwayat pengobatan yang dapat mengganggu hasil tes (mis. Antikonvulsan, penenang
barbiturate)
Terapeutik
- Posisikan berbaring bersandar di kursi atau di tempat tidur
- Tempelkan elektroda pada kulit kepala
- Lakukan prosedur pemeriksaan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur EEG
- Informasikan pelaksana, waktu dan tempat pelaksana prosedur
- Informasikan elektroda tidak akan menyebabkan sengatan listrik
- Anjurkan rileks dengan mata tertutup
- Anjurkan tetap diam selama prosedur
Manajemen Elektrokonvulsif I.06192

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penatalaksanaan terapi elektrokonvulsif (ECT) yang aman dan
efisien.
Tindakan
Observasi
- Pemeriksaan tanda vital, status mental, oksimeter nadi, EKG sebelum dan sesudah prosedur
- Monitor kesadaran dan orientasikan waktu/tempat
- Monitor efek samping pasca ECT (mis. Nyeri otot, sakit kepala, mual, konfusi, disolentasi)
Terapeutik
- Berikan dukungan emosional, sesuai kebutuhan
- Puuasakan sebelum prosedur
- Berikan pakaian longgar yang dapat i buka di depan
- Lakukan persiapan pra prosedur (mis. Melepas gigi palsu, perhiasan, kacamata, lensa kontak,
pemeriksaan tanda-tanda vital, pastikan telah berkemih)
- Pasang alat pemantau (mis. EEG. EKG. Oksimeter nadi, manset tekanan darah)
- Pasang pagar pengaman tempat tidur
- Pasang penahan gigi
- Lakakukan jaw thrust selama pengiriman stimulus listrik
- Batasi stimulasi lingkungan
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ECT
Menejemen Elektrolit I.03102

Definisi
Mengidentiikasi dan mengelola ketidakseimbangan kadar elektrolit serum.
Tindakan
Obsevasi
- Identifikasi tanda dan gejala ketidak seimbangan kadar elektrolit
- Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit
- Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan (mis. Diare, drainas ileostromi, drainasme luka,
dlaforesis)
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
Terapeutik
- Berikan cairan, jika perlu
- Berikan diet yang tepat (mis. Tinggi kalium, rendah natrium)
- Anjurkan pasien dan keluarga untuk modifikasi diet, jika perlu
- Pasang akses intravena, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan ketidakseimbangan elektrolit
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit (mis. Oral, NGT, IV) sesuai indikasi
Menejemen Elektrolit: Hiperkalemia I.03103

Definisi
Mengidentiikasi dan mengelola kelebihan kadar kalium serum >5,5 mEq/L.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar kalium (mis. Peka rangsang, gelisah, mual, muntah,
takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel)
- Identifikasi penyebab hipematremia (mis. Pemberian kalium parenteral cepat atau berlebih,
asidosis, katabolisme sel)
- Monitor irama jantung, frekuensi jantung, dan EKG
- Monitor kadar kalium serum dan/atau urine
Terapeutik
- Ambil spesimen darah dan/atau urine untuk pemeriksaan kalium
- Pasang akses intravena, jika perlu
- Berikan diet rendah kalium
Edukasi
- Anjurkan modifikasi diet rendah kalium, jika perlu
Kolaborasi
- Eliminasi kalium (mis. Diuretik, kayexalate), sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian insulin dan glukosa IV, sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian kalsium glukonat 10% 10 ml, sesuai indikasi
- Kolaborasi hemodialisis pada pasien gagal ginjal, sesuai indikasi.
Manajemen Elektrolit: Hiperkalsemia I.03104

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan kadr kalsium serum >10.5 mFq/L.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan kadar kalsium serum
- Monitor fungsi renal (mis. BUN, kreatinin)
- Monitor adanya keracunan digitalis
- Monitor gejala hiperkalsemia (mis. Urine berlebih, haus berlebih, kelemahan otot, kelemahan
koordinasi, anoreksia, mual, kram abdomen, obstipasi, konfungsi)
- Monitor gejala psikososial (mis. Konfusi, kelemahan memori, bicara pelo, letargi, perilaku psikotik
akut, koma, depresi)
- Monitor gejala kardiovaskuler (mis. Disritmia, prolonged PR intrval, sinus bradikardia, blok jantung,
hipertensi, henti jantung)
- Monitor gejala pencernaan (mis. Anoreksia, mual, muntah, konstipasi, gejala ulkus paptikum, nyeri
abdomen, ileus paralitik)
- Monitor gejala neuromuskuler (mis. Kelemahan, parestesia, myalgla, sakit kepala, reflek tandon
menurun, kelemahan kordinasi)
- Monitor adanya nyeri tulang
- Monitor adanya ketidakseimbangan elektrolit
- Monitor adanya indikasi batu ginjal (mis. Nyeri terus menerus, mual, muntah, hematurla)
Terapeutik
- Hindari pemberian vitamin D
- Hindari konsultasi makanan yang mengandung kalsium (mis. Makanan kemasan, hidangan laut,
kacang-kacangan, brokoli, bayam dan suplemen)
Edukasi
- Anjurkan mengkonsumsi banyak buah-buahan
- Anjurkan mobilisasi untuk mencegah resorbsi tulang
Kolaborasi
- Kolaborasi obat-obatan untuk megatasi hiperkalsemia, jika perlu
Manajmen Elektrolit: Hipermagnesemia I.03105

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan kadar magnesium serum >2.5 mEq/L.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan kadar magnesium serum (mis. Infus magnesium, nutrisi
parenteral penggunaan antasida, penggunaan pencahar, terapi litium, insufisiensi renal)
- Monitor gejalakadiovaskuler (mis. Blok jantung, hipotensi, pelebaran QRS)
- Monitor gejala neuromuskuler (mis. Gejala, latergi, konfusi, paralisis, henti napas)
Teraoeutik
- Tingkatkan asupan cairan, jika perlu
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan elektrolit
Edukasi
- Ajarkan tirah baring, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian kalsium klorida dan kalsium glukonas, jika perlu.
Manajemen Elektrolit: Hhipernatremia I.03106
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan kadar natrium serum >145 mEq/L.
Tindakan
Observasi
• Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar natrium (mis. haus, demam, mual, muntah, gelisah,
peka rangsang, takikardia, letargi, konfusi, kejang)
• Identifikasi penyebab hipernatremia (mis. infus NaCl berlebihan atau hipertensi, diare, demam,
keringat berlebih, diabetes, sindrom Chusing, hiperaldosteronisme)
• Periksa tanda-tanda kelebihan cairan (mis. ortopnea, dispnea, edema, BB meningkat dalam waktu
singkat, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif)
• Monitor intake dan output cairan
• Monitor kadar natrium serum dan/atau urine
Terapeutik
• Pasang akses intravena, jika perlu
• Hitung defisit cairan dengan rumus: 4 mL × BB × (Na saat ini - Na target)
• Berikan cairan oral atau intravena berdasarkan protokol atau jumlah defisit cairan
• Berikan diet rendah natrium
• Hindari koreksi natrium secara cepat untuk menghindari risiko edema serebral
Edukasi
• Anjurkan modifikasi diet rendah natrium, jika perlu
Kolaborasi
• Kolaborasi koreksi natrium dengan kecepatan penurunan 1 mEq/L/jam.
Manajemen Elektrolit : Hipokalemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar kalium serum atau plasma <3,5 mEq/L
Tindakan
Observasi
• Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar kalium (mis. kelemahan otot, interval QT
memanjang, kelelahan, parestesia, penurunan refleks)
• Identifikasi penyebab hiponatremia (mis. diare, muntah, penghisapan nasogastrik, diuretik,
hiperaldosteronisme, dialysis, peningkatan insulin)
• Monitor irama jantung, frekuensi jantung dan EKG
• Monitor tanda dan gejala gagal napas (mis. PaO2 rendah, PaCO2 tinggi, kelemahan otot
pernapasan)
• Monitor kadar kalium serum dan/atau urine
• Monitor akses intravena terhadap flebitis dan infiltrasi
Terapeutik
• Pasang monitor jantung (terutama jika koreksi kalium >10 mEq/jam)
• Pasang akses intra Vena, jika perlu
• Berikan suplemen kalium, sesuai indikasi
• Hindari pemberian KCl jika haluaran urine <0,5 mal/kgBB/jam
• Hindari pemberian kalium secara intramuskuler
• Hindari pemberian kalium secara bolus
Edukasi
• Anjurkan modifikasi diet tinggi kalium (mis. pisang, sayuran hijau, tomat, coklat), jika perlu
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian KCl oral (40-80 mEq dalam 100 ml NaCl) selama 1 jam, pada hipokalemia
berat (<2,5 mEq/L), sesuai indikasi.
Manajemen Elektrolit : Hipokalsemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar kalsium serum <8,5 mEq/L
Tindakan
Observasi
• Identifikasi penyebab penurunan kadar kalsium (mis. osteoporosis, pankreatitis, gagal ginjal,
kekurangan vitamin D, diare kronis)
• Identifikasi gejala klinis hipokalsemia (mis. tetani, kebal pada bibir dan jari-jari tangan, kejang otot
pada wajah atau ekstremitas)
• Identifikasi riwayat penggunaan obat penyebab penurunan kalsium (mis. diuretik, antasida,
aminoglikosida, kafein, kortikosteroid, fospat, isoniazid)
• Monitor penurunan kadar kalsium serum
• Monitor efek samping dari pemberian kalsium (mis. keracunan digitalis, bradikardia, henti jantung,
tromboplebitis)
• Monitor gejala psikososial (mis. konfusi, kerusakan memori, kecemasan, perilaku psikotik, depresi,
delirium, halusinasi)
• Monitor gejala kardiovaskuler (mis. penurunan kontraktilitas, penurunan curah jantung, hipotensi,
perpanjangan segmen ST, interval QT memanjang, torsade de pointes)
• Monitor gejala pencernaan (mis. mual, muntah, konstipasi, nyeri abdomen)
• Monitor gejala kulit (mis. eczema, alopesia, hiperpigmentasi)
Terapeutik
• Pertahankan akses intravena
• Berikan asupan vitamin D yang adekuat (mis. suplemen vitamin, daging)
Edukasi
• Anjurkan meningkatkan asupan kalsium (mis. ikan salmon, sardines, kerang segar, kacang-
kacangan, brokoli, bayam dan suplemen)
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian kalsium, jika perlu.
Manajemen Elektrolit : Hipomagnesemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar magnesium serum <1,5 mEqL
Tindakan
Observasi
• Identifikasi penyebab penurunan kadar magnesium serum (mis. hipokalemia, hipokalsemia)
• Identifikasi ketidakadekuatan absorpsi magnesium (mis. operasi reseksi kolon, insufisiensi
pankreas, peradangan kolon)
• Monitor eksresi magnesium (mis. insufisiensi renal, lanjut usia)
• Monitor pengeluaran magnesium berlebihan melalui urine (mis. diuretik, gangguan ginjal,
ketoasidosis diabetik)
• Monitor efek samping pemberian magnesium parenteral (mis. berkeringat, sensasi panas,
hipokalsemia)
• Monitor gejala otot saraf (mis. kelemahan, kram kaki, parestesia, tendon hiperaktif, disfagia,
nistagmus, kejang)
• Monitor gejala susunan saraf pusat (mis. letargi, insomnia, agitasi)
• Monitor gejala kardiovaskuler (mis. sinus takikardia, gelombang T lurus, pelebaran QRS, ektopik)
Terapeutik
Edukasi
• Anjurkan asupan makanan mengandung magnesium (mis. sayuran hijau, kacang-kacangan)
Kolaborasi
• Kolaborasi koreksi magnesium (mis. magnesium sulfate, magnesium glukonate, magnesium
laktat), jika perlu.
Manajemen Elektrolit : Hiponatremia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar natrium serum atau plasma <135 mEq/L
Tindakan
Observasi
• Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar natrium (mis. disorientasi, otot berkedut, sakit
kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan kesadaran)
• Identifikasi penyebab hiponatremia (mis. diare, muntah, penghisapan nasogastric, puasa, infus
cairan hipertonis, polidipsia, SIADH, gagal jantung, hiperaldosteronisme primer)
• Periksa tanda-tanda kelebihan cairan untuk indikasi restriksi cairan (mis. ortopnea, dispnea,
edema, BB meningkat dalam waktu singkat, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, suara
napas tambahan)
• Monitor kadar natrium serum dan/atau urine
• Monitor gejala kejang pada hiponatremia berat
Terapeutik
• Hitung kebutuhan natrium dengan rumus : 0,6 × BB × (Na target - Na saat ini)
• Lakukan restriksi cairan (mis. 1 L/24 jam), jika perlu
• Berikan cairan NaCl hipertonis (3% - 5%)
• Hindari koreksi natrium lebih dari 8 mEq dalam periode 24 jam
Edukasi
• Anjurkan asupan makanan mengandung natrium
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian diet tinggi natrium, jika perlu
• Kolaborasi koreksi natrium, jika perlu
• Kolaborasi pemberian diuretik (mis. furosemide 20-40 mg) jika mengalami kongesti paru
Manajemen Eliminasi Fekal
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi fekal
Tindakan
Observasi
• Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
• Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal
• Monitor buang air besar (mis. warna, frekuensi, konsistensi, volume)
• Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi
Terapeutik
• Berikan air hangat setelah makan
• Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
• Sediakan makanan tinggi serat
Edukasi
• Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan peristaltik usus
• Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feses
• Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi
• Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas
• Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
• Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, jika perlu.
Manajemen Eliminasi Urine
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi urine
Tindakan
Observasi
• Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
• Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine
• Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan warna)
Terapeutik
• Catat waktu-waktu dan haluaran urine
• Batasi asupan cairan, jika perlu
• Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
Edukasi
• Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
• Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
• Ajarkan mengambil spesimen urine midstream
• Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
• Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/berkemihan
• Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
• Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu.
Manajemen Energi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan proses pemulihan
Tindakan
Observasi
• Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
• Monitor kelelahan fisik dan emosional
• Monitor pola dan jam tidur
• Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
• Sediakan lingkungan nyaman dan renda stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
• Lekukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
• Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
• Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
• Anjurkan tirah baring
• Anjurkan melalui aktivitas secara bertahap
• Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
• Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
• Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
Manajemen Enuresis
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kemampuan pengendalian berkemih
Tindakan
Observasi
• Identifikasi karakter enuresis, kemampuan dan kendala pengendalian berkemih
Terapeutik
• Lapisi kasur dengan perlak
• Batasi asupan cairan pada malam hari
• Jadwalkan waktu berkemih bersama pasien
• Fasilitasi proses pemeriksaan diagnostik (mis. pemeriksaan fisik, cystoscopy, cystogram,
laboratorium)
Edukasi
• Anjurkan berkemih sebelum tidur
• Anjurkan memberikan perhatian dalam proses penyembuhan enuresis
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian obat enuresis, jika perlu.
Manajemen Gangguan Makan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola diet yang buruk, olahraga berlebihan dan/atau pengeluaran
makanan dan cairan berlebihan
Tindakan
Observasi
• Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori
Terapeutik
• Timbang berat badan secara rutin
• Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang sesuai
• Lakukan kontrak perilaku (mis. target berat badan, tanggung jawab perilaku)
• Dampingi ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku memuntahkan kembali makanan
• Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan perilaku
• Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak
• Rencanakan program pengobatan untuk perawatan di rumah (mis. medis, konseling)
Edukasi
• Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu pengeluaran makanan
(mis. pengeluaran yang disengaja, muntah, aktivitas berlebihan)
• Ajarkan pengaturan diet yang tepat
• Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku makan
Kolaborasi
• Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan.
Manajemen Halusinasi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan keamanan, kenyamanan, dan orientasi realita
Tindakan
Observasi
• Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
• Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
• Monitor isi halusinasi (mis. kekerasan atau membahayakan diri)
Terapeutik
• Pertahankan lingkungan yang aman
• Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku (mis. limit setting,
pembatasan wilayah, pengekangan fisik, seklusi)
• Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi
• Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi
Edukasi
• Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
• Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan umpan balik korektif
terhadap halusinasi
• Anjurkan melakukan distraksi (mis. mendengarkan musik, melakukan aktivitas dan teknik relaksasi)
• Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas, jika perlu.
Manajemen Hemodialisis
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola proses pembersihan darah dari zat-zat sampah melalui penyaringan
diluar tubuh
Tindakan
Observasi
• Identifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisis
• Identifikasi kesiapan hemodialisis (mis. tanda-tanda vital, berat badan kering, kelebihan cairan,
kontraindikasi pemberian heparin)
• Monitor tanda vital, tanda-tanda perdarahan, dan respons selama dialisis
• Monitor tanda-tanda vital pascahemodialisis
Terapeutik
• Siapkan peralatan hemodialisis (mis. bahan habis pakai, blood line hemodialisis)
• Lakukan prosedur dialisis dengan prinsip aseptik
• Atur filtrasi sesuai kebutuhan penarikan kelebihan cairan
• Atasi hipotensi selama proses dialisis
• Hentikan hemodialisis jika mengalami kondisi yang membahayakan (mis. syok)
• Ambil sampel darah untuk mengevaluasi keefektifan hemodialisis
Edukasi
• Jelaskan tentang prosedur hemodialisis
• Ajarkan pembatasan cairan, penanganan insomnia, pencegahan infeksi akses HD, dan pengenalan
tanda perburukan kondisi
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian heparin pada blood line, sesuai indikasi.
Manajemen Hemofiltrasi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien dengan Hemofiltrasi
Tindakan
Observasi
• Identifikasi kondisi pasien (mis. tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu tubuh, berat badan,
edema, keseimbangan cairan)
• Monitor status hemodinamik selama proses hemofiltrasi
• Monitor ultrafiltration rate, hemodinamik Dan kebocoran
• Monitor tanda dan gejala infeksi
• Monitor intake dan output cairan tiap jam
Terapeutik
• Ambil sampel darah untuk pemeriksaan fungsi ginjal, dan elektrolit sebelum terapi
• Gunakan teknik steril untuk melakukan priming blood line hemofiltrasi, saat menyambungkan
arteri - blood line dan vena pasien
• Bebaskan sirkuit hemofiltrasi dari udara
• Berikan heparin sesuai protokol
• Periksa kepatenan hubungan blood line, arteri maupun Vena
• Rawat lokasi insersi dan selang sesuai protokol
• Hentikan hemofiltrasi jika kondisi menurun
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur hemofiltrasi pada pasien dan keluarga.
Manajemen Hiperglikemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah diatas normal
Tindakan
Observasi
• Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
• Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis. penyakit kambuhan)
• Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
• Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit kepala)
• Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah orstatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
• Berikan asupan cairan oral
• Konsultasi dengan media jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
• Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
• Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
• Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
• Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
• Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
• Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan)
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
• Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
• Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu.
- Jelaskan efek obat pada sel kanker dan fungsi sumsum tulang belakang
- Anjurkan diet sesuai indikasi (mis. tidak merangsang pencernaan, mudah dicerna, bergizi)
- Anjurkan melaporkan efek samping kemoterapi yang dirasakan (mis. demam, mimisan, memar
berlebihan, dan kotoran berlendir)
- Ajarkan cara mencegah infeksi (mis membatasi kunjungan, cuci tangan)
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi (imajinasi), sesuai kebutuhan
- Ajarkan teknik manajermen energi, jika perlu
- Ajarkan mengelola kelelahan dengan merencanakan sering istirahat dan membatasi
kegiatan Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat untuk mengendalikan efek samping (mis. antiemetik)
Manajermen Kenyamanan Lingkungan I.08237

Definsi
Mengidentifikasi dam ,emhelola kenyamanan lingkungan yang optimal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi sumber ketidanyamanan (mis, suhu ruangan, kebersihan)
- Monitor kondisi kulit, terutama di area tonjolan (mis. yanda- tanda iritasi atau luka trkan)
Teraputik
- Berikan penerimaan dan dukungan keperindahan ke lingkungan bau
- Letakan bel pada temapt yang mudah dijangkau
- Sediakan ruangan yang tenang dan mendukung
- Jadwalkan kegiatan sosial dan kunjungan
- Dasilitasi kenyamanan lingkungan (mis. atur suhu, selimut, kebersihan )
- Ataur posisi yang nyaman (mis. topang dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan )
- Hindari paparan kulit terhadap iritan (mis. feses, urin)
Edukasi
- Jelaskan tujuan manajemen lingkungan
- Ajarkan cara manajemen sakit dan cedra, jika perlu
Manajemen Kesehatan Kerja I.14521
Definisi
Mengidentifikasi dan menegelola lingkungan kerja untuk meningkatkan kesehatan pekerja.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesehatan pekerja (mis. fungsi fisik, jiwa, spiritual, sosial dan kebiasaan)
- Identifikasi standar prosedur kesehatan kerja, administrasi dan penerapan peraturan tempat kerja
terhadap standar
- Identifikasi faktor risiko penyakit dan kecelakaan kerja
- Moitor kesehatan pekerja secara berkala
Terapeutik
- Dunakan label atau tanda untuk zat atau alat yang berbahaya bagi kesehatan
- Terapkan prgram pemerintah terkait kesehatan kerja
- Lakukan perawatan pada kondisi akut
- Latih bantuan hidup dasar terkait kegawatdarutan kecelakkan kerja
Edukasi
- Informasikanpekerja terkait zat atau alat yang berbahaya bagi kesehatan
- Ajarakn tentang kesehatan dan modifikasi lingkungan kerja yang sehat
Kolaborasi
- Ruju ke rumah sakit untuk perawatan lanjut pada cedra dan penyakit aibat pekerjaan
Manajemen Keselamatan Lingkungan I.14513
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik untuk meningktakan keselamatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan keselamtan (mis. kondisi fisik, fungsi kongnitif dan riwayat perilaku)
- Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Teraputik
- Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis. kondisi fisik, biologi, dan kimia), jika
memungkinkan
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis. commode chair dan pegangan tangan)
- Gunakan perangkat pelindung (mis. pengekangan fisik , rel samping, pintu terkunci, pagar)
- Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (mis. puskesmas, polisi, damakr)
- Fasilitas relokasi ke lingkungan yang aman
- Lakukan program skrining bahaya kingkungan (mis. timbal)
Edukasi
- Ajarkan individu, kekurangan dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan
Manajemen Konstipasi I.04155
Definis
Mengidentifikasi dan mengelola pencegahan dan mengaasi semblit/impaksi
Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala konstipasi
- Periksa pergerakan usus, karakteristik feses (konsistensi, bentuk, volume, dan warna)
- Identifikasi faktor risiko kontipasi (mis. obat- obayan, tirah baring, dan diet rendah serat)
- Monitor tanda dan gejala ruptur usus dan/ atai peritonitis
Teraputik
- Anjurkan diet tinggi serat
- Lakukan masase abdomen, jika perlu
- Lakukan evalusai fase secara manual, jika pelu
- Berikan enema atau irigasi, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan ertiologi masalah dan aslasan tindakan
- Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
- Latih buang air besar secara teratur
- Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi
Kolaborasi
- Konsultasi dengan tim medis tentang penurunan/peningkatan frekuensi suara usus
- Kolaborasi penggunaan obatnpecahar, jika diperlukan
Manajermen Lingkungan I.14514
Definisi
Memfasilisati dan mengelola lingkungan untuk mendaptakan manfaat teraputik, dan kesejahteraan
pisikologis.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan
Teraputik
- Atur posisi firniture dengan rapi dan terjangkau
- Ataur suhu lingkungan yang sesuai
- Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nayaman
- Sediakan pewangi ruangan, jika perlu
- Hindari paparan pandagan langsung ke kamar mandi, toilet, atau peralatan untuk eliminasi
- Ganti pakain secara berkala
- Hindari paparan dengan cahaya matahari atau cahaya uang tidak perlu
- Izinkan keluarga untuk tinggal mendampingi pasien
- Fasilitasi penggunaan barang- barang pribadi (mis. piyama, jubah, perlengkapan mandi)
- Pertahankan konsistensi kunjungan tenagag kesehatan
- Berikan bel atau alat komunikasi untuk memanggil perawat
Edukasi
- Jelaskan cara membuat lingkungan rumamh yang aman
- Jalesakn cara menghadapi bahaya kebakaran
- Ajarkakn pasien dan keluarga/ pengunjung tentang upaya pencegahan infeksi
Manajemen Lingkungna Komunikasi I.14515

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik, sosaial, budaya, eknomi, dan politik yang
mempengaruhi kesehatan masyarakat.
Tindakan
Observasi
- Lakukan skining risiko gangguan kesehatan lingkungan
- Identifikasi faktor risiko resiko kesehatan yang diketahu
Teraputik
- Libatkan pasrtisipasi masyarakat dalam memelihara keamanan lingkungan
Edukasi
- Promosikan kebijakan pemerintah untuk mengurangi risiko penyakit
- Berikan pendidikan kesehatan untuk kelompok risiko
- Informasikan
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam tim multidisiplin untuk mengidentifikasi ancaman kemanana di masyarakat
- Kolaborasi denan timk esehatan lain dalam progam kesehatan komunitas untuk menghadapi risiko
yang diketahui
- Kolaborasi dalam pengembangan program aksi masyarakat
- Kolaborasi dengan kelompok masyarakat dalam menjelaskan peraturan pemerintah
Manajerman Llingkungan: Persiapan Pulang I.14516

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola rumah sebagi tempat merawat pasien pasca perawatan di rumah
sakit dengan aman dan efektif
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tanggal dan waktu pulang ke rumah
- Monitor kondisi rumah unuk siap menerima pasien
Teraputik
- Siapkan alat bantu yang dibutuhkan
- Siapkan catatan perkembangan keperawatan
- Siapkan catatan tentang obat-obatan, persediaan obat, dan alat banti seusai kebutuhan
- Sediakan obat yang dibuthkan di rumah
- Sediakan rencana penanganan kedaruratan
- Lakukan pendokumentasian asuhan
- Atur jadawal kunjungan tenaga pendukung (mis. rohaniawan, pekerja sosial), jika perlu
- Konfirmasi pengaturan untuk traspportasi ke rumah disertai pendamping, jika perlu
Edukasi
- Siapkan rencana pendidikan kesehatan di rumah susai kebutuhan
Kolaborasi
- Konsultasikan dengan perawat rumah sakit tentang perawatan di rumah
Manajemen Medikasi I.14517
Definisi
Mengidentifikasi dan mengeleloa penggunaan agen farmakologis sesuai dengan program
pengobatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penggunaan onat sesuai resep
- Identifikasi masa kadaluarsa obat
- Identifikasi penggetahuan dan kemampuan menjalani prgram pengobatan
- Monitor keefektifan dan efek samping pemberian obat
- Monitor tanda dan gejala keracunan obat
- Monitor darah serum (mis. elektrolit, protombin), jika perlu
- Monitor kepatuhan menjalani program pengobatan
Teraputik
- Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika perlu
- Sediakan sumber informasi program pengobatan secaa visual dan tertulis
- Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan penyesuaian pola hidup akibat program pengobatan
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara mengelola obat (dosis, penyimpanan, rute, dan waktu pemberian)
- Ajarkan cara menagani atau mengurangi efek samping, jika terjadi
- Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika terjadi efek, samping obat
Manajemen Mood I.09289

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola keselamatan, stabilisasi, pemulihan, dan perawtan gangguan mood
(keadaan emosional yang bersifat sementara).
Tindakan
Observasi
- Identifikasi mood (mis. tanda, gejala, riwayat penyakit)
- Identifikasi risiko keselamatan diri atau orang lain
- Monitri fungsi kongnitif (mis. konsentrasi, memori, kemampuan membuat keputusan)
- Monitori aktivitas dan tingkar stimulasi lingkungan
Teraputik
- Fasilitasi pengisian kuesioner self-report (mis. Bwck Depression Inventory, skala status fungsional),
jika perlu
- Berikan kesempatan untuk menyampaikanperasaan dengan cara yang tepat (mis. sansack, terapi
seni, aktivitas fisik)
Edukasi
- Jelaskan tentang gangguan mood dan penanganannya
- Anjurkan berpran aktif dalam pengobatan dan rehabilitiasi, jika perlu
- Anjurkan rawat inap sesuai indikasi (mis, risiko keselamatan, defisit perawatan diri, sosial)
- Ajarkan mengenai pemicu gangguan mood (mis, siruasi stres, masalah fisik)
- Anajarkan memonitor mood secara mandiri (mis, skala tingkat 1-10, membuat jurnal)
- Anjarkan keterampilan kopling dan penyelesaian masalah baru
Kolaborasi
- Kolaborasi pe,neriam obat, jika perlu
- Rujuk untuk peikotrtapi ( mis, perilaku, hubungan,interpersonal, keluarga, kelompok) jika perlu
Manajermen Mual I.03117

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola perasaan tidak enak pada bagian tenggorok atau lambung yang
dapat menyebabkan muntah.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengalaman mual
- Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis, bayi, anak-anak, dan mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif)
- Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis, nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggunh
jawab peran, dan tidur)
- Identifikasi faktor penyebab mual (mis, pengobatan dan prosedur)
- Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)
- Monitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
- Monitor asupan nutrisi dan kalori
Teraputil
- Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. bau tak sedap, suara, dan rengsangan visual
yang tidak menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis. kecemasan, ketakuatan, kelelahan)
- Berikan makan dalam jumlah kecildan menarik
- Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dab tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan isitirahat dan tidur yang cukup
- Anjurkan sering memberikan mulut, kecuali jika merangsang mual
- Anjurkan makan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
- Anjarakn penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis, biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Manajemen Muntah I.03118
Definisi
Mengifentifikasi, mencegah dan mengelola refleks pengeluaran isi lambung
Tindakan
Observasi
- identifikasi karakteristik muntah (mis. warna, konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi dan
durasi)
- priksa volume muntah
- indentifikasi riwayat diet (mis. makanan yang disuka, tudak disukai dan budaya)
- identifikasi faktor penyebab muntah (mis. pengobatan dan prosedur)
- identifikasi kerusakan esofagus dan faring poslerior jika muntah terlalu lama
- monitor efek manjemen muntah secara menyeluruh
- monotor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
- kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis, bau tak sedap, suara, dan stimulasi visual yang
tidak menyenangkan)
- kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis, kecemasan, keakutan)
- atur posisi untuk mencegah aspirasi
- pertahnkan kepatenan jalan napas
- bersihkan mulut dan hidung
- berikan dukungan fisik saat muntah (mis. membantu membungkuk atau menundukkan kepala)
- berikan kenyamanan selama muntah (mis. kompres dingin di dahi, atau sediakan pakaian kering
dan bersih)
- berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit setelah muntah
Edukasi
- anjurkan membawa kantong plastik untul menamoung muntah
- anjurkan memprbanyak istirahat
- anjurkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah (mis. biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemerik, jika perlu
Manajermen Nefrostomi I.04156
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengeluaran urine melalui akses selang dari nefron ginjal
Tindakan
Observasi
- mnitor kepatenan selang
- monitor komplikasi pemasangan nefrostomi (mis, pendarahan, infeksi dan tan da abnomalitas
nefrostomi (mis. tak ada urine, nyeri abdomen))
- moniter hasil pemeriksaan laboratorium (mis. fungsi ginjal dan elektrolit)
- monitor intake dan output cairan harian
Teraputik
- rawat daerah insersi sesuai prosedur
- lakukan irigasi nefrostomi, jika perlu
- kosongkan kantung nefrostomi jika telah 2/3 penuh
Edukasi
- jelaskan tanda-tanda obstruksi nefrstomi, pendarahan dan infeksi
- anjarkan pasien dan keluarga cara mengukur intake an output cairan
Manajemen Nutrisi I.03119
Definisi
Menidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan
Observasi
- identifikasi status nutrisi
- identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- identifikasi makaknan yang disukais
- identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- identifikasi perlunnya penggunan selang nasogastik
- monitor asupan makan
- moitor berat badan
- monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Teraputik
- lakukan oral hyglene sebelum makan, jika perlu
- fasilitas menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)
- sajikan makanan secara menarilk dan suhu yang sesuai
- berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipsai
- berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- berikan suplemen makan, jika perlu
- hentikan pemberian makan melalui selang nasoglatikjika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- anurkan posisi duduk, jika mampu
- anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( mis, pereda nyeri, atiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibuthkan , jika
perlu
Manajemen Nutrisi Paenteral I.03120

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian nutrisi tanpa melalui saluran percarnaan namun melalui
pembuluh darah
Tindakan
Observasi
- identifikasi indikasi pemberian nutirisi parenteral (mis. gangguan absorbsi makanan,
mengistirahatkan usus, gangguan motilitas usu, jalur enteral tidak memungkinkan)
- indikasi jenis akses yang diperlukan (mis perifer, sentral)
Manajemen Hipertermia l.15506
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi termoregulasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab hipertermia (mis.dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan
inkubator)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urine
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian - Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Lakukan pendingan eksternal (mis. selimut hpotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Manajemen Hipervolemia l.03144
Definisi
Mengidentifikasi dan megelola kelebihan volume cairan intravakuler dan ekstraseluler serta
mencegah terjadinya komplikasi.
Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP mengikat, refleks
hepatojugular positif, suara napas tambahan) - Identifikasi penyeab hipervolemia - Monitor statu
hemodinamik (mis. frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika tersedia -
Monitor intake dan output cairan - Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium, BUN,
hemtrokit, berat jenis urine) - Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. kadar
protein dan albumin meningkat) - Monitor kecepatan infus secara ketat - Monitor efek samping
diuretik (mis. hipotensi ortortostatik, hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia) Terapeutik - Timbang
berat badan setiap hari pada waktu yang sama - Batasi asupan cairan dan garam - Tinggikan kepala
tempat tidur 30-40⁰C Edukasi - Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam -
Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari - Ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran cairan - Ajarkan cara membatasi cairan Kolaborasi - Kolaborasi pemberian
diuretik - Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik - Kolaborasi pemberian
continuous renal replacement therapy (CRRT), jika perlu
Manajemen Hipoglikemia l.03115
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah rendah
Tindakan
Observasi - Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia - Identifikasi kemungkinan penyebab
hipoglikemia Terapeutik - Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu - Berikan glukagon, jika perlu -
Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet - Pertahankan kepatenan jalan napas -
Pertahankan akses IV, jika perlu - Hubungi layanan medis darurat, jika perlu Edukasi - Anjurkan
membawa karbohidrat sederhana setiap saat - Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat -
Anjurkan monitor kadar glukosa darah - Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang
penyesuaian program pengobatan - Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan berolahraga
- Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis. tanda dan gejala, faktor risiko, dan pengobatan
hipoglikemia) - Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (mis. mengurangi
insulin/agen oral dan/atau meningkatkan asupan makanan untuk berolahraga. Kolaborasi -
Kolaborasi pemberian dekstorse, jika perlu - Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu
Manajemen Hipotermia l.14507
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola suhu tubuh dibawah rentang normal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab hipotermia (mis.terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan
hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
- Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (Hipotermia ringan: takipnea, disartria, menggigil,
hipertensi, diuresi; Hipotermia sedang: aritmia, apatis, koagulopati, refleks menurun; Hipotermia
berat: oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam-basa abnormal)
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur suhu ruangan, inkubator)
- Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
- Lakukan pengahangatan pasif (mis. selimut, penutup kepala, pakaian tebal)
- Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis. kompres hangat, botol hangat, selimut hangat,
perawatan metode kangguru)
- Lakukan penghangatan aktif internal (mis. infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal
dengan cairan hangat)
Edukasi
- Anjurkan makan/minum hangat
Manajemen Hipovolemia l.03116
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler
Tindakan
Observasi - Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah) - Monitor intake dan output
cairan Terapeutik - Hitung kebutuhan cairan - Berikan posisi modified Trendelenburg - Berikan
asupan cairan oral Edukasi - Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral - Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak Kolaborasi - Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL) -
Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) - Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis. albumin, Plasmanate) - Kolaborasi pemberian produk darah
Manajemen Imunisasi/Vaksinasi l.14058
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian pemberian kekebalan tubuh secara katif dan pasif
Tindakan
Observasi - Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi - Identifikasi kontraindikasi pemberian
imunisasi (mis. reaksi anafilaksis terhadap vaksin sebelumnya dan atau sakit parah dengan atau
tanpa demam) - Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan Terapeutik -
Berikan suntikan pada bayi di bagian paha anterolateral - Dokumentasikan informasi vaksinasi (mis.
nama produsen, tanggal kedaluwarsa) - Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang
tepat Edukasi - Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jadwal, dan efek samping -
Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah (mis. Hepatitis B, BCG, difteri, tetanus, pertusis,
H. influenza, polio, campak, measles, rubela) - Informasikan imunisasi yang melindungi terhadap
penyakit namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah (mis. influenza, pneumokokus) - Informasikan
vaksinasi untuk kejadian khusus (mis, rabies, tetanus) - Informasikan penundaan pemberian
imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi kembali - Informasikan penyedia layanan Pekan
Imunisasi Nasional yang menyediakan vaksin gratis
Manajemen Inkontinensia Urine l.04154
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien dengan inkontinensia urine
Tindakan
Observasi - Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. gangguan fungsi kognitif, cedera
tulangbelakang, obat-obatan, usia, riwayat operasi) - Identifikasi perasaan dan persepsi terhadap
inkontinensia urine Terapeutik - Sediakan pakaian dan lingkungan yang mendukung program
inkontinensia urine - Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap atau kultur Edukasi -
Jelaskan Definisi, jenis dan penyebab inkontinensia urine - Diskusikan program inkontinensia urine
(mis. jadwal minum dan berkemih, konsumsi diuretik, latihan penguatan otot-otot
perkemihan) Kolaborasi - Kolaborasi dengan medis dan fisioterapis untuk mengatasi inkontinensia
urine, jika perlu
Manajemen Isolasi l.14509
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang berisiko menularkan penyakit, mencederai atau
merugikan orang lain
Tindakan
Observasi - Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan isolasi (mis. - Lakukan skrining pasien
isolasi dengan kriteria (mis. batuk >2 minggu, suhu >37°C, riwayat perjalanan dari daerah
endemik) Terapeutik - Tempatkan satu pasien untuk satu kamar - Pasang poster kew sapadaan
standar di pintu kamar pasien - Sediakan seluruh kebutuhan harian dan pemeriksaan sederhana di
kamar pasien - Dokontaminasi alat-alat kesehatan sesegera mungkin setelah digunakan - Lakukan
kebersihan tangan pada 5 moment (mis. sebelum kontak dengan pasien, sebelum tindakan aseptik,
setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien setelah kontak dengan
lingkungan pasien) - Pasang alat proteksi diri sesuai SPO (mis. sarung tangan, masker, apron)
- Lepaskan alat proteksi diri segera setelah kontak dengan pasien - Pakaikan pakaian sendiri dan
dicuci pada suhu 60°C - Masukkan bahan-bahan linen yang terkena cairan tubuh ke dalam trolley
infeksius - Minimalkan kontak dengan pasien, sesuai kebutuhan - Bersihkan kamar dan lingkungan
sekitar dsetiap hari engan desinfektan (mis, clorin 0,5%) - Batasi transpotasi pasien seperlunya -
Pakaikan masker selama proses transportasi - Batasi pengunjung pasien - Pastikan kamar paslen
selalu dalam kondisi bertekanan negatif - Hindari pengunjung berusia dibawah 12 tahun Edukasi -
Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga dan pengunjung - Anjurkan keluarga/pengujung melapor
sebelum ke kamar pasien - Anjurkan keluarga/pengunjung melakukan kebersihan tangan sebelum
masuk dan sesudah meninggalkan kamar
Manajemen Jalan Napas l.01011
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas.
Tindakan
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) - Monitor sputum
(jumlah, warna, aroma) Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)
- Posisikan semi Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
Edukasi
- Anjurkan asunan cairan 2000 ml/hari ka tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika pertu,
Manajemen Jalan Napas Buatan l.01012
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola selang endotrakeal dan trakeostomi
Tindakan
Observasi - Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi - Monitor
tekanan balon ETT setiap 4-8 jam - Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis. kemerahan, drainase,
perdarahan) Terapeutik - Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift - Pasang oropharingeal
airway (OPA) untuk mencegah ETT tergigit - Cegah ETT terlipat (kinking) - Berikan pre-oksigenasi
100% selama 30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum dan setelah penghisapan - Berikan volume pre-
oksigenasi (bagging atau ventilasi mekanik) 1,5 kali volume tidal - Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik jika diperlukan (bukan secara berkalalrutin) - Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam - Ubah
posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam - Lakukan perawatan mulut (mis. dengan
sikat gigi, kasa, pelembap bibir) - Lakukan perawatan stoma trakeostorni Edukasi - Jelaskan pasien
dan/atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas buatan Kolaborasi - Kolaborasi
intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan.
Manajemen Kasus l.14510
Definisi
Mengkoordinasikan perawatan pasien tertentu untuk menurunkan blaya, menurunkan penggunakan
sumber daya dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan serta mencapai hasil yang diharapkan
Tindakan
Observasi - Identifikasi pasien yang memerlukan manajemen kasus (mis. high cost, high volume, high
risk) - Identifikasi sumber daya atau pelayanan yang diperlukan - Monitor efektifitas biaya
perawatan Terapeutik - Dapatkan persetujuan pasien atau keluarga untuk dilibatkan dalam program
manajemen kasus - Bina hubungan dengan pasion, keluarga dan tenaga kesehatan lain, sesuai
kebutuhan Gunakan komunikasi efektif dengan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lain - Periksa
status kesehatan pasien - Tentukan hasil (outcome) yang akan dicapai dengan mempertimbangkan
masukan dari pasien/keluarga - Tentukan rencana keperawatan yang akan diimplementasikan
dengan mempertimbangkan masukan dari pasien/keluarga - Lakukan advokasi untuk pasien, jika
perlu - Modifikasi rencana keperawatan untuk meningkatkan efektifitas biaya, jika pertu -
Dokumentasikan seluruh aktivitas manajemen kasus - Dokumentasikan efektifitas biaya manajemen
kasus Edukasi - Jelaskan peran manajer kasus kepada pasien dan keluarga - Ajarkan pasien dan
keluarga pentingnya perawatan diri Kolaborasi - Koordinasikan perawatan pasien dengan tenaga
kesehatan lain (mis. perawat lain, dokter, pekerja sosial, fisoterapis)
Manajemen Kehamilan Tidak Dikehendaki l.07216
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengambilan keputusan terhadap kehamilan yang tidak
direncanakan
Tindakan
Observasi - Identifikasi nilai-nilai dan keyakinan terhadap kehamilan - Identifikasi pilihan terhadap
kehamilannya
Terapeutik
- Fasilitasi mengungkapkan perasaan
- Diskusikan nilai-nilai dan keyakinan yang keliru terhadap kehamilan - Diskusikan konflik yang terjadi
dengan adanya kehamilan
- Fasilitasi mengembangkan teknik penyelesaian masalah
- Berikan konseling kehamilan
- Fasilitasi mengidentifikasi sistem pendukung
Edukasi
- Informasikan pentingnya meningkatkan status nutrii selama kehamilan
- Informasikan perubahan yang terjadi selma kehamilan
Kolaborasi
- Rujuk jika mengalami komplikasi kehamilan
Manajemen Kejang l.06193
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kontraksi otot dan gerakan yang tidak terkendali
Tindakan
Observasi
- Monitor terjadinya kejang berulang
- Monitor karakteristik kejang (mis. aktivitas motorik, dan progresi kejang)
- Monitor status neurologis
Terapeutik
- Baringkan pasien agar tidak terjatuh
- Berikan alas empuk di bawah kepala, jika memungkinkan
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Longgarkan pakaian, terutama di bagian leher
- Dampingi selama periode kejang
- Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam
- Catat durasi kejang Reorientasikan setelah periode kejang
- Dokumentasikan periode terjadinya kejang
- Pasang akses IV, jika perlu - Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan keluarga menghindari memasukkan apapun ke dalam mulut pasien saat periode kejang
- Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk menahan gerakan pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu
Manajemen Kemoterapi l.14511
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian agen antineoplastik
Tindakan
Observasi - Periksa kondisi sebelum kemoterapi - Monitor efek samping dan efek toksik pengobata
(mis. kerontokan rambut, disfungsi seksual) - Monitor mual adan muntah akibat kemoterapi -
Monitor status gizi dan berat badan Terapeutik - Hindari produk aspirin - Batasi stimulus lingkungan
(mis. suara, cahaya, dan bau) - Berikan asupan cairan adekuat - Lakukan tindakan perawatan rambut
(mis. menghindari susu extrem, sisir dengan lembut) - Rencanakan alernatif pengganti rambut yang
rontok (mis. wig, syal, topi, turban) - Berikan obat kemoterapi sesuai program Edukasi - Jelaskan
tujuan dan prosedur kemoterapi - Jelaskan efek obat pada sel kanker dan fungsi sumum tulang
belakang - Anjurkan diet sesuai indikasi (mis. tidak merangsang pencernaan, mudah dicerna, bergizi)
- Anjurkan melapor efek samping kemoterapi yang dirasakan (mis. demam, mimisan, memar
berlebihan, dan kotoran berlendir) - Ajarkan cara mencegah infeksi (mis. membatasi kunjungan, cuci
tangan) - Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi (imajinasi), sesuai kebutuhan - Ajarkan teknik
manajemen energi, jika perlu - Ajarkan mengelola kelelahan dengan merencanakan sering istirahat
dan membatasi kegiatan
Manajemen Nyeri I.08238

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau fungsional dengan omzet mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat dan konstan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Manajemen Overdosis I.14518

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang menunjukkan efek toksik akibat mengonsumsi satu
atau lebih obat.
Tindakan
Observasi
- Monitor status respirasi, jantung, gastrointestinal, ginjal, dan neurologis
- Monitor gejala spesifik dari obat yang dikonsumsi (mis. Pupil menyempit, hipotensi, dan bradikardi
untuk overdosis opiat; nausea, vomitus, diaforesis, nyeri kuadran kanan atas 48-72 jam setelah
overdosis asetaminofen; dilatasi pupil, takikardi, kejang, dan nyeri dada pada overdosis kokain)
- Monitor kecenderungan bunuh diri
Terapeutik
- Pertahankan jalan napas terbuka
- Atur pada posisi yang tepat (mis. Rel sisi tempat tidur, posisikan tempat tidur rendah, jauhkan
objek-objek berbahaya, tempatkan petugas keamanan dekat dengan ruangan pasien)
- Melakukan skrining toksikologi dan tes fungsi sistem (mis. Skrining obat urine dan serum, gas darah
arterial, kadar elektrolit, enzim hati, nitrogen urea darah, kreatinin). Jika perlu
- Pasang akses intravena
- Atasi hipertermia (mis. Kompres es pada hipertermia akibat intoksikasi amfetamin atau kokain)
- Atasi halusinasi atau waham
- Sampaikan bahwa perawat memahami rasa takut atau perasaan lainnya yang dirasakan pasien
- Bina hubungan baik dengan pasien dan keluarga (mis. Gunakan pendekatan tidak menghakimi)
Edukasi
- Anjurkan keluarga melakukan perawatan lanjutan sesuai kebutuhan pasien
- Ajarkan pencegahan aspirasi dan kejang pada keluarga dan pemberi asuhan
- Ajarkan cara meminimalkan potensi overdosis aksidental (mis. Simpan obat-obatan di dalam
wadah, atasi masalah konsumsi atau memori, dan simpan obat-obatan jauh dari jangkauan anak)
- Ajarkan penggunaan obat yang tepat
Kolaborasi
- Koordinasi dengan pusat pengendalian kerajinan untuk pengobatan definitif
- Kolaborasi pemberian agen spesifik (mis. Antiemetik, nalokson, tiamin, glukosa, flumazenil,
kalsium, vasopressor, antiaritmik, inotropik)
- Kolaborasi pemberian agen atau prosedur untuk meminimalkan absorpsi obat dan meningkatkan
ekskresi obat (mis. Ipecac, arang aktif, lavase lambung, hemodialisis, obat pencahar, transfusi,
mengubah pH urine dan serum, irigasi usus)
Manajemen Pengendalian Marah I.14518

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ekspresi marah dengan cara adaptif dan tanpa kekerasan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan
- Identifikasi harapan perilaku terhadap ekspresi kemarahan
- Monitor potensi agresi tidak konstruktif melakukan tindakan sebelum agresif
- Monitor kemajuan dengan membuat data, jika perlu
Terapeutik
- Gunakan pendekatan yang tenang atau meyakinkan
- Fasilitasi mengekspresikan marah secara adaptif
- Cegah kerusakan fisik akibat ekspresi marah (mis. Menggunakan senjata)
- Cegah aktivitas pemicu agresi (mis. Meninju tas, mondar-mandir, berolahraga berlebihan)
- Lakukan kontrol eksternal (mis. Pengekangan, time out, dan seklusi), jika perlu
- dukung menerapkan strategi pengendalian marah dan ekspresi amarah adaptif
- Berikan penguatan atas keberhasilan penerapan strategi pengendalian amarah
Edukasi
- Jelaskan makna, fungsi marah, frustasi, dan respons marah
- Anjurkan meminta bantuan perawat atau keluarga selama ketegangan meningkat
- Ajarkan strategi untuk mencegah ekspresi marah maladaptif
- Ajarkan metode untuk memodulasi pengalaman emosi yang kuat (mis. Latihan asertif, teknik
relaksasi, jurnal, aktivitas penyaluran energi)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat, jika perlu
Manajemen Penggantian Hormon I.07217
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian hormon tambahan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi alasan untuk memilih terapi penggantian hormon
- Identifikasi riwayat kesehatan dan penggunaan terapi hormon
- Identifikasi alternatif terapi penggantian hormon
- Monitor efek samping terapi penggantian hormon
Terapeutik
- Ambil sampel untuk pemeriksaan penunjang (laboratorium)
- Fasilitasi keputusan melanjutkan atau menghentikan terapi penggantian hormon
- Fasilitasi perubahan terapi penggantian hormon dengan penyedia layanan kesehatan primer
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan efek samping terapi penggantian hormon
- Ajarkan cara penggunaan hormon pengganti
- Ajarkan cara mengenali efek samping terapi penggantian hormon
I.09325
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dalam rongga kranial
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Gangguan metabolisme, edema serebral)
- Monitor tanda garis miring gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola nafas ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Monitor CVP (Central Venous Pressure)
- Monitor PAWP, jika perlu
- Monitor PAP, jika perlu
- Monitor ICP (intra cranial pressure)
- Monitor CCP (cerebral perfusion pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
I.09291
Manajemen Penyalahgunaan Zat
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang menunjukkan efek toksik sebagai hasil dari
mengonsumsi satu atau lebih obat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab ketergantungan atau penyalahgunaan zat
- Identifikasi perilaku denial tidak efektif
- Periksa tanda dan gejala intoksikasi
- Periksa pasien dan barang bawaannya secara acak
Terapeutik
- Penuhi kebutuhan dasar seperti keamanan, kebersihan diri, kenyamanan, lingkungan tenang
- Perbaiki kesalahan konsepsi, tidak menyalahkan orang lain
- Pertahankan disiplin diri dengan pengawasan ketat
- Berikan batasan pada perilaku manipulatif
- Batasi akses penggunaan zat
- Hadapi secara konsisten, tidak menghakimi dan menghukum
Edukasi
- Hancurkan berfokus pada saat ini dan masa depan, bukan masa lalu
- Anjurkan pasien dan keluarga mengikuti peraturan ketat rumah sakit secara efektif (mis. Tidak
menyelundupkan zat)
- Anjurkan mengikuti program kelompok
- Anjurkan untuk berobat jalan secara teratur dan mematuhi pengobatan saat pulang
- Ajarkan keterampilan pencegahan kekambuhan, keterampilan suportif dan tugas perkembangan
- Jelaskan bahaya menggunakan alat invasif untuk memasukkan zat dalam tubuh (mis. Abses, HIV)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian terapi subtitusi sesuai indikasi
I.02040
Manajemen Pendarahan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah saat terjadi perdarahan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab perdarahan
- Periksa adanya darah pada muntah, sputum, feses, urine, pengeluaran NGT, dan drainase luka, jika
perlu
- Periksa ukuran dan karakteristik hematoma, jika ada
- Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)
- Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah
- Monitor tekanan darah dan parameter hemodinamik (tekanan Vena sentral dan tekanan baji
kapiler atau arteri pulmonal), jika ada
- Monitor koagulasi darah (prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin, dan jumlah trombosit), jika ada
- Monitor delivery oksigen jaringan (mis. PaO2, SaO2, hemoglobin dan curah jantung)
- Monitor tanda dan gejala perdarahan masif
Terapeutik
- Istirahatkan area yang mengalami perdarahan
- Berikan kompres dingin, jika perlu
- Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu
- Tinggikan eksternalitas yang mengalami perdarahan
- Pertahankan akses IV
Edukasi
- Jelaskan tanda-tanda perdarahan
- Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda perdarahan
- Anjurkan membatasi aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
I.02041
Manajemen Perdarahan Akhir Masa Kehamilan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah pervaginam ≥ 500 cc pada usia kehamilan 20
minggu atau lebih
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis. Jumlah, nyeri dan adanya bekuan darah)
- Identifikasi penyebab kehilangan perdarahan
- Identifikasi riwayat perdarahan pada kehamilan lanjut (mis. Abruption, PIH, dan plasenta previa)
- Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (hari pertama haid terakhir) dan USG (usia
gestasi, TBJ, dan lokasi plasenta)
- Identifikasi riwayat obstetrik, jika perlu
- Periksa perineum untuk menilai warna, jumlah, konsistensi dan bau perdarahan (COCA: color, odor,
consistency, amount)
- periksa kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus
- Monitor tanda vital ibu berdasarkan kehilangan darah
- Monitor DJJ (mis. Frekuensi, kekuatan, irama dalam 1 menit)
- Monitor intake dan output
- Monitor CTG terhadap insufisiensi uteroplasenta (mis. Deselerasi, penurunan variabilitas, dan tidak
ditemukan akselerasi)
- Monitor hasil pemeriksaan USG (mis. Letak plasenta, usia gestasi, keadaan janin)
Terapeutik
- Resusitasi fetal jika ditemukan tanda insufisiensi uteroplasenta
- Pasang jalur intravena
- (IV line, oksigen, persiapan transfusi)
- Fasilitasi tirah baring atau pembatasan aktivitas
- Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi
- Persiapkan untuk persalinan, jika perlu (mengancam ibu dan janin)
Edukasi
- Anjurkan menurunkan resiko perdarahan (mis. Pembatasan merokok, tidak berhubungan seksual,
tirah baring, manajemen konstipasi)
- Ajarkan cara mengenali perdarahan lama dan baru
Kolaborasi
I.02042
Manajemen Perdarahan Antepartum Dipertahankan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola perdarahan pada kehamilan yang dapat dipertahankan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab perdarahan
- Identifikasi riwayat yang berhubungan dengan perdarahan pada kehamilan awal
- Periksa vagina untuk menilai warna, jumlah, konsistensi dan bau perdarahan (COCA: color, odor,
consistency, and amount)
- Monitor CTG terhadap insufisiensi uteroplasenta (mis. Deselerasi, penurunan variabilitas, dan tidak
ditemukan akselerasi)
Terapeutik
- Pasang IV Line
- Lakukan resultifasi fetal jika ditemukan tanda insufisiensi uteroplasenta
Edukasi
- Anjurkan tirah baring hingga perdarahan berhenti
Kolaborasi
I.02043
Manajemen Perdarahan Antepartum Tidak Dipertahankan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola perdarahan pada kehamilan tidak dapat dipertahankan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab kehilangan perdarahan
- Periksa vagina untuk menilai warna, jumlah, konsistensi dan bau perdarahan (COCA: color, odor,
consistency, and amount)
- Monitor intake dan output
Terapeutik
- Posisikan ekstremitas bagian bawah lebih tinggi
- Pasang IV Line
- Fasilitasi menerima proses berduka dan kehilangan
Edukasi
Kolaborasi
- Kolaborasi tindakan kuret, jika perlu
I.02044
Manajemen Perdarahan Pervaginam
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah pervaginam
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keluhan ibu (mis. Keluar darah banyak, pusing, pandangan tidak jelas)
- Monitor keadaan uterus dan abdomen (mis. TFU di atas umbilikus, teraba lembek, benjolan)
- Monitor kesadaran dan tanda vital
- Monitor kehilangan darah
- Monitor kadar hemoglobin
Terapeutik
- Posisikan supine atau trendelenburg
- Pasang oksimetri nadi
- Berikan oksigen via kanul nasal 3 liter per menit
- Pasang IV line dengan selang set transfusi
- Pasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih
- Ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian uterotonika
- Kolaborasi pemberian antikoagulan
Manajemen Syok Anafilaktif

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk
mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh diatasi pembuluh darah masih akibat reaksi
alergi dan produksi histamin.
Tindakan
Observasi
- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP )
- Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD )
- Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT )
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Terapeutik
- Pertahankan jalan napas paten
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
- Persiapan intunbasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Berikan posisi syok ( modified Trendelenberg )
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian epinefrin
- Kolaborasi pemberian dipenhidramin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
- Kolaborasi krikotiroidotomi, jika perlu
- Kolaborasi intubasi endotrakheal, jika perlu
- Kolaborasi pemberian resusitasi cairan, jika perlu
Manajemen Syok Hipovolemik

Definisi
mencukupi kebutuhan jaringan akibat kehilangan cairan / darah berlebih.
Tindakan
Observasi
- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi ( oksimetri, nadi, AGD)
- Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( defomitiyldeformitas, open wound/ luka
terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling / bengkak)
Terapeutik
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94 %
- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Lakukan penekanan langsung ( direct pressure) pada perdarahan eksternal
- Pasang jalur IV berukuran besar ( mis. Nomor 14 atau 16 )
- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah langkap dan elektrolit
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL / kg BB pada anak
Manajemen Syok Kardiogenik

Definisi
Mengidentifikasi mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk
mencukupi kebutuhan jaringan akibat penurunan fungsi pompa jantung.
Tindakan
Observasi
terbuka,tendemess/ nyeri tekan, swelling/ bengkak )
- Monitor EKG 12 lead
- Monitor rontgen dada ( mis, kongesti paru, edema paru, pembesaran jantung )
- Monitor enzim jantung ( mis,CK, CKMB, Troponin )
- Identifikasi penyebab masalah utama ( mis, volume, pompa atau irama )
Terapeutik
- Pasang jalur IV
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian inotropik ( mis, dobutamine ), jika TDS 70-100 mmHg tanpa disertai tanda /
gejala syok
- Pasang jalur IV
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian vasopressor ( mis, phenylephrine )
- Kolaborasi pemberian atropine untuk mengatasi bradikardia, jika perlu )
- Kolaborasi pemberian methylprednisolone
Manajemen Syok Obstruktif

Definisi
mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh restriksi pengisian diastolik ventrikel kanan
akibat kompresi / penekanan pada jantung ( mis, tamponade jantung, tension pneumoth orax , atau
emboli paru ).
Tindakan
Observasi
- Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS ( defomitiyldeformitas, open wound/luka
terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling/ bengkak)
- Identitas penyebab sedini mungkin
Terapeutik
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94 %
- Pasang jalur IV
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit dan koagulasi
Kolaborasi
- Kolaborasi perikardiosentesis, jika tamponade jantung
- Kolaborasi needie decompression atau chest tube, jika tension pneumothorax
- Kolaborasi terapi antitrombolitik, jika emboli paru
Manajemen Syok Septik

Definisi
mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh infeksi masif dan melepasan endotoksin.
Tindakan
Observasi
- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP, CVP)
terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling/ bengkak)
- Monitor kultur ( mis, darah, eksudat, urine, sputum)
Terapeutik
- Pasang jalur IV
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian inotropik ( mis, dobutamine ), jika TDS 70-100 mmHg tanpa disertai tanda/
gejala syok
- Kolaborasi pemberian vasopressor ( mis, dopamine ), jika TDS 70-100 mmHg disertai tanda/ gejala
syok
- Kolaborasi pemberian vasopressor kuat ( mis, norepinefrin ), jika TDS < 70 mmHg
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
- Kolaborasi pompa intra- aorta, jika perlu
Manajemen Syok Neurogenik

Definisi
mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah masif akibat
cedera spinal dan kehilangan tonus simpatis.
Tindakan
Observasi
- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP )
- Monitor status cairan ( masukan dam haluaran, turgor kulit, CRT )
- Monito hipotermia akibat disfungsi hipotalamus
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya y ( defomitiyldeformitas, open wound/ luka
terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling / bengkak
Terapeutik
- Lakukan stabilisasi spinal ( mis, servical collar )
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94
- Pasang jalur IV
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian vasopressor ( mis, phenylephrine )
- Kolaborasi pemberian antropine untuk mengatasi bradikardia, jika perlu )
- Kolaborasi pemberian methylprednisolone
Manajemen Teknologi Kesehatan

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola berbagai perangkat teknologi untuk memantau, meningkatkan atau
mempertahankan kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penggunaan peralatan untuk mendukung kesehatan pasien
- Monitor pengaruh penggunaan peralatan pada aspek fisiologis, psikologis, dan fungsi sosial pasien
Terapeutik
- Sediakan peralatan siaga atau kegawatdaruratan, jika perlu
- Ubah atau ganti peralatan perawatan pasien, sesuai protokol
- Pertahankan peralatan dalam keadaan baik
- Kalibrasi peralatan secara rutin, sesuai protokol
- Simpan pelaratan darurat di tempat yang mudah di jangkau
- Verifikasi data yang diunduh dari peralatan biomedis ke catatan kesehatan elektronik
- Tampilkan ringkasan klinis dan analisis kecenderungan data terkait kondisi pasien
- Bandingkan data kondisi pasien yang diperoleh dari pelaratan dengan hasil pengkajian perawat
- Fasilitas pengambilan keputusan etis terkait penggunaan peralatan pendukung kehidupan, jika
perlu
- Fasilitas interaksi antara anggota keluarga dan pasien yang menerima pelaratan pendukung
kehidupan
Edukasi
- Jelaskan potensi risiko dan manfaat penggunaan peralatan
- Ajarkan cara mengoperasikan peralatan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan elektromedis untuk pengecekan peralatan secara berkala, jika perlu
- Konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya terkait rekomendasi peralatan yang sesuai untuk
pasien
Manajemen Teknologi Sistem Reproduksi

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola berbagai teknologi infertilitas secara aman dan efektif.
Tindakan
Observasi
- Periksa pertumbuhan folikel dengan ultrasound
Terapeutik
- Siapkan untuk transfer embrio
- Lakukan tes kehamilan
Edukasi
- Jelaskan risiko, kemungkinan keguguran, kehamilan ektopik dan hiperstimulasi ovarium
- Jelaskan gejala hiperstimulasi ovarium
- Jelaskan modalitas pengobatan ( mis, inseminasi intrauterin fertilisasi in vitro- transfer embrio ( lVF
– ET ), transfer intrafallopian gamet ( GIFT ), zigot transfer intrafallopian ( ZIFT )
- Ajarkan teknik prediksi dan pendeteksian ovulasi ( mis, basal dan tes urine )
- Ajarkan pemberian stimulan ovulasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pelaksanaan skrining dengan tim fertilisasi in vitro
- Rujuk ke konseling prakonsepsi, jika perlu
- Rujuk konseling genetik, jika perlu
- Rujuk ke kelompok pendukung infertilitas, jika perlu
Manajemen Terapi Radiasi

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola efek samping perawatan radiasi.
Tindakan
Observasi
- Monitor efek samping dan efek toksik terapi
- Monitor perubahan integritas kulit
- Monitor anoreksia, mual, muntah, perubahan rasa, esophagitis, dan diare
- Monitor tanda dan gejala Infeksi sistemik, anemia, dan perdarahan
Terapeutik
- Berikan perawatan kulit jika terjadi infeksi
- Batasi kunjungan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur tetapi radiasi
- Jelaskan efek radiasi pada sel keganasan
- Jelaskan protokol proteksi Kepada pasien, keluarga, dan pengunjung
- Anjurkan membersihkan mulut dengan menggunakan alat pembersih gigi, jika perlu
- Anjurkan asupan cairan dan nutrisi adekuat
- Ajarkan cara mengatasi kelelahan dengan merencanakan waktu istirahat dan pembatasan aktifitas
- Ajarkan cara mencegah infeksi ( mis, menghindari keramaian, menjaga kebersihan, dan mencuci
tangan )
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat atau mengendalikan efek samping ( mis, antiemetik )
Manajemen Trauma Perkosaan

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola dukungan emosional dan fisik setelah terjadi pemerkosaan.
Tindakan
Observasi
- Indentifikasi apakah sudah membersihkan diri setelah pemerkosaan
- Identifikasi status mental, kondisi fisik ( mis, pakaian, kotoran, dan debris ), kejadian, bukti
kekerasan, dan riwayat ginekologis
- Identifikasi adanya luka, memar, perdarahan, laserasi, atau tanda cedera fisik lain
Terapeutik
- Berikan perdampingan selama perawatan
- Lakukan prosedur pemeriksaan pemerkosaan ( mis, beri label, simpan pakaian kotor, sekresi dan
rambut vagina )
- Amankan sampel sebagai bukti proses hukum, jika perlu
- Lakukan intervensi Krisis, jika perlu
- Tawarkan pengobatan pencegah kehamilan dan antibiotik proflaksis
- Rujuk ke program advokasi pemerkosaan
- Dokumentasi sesuai dengan protokol
Edukasi
- Jelaskan proses hukum yang tersedia
- Jelaskan prosedur pemeriksaan pemerkosaan dan informed consent tindakan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan HIV, jika diindikasikan
Manajemen Trombolitik
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan obat-obatan untuk menghancurkan atau melarutkan
gumpalan darah ( thrombus ).
Tindakan
Observasi
- Periksa kontraindikasi terapi trombolitik ( mis, riwayat trauma atau pembedahan, stroke,
pembedahan saraf dalam 2 bulan terakhir, ulkus gastrointestinal )
- Monitor tekanan darah ( setiap 15 menit pada 2 jam pertama, setiap 30 menit selama 6 jam
berikutnya dan setiap 60 menit selama 16 jam berikutnya )
- Monitor sisi insersi terhadap tanda – tanda perdarahan atau hemotama ( mis, setiap 15 menit pada
1 jam pertama, setiap 30 menit pada 1 jam kedua, dan setiap 1 jam hingga terapi dihentikan )
- Monitor respons terhadap terapi ( mis, normalisasi segmen ST, nyeri dada berkurang, disritmia
tidak terjadi, kadar enzim jantung menurun )
Terapeutik
- Pasang monitor jantung selama terapi tombolitik dan 12- 24 jam setelahnya
- Berikan oksigen untuk mempertahankan 5aO²>94 %
- Pasang akses intravena
- Berikan agen trombolitik sesuai indikasi
- Hindari kepala tempat tidur > 15 °
- Pertahankan tirah baring selama 6 jam setelah terapi
- Hentikan segera infus trombolitik jika terjadi perdarahan dan alergi
- Lakukan penekanan pada alal insersi selama 30 menit jika terjadi perdarahan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian trombolitik
- Jelaskan efek samping pemberian trombolitik
- Anjurkan ekstremitas sisi insersi tetap lurus
- Anjurkan membatasi aktivitas untuk menurunkan risiko cedera dan perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan CT Scan otak setelah 12-24 jam untuk evaluasi neurologis, jika perlu
Manajemen Unilateral Neglect

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kemampuan perseptual yang tergganggu.
Tindakan
Observasi
- Periksa status mental
- Periksa fungsi motorik dan fungsi sensorik
- Periksa perhatian dan respons efektif
- Monitor respon abnormal terhadap tiga jenis rangsangan utama: sensorik, visual, dan pendengaran
Terapeutik
- Berikan umpan balik yang realistis tentang defisit perseptual
- Lakukan perawatan kebutuhan dasar
- Posisilan ekstremitas yang terkena dengan benar dan aman
- Tempatkan alat yang dibutuhkan dekat dengan jangkauan
- Atur ulang lingkungan sesuai dengan kebutuhan
- Hindari memindahkan alat yang sudah diingat pasien
- Fasilitas melakukan aktivitas sehari-hari
Terapeutik
- Latih ROM aktif dan / atau pasif, jika perlu
- Anjurkan melakukan ROM aktif dan / atau pasif secara rutin
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan torapis akupasi untuk memfasilitasi reintegrasi bagian tubuh yang sakit
Manajemen ventilasi Mekanik

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian sokongan napas buatan melalui alat yang diinsersikan ke
dalam trakea.
Tindakan
Observasi
- Periksa indikasi Mekanik ( mis, kelelahan otot napas, disfungsi neurologis, asidosis respiratorik )
- Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi ( mis, bunyi paru, X-ray paru, AGD, SaO² SvO²,
ETCO², respon subyektif pasien )
- Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
- Monitor efek negatif ventilator ( mis, devlasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan curah
maupun pada situasi lainnya
- Ajarkan teknik menurunkan stres ( mis, latihan pernapasan, masase, relaksasi progresif, imajinasi
terbimbing, biofeedback, terapi sentuhan, tarapi murattal, terapi musik, terapi humor, terapi
tertawa, meditasi )
Manajemen Syok
Definisi
mencukupi kebutuhan jaringan.
Tindakan
Observasi
- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD MAP )
terbuka, tendemess/ nyeri tekan, swelling/bengkak)
Terapeutik
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen> 94%
- Pasang jalur IV
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/ kgBB pada anak
PEMANTAUAN ELEKTRONIK FETAL
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data denyut jantung janin terhadap Gerakan,rangsangan
eksternal,atau kontraksi uterus.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi Riwayat kehamilan dan factor risiko medis yang memerlukan pemeriksaan janin
- Identifikasi pengetahuan ibu tentang tujuan pemeriksaan kehamilan
- Identifikasi asupan oral,termasuk diet,merokok dan penggunaan obat
- Periksa tanda-tanda vital ibu
Terapeutik
- Lakukan manufer leopold
- Pasang tokotransduser dengan tepat untuk mengamati frekuensi,durasi dan kekuatan kontraksi
uterus
- Berikan rangsangan vibroakustik jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan elektronik fetal
- Jelaskan tanda denyut jantung normal janin
- Informasikan hasil pemeriksaan
- Informasikan jadwal pemeriksaan kehamilan berikutnya
PEMANTAUAN KARDIOTOKOGRAFI (CTG)

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data respon elektronis denyut jantung janin dan kontraksi uterus
selama fase laten,fase aktif hingga persalinan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keadaan ibu dan janin
- Identifikasi punctum maksimum melalui pemeriksaan leopold (DJJ terdengar jelas)
- Monitor tanda-tanda vital ibu
- Monitor kontraksi uterus
- Monitor DJJ setiap 30menit pada setiap fase laten,fase aktif,fase persalinan
- Monitor DJJ dengan doppler atau leanec menjelang persalinan
- Identifikasi tanda gawat janin seperti DJJ lebih dari 160*/menit,kurang dari 120*/menit Gerakan
janin berkurang
Terapeutik
- Pasang tokotransduser dengan tepat
- Lepaskan monitor elektronik jika perlu
- Dokumentasikan hasil CTG (variabilitas,percepatan,atau deselerasi jangka pendek dari denyut
jantung janin dan kontraksi uterus)
Edukasi
- Informasikan alasan dan tujuan dari pemantauan CTG selama 30menit
- Anjurkan ibu untuk miring ke kiri jika DJJ sulit ditemukan
- Informasikan ibu untuk menekan tombol saat merasakan Gerakan janin
Kolaborasi
- Kolaborasi jika ditemukan tanda bahaya distress janin dan kontraksi menurun menjelang persalinan
PEMANTAUAN HASIL LABORATORIUM

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data-data hasil laboratorium
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan
- Monitor hasil laboratorium yang diperlukan
- Periksa kesesuaian hasil laboratorium dengan penampilan klinis pasien
Terapeutik
- Ambil sample darah/sputum/pus/jaringan atau lainnya sesuai protocol
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter jika hasil laboratorium memerlukan intervensi media
PEMANTAUAN HEMODINAMIK INVASIF

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data parameter tekanan,aliran dan oksigenisasi darah melalui
perangkat yang disersikan melalui kateter arteri,arteri pulmonal atau vena sentral untuk menilai
fungsi dan respon kardiovaskuler.
Tindakan
Observasi
- Monitor frekuensi dan irama jantung
- Monitor TDS,TDD,MAP,tekanan vena sentral,tekanan arteri pulmonal,tekanan biji arteri paru
- Monitor curah jantung dan indeks jantung
- Monitor bentuk gelombang hemodinamik
- Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi setiap 4jam
- Monitor tanda-tanda infeksi dan pendarahan pada sisi insersi
- Monitor tanda-tanda komplikasi akibat pemasangan selang (mis.pneumotoraks,selang
tertekuk,embolisme udara)
Terapeutik
- Damping pasien saat pemasangan dan pelepasan kateter jalur hemodinamik
- Lakukan tes allen untuk menilai kolateral ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis
- Pastikan set selang terangkai dan terpasang dengan tepat
- Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan pemeriksaan x-ray,jika perlu
- Posisikan transduser pada atrium kanan (aksis flebostatik) setiap 4-2 jam untuk mengkalibrasi dan
mentitiknolkan perangkat
- Pastikan balon deflasi dan Kembali ke posisi normal setelah pengukuran tekanan baji arteri paru
(PAWP)
- Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72jam sesuai protocol
- Ganti balutan pada area insersi dengan Teknik steril
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu
- Anjurkan membatasi gerak/aktivitas selama kateter terpasang
PEMANTAUAN NEONATUS
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data neonates dan melakukan monitoring kondisi neonatus
Tindakan
Observasi
- Identifikasi status kesehatan neonates
- Monitor kesadaran/status neurologis,kardiovaskuler,pernapasan,suhu,warna kulit atau spO2
dengan menggunakan formulir newborn early warning system (NEWS)
- monitor pertumbuhan neonatus
- monitor perkembangan neonatus
- identifikasi adanya tanda-tanda kekerasan,pengabaian pada neonatus
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi neonatus
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan kepada orangtua
- Informasikan hasil pemantauan kepada orangtua,jika perlu
PEMANTAUAN NEUROLOGIS
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis.
Tindakan
Observasi
- Monitor ukuran,bentuk,kesimetrisan,dan reaktifitas pupil
- Monitor tingkat kesadaran (mis. Menggunakan skala koma Glasgow)
- Monitor tingkat orientasi
- Monitor ingatan terakhir,rentang perhatian,memori masa lalu,mood dan perilaku
- Monitor status pernapasan:Analisa gas darah,oksimetri nadi,kedalaman napas,pola napas, dan
usaha napas
- Monitor parameter hermodinamika invasive jika perlu
- Monitor ICP (intracranial pressure) dan CPP (Cerebral perfusion pressure)
- Monitor reflex kornea
- Monitor batuk dan reflex muntah
- Monitor irama otot,Gerakan motor,gaya berjalan,dan propriosepsi
- Monitor kekuatan pegangan
- Monitor adanya tremor
- Monitor kesimetrisan wajah
- Monitor gangguan visual:diplopia,nystagmus,pemotongan bidang visual,penglihatan kabur dan
ketajaman penglihatan
- Monitor keluhan sakit kepala
- Monitor karakteristik bicara:kelancaran,kehadiran afasia,atau kesulitan mencari kata
- Monitor diskriminasi tajam/tumpul atau panas/dingin
- Monitor parastesi (mati rasa dan kesemutan)
- Monitor pola berkeringat
- Monitor respons Babinski
- Monitor respons cushing
- Monitor balutan kraniotomi atau laminektomi terhadap adanya drainase
- Monitor respons terhadap pengobatan
Terapeutik
- Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis jika perlu
- Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intracranial
Edukasi
PEMANTAUAN NUTRISI
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan dengan asupan dan status gizi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi factor yang mempengaruhi asupan gizi (mis.pengetahuan,ketersediaan
makanan,agama/kepercayaan,budaya,mengunyah tidak adekuat,gangguan menelan,penggunaan
obat-obatan atau pascaoperasi)
- Identifikasi perubahan berat badan
- Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar yang berlebihan,luka yang sulit sembuh,dan
pendarahan)
- Identifikasi kelainan pada rambut (mis.kering,tipis,kasar dan mudah patah)
- Identifikasi pola makan (mis.kesukaan/ketidaksukaan makanan,konsumsi makanan cepat
saji,makan terburu-buru)
- Identifikasi kelainan pada kuku (mis.berbentuk sendok,retak,mudah patah,dan bergerigi)
- Identifikasi kemampuan menelan (mis.fungsi motoric wajah,reflex menelan,dan reflex gag)
- Identifikasi kelainan rongga mulut (mis.peradangan,gusi berdarah,bibir kering dan retak,luka)
- Identifikasi kelainan eliminasi (mis.diare,darah,lender,dan eliminasi yang tidak teratur)
- Monitor mual dan muntah
- Monitor asupan oral
- Monitor warna konjungtiva
- Monitor hasil labolatorium (mis.kadar kolesterol,albumin
serum,transferrin,kreatinin,hemoglobin,hematokrit,dan elektrolit darah)
Terapeutik
- Timbang berat badan
- Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis.indeks masa tubuh,pengukuran pinggang dan ukuran
lipatan kulit)
- Hitung perubahan berat badan
Edukasi
PEMANTAUAN RESPIRASI
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan
pertukaran gas.
Tindakan
Observasi
- Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas
- Monitor pada pola napas (seperti bradypnea,takipnea,hiperventilasi,kussmaul,Cheyne-
stokes,biot,ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi
PEMANTAUAN RISIKO JATUH

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis risiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan Kesehatan akibat
jatuh.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi deficit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan potensi terjatuh di lingkungan
tertentu
- Identifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi risiko terjatuh
- Identifikasi Riwayat jatuh
- Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh (mis. Lantai licin dan
tangga terbuka)
- Monitor ketrampilan,keseimbangan,dan tingkat kelelahan dengan ambulansi
- Monitor kemampuan untuk pindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
- Periksa persepsi keseimbangan jika perlu
Terapeutik
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
Edukasi
PEMANTAUAN TANDA VITAL

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data hasil pengukuran fungsi vital kardiovaskuler,pernapasan dan
suhu tubuh.
Tindakan
Observasi
- Monitor tekanan darah
- Monitor nadi (frekuensi,kekuatan,irama)
- Monitor pernapasan (frekuensi,kedalaman)
- Monitor oksimetri nadi
- Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
- Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
Edukasi
- Informasikan hasil pemantauan
PEMANTAUAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi tekanan di dalam ruang itrakranial
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.lesi menempati ruang,gangguan metabolisme edema
serebral,peningkatan tekanan vena,obstruksi aliran cairan serebrospial,hipertensi intracranial
idiopatik)
- Monitor peningkatan TD
- Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
- Monitor penurunan frekuensi jantung
- Monitor ireguleritas irama napas
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
- Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor jumlah,kecepatan,dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
- Monitor efek stimulus lingkungan TIK
Terapeutik
- Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas system pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Bilas system pemantauan jika perlu
Edukasi
PEMASANGAN ALAT PENGAMAN

Definisi
Melakukan Tindakan untuk memastikan keselamatan diri sendiri dan orang lain.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif serta
Riwayat perilaku sebelumnya)
Terapeutik
- Pasang alat pengaman (mis.pengekang,pagar tempat tidur,pintu dan kunci)untuk membatasi
mobilitas fisik atau akses pada situasi yang membahayakan,sesuai kebutuhan.
- Damping selama kegiatan diluar ruang gawat jika perlu
- Berikan tempat tidur yang rendah dan alat-alat bantuan (mis.tangga tempat tidur,alat
penyangga)jika perlu
- Berikan perabot dalam ruangan yang tidak mudah jatuh
- Berikan alat untuk memanggil perawat
- Respons setiap panggilan dengan segera
Edukasi
- Anjurkan menjauhkan barang yang membahayakan (mis.karpet,furniture)
Pemasangan Stocking Elastis I.02061

Definisi
Memasang stocking lentur yang memiliki efek penekanan pada vena tungkai bawah untuk
meningkatkan air balik vena ke jantung
Tindakan
Observasi
- Identifikasi factor resiko tromboemboli vena
- Identifikasi kontraindikasi pemasangan stocking (mis.penyakit arteri perife,luka tekan pada
tumit,neuropati perifer).
- Monitor adanya sianosis,penurunan nadi pedis,kesemutan,nyeri pada ekstermitas bawah
tarapeutik.
- Pilih ukuran stocking yang tepat.
- Elevasikan tungkai bawah selama 15 menitsebelum pemasangan stocking.
- Pemasang stocking dengan tepat atau sesuai dengan intruksi pabrik.
- Pertahankan ujung stocking 2,5-5 cm di bawah persendian.
- Pastikan stocking bebas dari kerutan dan ujung stocking tidak tergulung
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur.
- Ajarkan cara memasang dan melepas stocking secara mandiri.
- Anjurkan melepas stoking selama 30 menit pada setiap shift.
- Anjurkan melaporkan adanya keluhan selama pemasangan stocking (mis.nyeri,ksemutan)
Pemberian Analgesik I.08243

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen famakologis untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri (mis,pencetus,pereda,kualitas,lokasi,intensitas,frekuensi,durasi0
- Identifikasi riwayat alegi obat.
- Identifikasi kesesuaian jenis analgenik (mis,narkotika,non-narkotika,atau NSAID) dengan tingkat
keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vitaol sebelum dan sesudah pemberian analgesic.
- Monito efektifitas analgesic.
Tarapeutik
- Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesic optimal,jika pelu
- Petimbangkan penggunaan infus kontinu,aau bolus opioid untuk mempetahankan kada dalam
seum.
- Tetapkan taget eektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien.
- Dokumentasikan respons tehadap efek analgesikdan efek yang tidak diinginkan.
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat.
- Kolaborasi pembeian dosis dan jenis analgesic,sesuai indikasi
Pemberian Anastesi I.08244

Definisi
Menyiapkan dan memberikan obat anestesi serta memantau respon pasien selama pembeian
Tindakan
Obsevasi
- Identifikasi iwayat pengguna anestesi (kondisi fisik,respon alergi dan kontraindikasi obat atau
teknik anestesi spesifik)
- Peiksa keamanan pada semua peralatan anestesi sebelum anestesi diberikan
- Monito tanda vital sepanjang fase anestesi
Tarapeutik
- Dapatkan persetujuan tindakan (informed consent)
- Pastikan ketersediaan peralatan daurat dan resusitasi yang penting
- Pindahkan dari brankar ke meja operasi
- Atur posisi untuk mencegah kerusakan saraf perifer
- Pastikan keamanan dan keselamatan selama fase anestesi
- Pindahkan ke unit perawatan intensif
- Berikan laporan yang komprehensif kepada staf perawat ruangan saat dipindahkan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah posedur anestesi
- Infomasikan target yang diharapkan dari pemberian anestesi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian anestesi,sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian obat dan caian preanestetik,sesuai indikasi
- Konsultasikan hasil diagnostic dan laboatorium,berdasarkan status kesehatan dan rencana operasi
- Kolaborasi pemberian obat dan/atau caian tambahan untuk menjaga homeostasis fisiologis,jika
pelu
Pemberian Enema I.04158
Definisi
Memberikan larutan ke saluran gastrointestinal bagian bawah.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi alasan pemberian enema (mis. pembersihan gastrointestinal, pemberian obat,
pengurangan distensi)
- Identifikasi kontraindikasi enema (mis. glaucoma dan peningkatan tekanan intracranial)
- Monitor karakter kotoran dan larutan (mis. warna, jumalh, dan penampilan)
- Monitor respon terhadap prosedur termasuk tanda-tanda intoleransi (mis. pendarahan dubur,
distensi, sakit perut, palpitasi, diaphoresis, pucat, dan sesak napas, diare, konstipasi, dan impaksi)
Terapeutik
- Berikan privasi
- Berikan posisi yang tepat (posisi Sims’ untuk orang dewasa dan dorsal rekumben untuk anak-anak)
- Berikan perlak di bawah pinggul dan bokong
- Berikan selimut mandi dan buka hanya area rectum
- Berikan suhu hangat pada larutan irigasi
- Alur ketinggian tabung enema 30-45 cm (untuk enema tinggi), 30 cm (untuk enema regular), 7,5 cm
(untuk enema rendah)
- Masukkan ujung selang yang telah diberi pelumas ke dalam rectum, sedalam 7,5-10 cm (dewasa),
7,5-10 cm (remaja), 5-7,5 (anak), 2,5-3,75 (bayi)
- Masukkan cairan enema
- Minta pasien menahan cairan selama 2-10 menit
- Fasilitasi membersihkan perineum
Edukasi
- Jelaskan prosedur pada pasien atau keluarga, sensasi yang diharapkan selama dan sesudah
prosedur (mis. distensi dan dorongan untuk buang air besar)
- Anjurkan menarik napas dalam sebelum cairan dimasukkan
Pemberian Kesaksian I.13485
Definisi
Memberikan keterangan untuk kepentingan penyidikan, penuntunan dan peradilan terkait
pelayanan keperawatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi surat pemanggilan dilakukan oleh penyelidik/penyidik dari
Kepolisian/Kejaksaan/KPK/Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PNS)/Pengadilan
- Identifikasi surat pemanggilan ditujukan kepada pimpinan (bagi perawat yang masih aktif)
- Identifikasi surat pemanggilan diteruskan kepada yang bersangkutan(bagi perawat yang telah
pensiun)
- Identifikasi dalam surat pemanggilan terdapat pasal dugaan tindak pidana yang disangkakan
Terapeutik
- Kumpulkan informasi terkait duduk perkara
- Siapkan identitas diri
- Siapkan kronologis permasalahan
- Siapkan dokumen-dokumen yang diperlukan
- Ikuti gelar perkara
- Penuhi pemanggilan sebelum dilakukan pemanggilan paksa (jika telah dipanggil secara patut dau
kali berturut-turut namun tidak hadir tanpa alasan yang sah)
- Minta surat tugas ataau surat perjalanan dinas, jika perlu
Kolaborasi
- Koordinasikan dengan penyidik jika surat pemanggialn tidak mencantumkan pasal dugaan tindak
pidana yang disangkakakn
Pemberian Kesempatan Menghisap pada Bayi I.03124
Definisi
memberikan kesempatan pada bayi untuk kontak kulit ibu dan bayi sehingga bayi mampu menyusu
pada payudara ibu.
Tindakan
Observasi
- Monitor pemapasan bayi
- Monitor tanda vital dan pendarahan setelah melahirkan
Terapeutik
- Berikan ibu kesempatan untuk rawat gabung (rooming in)
- Fasilitasi ibu untuk posisi semi fowler
- Fasilitasi ibu menemukan posisi yang nyaman
- Buka pakaian bagian atas ibu
- Hindari membersihakn dada ibu dari keringat
- Buka pakaian bayi, kenakan popok dan topi bayi
- Letakkan bayi dengan posisi tengkurap langsung diantara payudara ibu
- Berikan kehangatan dengan menyelimuti bayi dan kenakan topi
- Berikan waktu kepad bayi apabila kegiaatan menyusu dimulali
- Berikan kesempatan ibu untuk memposisikan dan menggendonga bayi dengan benar
- Pindahkan bayi setelah bayi selesai menyusu dengan melepas sendiri puting ibu
- Letakan bayi di samping ibu atau tempat tidur bayi di samping tempat tidur ibu, sehingga
memudahkan memulai lagi kegiatan menyusui
Edukasi
- Anjurkan memberi kesempatan bayi sampai lebih dari 1 jam atau sampai bayi menunjukan tana-
tana siap menyusu.
Pemberian Makanan I.03125
Definisi
Memberikan asupan nutrisi melalui oral pada pasien yang tidak mampu makan seacara mandiri.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi makanan yang diprogramkan
- Identifikasi kemapuan menelan
- Periksa mulut untuk residu pada akhir makan
Terapeutik
- Lakukan kebersihan tangan dan mulut sebelum makan
- Sediakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan (mis. simpan urinal, pispot agar
tidak terlihat)
- Berikan posisi duduk atau semi Fowler saat makan
- Berikan makanan hangat, jika memungkinkan
- Sediakan sedotan, sesuai kebutuhan
- Berikan makana sesuai keinginan, jika memungkinkan
- Tawarkan mencium aroma makanan untuk merangsang nafsu makan
- Pertahankan perhatian saat menyusui
- Cuci muka dan tangan setelah makan
Edukasi
- Anjurkan orang tua atau keluarga membantu memberi makn kepada pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik yang adekuat sebelum makan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiemetil sebelum makan, jika perlu
Pemberian Makanan Enternal I.03126
Definisi
Menyiapkan dan memberikan nutrisi melalui selang gastrointestinal
Tindakan
Observasi
- Periksa posisi nasogastric tube (NGT) dengan memeriksa residu lambung atau mengauskultasi
hembusan udara
- Monitor tetesan makanan pada pompa setiap jam
- Monitor rasa penuh, mual, dan muntah
- Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24 jam pertama, kemudia tiap 8 jam selama
pemberian makan via enternal, jika perlu
- Monitor buang air besar setiap 4-6 jam, jika perlu
Terapeutik
- Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via selang
- Berikan tand apad aselang untuk mempertahankan lokasi yang tepat
- Tinggikan keapla teampat tidur 30-45 derajat selama pemberian makan
- Ukur residu sebelum pemberian makan
- Peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan makan untuk menstimulasi aktivitas makan
- Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 jam selama pemberian makan dan setelah pemberian
makan intermiten
- Hindari pemberian makanan lewat selang 1 jam sebelum prosedur atau pemindahan pasien
- Hindari pemberian makanan jika residu lebih dari 150 cc atau lebih dari 110%-120% dari jumlah
makanan tiap jam
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan sinar X untuk konfirmasi posisi selang, jika perlu
- Kolaborasi pemilihan jenis dan jumalh makanan enternal
Pemberian Makanan Parental I.03127
Definisi
Memberikan nutrisi melalui pembuluh darah vena baik sentral (untuk nutrisi parental total) atau
vena perifer (untuk nutrisi parental persial) pada pasien ayng tidak dapat memenuhi kebutuhan
nutrisinya melalui oral atau enternal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis, kecepatan, dan rute
- Monitor tanda flebitis, inflamasi, dan thrombosis
- Monitor nilai laboratorium (mis. BUN, kreatinin, gula darah, elektrolit, faal hepar)
- Monitor berat badan
- Monitor produksi urine
- Monitor jumlah cairan yang masuk dan keluar
Terapeutik
- Cuci tangan dan pasang sarung tangan
- Gunakan teknik aseptic dalam perawatn selang
- Berikan label pada wadah makanan parental dengan tanggal, waktu, dan inisial perawat
- Atur laju infus, konsentrasi, dan volume yang akan dimasukkan
- Pastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi, jika tersedia
- Ganti balutan tiap 24-48 jam
- Ganti set infus maksimal 2x24 jam
- Ganti posisi pemasangan infus maksimal 3x24 jam (perifer)
- Hindari pengambilan sampel darah dan pemberian obat pada selang nutrisi parental
Edukasi
Pemberian Obat I.02062
Definisi
Mempersiapkan, memberi, dan mengevaluasi keefektifan agen farmakologis yang diprogramkan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluarsa obat
- Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
- Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
- Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
- Hindari interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi, atau mengelola obat
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat dosis, rute, waktu, dokumentasi)
- Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkotika, dan antibiotic
- Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
- Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
- Fasilitasi minum obat
- Tandatangani pemberian narkotika, sesuai protocol
- Dokumentasikan pemberian obat dan respons terhadap obat
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alas an pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
- Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Inhalasi I.01015
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis berupa spray (semprotan) aerosol, uap atau bubuk
halus untuk mendapatkan efek lokal atau sistemik.
Tindakan
Observasi
- Periksa tanggal kadaluwarsa obat
- Monitor efek Terapeutik obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
- Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum digunakan
- Lepaskan penutup inhaler dan pegang terbaik
- Posisikan inhaler di dalam mulut mengarah ke tenggorokan dengan bibri ditutup rapat
Edukasi
- Anjurkan bernapas lambat dan dalam selama menggunakan nebulizer
- Anjurkan menahan napas selama 10 detik
- Anjurkan ekspirasi lambat melalui hidung atau dengan bibir mengkerut
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping obat
- Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Interpleura I.01016
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologi melalui kateter agar berdifusi pada rongga pleura
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Pastikan ketepatan posisi katetetr intrapleural dengan x-ray, jika perlu
- Aspirasi cairan intrapleural sebelum pemberian obat
- Tunda pemberian obat jika terdapat >2 cc cairan balik saat pengecekan kateter
- Sediakan obat secara aseptik
- Berikan obat melalui kateter intrapleural secara intermiten ataun kontinu, sesuai kebutuhan
- Sambungkan kateter intrapleural dengan mesin pompa, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
- Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifikas obat
Pemberian Obat Intradermal I.14531
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui jalur intradermal.
Tindakan
Observasi
- Monitor reaksi obat sesuai dengan waktu yang ditentukan
Terapeutik
- Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
- Siapkan dosis dari ampul atau botol dengan benar
- Pilih area suntikan yang benar
- Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi, atau perubahan warna
- Gunakan teknik aseptic
- Tusukkan jarum pada 5-15o sedalam 3 mm
- Suntikkan obat secara perlahan, sambal mengamati timbulnya benjolan (lepuh) kecil pada kulit
permukaan
- Beri tanda area injeksi
Edukasi
pemberian
- Anjurkan untuk tidak menyentuh area benjolan (lepuh)
- Anjurkan melapor ke perawat jika merakan keluhan setelah pemberian obat (mis. gatal,
kemerahan, panas)
Pemberian Obat Intramuskuler I.02063

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmaklogi melalui jalur intramuscular
Tindakan
Observasi
- Monitor reaksi obat sesuai dengan waktu yang ditentukan
Terapeutik
- Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
- Pilih area suntikan yang benar (mis. vastus lateralis, ventrogluteal, deltoid)
- Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi, atau perubahan warna
- Gunakan teknik aseptic
- Lakukan Teknik Z-track unutk mencegah obat keluar ke dalam jaringan subkutan dan kulit
- Tusukkan jarum pada sudut 90o
- Aspirasikan sebelum menyuntikan obat
- Suntikan obat secara perlahan
- Cabut jarum setelah menunggu 10 detik setelah menyuntikkan obat
- Hindari melakukan masase pada area penyuntikan
Edukasi
pemberian
- Anjurkan tidak memijit (masase) area penyuntikan
Pemberian Obat Intraseous I.02064
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmaklogi dengan jarum melalui jalur korteks tulang.
Tindakan
Observasi
- Monitor reaksi obat yang diharapkan dan tidak diharapkan
- Monitor tanda dan gejala ekstravsasi cairan atal obat, infeksi atau emboli lemak
Terapeutik
- Tentukan jenis dan ukuran jarun serta stylet yang benar sesuai kebutuhan
- Imobilisasikan ekstermitas
- Fasilitasi insersi akses intraoseus
- Fiksasi akses intraosesus dengan balutan dan plester
- Aspirasi akses intraosesus sebelum menyuntikkan obat untuk memastikan ketepatan posisi ujung
jarum sesuai protocol
- Sambungan selang dengan jarum dan alirkan dengan gravitasi atau tekanan, sesuai kecepatan
aliran yang diperlukan
Edukasi
pemberian
Pemberian Obat Intraspinal I.06199
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmaklogi melalui jalur epidural atau intratekal.
Tindakan
Observasi
- Periksa kecepatan tetesan untuk mengetahui ketepatan terapi
- Monitor tanda-tanda vital dan status neurologi
- Monitor fungsi motorik dan sensorik
- Monitor kebersihan lokasi insersi kateter epidural atau intratekal
- Monitor tanda-tanda infeksi pada lokasi insersi kateter epidural atau intratekal
- Monitor tanda-tanda infeksi system saraf pusat (mis. demam, perubahan tingakat kesadaran, mual,
dan muntah)
Terapeutik
- Pertahankan teknik aseptic
- Aspirasi cairan spinal serebral sebelum memberikan obat
- Tandai tubing sebagai intratekal atau epidural
- Suntikkan obat secara perlahan sesuai dengan langkah prosedur
- Fiksasi katetetr yang diamankan ke kulit
- Fiksasi semua sambungan selang
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim medis jika lokasi insersi tamoak tanda infeksi.
Pemberian Obat Intravena I.02065

Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui katetr intravena.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontraidinkasi obat
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat
- Monitor efek samping,toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip rnam benar (pasirn, obat, dosis, waktu, rute, dan dokumentasi)
- Pastikan ketepatan dan kepatenan katetr IV
- Campurkan obat ke dalam kantung, botol, atau biuret, sesuai kebutuhan
- Berikan obat IV dengan kecepatan yangtepat
- Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada wadah cairan IV
- Gunakan mesin pompa untuk pemberian obat secara kontinu, jika perlu
Edukasi
pemberian
- Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat
Definisi
Pemberian Obat Kulit I.14532
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk memulihkan gangguan kulit.
Tindakan
Observasi
- Monitor efek lokal, efek sistem dan efek samping obat
Terapeutik
- Bersihkan kulit dan hilangkan obat sebelumnya
- Oleskan agen topikal pada kulit yang tidak mengalami luka, iritasi atau sensitif
- Hindari terpapar sinar ultra violet pada kulit yang mendapat obat tropikal
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alat pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
- Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat
- Ajarkan teknik pemberian obat secara mandiri, jika perlu
Pemberian Obat Nasal I.01017

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis, berupa tetesan melalui hidung untuk
mendapatkan efek lokal sistemik.
Tindakan
Observasi
- Periksa tanggal kedaluawarsa obat
- Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat
Terapeutik
- Bersihkan lubang hidung dengan tisu atau kapas lidi (cotton bud), jika perlu
- Teteskan obat dengan jarak 1 cm di atas lubang hidung
Edukasi
pemberian
- Anjurkan berbaring dengan kepala hiperekstensi, jika tidak kontraindikasi
- Anjurkan bernapas melalui mulut selama pemberian obat
- Anjurkan tetap supine selama 5 menit setelah pemberian obat
- Ajarkan teknik pemberian oba secara mandiri, jika perlu
Pemberian Obat Oral I.03128

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui mulut untuk mendapatkan efek lokal atau
sistemik.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi interaksi, dan kontradiksi obat(mis. Gangguan menelan,
nausea/muntah, inflamasi usus, peristaltik menurun, kesadaran menurun, program puasa)
- Monitor risiko aspiraasi, jika perlu
Terapeutik
- Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan, sesuai kebutuhan
- Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
- Taruh obat sublingual di bawah lidah pasien
Edukasi
pemberian
- Anjurkan tidak menelan obat sublingual
- Anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh obat sublingual larut
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri
Pemberian Obat Rektal I.04159

Definisi
Mempersiapkan dan memberikan agen farmakologis suposturia melalui rektal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi gangguan gastrointestinal (mis. Konstipasi, diare)
- Monitor efek Terapeutik dan efek samping obat
Terapeutik
- Berikan posisi sims
- Lumasi sarung tangan jari telunjuk pada tangan dominan
- Instruksikan napas dalam secara lambat melalui mulut untuk merilekskan spinkter anus
- Masukan obat secara perlahan melalui anus
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, metode pemberian, efek Terapeutik dan efek samping obat
sebelum pemberian
- Anjurkan mempertahankan posisi selama 5 menit
- Ajarkan teknik pemberian obat secara mandiri, jika perlu
Pemberian Obat Subkutan I.013129

Definisi
Menyiapkan dan memberikan obat melalui jalur subkutan.
Tindakan
Observasi
- Identifkasi kemungkinan alergi, interksi, dan kontraindikasi obat
Terapeutik
- Lakukan teknik aseptik
- Pilih jarum suntik yang sesuai
- Rotasikan lokasi injeksi secara sistematis
- Hindari daerah penyuntikan yang mengalami edema, massa, luka, memar, abrasi, atau infeksi
- Gunakan daerah perut saat memberikan heparin subkutan
- Tusukkan jarum dengan cepat sudut 45-90°, tergantung pada ukuran tubuh
- Hindari memijat area suntikan
Edukasi
pemberian
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang injeksi obat secara mandiri
Pemberian Obat topikal I.14533

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis ke permukaan kulit.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Berikan privasi
- Bersihkan kulit
- Oleskan obat topikal pada kulit atau selaput lendir yang utuh (kecuali penggunaan obat untuk
mengobati lesi)
Edukasi
pemberian
Pemberian Obat Vaginal I.07222

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis via vagina
Tindakan
Observasi
- Verifikasi order obat sebelum pemberian obat
- Monitor efek samping, toksistas, dan interaksi obat
Terapeutik
- Jaga privasi pasien
- Posiskan dorsal recumbent, litotomi atau sims
- Bersihkan area vagina
- Oleskan pelumas yang larut dalam air ke ujung supositoria
- Berikan pelumas dan telunjuk
- Masukkan ujung supositoria ke vagina sedalam 7,5-10 cm
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diaharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
- Anjurkan tetap berbaring 5-10 menit
Pemberian Obat Ventrikuler I.06200

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis ke dalam ventrikel lateral otak
Tindakan
Observasi
- Verifikasi order sesuai indikasi
- Monitor tanda-tanda infeksi sistem saraf pusat (mis. Demam, perubahan tingkat kesadaran, mual,
dan muntah)
Terapeutik
- Gunakan teknik aseptik
- Cukur rambut di lokasi pemberian obat, jika perlu
- Isi reservoir dengan cairan serebrospinal dengan melakukan penekanan dengan ibu jari
- Ambil cairan serebrospinal sebelum penyuntikan, perhatikan adanya darah atau warna keruh
- Injeksiakan obat secara perlahan sesuai prosedur
- Tekan reservoir dengan telunjuk untuk mencampurkan obat dengan cairan serebrospinal
- Berikan balutan, jika perlu
Edukasi
pemberian
Pembidaian I.05180
Definisi
Menstabilisasi, mengimobilisasi, dan memproteksi bagian tubuh yang cedera dengan menggunakan
penopang.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan dilakukan pembidaian (mis. Fraktur, dislokasi)
- Monitor bagian distal area cedera (mis. Pulsasi nadi, pengisian kapiler, gerakan motorik dan
sensasi) pada bagian tubuh yang cedera
- Monitor adanya pendarahan pada area cedera
- Identifikasi material bidai yang sesuai (mis. Lurus dan keras, panjang bidai melewati dua sendi)
Terapeutik
- Tutup luka terbuka dengan balutan
- Atasai pendarahan sebelum bidai dipasang
- Minimalkan pergerakan, terutama pada bagian yang cedera
- Berikan bantalan (paddai) pada bidai
- Imobilisasi sendi di atas dan di bawah area cedera
- Topang kaki menggunakan penyangga kaki (footboard), jika tersedia
- Tempatkan ekstremitas yang cedera dalam posisi fungsional, jika memungkinkan
- Pasang bidai pada posisi tubuh seperti saat ditemukan
- Gunakan kedua tangan tangan untuk menopang area cedera
- Gunakan kain gendongan (sling)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur sebelum pemasangan bidai
- Jelaskan tanda dan gejala sindrom kompartemen (5p : pulseless, parastesia, pain, paralysis, palor)
- Anjurkan membatasi gerak pada are cedera
Pemeliharaan Kesuburan I.017223
Definisi
Upaya mempertahankan dan meningkatkan kesuburan sistem reproduksi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tingkat pengetahuan tentang kesuburan
- Identifikasi riwayat kesehatan organ reproduksi
Terapeutik
- Cegah kekurangan nutrisi dan obesitas selama usia reproduksi
- Cegah konsumsi : alkohol, kafein, rokok, dan obat-obatan
- Cegah terpapar dari lingkungan radiasi dan kimiawi
- Diskusikan faktor-faktor yang berhubungan dengan kesuburan (mis. Usia, nutrisi, BB, PMS)
- Diskusikan manfaat dan dampak alat kontrasepsi yang akan/telah digunakan untuk kesuburan yang
akan datang
Edukasi
- Anjurkan merencanakan kehamilan kurang dari 35 tahum
- Ajarkan pencegahan penyakit menular seksual
- Anjurkan menghindari IUD untuk menunda kehamilan pertama
- Anjurkan melakukan pemeriksaan dan pengobatan sejak dini jika memiliki riwayat pada masalh
kesuburan
Kolaborasi
- Rujuk untuk pemeriksaam masalah kesehatan yang dapat berdampak pada kesuburan (mis.
Amenorhea, diabetes, endometriosis, dan penyakit tiroid)
Pemeriksaan Kelengkapan Set Emergensi I.14534

Definisi
Pemeriksaan dan pemeliharaan kelengkapan alat dan bahan emergensi secara sistematis.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kelengkapan dan ketersediaan alat serta mudah digunakan saat dibutuhkan
- Periksa tanggal kedaluwarsa untuk semua peralatan termasuk obat-obatan
Terapeutik
- Bandingkan daftar alat yang ada sesuai dengan standar minimum
- Ganti persediaan dan peralatan yang hilang atau sudah tidak layak pakai
- Uji coba penggunaan alat (mis. Pengaturan laringoskop dan pemeriksaan bola lampu laringoskop)
- Pastikan defibrillator sesuai dengan protokol, termasuk uji coba pelepasan energi rendah (kurang
dari 200 joule)
- Bersihkan peralatan setelah digunakan
- Pastikan alat dalam kondisi aman
Pemeriksaan Payudara I.07224

Definisi
Melakukan inspeksi dan palpasi pada payudara serta area yang terkait untuk mengidentifikasi
kesehatan payudara
Tindakan
Observasi
- Identifikasi faktor risiko kanker payudara (mis. Usia saat hamil pertama, usia merache, usia
menopause, riwayat keluarga, riwayat penyakit pada payudara, status pantas dan riwayat menyusui)
- Identifikasi adanya keluhan nyeri, rasa tidak nyaman, pengeluaran, perubahan bentuk payudara
dan puting
- Inspeksi payudara (mis. Ukuran, bentuk, tekstur dan warna kulit seperti kemerahan, retraksi kulit
payudara)
- Periksa apakah terdapat cairan yang keluar dari putting dengan menempatkan jempol dan jari
telunjuk disekitar puting, lalu tekan perlahan, dan perhatikan apakah ada cairan yang keluar
- Inspeksi dan palpasi nodus limfe, termasuk pada nodus supraklavikular, infraklavikular,
Lateral, sentral, subskapular, dan anterior
- Palpasi payudara dengan menggunakan 3 jari pada tangan dominan pemeriksa
- Monitor adanya bekas mastektomi, lesi, jaringan perut, kemerahan, eritema
Terapeutik
- Atur posisi yang nyaman untuk pemeriksaan dan jaga privasi
- Lakukan pemeriksaan pada posisi supine
- Minta melepaskan pakaian atas
- Minta menggunakan empat posisi saat dilakukan inspeksi payudara : kedua lengan pada samping
tubuh, kedua tangan diletakkan pada pinggang sambil bahu bagian depan dicondongkan ke depan
sehingga posisi payudara terlihat menggantung, kedua tangan di belakang kepala dengan siku dilipat
- Catat jumlah, ukuran, lokasi, konsistensi, dan pergerakan nodus
- Tempatkan gulungan handuk atau bantal kecil di bawah pundak dan letakkan tangan bawah kepala
di bawah kepala
- Lakukan pemeriksaan dengan gerakan memutar dan menekan jaringan payudara melawan dinding
dada
- Periksa empat kuadran payudara sampai ke pangkal payudara dan ulangi pada payudara yang
lainnya
- Catat adanya massa (mis. Lokasi, ukuran, pergerakkan, konsistensi)
- Catat kesimetrisan payudara (mis. Perbedaan bentuk, ukuran, putting, kerutan atau lekukan pada
kulit)
Edukasi
- Jelaskan prosedur sebelum pemeriksaan dilakukan
- Ajarkan melakukan pemeriksaan payudara sendiri
- Anjurkan melakukan pemerikssaan mammografi secara rutin sesuai dengan : usia, faktor risiko, dan
kondisi pasien.
Pemetaan Otak (Brainmapping) I.060201

Definisi
Pelaksanaan uji diagnostik brain mapping untuk analisis komprehensif frekuensi gelombang
Tindakan
Observasi
- Monitor gangguan tidur, medikasi, gula darah, pergerakan mata, kepala atau kaki sampai prosedur
selesai
Terapeutik
- Pastikan tidak menggunakan pewarna rambut, make-up dan kontak lensa
- Cuci/keramas rambut untuk menghilangkan kotoran
- Pastikan tidak diberikan obat penenang dan kafein empat jam sebelum pemeriksaan
- Lakukan pengukuran kepala untuk menentukan lokasi penempatan elektrode
- Pasang elektrode-elektrode pada lokasi yang ditentukan
- Lakukan perekaman (berlangsung selama 15-20 menit)
- Minta untuk membuka dan menutup mata, dan bernapas lebih cepat (hiperventilasi)
- Atasi sesuai protokol, jika kejang
Edukasi
- Amjurkan tidur nyenyak di malam hari sebelum pemeriksaan
- Anjurkan makan bergizi, satu sampai dua jam sebelum pemeriksaan (mis. Tinggi protein)
- Anjurkan menghindari makanan mengandung gula sebelum pemeriksaan
- Anjurkan berkemhi sebelum pemeriksaan
- Anjurkan rilaks selama pemeriksaan dan ikuti instruksi operator
Pencegahan Alergi L.14535

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko pasien mengalami risiko alergi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat alergi (obat, makanan, debu, udara)
- Monitor terhadap reaksi obat, makanan, lateks, transfusi darah atau produk darah atau alergan
lainnya
Terapeutik
- Berikan tanda alergi pada rekam medis
- Pasang gelang tanda alergi pada lengan
- Hentikan paparan alergan
- Lakukan tes alergi sebelum pemberian obat
Edukasi
- Ajarkan menghindari dan mencegah paparan alergan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pencegahan alergi (mis, dokter, ahli gizi)
Pencegahan Aspirasi L.01018

Definisi
Mengidentifikasi dan mengurangi risiko masuknya partikel makanan/cairan ke dalam paru-paru.
Tindakan
Observasi
- Monitor dengan kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
- Monitor status pernapasan
- Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
- Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
- Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral
Terapeutik
- Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral
- Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar
- Pertahankan kepatenan jalan napas (mis,teknik head tilt chin lift, jaw thrust,in line)
- Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)
- Lakukan perhisapan jalan napas , jika produksi sekret meningkat
- Sediakan suction di ruangan
- Hindari memberi makan melalui selang gastrointensial, jika residu banyak
- Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
- Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
- Anjurkan makan secara perlahan
- Anjurkan strategi mencegah aspirasi
- Anjurkan teknis mengunyah atau menelan, jika perlu
Pencegahan Bunuh Diri L.14538

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko merugikan diri sendiri dengan maksud mengakhiri hidup.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi gejala risiko bunuh diri (mis, gangguan mood, halusinasi, delusi, panik, penyalahgunaan
zat, kesedihan, gangguan pribadi)
- Identifikasi keinginan dan pikiran rencana bunuh diri
- Monitor lingkungan bebas bahaya secara rurin (mis, barang pribadi, pisau cukur, jendela)
- Monitor adanya perubahan mood atau perilaku
Terapeutik
- Libatkan dalam perencanaan perawatan mandiri
- Libatkan keluarga dalam perencanaan perawatan
- Lakukan pendekatan langsung dan tidak menghakimi saat membahas bunuh diri
- Berikan lingkungan dengan pengamanan ketat dan mudah dipantau (mis, tempat tidur dekat ruang
perawat)
- Tingkatkan pengawasan pada kondisi tertentu (mis, rapat staf, pergantian shift)
- Lakukan intervensi perlindungan (mis, pembatasan area, pengekangan fisik), jka diperlukan
- Hindari diskusi berulang tentang bunuh diri sebelumnya, diskusi berorientasi pada masa sekarang
dan masa depan
- Diskusikan rencana menghadapi ide bunuh diri di masa depan (mis, orang yang dihubungi, ke mana
mencari bantuan)
- Pastikan obat ditelan
Edukasi
- Anjurkan mendiskusikan perasaan yang dialami kepada orang lain
- Anjurkan menggunakan sumber pendukung (mis, layanan spritual, penyedia layanan)
- Jelaskan tindakan pencegahan bunuh diri kepada keluarga atau orang terdekat
- Informasikan sumber daya masyarakat dan program yang tersedia
- Rujuk ke pelayanan kesehatan mental, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antiansietas, atau antipsikotik, sesuai indikasi
- Kolaborasi tindakan keselamatan kepada PPA
- Rujuk ke pelayanan kesehatan mental, jika perlu
-
Pencegahan Cedera L.14537

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko mengalami bahaya atau kerusukan fisik.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi area lingkungan yang berpotensu menyebabkan cedera
- Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
- Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah
Terapeutik
- Sediakan pencahayaan yang memadai
- Gunakan lampu tidur selama jam tidur
- Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis, penggunaan telpon,
tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi)
- Gunakan alas lantai jka berisiko mengalami cidera serius
- Sediakan alas kaki antislip
- Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu
- Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau
- Pastikan barang-barang pribadi mudah di jangkau
- Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
- Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci
- Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijaka fasilitas pelayanan kesehatan
- Pertimbangkan penggunaan alam elektronik pribadi atau alam sensor pada tempat tidur atau kursi
- Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
- Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis, tongkat atau alat bantu jalan)
- Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
- Tingkatkan frekuensi Observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
- Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri
Pencegahan Emboli L.02066

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko hambatan aliran darah akibat embolus (mis, pascaoperasi,
darah, udara)
Tindakan
Observasi
- Periksa riwayat penyakit pasien secara rinci untuk melihat faktor risiko (mis, pascaoperasi fraktur,
kemoterapi, kehamilan, pasca persalinan, imobilasisasi, kelumpuhan, edema ekstemitas PPOK,
stroke, riwayat DVT sebelumnya)
- Periksa trias Virchow (statis vena, hiperkoagulabilitas, dan trauma yang mengakibatkan kerusakan
intima pembuluh darah)
- Monitor adanya gejala baru dan mengi, hemoptisis, nyeri saat inspirasi, nyeri pleuritik)
- Monitor sirkulasi perifer (mis, nadi perifer, edema, CRT, warna, suhu dan adanya rasa sakit pada
ektremitas
Terapeutik
- Posisikan anggota tubuh yang berisiko emboli 200 diatas posisi jantung
- Pasangkan stockings atau alat kompresi pneumatik intemiten
- Lepaskan stockings atau alat kompresi pneumatik intemiten selama 15-20 menit setiap 8 jam
- Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif
- Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
- Hindari memijat atau menekan otot ektremitas
Edukasi
- Anjurkan melakukan fleksi dan ekstensi kaki paling sedikit 10 kali setiap jam
- Anjurkan melaporkan perdarahan yang berlebihan (mis, mimisan yang tidak biasa, muntah darah,
urin berdarah, gusi berdarah, pendarahan pervaginaan, perdarahan menstruasi yang berat, feses
berdarah). Nyeri atau bengkak yang tidak biasa, warna biru atau ungu pada jari kaki, nyeri dijari kaki,
bisul atau bintik putih di mulut atau tenggorakan
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan minum obat antikoagulan sesuai dengan waktu dan dosis
- Anjurkan asupan makanan yang tinggi vitamin K
- Anjurkan menghindari duduk dengan kaki menyilang atau duduk lama dengan kaki tergantung
- Ajarkan melakukan tindakan pencegahan (mis, berjalan, banyak minum, hindari alkohol, hindari
imobilisasi jangka panjang)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian trombolitik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah atau atiplatelet dosis tinggi (mis, heparin,
clopidogrel, warfarin, aspirin, dipyridamole, dekstran), jika perlu
- Kolaborasi pemberian prometazin intravena dalam larutan NaCl 0,9% 25cc-50cc dengan aliran
lambat
Pencegahan Hipertermia Maligna L.14538

Deinisi
Mengidentifikasi dan mengurangi respons hipermetabolik terhadap agen farmakologis yang
digunakan selama operasi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat hipertermi keganasan, gangguan otot, atau demam pasca operatif
- Monitor tanda-tanda vital, termasuk suhu inti tubuh
- Monitor tanda-tanda hipertermi keganasan (mis, hipercarbia, hipertermia, takikardia, takipnea,
asidosis metabolik, aritmia, sianosis, kulit bengkok, kekuatan otot , keringatan banyak, dan tekanan
darah yang tidak stabil)
- Monitor nilai laboratorium (mis, peningkatan CO2 dengan penurunan saturasi oksigen, peningkatan
kalsium serum, peningkatan potasium, asidosis metabolik, hematuria, dan mioglobinuria)
- Monitor EKG
- Monitor tanda-tanda vital (mis, koagulopati, gagal ginjal, hipotermia, edema paru, hiperkalemia,
sekuel neurologis, nekrosis otot, dan gejala berulang setelah pengobatan)
- Monitor haluan urine
Terapeutik
- Pasang matras pendingin di bawah badan
- Berikan kompres dingin
- Pasang IV dua jalur
- Berikan hiperventilasi dengan oksigen 100% aliran tinggi
- Pasang NGT dan kateter urine, jika perlu
- Minimalkan rangsangan lingkungan
- Sediakan alat kegawat daruratan
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya hipertermia maligna
Kolaborasi
- Kolaborasi uji diagnostik (mis, uji kontraktur otot, uji genetik molekuler), jika perlu
- Kolaborasi penggunaan agen anastesi non nitrogen (mis, opioid, benzodiazepin, anestik lokal,
nitrous oxide, dan barbiturat)
- Kolaborasi pemberian intubasi jalan napas, jika perlu
Pencegahan Infeksi L.14539

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organisme patogenik
Tindakan
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Pencegahan Jatuh L.14541

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjatuh akibat perubahan kondisi fisik atau psikologis.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi faktor risiko terjatuh (mis, usia>65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif,
himepotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis, lantai licin, penerangan kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis, fall morse scale, humpty dumpty scale), jika
perlu
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
- Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi rendah
- Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station
- Gunakan alat bantu berjalan (mis, kursi roda, walker)
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat
Pencegahan Kebakaran L.14541
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya kebakaran
Tindakan
Observasi
- Identifikasi potensi terjadinya kebakaran
Terapeutik
- Hindarkan pemantik api dan korek api dari jangkauan anak-anak
- Jauhkan benda yang mudah terbakar dari jangkauan sumber api
- Gunakan alat-alat listrik secukupnya
- Rencanakan jalur evakuasi
Edukasi
- Anjurkan mematikan putung rokok sebelum dibuang ke tempat sampah
- Anjurkan tidak meninggalkan sumber panas atau api (mis, kompor, lampu minyak tanah, setrika)
menyala tanpa pengawasan
- Anjurkan tidak mengisi bahan bakar sambil merokok
- Anjurkan membiasakan langsung mematikan kompor, lampu dan alat-alat listrik setelah digunakan
atau saat akan meninggalkan rumah
- Ajarkan cara memadamkan api dengan tepat
- Ajarkan cara menggunakan alat pemadam api ringan (APAR)
Pencegahan Kejang L.14542

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya kontraksi otot dan gerakan yang tidak terkendali
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Baringkan pasien agar tidak terjatuh
- Rendahkan ketinggian tempat tidur
- Pasang side-rail tempat tidur
- Berikan alas empuk dibawah kepala, jika memungkinkan
- Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam
- Sediakan suction di samping tempat tidur
Edukasi
- Anjurkan segera melapor jika merasakan aura
- Anjurkan tidak berkendara
- Ajarkan keluarga pertolongan pertama pada kejang
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu
Pencegahan Konstipasi L.04160

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya penurunan frekuensi normal defekasi yang
disertai kesulitan pengeluaran feses yang tidak lengkap
Tindakan
Observasi
- Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis, asupan serat tidak adekuat, asupan cairan tidak adekuat,
aganglionik, kelemahan otot abdomen, aktivitas fisik kurang)
- Monitor tanda dan gejala konstipasi (mis, defekasi kurang 2 kali seminggu, defekasi lama/sulit,
feses keras, peristaltik menurun)
- Identifikasi status kognitif untuk mengkomunikasikan kebutuhan
- Identifikasi penggunaan obat0obatan yang menyebabkan konstipasi
Terapeutik
- Batasi minum yang mengandung kafein dan alkohol
- Jadwalkan rtinitas BAK
- Lakukan masase abdomen
- Berikan terapi akupresur
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan faktor risiko konstipasi
- Anjurkan minum air putih sesuai dengan kebutuhan (1500-200 ml/hari)
- Anjurkan mengkonsumsi makanan berserat (25-30 gram/hari)
- Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai kebutuhan
- Anjurkan berjalan 15-20 menit 1-2 kali/hari
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu
Pencegahan Luka Tekan L.14543

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko kematian jaringan pada area penonjolan tulang akibat
penekanan atau gesekan terus menerus
Tindakan
Observasi
- Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis, skala noton, skala braden)
- Periksa adanya luka tekan sebelumnya
- Monitor suhu kulit yang tertekan
- Monitor berat badan dan perubahannya
- Monitor status kulit harian
- Monitor ketat area yang memerah
- Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi
- Monitor sumber tekanan dan gesekan
- Monitor mobilitas dan aktivitas individu
Terapeutik
- Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, dan inkontinensia fekal atau urin
- Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air
- Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
- Buat jadwal perubahan posisi
- Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang
- Jaga sprai tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/lipatan
- Gunakan kasur khusus, jika perlu
- Hindari pemijatan di atas tonjolan tulang
- Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan
- Hindari pemberian menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi
- Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan c, zat besi, dan kalori
Edukasi
- Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
- Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit
- Ajarkan cara merawat kulit
Pencegahan Penyalahgunaan Zat L.09298

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risko gaya hidup penggunaan alkohol atau narkoba.
Tindakan
Observasi
Identifikasi kemungkinan perilaku berisiko penyalahgunaan zat
Terapeutik
- Motivasi mentolerir peningkatan tingkat stres
- Motivasi mengantisipasi lingkungan yang mengakibatkan stres
- Motivasi pengambilan keputusan dalam memilih gaya hidup
- Motivasi mengikuti program di sekolah, tempat kerja atau sosial
- Motivasi keluarga mendukung kebijakan pelarangan zat
- Diskusikan strategi pengurangan stres
- Diskusikan cara mempersiapkan diri dalam kondisi stres
- Libatkan dalam program aktivitas kelompok di maasyarakat maupun pelayanan
- Dukung untuk ikut serta dalam kelompok masyarakat, seperti SADD (Students Against Destructive
Decisions) dan MADD (Mothers Against Drunk Diving)
- Dukung program yang mengatur penjualan dan distriusi zat (mis. Anak dibawah umur)
- Fasilitasi dalam mengorganisir kegiatan bagi remaja (mis. Rekreasi, reuni)
- Fasililtasi dalam menngkoordinasi berbagai kelompok masyarakat
Edukasi
- Latih kemampuan asertif
- Latih pikiran dan perilaku dalam mengurangi kondisi stres
- Anjurkan menghindari perilaku isolasi sosial
- Ajarkan keluarga tentang pennggunaan zat secara substansi
- Ajarkan keluarga mengidentifikasi tanda dan gejala kecanduan
- Anjurkan keluarga berpartisipasi dalam kegiatan anak di sekolah
Pencegahan Perdarahan I.02067

Defininsi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau komplikasi stimulus yang menyebabkan perdarahan
atau risiko perdarahan.
Tindakan
Observasi
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai hematokrit/hemogoblin sebelum dan setelah kehilangan darah
- Monitor tanda-tanda vital ortostatik
- Monitor koagulasi (mi. Prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), fimbrinogen,
degradasi fibrin dan/atau platelet)
Terapeutik
- Pertahankan bed rest selama perdarahan
- Batasi tindakan invasif, jika perlu
- Gunakan kasur pencegahan dekubitus
- Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
- Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Pencegahan Perilaku Kekerasan I.14544

Definisi
Meminimalkan kemarahan yang diekspresikan secara berlebihan dan tidak terkendali secara verbal
sampai dengan mencederai orang lain dan/atau merusak lingkungan.
Tindakan
Observasi
- Monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan (mis. Benda tajam, tali)
- Monitor keamanan barang yang dibawa oleh pengunjung
- Monitor selama penggunaan barang yang dapat membahayakan (mis. Pisau cukur)
Terapeutik
- Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin
- libatkan keluarga dalam perawatan
Edukasi
- Anjurkan pengunjung dan keluarga untuk mendukung keselamatan pasien
- Latih cara mengungkapkan perasaan secara asertif
- Latih mengurangi kemarahan secara verbal dan nonverbal (mis. Relaksasi, bercerita)
Pencegahan Risiko Lingkungan

Definisi
Sebuah aktivitas untuk meminimalkan risiko, mendeteksi terjadinya penyakit, dan cedera di populasi
atau masyarakat yang memiliki risiko dari lingkungan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya risiko lingkungan yang dapat merusak/membahayakan kesehatan
- Identifikasi pihak-pihak yang dapat membantu masyarakat untuk perlindungan dari bahaya
lingkungan
- Monitor insiden cedera terkait bahaya dari lingkungan
Terapeutik
- Analisis tingkat risiko terkait dengan lingkungan (mis. Perumahan, air, makanan, radiasi, dan
kekerasan)
- Bekerjasama dengan pihak-pihak terkait untuk meningkatkan keamanan lingkungan
- Lakukan advokasi bersama masyarakat untuk desain lingkungan yang aman dan sistem
keamanannya
- Fasilitasi anggota masyarakat untuk melakukan modifikasi lingkungan yang aman
Edukasi
- Informasikan pada populasikan yang berisiko terkait bahaya yang mungkin diperoleh dari
lingkungan sekitar
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan petugas kesehatan terkait, jika perlu
Pencegahan Syok
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen
dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan.
Tindakan
Observasi
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Periksa riwayat alergi
Terapeutik
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV, jika perlu
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
- Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
- Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
Pencegahan Waham I.09299

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau komplikasi keyakinan terhadap kesimpulan yang keliru
tentang realitas eksternal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesehatan mental dan fisik
- Identifikasi riwayat perawatan dan pengobatan sebelumnya
- Identifikasi latar belakang budaya yang dapat mempengaruhi kesehatan mental
- Identifikasi pemicu terjadinya waham (mis. Stres, ansietas)
- Identifikasi tujuan dan atau kebutuhan waham
- Monitor pemulihan dan kepatuhan pengobatan
- Monitor kesehatan fisik (mis. Berat badan, TTV)
- Monitor frekuensi dan intensitas waham setiap hari
Terapeutik
- Yakinkan pasien berada dalam lingkungan yang aman
- Validasi setiap keyakinan yang keliru
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan waham
- Motivasi mendiskusikan pikiran atau penalaran waham
Edukasi
- Informasikan bahwa perawat tidak menceritakan waham pasien kepada orang lain
- Latih kemampuan pemenuhan kebutuhan waham yang tidak terpenuhi (mis. Latihan perilaku,
pikiran, asertif)
- Latih mengontrol pikiran (mis. Teknik dekstraksi pikiran)
- Ajarkan keluarga dalam penanganan waham di rumah
- Ajarkan pasien dan keluarga untuk kontrol secara teratur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian psikofarmaka, jika perlu
Pendampingan Keluarga
Definisi
Mendampingi keluarga dan atau anggota keluarga dalam menjalani regimen pengobatan dan atau
menghadapi masalah kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi hubungan keluarga terkait masalah kesehatan keluarga
- Identifikasi tugas kesehatan keluarga yang terhambat
- Identifikasi dukungan spiritual yang mungkin untuk keluarga
Terapeutik
- Yakinkan keluarga bahwa anggota keluarganya akan diberikan pelayanan terbaik
- Berikan harapan yang realistis
- Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
- Dengarkan keinginan dan perasaan keluarga
- Dukung mekanisme koping adaptif yang digunakan keluarga
- Advokasi keluarga, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan mekanisme koping yang dapat dijalankan keluarga
Pendampingan Orangtua dengan I.10337

Anak Berkebutuhan Khusus
Definisi
Memberikan dukungan konsultatif dan sehingga orangtua mampu memfasilitasi tumbuh kembang
anak berkebutuhan khusus secara optimal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penerimaan orangtua/keluarga terhadap kondisi anak
Terapeutik
- Fasilitasi oranngtua/keluarga untuk mengekspresikan perasaan negatifnya
- Diskusikan bersama sumber daya orangtua/keluarga
- Rencanakan bersama kebutuhan anak
- Dukung orangtua/keluarga untuk menemukan kelompok pendukung dan pendidikan terpadu
maupun inklusif
- Fasilitasi orangtua/keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan
Edukasi
- Ajarkan orangtua tentang prinsip normalisasi
- Berikan pembimbingan (coaching) dalam menyelesaikan masalah perkembangan dan kesehatan
anak
Pendampingan Pembedahan I.14546

Definisi
Memfasilitasi dan mengelola paket alat bedah selama tindakan pembedahan berlangsung.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi instrumen, perlengkapan, dan peralatan dalam kondisi lengkap dan steril
Terapeutik
- Lakukan kunjungan pasien yang akan dibedah minimal sehari sebelum pembedahan untuk
memberikan penjelasan/memperkenalkan tim bedah
- Siapkan peralatan dan instrumen yang dibutuhkan
- Siapkan ruangan operasi dalam keadaan siap pakai
- Siapkan set instrumen steril sesuai jenis pembedahan
- Siapkan cairan antiseptik/desinfektan, dan bahan-bahan sesuai keperluan pembedahan
- Berikan peringatan pada tim bedah jika terjadi penyimpangan prosedur aseptik
- Fasilitasi ahli bedah mengenakan gaun dan sarung tangan steril
- Atur instrumen steril di meja mayo sesuai dengan urutan prosedur pembedahan
- Berikan bahan desinfeksi kulit daerah yang akan disayat
- Berikan laken steril untuk prosedur draping
- Berikan instrumen kepada ahli bedah sesuai urutan prosedur dan kebutuhan tindakan
pembedahan secara tepat dan benar
- Siapkan benang jahitan dalam keadaan siap pakai, sesuai kebutuhan
- Bersihkan instrumen dari darah pada saat pembedahan untuk mempertahankan sterilisasi alat dari
meja mayo
- Hitung kain kassa, jarum dan instrumen
- Siapkan cairan untuk mencuci luka
- Bersihkan kulit sekitar luka setelah luka dijahit
- Tutup luka dengan kain kassa steril
- Siapkan bahan pemeriksaan laboratorium/patologi, jika ada
- Fiksasi drain dan kateter, jika terpasang
- Ganti alat tenun, baju pasien dan penutup serta memindahkan pasien dari meja operasi ke kereta
dorong
- Hitung semua instrumen sebelum dikeluarkan dari kamar operasi
- Pastikan catatan dan dokumentasi pembedahan dalam keadaan lengkap
- Membersihkan instrumen bekas pakai
- Bungkus instrumen sesuai jenis macam, bahan, kegunaan dan ukuran
- Bersihkan kamar operasi setelah pembedahan selesai
- Koordinasikan dengan perawat ruangan tentang kondisi pasien dan prosedur yang telah dilakukan
Edukasi
- Informasikan hasil perhitungan jumlah alat, kain kasa dan jumlah jarum pada ahli bedah sebelum
operasi dimulai dan sebelum luka ditutup lapis demi lapis
- Informasikan status dan perkembangan pasien kepada keluarga, jika perlu
Pendampingan Proses Menyusui I.03130

Definisi
Memfasilitasi ibu dalam kegiatan menyusui agar dapat dipertahankan.
Tindakan
Observasi
- Monitor kemampuan ibu untuk menyusui
- Monitor kemampuan bayi menyusu
Terapeutik
- Dampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung
- Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri untuk menyusui dengan menggunakan boneka saat
membantu ibu memposisikan bayinya
- Dampingi ibu memposisikan bayi dengan benar untuk menyusu pertama kali
- Berikan ibu pujian, informasi dan saran terhadap perilaku positif dalam menyusui
- Diskusikan masalah selama menyusui (mis. Nyeri, bengkak pada payudara, lecet pada puting dan
mencari solusinya)
Edukasi
- Àjarkan ibu mengenai tanda-tanda bayi siap menyusu (mis. Bayi mencari puting, keluar saliva,
memasukkan jari ke dalam mulutnya dan bayi menangis)
- Ajarkan ibu untuk mengeluarkan ASI untuk diolesi pada puting sebelum dan sesudah menyusui,
agar kelenturan puting tetap terjaga
- Ajarkan ibu mengarahkan mulut bayi dari arah bawah kearah puting ibu
- Ajarkan posisi menyusui (mis. Cross cradle, cradle, foot ball dan posisi berbaring yang diikuti
dengan perlekatan yang benar)
- Ajarkan perlekatan yang benar : perut ibu dan bayi berhadapan, tangan-kaki bayi satu garis lurus,
mulut bayi terbuka lebar dan dagu bayi menempel pada payudara ibu untuk menghindari lecet pada
puting payudara
- Ajarkan memerah ASI dengan posisi jari jam 12-6 dan 9-3
- Informasikan ibu untuk menyusui pada satu payudara sampai bayi melepas sendiri puting ibu
- Informasikan ibu untuk selalu mengosongkan payudara pada payudara yang belum di susui dengan
memerah ASI
Penentuan Tujuan Bersama I. 12464

Definisi
Mengidentifikasi, menyusun dan memprioritaskan tujuan perawatan bersama dengan pasien
sebagai dasar untuk mengembangkan rencana perawatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tujuan-tujuan yang akan dicapai
- Identifikasi cara mencapai tutjuan secara konstruktif
Terapeutik
- Nyatakan tujuan dengan kalimat positif dan jelas
- Tetapkan skala pencapaian tujuan, jika perlu
- Fasilitasi memecah tujuan kompleks menjadi langkah kecil yang mudah dilakukan
- Berikan batasan pada peran perawat dan pasien secara jelas
- Diskusikan sumber daya yang ada untuk memenuhi tujuan
- Diskusikan pengembangan rencana untuk memenuhi tujuan
- Prioritaskan aktivitas yang dapat membantu pencapaian tujuan
- Fasilitasi dalam mengidentifikasi hasil yang diharapkan untuk setiap tujuan
- Tetapkan batas waktu yang realistis
- Diskusikan indikator pengukuran untuk setiap tujuan (mis. Perilaku)
- Tetapkan evaluasi secara periodik untuk menilai kemajuan sesuai tujuan
- Hitung skor pencapaian tujuan
- Modifikasi rencana jika tujuan tidak tercapai
Edukasi
- anjurkan mengenal masalah yang dialami
- anjurkan mengembangkan harapan realistis
- anjurkan mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan sendiri
- anjurkan mengidentifikasi nilai dan sistem kepercayaan saat menetapkan tujuan
- anjurkan mengidentifikasi tujuan realistis dan dapat dicapai
Pengambilan Sampel Darah Arteri I.02069

Definisi
Mengambil darah arteri untuk mendapatkan nilai tekanan parsial oksigen, karbondioksida dan asam
basa darah.
Tindakan
Observasi
- identifikasi order pemeriksaan darah arteri seesuai indikasi
- palpasi arteri brakialis atau radial
- lakukan tes alllen sebelum menusuk arteri radialis
- pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
- pilih tabung sampel darah yang tepat
Terapeutik
- pertahankan kewaspadaan universal
- bersihkan area penusukan dengan antiseptik
- bilas spuit dengan heparin
- keluarkan semua gelembung udara dari spuit
- stabilkan arteri dengan meregangkan kulit
- masukkan jarum langsung di atas nadi dengan sudut 45-60 derajat
- aspirasi darah 3-5 cc
- tarik jarum setelah sampel diperoleh
- tekan area penusukan selama 5-15 menit
- berikan label pada tabung sampel
- kirim spesimen ke laboratorium
- dokumentasikan suhu, saturasi oksigen, metode pengiriman, lokasi penusukan, dan pengkajian
aliran darah setelah penusukan
- lakukan interpretasi hasil
Edukasi
- jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur sebelum pengambilan darah
- informasikan hasil pemeriksaan sampel darah, jika perlu
Pengambilan Sampel Darah Vena
Definisi
Mengambil sampel darah melalui interavena untuk pemeriksaan laboratorium.
Tindakan
Observasi
• Identifikasi order pemeriksaan darah vena, sesuai indikasi
• Pilih vena dengan pertimbangan jumlah darah yang dibutuhkan, status mental, kenyamanan, usia,
kondisi pembuluh darah, adanya fistula, shunt arterivenosa
• Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
• Pilih tabung sampel darah yang tepat.
Terapeutik
• Pertahankan kewaspadaan universal
• Lebarkan pembuluh darah dengan torniket dan mengepalkan tinju
• Bersihkan lokasi penusukan dengan antiseptik dengan gerakan melingkar
• Lakukan penusukan dengan sudut 20-30 derajat
• Aspirasi sampel darah
• Keluarkan jarum dan lakukan penekanan di daerah penusukan
• Berikan balutan, jika perlu
• Berikan label pada tabung sampel
• Kirim sampel ke laboratorium
• Buang jarum pada wadah tertutup, sesuai prosedur.
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur dalam pengambilan darah
• Informasikan hasil pemeriksaan sampel darah, jika perlu.
Pengambilan Spesimen
Definisi
Mengambil spesimen untuk pemeriksaan diagnostik.
Tindakan
Observasi
• Identifikasi order pengambilan sampel sesuai indikasi
• Periksa kondisi pasien sebelum dilakukan pengambilan spesimen (mis, kesadaran, tanda-tanda
vital, kondisi organ atau lokasi pengambilan)
• Monitor efek samping setelah pengambilan spesimen.
Terapeutik
• Fasilitasi pasien selama proses pengambilan spesimen yang dilakukan oleh tim medis
• Terapakan prinsip aseptik dan keamanan selama melakukan pengambilan spesimen
• Tangani efek samping yang terjadi pada pasien.
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur pengambilan spesimen.
Kolaborasi
• Kolaborasi dalam pemberian penanganan lebih lanjut.
Pengaturan Posisi
Definisi
Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehatan fisiologis dan/atau psikologis.
Tindakan
Observasi
• Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
• Monitor alat traksi agar selalu tepat.
Terapeutik
• Tempatkan pada matras/tempat tidur Terapeutik yang tepat
• Tempatkan pada posisi Terapeutik
• Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
• Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
• Sediakan matras yang kokoh/padat
• Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
• Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis, semi-Fowler)
• Atur posisi yang meningkatkan drainage
• Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
• Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat
• Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
• Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lebih di atas level jantung
• Tinggikan tempat tidur bagian kepala
• Berikan bantal yang tepat pada leher
• Berikan topangan pada area edema (mis, bantal di bawah lengan dan skrotum)
• Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi (mis, tengkurap/good lung down)
• Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
• Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
• Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
• Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
• Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
• Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
• Ubah posisi setiap 2 jam
• Ubah posisi dengan teknik log roll
• Pertahankan posisi dan integritas traksi
• Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi.
Edukasi
• Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
• Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan
perubahan posisi.
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu.
Pengekangan Fisik
Definisi
Menggunakan perangkat pengekangan mekanis untuk membatasi mobilitas fisik dan menurunkan
risiko cedera pada pasien.
Tindakan
Observasi
• Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan pengekangan (restrain)
• Monitor respon terhadap prosedur
• Monitor dan berikan kenyamanan psikologis
• Monitor kondisi kulit pada area pengekangan.
Terapeutik
• Ciptakan lingkungan aman
• Sediakan staf yang memadai untuk melakukan pengekangan
• Tunjuk staf perawat untuk mengarahkan tim dan pasien selama pengekangan
• Amankan batas jangkuan pasien
• Fasilitas aktivitas pengalihan (mis, televisi, pengunjung, telepon seluler), jika perlu
• Fasilitas perubahan posisi secara berkala
• Fasilitas kebutuhan nutrisi, eliminasi, hidrasi, dan kebersihan diri
• Libatkan dalam aktivitas untuk meningkatkan penilaian dan orientasi
• Libatkan membuat keputusan untuk beralih ke intervensi yang kurang ketat.
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur dengan bahasa yang mudah dimengerti
• Jelaskan risiko dan manfaat pengekangan
• Latih rentang gerak sendi sesuai kondisi pasien.
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian obat untuk kegelisahan atau agilasi, jika perlu.
Pengekangan Kimiawi
Definisi
Penatalaksanaan, pemantauan, dan penghentian agen psikotropika yang digunakan untuk
mengendalikan perilaku ekstrim individu.
Tindakan
Observasi
• Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan pengekangan (mis, agitasi, kekerasan)
• Monitor riwayat pengobatan dan alergi
• Monitor respon sebelum dan sesudah pengekangan
• Monitor tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, warna kulit, suhu, sensasi, dan kondisi secara berkala
• Monitor kebutuhan nutrisi, cairan dan eliminasi.
Terapeutik
• Lakukan supervisi dan survelensi dalam memonitor tindakan
• Beri posisi nyaman untuk mencegah aspirasi dan kerusakan kulit
• Ubah posisi tubuh secara periodik
• Libatkan pasien dan/atau keluarga dalam membuat keputusan.
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur pengekangan
• Latih rentang gerak sendi sesuai kondisi pasien.
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian agen psikotropika untuk pengekangan kimiawi.
Pengembangan Jalur Kritis

Definisi
Menentukan prioritas sekelompok kegiatan melalui pengambilan keputusan dalam kondisi kritis.
Tindakan
Observasi
• Identifikasi kegiatan-kegiatan dan ketergantungan (dependency)
• Identifikasi durasi (duration) setiap kegiatan
• Identifikasi waktu tercepat untuk memulai (early star), waktu tercepat untuk selesai lebih awal
serta waktu paling akhir
• Identifikasi proyek dan siapkan struktur rincian pecahan kerja
Terpeutik
• Rancang hubungan antara kegiatan
• Putuskan kegiatan yang harus lebih dahulu dan mana yang harus mengikuti yang lain
• Gambarkan jaringan yang menghubungkan keseluruhan kegiatan
• Tetapkan perkiraan waktu dan setiap kegiatan
• Hitung jalur waktu terpanjang melalui jaringan
• Gunakan jaringan untuk membantu perencanaan, penjadwalan dan pengendalian proyek
• Terapkan metode analisis matematis
• Sederhanakan perencanaan dan penjadwalan proyek besar dan kompleks
• Gabungkan hipotesis durasi semua kegiatan
• Susun kerangka pikir, kerangka kegiatan dan target waktu
• Tandai tiap kegiatan dengan target waktunya sesuai dengan prioritas
• Analisis penjadwalan dan pengawasan kompleks yang saling berhubungan dan saling tergantung
satu sama lain
• Susun jadwal kegiatan-kegiatan dalam urutan yang praktis dan efisien
• Tentukan kemungkinan trade-off (kemungkinan pertukaran) antara wakttu dan biaya
• Tentukan probabilitas penyelesaian suatu proyek tertentu.
Pengembangan Kesehatan Masyarakat

Definisi
Memfasilitasi anggota kelompok atau masyarakat untuk mengidentifikasi isu kesehatan komunitas
dan mengimplementasikan solusi yang ada.
Tindakan
Observasi
• Identifikasi masalah atau isu kesehatan dan prioritasnya
• Identifikasi potensi atau aset dalam masyarakat terkait isu yang dihadapi
• Identifikasi kekuatan dan partner dalam pengembangan kesehatan
• Identifikasi pemimpin/tokoh dalam masyarakat.
Terapeutik
• Berikan kesempatan kepada setiap anggota masyarakat untuk berpartisipasi sesuai aset yang
dimiliki
• Libatkan anggota masyrakat untuk meningkatkan kesadaran terhadap isu dan masalah kesehatan
yang dihadapi
• Libatkan masyarakat dalam musyawarah untuk menDefinisikan isu kesehatan dan
mengembangkan rencana kerja
• Libatkan masyarakat dalam proses perencanaan dan implementasi serta revisinya
• Libatkan anggota masyarakat dalam mengembangkan jaringan kesehatan
• Pertahankan komunikasi yang terbuka dengan anggota masyarakat dan pihak-pihak yang terlibat
• Perkuat komunikasi antara individu dan kelompok utuk bermusyawarah terkait daya tarik yang
sama
• Fasilitas srtuktur organisasi untuk meningkatkan kemampuan berkomunikasi dan bernegosiasi
• Kembangkan strategi dalam manajemen konflik
• Persatukan anggota masyarakat dengan cita-cita komunitas yang sama
• Bangun komitmen antar anggota masyarakat
• Kembangan mekanisme keterlibatan tatanan lokal, regional bahkan nasional terkait isu kesehatan
komunikasi.
Pengenalan Fasilitas
Definisi
Memberikan informasi fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat digunakan pasien.
Tindakan
Observasi
• Identifikasi pengetahuan tentang fasilitas kesehatan.
Terapeutik
• Inventarisasi barang milik pasien (mis, gigi palsu, alat bantu dengar, uang tunai).
Edukasi
• Jelaskan peraturan pelayanan rumah sakit (mis, aktifitas harian pelayanan di ruangan, jem
berkunjung, pemakaian pakaian pribadi pasien, prosedur masuk rawat inap, deposit pembayaran,
prosedur khusus pre dan pascaperasi)
• Jelaskan sistem keselamatan (mis, jalur evakuasi,lokasi pintu darurat kebakaran, penggunaan
gelang identitas pasien, pencegahan jatuh)
• Informasikan fasilitas kamar yang digunakan (mis, kamar mandi, sistem pemanggilan perawat,
penggunaan televisi, penggunaan telepon)
• Informasikan fasilitas fisik (mis, lokasi ruangan, tempat tidur, kamar mandi, toilet)
• Informasikan ruangan-ruangan dan peralatan di ruangan (mis, lokasi nurse station, kegunaan
minitor bedside, ventilator, syringe pump)
• Informasikan fasilitas kebutuhan harian pasien (mis, pelayanan makanan, nomor telepon,
ruangan/kamar, perhatian perawat saat perawat sedang memberikan obat, prosedur visita dokter).
Penggunaan Terapi Tradisional

Definisi
Memakai tindakan yang mengacu pada pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang diperoleh
secara turun temurun atau melalui pelatihan dan diterapkan sesuai nilai yang diyakini oleh
masyarakat.
Tindakan
Observasi
• Identifikasi masalah kesehatan yang dialami
• Identifikasi tanda dan gejala terkait masalah kesehatan
• Identifikasi riwayat penyakit, medikasi, dan alergi
• Identifikasi terapi saat ini dan masa lalu serta alasan jika terapi dihentikan
• Identifikasi terapi tradisional yang memungkinkan
• Monitor efek samping dari terapi
• Monitor respon terhadap terapi.
Terapeutik
• Catat dan pelajari dampak beberapa terapi tradisional terhadap masalah kesehatan.
Edukasi
• Jelaskan rasional, hasil yang diharapkan dan lamanya terapi yang akan dilakukan
• Jelaskan kabutuhan terapi tradisional dalam mengatasi masalah penyakitnya.
Kolaborasi
• Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya terkait terapiberbasis bukti, jika perlu.
Penghisapan Jalan Napas
Definisi
Memberikan sekret dengan memasukan kateter suction bertekanan negatif kedalam mulut,
nasofaring, trakea dan endotracheal tube (ETT)
Tindakan
Observasi
• Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
• Auskultasi suara napas sebelum dan setelah dilakukan penghisapan
• Monitor status oksigenasi (SaO2dan SvO2), status neurologis (status mental, tekanan intakranial,
tekanan perfusi serebral) dan status hemodinanik (MAP dan irama jantung) sebelum, selama dan
setelah tindakan
• Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret.
Terapeutik
• Gunakan teknik aseptik (mis, gunakan sarung tangan, kaca mata atau masker, jika perlu)
• Gunakan prosedural steril dan disposibel
• Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi
• Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak lebih dari setengah diameter ETT, lakukan
penghisapan mulut, nasofaring, trakea dan/atau endotracheal tube (ETT)
• Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%) paling sedikit 30 detik sebelum dan setelah
tindakan
• Lakukan pengisapan lebih dari 15 detik
• Lakukan pengisapan ETT dengan tekanan rendah (80-120 mmHg)
• Lakukan penghisapan hanya disepanjang ETT untuk meminimalkan invasif
• Hentikan pengisapan dan berikan terapi oksigen jika mengalami kondisi-kondisi seperti bradikardi,
penurunan saturasi
• Lakukan kulture dan uji sensitifitas sekret, jika perlu.
Edukasi
• Anjurkan melakukan teknik napas dalam, sebelum melakukan penghisapan di nasothacheal.
• Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi kateter suction.
Pengontrolan Infeksi
Definisi
Mengendalikan penyebaran infeksi dan perburukan komplikasi akibat infeksi.
Tindakan
Observasi
• Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular.
Terapeutik
• Terapkan kewaspadaan universal (mis, cuci tangan aseptik, gunakan alat pelindung diri seperti
masker, sarung tangan, pelindung wajah, pelindung mata, apron, sepatu bot sesuai model trasmisi
mikroorganisme)
• Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif untuk pasien yang mengalami penurunan
imunitas
• Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negatif untuk pasien dengan resiko penyebaran infeksi
via droplet atau udara
• Sterilisasi dan desinfeksi alat-alat, furniture, lantai, sesuai kebutuhan
• Gunakan hepafilter pada area khusus (mis, kamar operasi)
• Berikan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular.
Edukasi
• Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
• Ajarkan etika batuk dan/atau bersin.
Pengontrolan Infeksi Intraoperatif

Definisi
Mencegah dan mengendalikan penyebaran infeksi pada intraoperatif
Tindakan
Observasi
• Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular
• Periksa sirkulasi udara di kamar operasi, sesuai protokol
• Periksa alat-alat atau instrumen yang akan disterilisasi bersih dari kotoran (mis, darah/cairan tubuh
lainnya, bebas dari karat, ketajaman)
• Periksa kelayakan alat steril yang akan digunakan untuk pembedahan (mis, tanggal
sterilisasi/tanggal kadaluarsa, kelayakan pembungkus instrumen)
• Periksa kelayakan sistem laminar airflow ventilator
• Periksa kelayakan panel oksigen, dan peralatan penunjang lainnya.
Terpeutik
• Terapkan kewaspadaan umum (mis, cuci tangan aseptik, gunakan alat pelindung diri seperti
masker, sarung tangan, pelindung wajah, pelindung mata, apron, sepatu bot sesuai model transmisi
mikroorganisme)
• Pertahankan suhu tubuh dalam rentang normal
• Desinfeksi kulit dengan chlorhexidine 2% atau sesuai protokol
• Berikan profilaksis antibiotik sesuai indikasi
• Gunakan baju, laken, alas, drape, dan pelindung luka disposibel
• Gunakan hepafilter pada area khusus (mis, kamar operasi)
• Hindari penggunaan lampu UV untuk mensterilisasi ruang bedah
• Berikan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular.
 Gunakan hepafiter pada area khusus (mis. kamar operasi)
 Hindari penggunaan lampu UV untuk mensteniasi ruang bedah
 Benkan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular
Pengontrolan Kesehatan Via Telepon l.14553

Definisi
Mengendalikan dan mengevaluasi status kesehatan pasien secara terus menerus dan periodik,
melalu teknologe komurukasi telepon.
Tindakan
Observasi
 Identrfikasi identitas pasien
 Tanyakan kondisi terakher
Terapeutik
 Buatkan jadwal kontrol pasian
 Hubungi dengan telepon satu hari sebelum kontrot Tawarkan apakah ingin mendapatkan
pelayanan di rumah atau di fasilitas kesehatan
 Daftarkan pada unt pelayanan yang akan didatangi
 Siapkan pelayanan sesum dengan perjaryan dan permintaan jenis layanan Edukasi
 Anjurkan menghubungi calf centre jika terjadi perubahan status kesehatan
Pengontrolan Penyalahgunaan Tembakau 1.09302

Definis
Mencegah dan mengendalikan penggunaan tembakau metalui rokok untuk menurunkan dampak
bahaya akibat konsumsi tembakau.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi riwayat merokok
 Identifikasi kondisi lingkungan penyebab merokok (mis. berada di sekitar orang lain yang merokok,
sering mengunjungi tempat tempat yang bebas merokok)
 Identifikasi aspek psikososial (mis. perasaan positif dan negatif) yang mempengaruhi perilaku
 Monitor kesiapan berhenti merokok
Terapeutik
 Buat rencana penanganan khusus dan penyelesaian masalah
 Jadwalkan pemantauan via telepon atau kunjungan rumah selama 2 tahun
 Berikan model peran tidak merokok
 Diskusikan alasan dan kendala upaya berhenti merokok
 Diskusikan gejala fisik dan withdrawal nikotin (mis. sakit kepala, pusing. mual, mudah tersinggung,
dan insomnia)
 Diskusikan gejala yang dialami setelah berhenti merokok (mis. mulut kering, batuk, tenggorokan
gatal)
 Diskusikan pembuatan rencana, pemantapan dan metode berhenti merokok
 Diskusikan kembali program berhenti merokok, bia kambuh
Edukasi
 Jelaskan gejala bahwa fisik withdrawal bersifat sementara
 Jelaskan produk pengganti tembakau (mis. patch. permen karet, semprotan hidung, inhaler)
 Anjurkan menghindan tembakau tanpa asap, dicelupkan, dan dikunyah
 Anjurkan mempertahankan gaya hidup bebas rokok (mis, buat perayaan saat berhenti, gunakan
uang merokok sebagai tabungan)
 Anjurkan menghindan d'et saat mencoba berhenti merokok
 Anjurkan menyimpan daftar rencana pada tempat yang terjangkau (mis. kantong celana)
 Anjurkan berpartrs pasi dalam aktivitas kelompok pendukung
 Anjurkan pasien yang merokok kembali dengan mengevaluasi program
 Latih pengembangan cara mengontrol craving (mis. habiskan waktu dengan teman yang tidak
merokok, latihan relaksasi)
 Latih cara asertif untuk mengontrol diri di lingkungan perokok
Kolaborasi .
 Rujuk ke program kelompok atau terapis, jika perlu
 Kolaborasi dengan organisasi sumber daya nasional dan lokal terkait program
Pengontrolan Penyalahgunaan Zat I.109303

Definisi
Mengendahkan penggunaan zat yang tidak sesuai dengan indikasi medis sehwngga dapat
mermmbulkan kecanduan hingga kematan.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi faktor penyebab stres
 Identifikasi perubahan fisik yang dialami
 Identifikasi kejadian yang menyebabkan penggunaan zat dengan cara tidak menghakimi
 Validasi rasa frustrasi atau kemarahan dalam menangani masalah
Terapeutik
 Berikan umpan balik dan dukungan positif setiap melakukan kemampuan sosial
 Diskusikan perencanakan jadwal kegiatan sehan-hari alau mngguan
 Buat jadwal pada kalender, pka perlu
Edukasi
 Anjurkan mencatat aktivitas, perasaan, dan pikiran dalam sebuah jumal
 Anjurkan segera mengatasi kemginan menggunakan zat (mis. mengendalikan keinginan, menolak,
mengakhkan dan menghindari)
 Ajarkan cara menghindan pengunaan zat di masa akan datang
 Ajarkan keluarga memberikan dukungan dan keterkbatan program perawatan
 Latih peningkatan motivasi (mis. lahan affernasi. berfikir positif)
 Latih sikap'perilaku positif mengatasi masalah penggunaan zat
 Latih keterampian sosiai (mis. kontak mata, mendengarkan penuh perhatian, mengangguk.
percakapan sosial) Kolaborasi
 Rujuk ke layanan kesehatan mental dan ketergantungan
Pengukuran Gerakan Janin 114554

Dafinisi
Menghutung gerakan janin dimulai umur kehamian 28 minggu.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi pengetahuan dan kemampuan ibu menghtung gerakan janin Monitor gerakan jarun
Terapeutik
 Hitung dan catat gerakan janin (mwumal 10 kali gerakan dalam 12 jam)
 Lakukan pemeriksaan CTG (candiotocography) untuk mengetahui frekuensi dan keteraturan
denyut jantung janin dan kontraksi rahim ibu
 « Catat jumlah gerakan janin dalam 12 jam perhari
 : Berikan oksigen 2 3 Umenut jika gerakan janin belum mencapai 10 kali dalam 12 jam
Edukasi
 Jelaskan manfaat menghitung gerakan jan'n dapat meningkatkan hubungan ibu dan janin
 Anjurkan ibu memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum menghitung gerakan janin
 Anjurkan posisi miring kiri saat menghitung gerakan janin, agar janin dapat memperoleh Ooks gen
dengan optimal dengan meningkatkan sirkulasi fetomatemnal.
 Anjurkan ibu segera membentahu perawat jika gerakan janin tdak mencapai 10 kali dalam 12mM
 Ja kan ibu cara menghitung gerakan janin
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan tim medis Jika ditemukan gawat janin
Pengumpulan Data Forensik I.114555 |

Defiinisi
Mengumpulkan data-data pasien dalam rangka menyediakan laporan forensik.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi lokasi luka dalam dua dimensi
 Identifikasi urutan luka dengan memberikan nomor (mis. pertama, kedua, dst), jika
memungkinkan Identifikasi lintasan luka
Terapeutik
 Gambarkan luka fisik dengan ukuran, wama, jenis luka, lokasi (tambahkan kedalaman dan garis
Iintas sesuai indikasi)
 Catat semua memar segera karena tanda akan memudar dan hilang
 Bedakan laserasi dari luka insisi dan luka tusukan
 Gambarkan posisi luka tembak dengan menggunakan arah jarum jam
 Gambarkan setiap memar di sekeliling luka atau perubahan warna pada tuka tembak
 Gunakan diagram tubuh dan foto-foto untuk melengkapi laporan tertulis
 Dapatkan semua aspek yang teridentifikasi (mis. bekas luka, tato, cat kuku, tindik pada tubuh, lesi
kulit)
 Ambil foto awal sebagai foto tubuh secara keseluruhan sebelum cedera dibersihkan
 Ambil sekumpulan foto berikutnya sebagai mnid-range
 Pastikan bahwa dua foto diperoleh dengan tanda penunjuk (satu dengan penunjuk dan satu tanpa
petunjuk) untuk memastikan tidak ada yang tertutup dalam foto dengan penunjuk
 Pastikan foto-foto luka yang diambil tegak lurus ke permukaan kutit untuk mecegah distorsi
 Pastikan bahwa foto mencakup skala pengukuran untuk mendapatkan sudut pandang
 Pastikan skala warna ditambahkan ke foto luka yang berwarna untuk menghindari distorsi wama
 Cuci daerah luka dan noda kering sebelum memotret untuk menghindari pandangan sorot yang
basah
 Gambarkan pakaian (mis. merek, ukuran), perhiasan, dan barang pribadi
 Catat dimana barang-barang ditemukan (mis. jam logam kurimng di pergetangan tangan kiri)
Rekam informasi yang terkat dengan barang (mus. luka tembak dengan jelaga dk baju)
 Pastikan semua item difoto
 Kumpukan dan bungkus semua spesimen dalam kantong kertas dengan label yang jelas
 Catat tanggal, waktu, penis, dan metode pengumpulan spesimen
 Gunakan protokol penyegelan semua bukti untuk semua spesimen
 Catat formasi tambahan atau kejadian-kejadian yang terungkap kemudian sebagai laporan
sddendum
 Rencanakan kunjungan bndak lanjut sebap hari dengan korban, dika memungkinkan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pengambilan data forensik
 Benkan konseling yang tepat dan perawatan tdak lanjut bagi korban dan keluarga, sesuai nklkasi
Penjahitan Luka” l.114556

Definisi
Menyatukan ujung luka dengan menggunakan jarum dan benang jahit steni.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi riwayat alergi terhadap anatesi 3225/5145
 Identfikasi adanya riwayat kelod
 Identifikasi jenis benang jahit yang sesuai
 Identifikasi jenis jarum jatut yang sesuai
 Identifikasi metode jahitan yang sesuar berdasarkan jenis luka
Terapeutik
 Cukur rambut yang berada disekitar hika
 Bersihkan daerah luka dengan larutan antiseptik
 Lakukan pekruk steri
 Berikankan anastesi topikal atau injeksi di daerah luka
 Jahit luka memasukkan jarum tegak lurus terhadap permukaan kulit
 Tarik jahitan cukup kencang sampai kulit hdak tertekuk na jahstan dengan sampul
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan - Jelaskan tanda-tanda infeksi
 Ajarkan cara merawat jahitan
 Informasikan tentang waktu pelepesan jahitan Kolaborasi
Kolaborasi
 penjahitan luka yang dalam, wajah, sendi, atau luka yang berpotensi infeksi
Penurunan Flatus l.04161

Definisi
Pencegahan pembentukan fiatus dan fasiktasi pengeluaran gas yang berlebihan.
Tindakan
Observasi
 Monitor perasaan kembung, distensi abdomen dan nyeri abdomen

 Monitor suara usus
 Monitor efek samping pemberian obat
Terapeutik
 Berikan posisi miring
 Batasi asupan oral jika sistem gastrointestinal kurang aktif
Edukasi
 Ajurkan menghindari kondisi yang menyebabkan udara tertelan secara berlebihan (mis.
mengunyah permen karet, Minum minuman berkarbonasi, makan dengan cepat, mengunyah)
 Ajurkan menghindari makanan yang menyebabkan perut kembung (mis. kacang. kol, lobak,
bawang merah, kembang kol, ttmun)
 Ajurkan melakukan defekasi secara teratur
Kolaborasi
 Kolaborasi pernberian obat antiftatus, jika perlu
 Kolaborasi pemberian laksahf, supositoria, atau enema, jika perlu
Penyapihan Ventilasi Mekanik I.01021

Definisi
Memiasiltasi pasien bemapas tanpa bantuan ventilasi mekar.
Tindakan
Observasi
 Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)
 Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (mis. tingkat kemampuan bernapas.
kapasistas vital, Vd / VI. MVV, kekuatan inspwasi, FEVI1. tekanan msprasi negatif)
 Monitor tanda-tanda kelelahan otot pemapasan (mis. kenaikan PaCO, mendaak. napas cepat dan
dangkal, gerakan dinding abdomen paradoks), hipoksemua, dan tupoksia janngan saat penyapihan
 Morutor status cairan dan elektoriit
Terapeutik
 Posisikan pasien semi Fowler (30 - 45 derajat)
 Lakukan pengisapan jalan napas, Aka perlu
 Berikan fisioterapi dada. xka perlu
 Lakukan upcobse penyapihan (30 -120 menit dengan napas spontan yang dibantu ventilator)
 Gunakan teknik relaksasi, jika pertu
 Hindari pembenan sedasi fammakologis selama percobaan penyapihan
 Benkan dukungan psikologis
Edukasi
 Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepetenan jalan napas dan pertukaran gas
Perantaraan Budaya 1.13487

Definisi
Menghargas perbedaan dan kesamaan budaya pasen dalam membernkan asuhan sepanjang rentang
sehat dan sakit sesuai dengan rila-ndai budaya pasien.
Tindakan
Observasi
 identfikasi perbedaan konsep antara pasen dan perawat tentang proses penyakit
Terapeutik
 Bersikap tenang dan tidak terburu-buru saat berinterkasi dengan pasien
 Diskusikan kesenjangan budaya yang dimulki pasien dan perawat
 Pahami budaya pasien
 Gunakan bahasa yang mudah dipahami
 Libatkan keluarga dalam perencanaan perawatan
 Berikan kesempatan untuk memahami informasi yang d berikan
 Terjemahkan istilah istilah ke dalam bahasa yang dapat dipahami oleh pasien
 Gunakan pihak kerga, jika perlu
 Lakukan negosiasi jika konflik tidak terselesaikan
Edukasi
 Informasikan tentang sistem pelayanan kesehatan
Perawatan Alat Topangan Jantung Mekanik I.02072

Definisi
Mengidentrfikasi dan merawat pasien yang terpasang perangkat mekanis untuk menunjang fungsi
jantung dan sirkulasi.
Tindakan
Observasi
 Monitor kekuatan nadi, warna kulit, pengsisian kapiler dan suhu pada area perifer
 Monitor adanya nyen pada ekstremitas bawah
 Monitor adanya bengkak pada eksternitas bawah
 Monitor inflasi dan deftesi IABP (intraaortic ballan pump)
 Monitor keoptmalan tingkat augmentasi diastokk
Terapeutik
 Pertahankan kadar antikoagulan sesuai dosis yang dianjurkan
 Lakukan latihan rentang gerak pergelangan kaki (fteksi dan ekstensi) setiap 1 - 2 jam
 Pertahankan posisi telentang dengan kepala tempat dur maksimal 15” «
 Pertahankan ekstremitas yang terkanulasi tetap dalam posisi lurus
 Pertahankan volume balon untuk memastikan augmentasi diatotik tetap optimal
 Gunakan restrain yang lembut pada ekstemitas yang terkanutasi, jika perlu
 Pastikan balon intra aorta terisi ulang sebap 1 - 2 jam, atau sesuai bpe mesin
 Minimalkan kebisingan dalam ruangan
 Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan terkait perawatan dirinya, jika memungkinkan
Edukasi
 Informasikan tanggal dan waktu serta orientasikan pasien secara rutin
 Anjurkan menghindari gerakan fleksi paha
 Anjurkan keluarga mengekspresikan perasaan dan stress emsional yang dirasakan
 Anjurkan harapan yang realistis pada keluarga terhadap perkembangan kondisi pasien
Perawatan Amputasi 1.14557

Definisi
Meningkatkan penyembuhan fisik dan psikologis sebelum dan sesudah amputasi bagian tubuh.
Tindakan
Observasi
 Monitor adanya edema pada stwnp
 Monitor nyen phantom pada tungkai (mis. rasa terbakar, kram, berdenyut, rasa remuk, atau
kesemutan)
 Monitor prostesis secara teratur (mis. stabilitas, kemudahan pergerakan, efisiensi energi, tampilan
saat berjalan)
 Monitor penyembuhan luka pada area insisi
 Monitor masalah psikologis (mis depresi, kecemasan)
 Identifikasi modifikasi gaya hidup dan alat bantu yang diperlukan (mis. rumah dan mobil)
 Identifikasi modifikasi dalam pakaian, sesuai kebutuhan
Terapeutik
 Motivasi berpartisipasi dalam memutuskan amputasi. jika memungkinkan
 Fasilitasi penggunaan matras/kasur pengurang tekanan
 Posisikan siump (puntung/yung bagian yang amputasi) pada kesejajaran tubuh yang
 Tempatkan stump bawah lutut (balow-the-knee) dalam posisi ekstensi
 Hindan meletakkan stwnp pada posisi menggantung untuk menurunkan edema dan stasis vaskuler
Hindari mengganti balutan stump segera setelah operasi selama tidak ada rembesan atau tanda
infeksi.
 Balut stump sesuai kebutuhan
 Buat stump agar berbentuk kerucut melalui pembalutan (wrapping) agar sesuai prostesis
 Lakukan pereda nyeri non faramologis (mus. TENS, phonophoresis, pernyatan), sesuar kebutuhan
 Fasilitasi nenghadapi proses berduka karena kehilangan bagian tubuh
 Motivasi merawat stump secara mandiri
 Diskusikan tujuan jangka panjang program rehabilitas (mis.berjalan tanpa alat pendukung)
Edukasi
 Jelaskan bahwa nyeri phantom dapat terjadi beberapa minggu setelah pembedahan dan dapat
dipicu oleh tekanan pada area lain
 Anjurkan menghindari duduk dalam waktu tama
 Ajarkan latihan pascaoperasi (mus. latihan rentang gerak, latihan napas, dan rrinng karikanan)
Ajarkan perawatan diri setelah pulang dari numah sakit
 Ajarkan tanda dan gejala untuk dilaporkan ke fasiitas layanan kesehatan (mis. sakit kronis,
kerusakan kulit. kesemutan, denyut nadi bdak teraba, suhu kukt yang dingin)
 Ajarkan merawat dan menggunakan prosthesis
Kolaborasi
 Rujuk ke layanan spesialis untuk modifikasi atau perawatan komplikasi prosthesis
Perawatan Area Insisi 1.14558

Definisi
Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka yang ditutup dengan Jahitan. kip. atau
staples.
Tindakan
Observasi
 Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda dehisen atau eviserasi
 Identifikasi karakteristik drainase
 Monitor proses penyembuhan area insisi
 Monitor tanda dan gejala infeksi Terapeutik
 Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat
 Usap area insisi dan area yang bersih menuju area yang kurang bersih
 Bersihkan area di sekitar tempat pembuangan atau tabung drainase
 Pertahankan posisi tabung drainase
 Berikan salep antiseptik. jika perlu
 Ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi
 Jelaskan prosedur kepada pasien, dengan menggunakan alat bantu
 Ajarkan mem'nimaikan tekanan pada tempat insisi
 Ajarkan cara merawat area insisi
Perawatan bayi l.10338

Definisi
Mengindentifikasi dan merawat kesehatan bayi
Tindakan
Observasi
- Monitor tanda – tanda vital bayi ( terutama suhu 36,5 c,37,5c)
Terapetik
- Memandikan bayi dengan suhu 21-24 c
- Memandikanbayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali dalam sehari
- Rawat tali pusat secara terbuka ( tali pusat tidak di bungkus apapun)
- Bersihkan pangkal tali pusat lidi kapas yang telah di beri air matang
- Kenakan popok bayi di bawah umbilikus jika tali pusat belum terlepas
- Lakukan pemijatan bayi
- Ganti popok bayi jika basah
- Kenakan pakaian bayi dari bawah katun
Edukasi
Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
- Anjurkan ibu cara merawat bayi dirumah
- Anjurkan cara pemberian makanan pendamping asi pad bayi >6 bulan
PERAWATAN DIALISIS I.03131
Definisi
Mengindentifikasi dan merawat pasien yang akan memilih terapi dialisis sebagai pilihan penanganan
gagal ginjal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi gejala – gejala dan tanda-tanda dialisis ( mis.pemeriksaan fisik, laboratorium,
pemeriksaan penunjang lainnya)
Teraeutik
- Diskusikan tentang pilihan terapi dialisis ( hemodialisis,peritoneal dialisis)
- Berikan kesempatan dan waktu untuk memutuskan pilihan terapi dialisis
- Dampingi pasien dan keluarga dalam proses pengambilan keputusan
- Siapkan psikis dan fisik pasien yang akan dilakukan dialisis
- Monitor keefektifan terapi dialisis
- Catat perkembangan pasien
Edukasi
- Jelaskan kekurangan dan kelebihan masing-masing terapi dialisis
PERAWATAN EMBOLI PARU l.02074

DEFINISI
Mengindentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami oklusi sirklusi pulmonal
TINDAKAN
OBSERVASI
- Monitor perubahan status respirasi dan kardovaskuler (mis.
Mengi,hemoptisis,dispnea,takipnea,takikardi,sinkop)
- Monitor nyeri dada,bahu,punggung atau nyeri pleura (mis, intensitas,lokasi,radiasi,durasi dan
faktor yang memperberat dan mengurangi)
- Monitor gejala oksigenasi jaringan yang tidak adekuat (mis, pucat,sianosis,CRT,melambat)
- Monitor bayi napas tambahan
- Monitor tanda dan gejala gagal napas (mis. Pa02 rndah,paC02 meningkat,kelelahan otot
pernapasan)
- Monitor efek samping antikoagula
TERAPEUTIK
- Pasangkan kaus kaki elastis,jika perlu
- Pasangkan kaus kaki kompresi pneumatik intermiten selama 15-20 menit setiap 8 jam
- Hindari akses intravena antekubiti
- Lakukan rentang gerak aktif atau pasif
- Ubah posisi setiap 2 jam
EDUKASI
- Jelaskan mekanisme terjadinya emboli paru
- Ajarkan teknik napas dalam
- Ajarkan pentingnya antikoagula selama 3 bulan
- Ajarkan pencegahan tromboemboli berulang
- Ajarkan menggerakan kaki fleksi dan ekstensi 10 kali setiap jam,jika perlu
KOLABORASI
- Kolaborasi pemberi terapi trombolitik (mis. Treptokinase, urokinase, aktivase)
- Kolaborasi pemberian antikoagula dosis rendah dan anti-platelet dosis tinggi (mis.infark
heparin,clopidogrel,warfarin,aspirin,dipiridomal, desktran)
- Kolaborasi pemeriksaan diagnostikuntuk menepis gejala penyakit yangserupa( mis. Infark miokard
akut, perikarditis,diseksi oarta,pmeumenia,pneumotoraks ulkus peptikum,ruptur, gastiritis)
PERAWATAN EMBOLI PERIFER I.02074

DEFINISI
Mengindentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami oklusi perifer
TINDAKAN
OBSERVASI
- Periksa sirkulasi perifer secara menyeluruh (mis. Pulsasi perifer,edema,pengisian kapiler,warna,dan
suhu ekstermitas)
- Monitor nyeri pada area yang terkena
- Monitor tanda –tanadapenurunan sirkulasi vena (mis. Peningaktan lingkar ekstremitas, bengkak
dan nyeri tekan, peningkatan nyeri pada posisi tergantung, nyeri menetap saat pengerakan
ekstremitas, vena teraba keras, pembesaran vena superfisial, kram, merah danhangat, mati rasa dan
kesemutan, perubahan warna kulit,demam)
- Monitor waktu prothrombin (PT) dan waktu tromboplastin parsial (PTT)
- Monitor efek samping antikoagula
TERAPEUUTIK
- Tinggikan daerahyang cidera 20 derajat di atas jantung
- Gunakan kaki elastis
- Gunakan kaus kaki kompersi pneumatik intermiten, jika perlu
- Lepaskan kaus kaki elastis atau kompersi pneumatik intermiten selama 12-20 menit setiap 8 jam
- Lakukan rentang gerakaktif atau pasif
- Hindari akses intravena antekubiti
- Hindari memijat atau mengompres otot yang cidera
EDUKASI
- Jelaskan mekanisme terjadinya emboli perifer
- Anjurkan tidak duduk menyilangkan kaki atau kaki dalam bentuk lama
- Anjurkan menghindari manuver valsava
- Anjurkan cara mencegah emboli perifer (mis. Jalan kaki, minum banyak cairan,hindari alkohol,
hindari imobilitas jangka panjang,kaki yang tergantung)
- Ajarkan pentingnya antikoagula selama 3 bulan
KOLABORASI
- Kolaborasi pemberian antioagulan
- Kolaborasi pemberian prometazin dalam NaCI 0,9% 25-50 cc secara lambat dan hindari
pengenceran kurang dari 10cc
- Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah dan anti –platelet dosis tinggi ( mis. Heparin,
clopidogrel,warfarin,aspirin,dipiridamol,dekstran)
PERAWATAN GIPS I.05181
DEFINISI
Mengindentifikasi dan merawat pasien yang menjalani imobilisasi ekstermitas dengan gips
TINDAKAN
OBSERVASI
- Identifikasi perubahan sensasi atu peningkatan nyeri pada area fraktur
- Monitor tanda – tanda infeksi (mis.gips berbau,,ertima,demam)
- Monitor tanda – tanda gangguan sirkulasi atau fungsi neurologi (mis. Nyeri,pucat,nadi tidak
teraba,parestesi,paralisis [5P])
- Monitor sirkulasi dan fungsi neurologis pada bagian proksimal dandistal dari lokasi pemasangan
gips
- Monitor tanda – tanda drainase dari luka di bawah gips
- Periksa retak atau kerusakan pada gips
TERAPEUTIK
- Topang gips dengan bantal sampai gips kering
- Bersihkan kulit sekitar area pemasangan dari sisa material gips
- Atasi segara gangguan sirkulasi(mis. Reposisi gips, lakukan rentang gerak ekstremitas, hilangkan
akibat tekanan gips)
- Posisikan gips pada bantal untuk mengurangi ketegangan
- Tinggikan ekstermitas terpasang gips di atas level jantung
- Gunakan arm slig untuk penopang, jika perlu
- Berikan bantalan (Padding) pada tepi gips
- Hindari meletakkan gips pada permukaanyang keras atau tajam selama masa pengeringan
- Hindari menekan gips salama masa pengeringan
- Hindari gips menjadi basah ( mis. Gunakan pelindung yang sesuai saat mandi atau kaus kaki atau
sarung tangan pelindung)
KOLABORASI
- Informasikan gips akan terasa hangat selama proses pemasangan sampai kering
- Informasikan perlunya membatasi aktivitas selama masa pengeringan gips
- Anjurkan tidak menggaruk kulit bawah gips
- Anjurkan cara merawat gips
PERAWTAN INKONTINENSIA FEKAL I.04162

DEFINISI
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran fases secara involunter (tidak
disadari)
TINDAKAN
OBSERVASI
- Identifikasi penyebab inkontinensia fekal maupun psikologi (mis. Gangguan saraf motorik
bawah,penurunan tonus otot, gangguan sfingter rektum,diare,kronis,gangguan kognitif,setres
berlenihan)
- Identifakasi perubahan frekuensi defekasi dan kinsitensi fases
- Monitor keadekuatan evakuasi feses
- Monitor diet dan kebutuhan cair
- Monitor efek samping pemberian obat
TERSPEUTIK
- Bersihkan darah perianal dengan sabun dan air
- Jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian
- Laksanakan program latihan usus (bowel training) jika perlu
- Jadwalkan BAB di tempat tidur,jika perlu
- Berikan celana pelindung/ perlak/popok,sesuai kebutuhan
- Hindari makanan yang menyebabkan diare
EDUKASI
- Jelaskan Definisi,jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia fekal
- Anjurkan mencatat karakteristik fases
KOLOBORASI
- Kolaborasi pemberian obat diare (mis. Loperamide,atropin)
PERAWATAN INKONTINENSIA URINE I. 04163

DEFINISI
Mengindentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran urine secara involuter (tidak
disadari)
TINDAKAN
OBSERVASI
- Indentifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. Disfungsi neurologis,gangguan mendula
spinalis,gangguan refleks destrusor, obat- obatan,usia,riwayat operasi,gangguan fungsi kognitif)
- Indentifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensia urine yang dialaminya
- Monitor keefktifan obat,pembedahan dan terapi mobilitas berkemih
- Monitor kebiasaan BAK
TERAOEUTIK
- Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
- Berikan pujian atas kebershian mencegah inkontinensia
- Buat jadwal komsumsi obat – obatan
- Ambil sempel urune untuk peeriksaan urine lengkap atau kultur
EDUKASI
- Jelaskan Definisi ,jenis inkontinensia,penyebab inkontinensia urine
- Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
- Jelaskan jenis pemakaian dan lingkungan yang mendukung proses berkemih
- Anjurkan membatasi konsumsi cairan selama 2-3 jam menjelang tidur
- Anjurkan mamantau cairan keluar masuk serta pola eliminasi urine
- Anjurkan minum minimal 1500cc/hari jika tidak kontraindikasi
- Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda, teh dan coklat
- Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi
KOLABORASI
- Rujuk ke ahli inkontinensia
PERAWATAN INTEGRITAS KULIT I.11353

DEFINISI
Mengindentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan, kelembaban dan mencegah
perkembangan mikroorganisme
TINDAKAN
OBSERVASI
- Indentifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan dirkulasi,perubahan status
nutrisi,penurunan kelembaban,suhu lingkungan ekstrem,penurunan mobilitas)
TERAPEUTIK
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat,terutama selama priode diare
- Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
- Gunakan produk barbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
- Hindari produk berahan dasar alkohol pada kulit kering
EDUKASI
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis.lotion,serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Ajurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir surya spf minimal 30 saat berada di rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
PERAWATAN JANTUNG I.02075

DEFINISI
Mengindentifikasi,merawat dan membatasi komplikasi akibat ketidak seimbangan anatara suplai
dan konsumsi miokard
TINDAKAN
OBSERVASI
- Indentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi
dispnea,kelelahan,edema,ortopnea,paroxysmal noctumal dyspnea,peningkatan CVP)
- Indentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung(meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegali, distensi vena jugularis,palpitasi, ronkhi basah,oliguria,batuk,kilit pucat)
- Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik,jika perlu)
- Monitor berat badan setiap hari pada watu yang sama
- Monitor saturasi oksugen
- Monitor keluhan nyeri dada(mis,intensitas,lokasi,radiasi,durasi presivitasi yang mengurangi nyeri)
- Monitor EKG12 sadapan
- Monitor aritmia
- Monitor nilai laboratorium jantung(mis. Elektrolit ,enzim jantung,BNP,NT pro-BPN)
- Monitor fungsi alat pemicu jantung
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat(mis. Beta blocker,ACE
inhibitor,calcium channel blocker,digoksin)
TERAPEUTIK
- Posisikan pasien semi-fowler dan kaki kebawah atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein,natrium,kolesterol,dan makanan tinggi
lemak)
- Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten,sesuai indikasi
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres,jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
EDUKASI
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara terhadap
- Anjurkan berheti merokok
- Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
- Anjurkan pasien dan kelurga pasien mengukur intake dan output carian harian
KOLABORASI
- Kolaborasi pemberian antiaritmia jika perlu
- Kolaborasi ke program rehabilitasi jantung
PERAWATAN JANTUNG AKUT I. 02076

DEFINISI
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang baru mengalami episode ketidakseimbangan anatara
ketersediaan dan kebutuhan oksigen miokard
TINDAKAN
OBSERVASI
- Identifikasi karakteristik nyeri dada( meliputi faktor pemicu dan
perada,kualitas,lokasi,radiasi,skala,durasi dan frekuensi
- Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
- Monitor elektrolit yang mendapat meningkatkan resiko aritmia (mis. Kalium,magnesium serum)
- Monitor enzim jantung (mis.CK,CK-MB,Troponin T,Troponin 1)
- Indentifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis. Skor TMI,killip,crusade)
TERAPEUTIK
- Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
- Pasang akses intavena
- Puaskan hingga bebas nyeri
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stres
- Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
- Siapkan menajalani intervensi koroner perkutan,jika perlu
- Berikan dukungan emisional dan spiritual
EDUKASI
- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
- Anjurkan menghindari manuver valsava (mis. Mengedan saat BAB atau batuk)
- Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
- Anjurkan teknik menurunkan kecemasan dan kekuatan
KOLABORASI
- Kolaborasi pemberian antiplatelet,jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiplatelet (mis. Nitrogliserin,beta blocker,calcium chennel blocker)
- Kolaborasi pemberian morfin,jika perlu
- Kolaborasi pemberian intotropik ,jika perlu
- Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver valsava (mis. Pelunak tinja,antiemetik)
- Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan jika perlu
- Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada,jika perlu
PERAWATAN JENAZAH I.O2O77

DEFINISI
Memberikan perawatan bagi pasien yang telah meninggal
TINDAKAN
OBSERVASI
- Identifikasi budaya dan kepercayaan dalam penatalaksaan tubuh jenazah
TERAPEUTIK
- Laporankan pada petugas terkait bahwa pasien telah meninggal (mis. Kepala ruangan,supervisor
- Rapatkan rahang dan tutup mata jenaza
- Posisikan lengan berada di samping tubuh atau disedekapkan (disesuaikan dengan agama atau
kepercayaan yang dianut pasien)
- Lepaskan objek-objek eksternal dari tubuh (mis.kateter urin kateter intravena,sedapan monitor)
- Bersihkan tubuh jenazah secara menyeluruh
- Tutupi lubuh jenazah dengan kain bersih sampai kedagu atau kepala
- Berikan dukungan emosional dan spiritual bagi keluarga
- Berikan privasi jika keluarga ingin melihat jenazah pasien
- Berikan label pada barang –barang pribadi jenazah
- Pindahkan jenazah ke ruangan khusus atau ruang jenazah
- Fasilitasi keluarga menjalani proses berduka
EDUKASI
- Ajarkan melalui proses berduka secara bertahap,jika perlu
- Jelaskan prosedur adminitrasi penyerahan jenazah dan/atau barang-barang jenazah kepada
keluarga
KOLABORASI
- Kolaborasi dengan rohaniawan sesuai dengan kebijakan institusi,jika perlu
PERAWATAN KAKI I.11354

DEFISINI
Mengidentifikasi dan merawat kaki untuk kperluan relaksasi,kebersihan dan kesehatan kulit
TINDAKAN
OBSERVASI
- Identifikasi perawatan kaki yang biasa dilakukan
- Periksa adanya iritasi ,retak,lesi,kapalan, kelaianan bentuk,atau edema
- Periksa adanya ketebalan kuku dan perubahan warna
- Monitor tingkat kelembaban kaki
- Monitor gaya berjalan dan distribusi berat pada kaki
- Monitor kebersihan dan kondisi umum sepatu dan kaus kaki
- Monitor neuropati perifer dengan tes monofilamen semmes weinstein
- Monitor kadar gula darah atau nilai HbA 1c<7%
TERAPEUTIK
- Keringkan sela-seka jari kaki
- Berikan pelembab kaki,sesuai kebutuhan
- Bersihkan dan /atau potong kuku,jika perlu
- Lakukan perawatan luka sesuai kebutuhan
EDUKASI
- Informasikan petingnya perawatan kaki
- Ajarkan cara mempersiapkan dan memotong kuku
- Ajarkan memakai sepatu dengan ukuran yang sesuai
- Anjurkan pemberian bubuk penyerap pelembaban ,jika perlu
- Anjurkan memeriksa bagian dalam sepatu sebelum di pasang
- Ajurkan memonitor suhu kaki dengan menggunakan bagian belakang dari tangan
- Anjurkan pentingnya pemeriksaan kaki,teutama saat sensasi berkurang
- Anjurkan menghindari penekanan pada kaki yang mengalami ulkus dengan menggunakan tongkat
atau sepatu khusus
KOLABORASI
- Rujuk podiarist untuk memotong kuku yang menebal,
Perawatan Kanguru 1.14559

Definisi
Meiakukan tindakan merawat bayi melalui kontak kulit ke kulit antara orang tua dan bayi prematur
yang sudah stabil.
Tindakan
Observasi
- Monitor faktor orang tua yang mempengaruhi keterlibatannya dalam perawatan
Terapeutik
- Pastikan status fisiologi bayi terpenuhi dalam perawatan
- Sediakan lingkungan yang tenang, nyaman, dan hangat
- Berikan kursi pada orang tua, jika perlu
- Posisikan bayi telungkup tegak lurus di dada orang tua
- Miringkan kepala bayi ke salah satu sisi kanan atau kiri dengan kepala sedikit tengadah (ekstensi)
- Hindari mendorong kepala bayi fleksi dan hiperekstensi
- Biarkan bayi telanjang hanya mengenakan popok, kaus kaki dan topi
- Posisikan Panggul dan lengan bayi dalam posisi fleksi
- Posisikan bayi diamankan dengan kain panjang atau pengikat lainnya
- Buat ujung pengikat tepat berada di bawah kuping bayi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur perawatan kanguru
- Jelaskan keuntungan kontak kulit ke kulit orang tua dan bayi
- Anjurkan orang tua menggunakan pakaian yang nyaman dengan bagian depan terbuka
Perawatan Kateter Sentral Perifer l.02078

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kateter yang diinsersikan secara perifer untuk mengakses sirkulasi
sentral.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan penggunaan kateter (mis. pemberian obat yang mengiritasi perifer)
-Identifikasi ukuran dan jenis kateter yang sesuai
- Identifikasi vena yang mudah diakses (mis, vena basilika atau sefalika)
- Pastikan tidak ada kontraindikasi pemasangan (mis. vena tidak terlihat dan teraba, infeksi atau
hematom pada kulit, sepsis, perdarahan abnormal)
- Monitor posisi ujung kateter dengan pemeriksaan sinar X
- Monitor komplikasi (mis. perdarahan, kerusakan saraf atau tendon, dekompresi jantung. distres
pernapasan, atau emboli kateter)
- Monitor tanda-tanda flebitis (mis. nyeri, kemerahan, kulit hangat dan edema)
Terapeutik
- Tentukan penempatan ujung kateter (mis. vena kava superior, vena bracheosefalikus, pembuluh
darah aksilaris atau subklavia)
- Posisikan terlentang dengan lengan sejajar tubuh
- Ukur jarak penusukan kateter Siapkan daerah penusukan
- Minta menoleh ke arah lengan tempat insersi dengan dagu menyentuh dada
- Masukkan kateter dengan teknik steri
- Sambungkan extention tube dan lakukan aspirasi
- Bilas dengan menggunakan heparin dan nomal saline
- Fiksasi kateter dengan menggunakan dressing transparan steril
- Lakukan pelepasan kateter, sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat dan risiko pemasangan kateter sebelum pemasangan
- Anjurkan melaporkan tanda-tanda infeksi(mis. demam, menggigil, lokasi penusukan kering)
Perawatan Kateter Urine 1.04164

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang menjalani kateterisasi u rine.
Tindakan
Observasi
- Monitor kepatenan kateter urine
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran kemih
- Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran urine
- Monitor kebocoran kateter, selang dan kantung urine
- Monitor input dan output cairan (jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
- Gunakan teknik aseptik selama perawatan kateter urine
- Pastikan selang kateter dan kantung urine terbebas dari lipatan
- Pastikan kantung urine diletakkan di bawah ketinggian kandung kemih dan tidak dilantai
- Lakukan perawatan perineal (perineal hygiene) minimal 1 kali sehari Lakukan irigasi rutin dengan
cairan isotonis untuk mencegah kolonisasi bakteri
- Kosongkan kantung urine jika kantung urine telah terisi setengahnya
- Ganti kateter dan kantung urine secara rutin sesuai protokol atau sesuai indikasi
- Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan
- Jaga privasi selama melakukan tindakan
Edukasi
Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur, dan risiko sebelum pemasangan kateter
Perawatan Kehamilan Risiko Tinggi 1.14560

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat ibu yang berisiko selama masa kehamilan sesuai standar pelayanan
yang telah ditetapkan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi faktor rsiko kehamilan (mis. diabetes, hipertensi, lupus eritmatosus, herpes, hepatitis,
HIV, epilepsi)
- Identifikasi riwayat obstetris (mis. prematuritas, postmaturitas, preeklampsia, kehamilan multifetal,
retardasi pertumbuhan intrauterine, abrupsi, plasenta previa, sensitisasi Rh, ketuban pecah dini, dan
riwayat kelainan genetik keluarga)
- Identifikasi sosial dan demografi (mis, usia ibu, ras, kemiskinan, terlambat atau tidak ada perawatan
prenatal, penganiayaan fisik, dan penyalahgunaan zat)
- Monitor status fisik dan psikososial selama kehamilan
Terapeutik
- Dampingi ibu saat merasa cemas
- Diskusikan seksualitas aman selama hamil
- Diskusikan ketidaknyamanan selama hamil
- Diskusikan persiapan persalinan dan kelahiran
Edukasi
- Jelaskan risiko janin mengalami kelahiran prematur
- Informasikan kemungkinan intervensi selama proses kelahiran (mis. pemantauan Janin elektronik
intrapartum, induksi, perawatan SC)
- Anjurkan melakukan perawatan diri untuk meningkatkan kesehatan
- Anjurkan ibu untuk beraktivitas dan beristirahat yang cukup
- Ajarkan cara menghitung gerakan janin
- Ajarkan aktivitas yang aman selama hamil
- Ajarkan mengenali tanda bahaya (mis. pendarahan vagina merah terang, perubahan cairan
ketuban, penurunan gerakan Janin, kontraksi sebelum 37 minggu, sakit kepala, gangguan
penglihatan, nyeri epigastrik, dan penambahan berat badan yang cepat dengan edema
wajah) Kolaborasi
- Kolaborasi dėngan spesialis jika ditemukan tanda dan bahaya kehamilan
Perawatan Kehamilan Trimester Kedua dan Ketiga 1.14561

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat ibu hamil pada minggu ke-14 sampai dengan kehamilan cukup bulan
(38-40 minggu).
Tindakan
Observasi
- Timbang berat badan Ukur tinggi fundus
- Periksa gerakan janin
- Periksa denyut jantung janin
Terapeutik
- Pertahankan postur tubuh yang benar
- Lakukan perawatan kebersihan gigi dan mulut secara teratur
- Jaga kuku tetap pendek dan bersih
- Jaga kebersihan vulva dan vagina
- Tinggikan kaki saat istirahat
- Berikan kompres hangat dan dingin pada punggung
- Libatkan keluarga untuk pemberian dukungan
Edukasi
- Anjurkan menghindari kelelahan
- Anjurkan menggunakan pakaian dalam berbahan katun dan tidak ketat
- Anjurkan menggunakan bra yang menyokong
- Anjurkan sepatu dan kaos kaki yang nyaman
- Anjurkan posisi duduk atau berdiri terlalu lama dan menyilangkan kaki pada lutut
- Anjurkan latihan fisik secara teratur
- Ajarkan teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan USG
- Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (mis. Hb, protein, glukosa)
- Rujuk jika mengalami masalah atau penyulit kehamilan
Perawatan Kehamilan Trimester Pertama 1.15562

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat ibu hamil pada minggu pertama sampai dengan minggu ke-13
kehamilan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi faktor risiko kehamilan (mis. persalinan prematur, preeklampsia, DM)
- Identifikasi riwayat merokok, imunisasi masa kehamilan, penggunaan kontrasepsi
- Identifikasi riwayat keluarga terhadap kelainan kongenital
- Timbang berat badan
- Ukur tinggi fundus
- Periksa gerakan janin
- Periksa denyut jantung janin
Terapeutik
- Lakukan skrining depresi pada kehamilan
- Lakukan perawatan gigi dan mulut secara teratur
- Motivasi makan porsi kecil tetapi sering
- Atur waktu istirahat di antara waktu aktivitas
- Batasi masukan cairan sebelum tidur
Edukasi
- Anjurkan tidak membiarkan perut kosong atau terlalu penuh
- Anjurkan mengkonsumsi karbohidrat kering dengan minuman hangat saat bangun tidur
- Ajurkan menghindari makanan yang banyak mengandung lemak, gas, bumbu yang merangsang
mual
- Anjurkan menghentikan kebiasaan merokok
- Anjurkan menghindari aktivitas yang berlebihan
- Anjurkan melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur
- Anjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium (mis. Hb, glukosa, albumin, keton)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan USG untuk menentukan usia kehamilan
Perawatan Kenyamanan 1.08245

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien untuk meningkatkan rasa nyaman.
TIndakan
Observasi
- Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. mual, nyeri, gatal, sesak)
- Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya
- Identifikasi masalah emosional dan spiritual
Terapeutik
- Berikan posisi yang nyaman
- Berikan kompres dingin atau hangat
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Berikan pemijatan
- Berikan terapi akupresur
- Berikan terapi hipnosis
- Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan
- Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang diinginkan
Edukasi
- Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan
- Ajarkan terapi relaksasi - Ajarkan latihan pemapasan
- Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritus, antihistamin, jika perlu
Perawatan Kuku 1.11355

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kuku agar bersih dan sehat serta tidak mengalami lesi kulit akibat
perawatan kuku yang tidak tepat.
Tindakan
Observasi
- Monitor kebersihan dan kesehatan kuku
- Monitor perubahan yang terjadi pada kuku
Terapeutik
- Rendam kuku dengan air hangat
- Fasilitasi pemotongan dan pembersihan kuku, sesuai kebutuhan
- Bersihkan kuku dengan bahan alami (mis. air putih, lemon, belimbing wuluh)
- Bersihkan bagian bawah kuku dengan alat bantu pembersih kuku
- Oleskan minyak zaitun hangat pada kuku
- Lembabkan daerah sekitar kuku untuk mencegah kekeringan
- Fasilitasi mengoleskan cat kuku, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan memotong dan membersihkan kuku secara rutin
- Anjurkan mengkonsumsi makanan kaya biotin (mis. susu, telur, kacang-kacangan)
Perawatan Kulit Praoperasi 1.14563

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kulit sekitar area operasi sebelum pelaksanaan operasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi kulit di area operasi (mis. ruam, abrasi, laserasi)
Terapeutik
- Lakukan prosedur sedekat mungkin dengan waktu operasi
- Buka pakaian pada area yang akan dioperasi sampai 30 cm di sekitar area yang akan di insisi
- Cukur rambut pada area operasi
- Anjurkan melepas semua perhiasan
- Bersihkan kulit dengan menggosokkan sabun atau klorheksidin
- Gosok daerah kulit yang berlipat secara hati-hati
- Bersihkan cat kuku
- Keringkan area persiapan operasi dengan handuk bersih
Edukasi
- Jelaskan prosedur untuk menurunkan ansietas
Perawatan Lensa Kontak 1.06202

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang menggunakan lensa kontak serta mencegah terjadinya
masalah akibat pengunakan lensa kontak
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tingkat pemahaman tentang perawatan lensa
- Monitor adanya lesi dan ekimosis di area sekitar mata
Terapeutik
- Cuci dan keringan tangan sebelum menyentuh lensa kontak
- Gunakan lensa kontak yang sesuai dengan kebutuhan
- Bersihkan dan rendam lensa kontak dengan cairan pembersih khusus untuk lensa kontak
- Gosok dengan lembut saat membersihkan lensa
- Hindari penggunaan lensa kontak selama 24 jam tanpa pernah dilepas
Edukasi
- Anjurkan merawat lensa kontak dengan benar, sesuai jenis lensa kontak
- Anjurkan melepas lensa kontak sebelum tidur, mandi dan berenang
- Anjurkan menghindari terpapar zat iritatif selama penggunaan kontak lensa (mis. debu, asap,
sabun, semprotan)
- Anjurkan menggunakan kacamata proteksi UV atau pakai topi lebar jika sedang berada di bawah
panas terik matahari
- Anjurkan melapor segera jika terjadi keluhan (mis. kemerahan, rasa sakit, robek berlebihan,
perubahan pada mata dan ketidaknyamanan)
Perawatan Luka 1.14564

Definisi
Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta mencegah terjadinya komplikasi luka.
Tindakan
Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneous), jika perlu
Edukasi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu -
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Perawatan Luka Bakar 1.14565

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat luka akut dan luka kronik akibat trauma termal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab luka bakar
- Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat penanganan luka sebelumnya
- Monitor kondisi luka (mis. persentasi ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warna dasar luka,
infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)
Terapeutik
- Gunakan teknik aseptik selama merawat luka
- Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan perdarahan
- Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka
- Bersihkan luka dengan cairan steril (mis. Naci 0,9%, cairan antiseptik)
- Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
- Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat dan
jenis balutan yang digunakan
- Gunakan modem dressing sesuai dengan kondisi luka (mis. hyrocolloid, polymer, crystaline
cellulose)
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/KGBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
Edukasi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika pertu
Perawatan Luka Tekan 1.14566
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat luka akibat penekanan pada tonjolan tulang.
Tindakan
Observasi
- Monitor kondisi luka (meliputi ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi,
eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)
- Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka
- Monitor status nutrisi (mis. asupan kalori, protein)
Terapeutik
- Bersihkan kulit di sekitar luka dengan sabun dan air
- Bersihkan luka bagian dalam dengan menggunakan NaCI 0,9%
- Lakukan pembalutan pada luka, jika perlu Oleskan salep, jika perlu
- Gunakan tempat tidur dan kasur khusus, jika pertu Pertahankan kepala tempat tidur pada posisi
terendah yang dapat ditoleransi
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkalkgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
Edukasi
- Anjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit
- Anjurkan menghindari duduk dalam jangka waktu lama
- Ajarkan prosedur perawatan luka
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika pertu
Perawatan Mata I.06203

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kesehatan mata serta mencegah terjadinya pembekakan pada mata.
Tindakan
Observasi
- Monitor adanya kemerahan, eksudat, atau ulserasi
- Monitor refleks kornea
Terapeutik
- Tutupi mata untuk mencegah diplopia
- Teteskan obat tetes mata, jika perlu
- Oleskan salep mata. jika perlu
- Plester kelopak mata agar tertutup, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tidak menyentuh mata
- Anjurkan tidak terpapar debu dan polusi
- Anjurkan tidak terpapar dengan cahaya terang terlalu lama mis. televisi)
- Anjurkan menghindan penggunaan lensa kontak lebih dan 19 jam
- Anjurkan menghinduri membaca dengan pencahayaan redup
- Anjurkan mengkonsumsi makanan kaya vitamin A
- Anjurkan menggunakan kacamata proteksi UV atau pakai topi lebar jika bawah panas terik
matahari
Perawatan Mulut I.11356
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kesehatan mulut serta mencegah terjadinya komplikasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasl kondisi umum (mis. kesadaran, alat bantu napas, hemodinamik, gangguan koagulan.
penggunaan obat antikoagulan. gigi palsu)
- Identifikasl kondisi oral (mis. luka, karies gigi, plak, sariawan, tumor)
- Monitor kebersihan mulut. lidah dan gusi
Terapeutik
- Pilih sikat gigi sesuai dengan kondisi pasien
- Hindari merawat mulut dengan sikat gigi jika mengalami trombositopenia
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Dekatkan alat-alat dalam jangkauan untuk melakukan perawatan mulut mandiri
- Fasilitasi menyikat gigi secara mandiri
- Bersihkan gigi palsu secara terpisah
- Sikat gigi minimal 2 kali sehari
- Sikat gigi dan arah gusi ka ke masing-masing gigi atas dan bawah
- Gunakan atat suction untuk menghisap cairan saliva di mulut pada pasien penurunan kesadaran
- Gunakan cairan chiorhexidino atau sesuai kebijakan institusi
- Gunakan benang untuk mengangkat plak yang tidak dapat dijangkau sikat gigi
- Berslhkan alat-alat yang telah dipergunakan
Edukasi
- Jelaskan prosedur tiridakan pada pasien dan keluarga
- Anjurkan mengganti sikat gigi setiap 3-4 bulan
- Anjurkan melakukan pemeriksaan gigi setiap 6 bulan
Perawatan Neonatus I.03132

Definsi
Mengidentifikasi dan merawat bayi setelah lahir sampai usia 28 hart.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi awat bayi setelah lahir (mis. kecukupan bulan, air ketuban jernih atau
bercampur mekonium. menangis spontan, tonus otot)
- Monitor tanda vital bayi (terutama suhu)
Terapeutik
- Lakukan inisiasi menyusui dini (IMD) segera setelah bayi lahir
- Berikan vitamin K 1 mg intramuskuler untuk mencegah perdarahan
- Mandikan salama 5-10 menit, minimal sekali sehari
- Mandikan dengan air hangat (36-37°C)
- Gunakan sabun yang mengandung provitamin B5
- Oleskan baby oil untuk mempertahankan kelembaban kulit
- Rawat tali pusat secara terbuka (Lidak dibungkus)
- Bersihkan tali pusat dengan air steril atau air matang
- Kenakan pakaian dan bahan katun
- Selimuti untuk mempertahankan kehangatan dan mencegah hipotermia
- Ganti popok segera jika basah
Edukasi
- Anjurkan tidak membubuhi apapun pada tali pusat
- Anjurkan ibu menyusui bayi setiap 2 jam
- Anjurkan menyendawakan bayi setelah disusul
- Anjurkan Ibu mencuci tangan sebelum menyentuh bayi
Perawatan Neurovaskuler I.06204

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang gangguan sensasi dan sirkulasi pada ekstremitas.
Tindakan
Observasi
- Monitor perubahan wama kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan, keunguan, kehitaman)
- Monitor suhu ekstremitas (mis. panas, hangat, dingin)
- Monitor keterbatasan gerak ekstremítas (mis. aktif tanpa nyeri, aktif disertai nyeni, pasif tanpa
nyeri, pasif disertal nyeri)
- Monitor perubahan sensasi ekstemitas (mis. penuh, parsial)
- Monitor adanya pembengkakan
- Monitor perubahan puisasi ekstremitas (mis. kuat, lemah, tidak teraba)
- Monitor capillary refill time
- Monitor adanya nyeri

- Monitor adanya tanda-tanda sindrom kompartemen
Terapeutik
- Elevasikan ekstremitas (tidak melebihi level jantung)
- Pertahankan kesejajaran (align ment) anatomis ekstremitas
Edukasl
- Jelaskan pentinggnya melakukan pemantauan neurovaskuler
- Anjurkan rnenggerakkan ekstremitas secara rutin
- Anjurkan melapor jika monemukan perubahan abnormal pada pemantauan neurovaskuler
-Ajarkan cara melakukan pemantauan neurovaskuler
-Ajarkan latihan rentang gerak pasif/aktif
Perawatan Pasca Seksio Sesaria I.14567

Definisi
Mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada pasca persalinan seksio sesaria.
Tindakan
Observasi
- ldentifikasi riwayat kehamilan dan persalinan
- Monitor respon fisiologis (mis. nyeri, perubahan uterus, kepatenan jalan napas dan lokia)
- Monitor kondisi luka dan balutan
Terapeutik
- Diskusikan perasaan, pertanyaan dan perhatian pasien terkait pembedahan
- Pindahkan pasien ke ruang rawat nifas
- Motivasl mobilisasi diri 6 jam
- Fasilitasi kontak kulit ke kulit dengan bayi
- Berikan dukungan menyusul yang memadai,jika memungkfnkan
Edukasi
- Informasikan pada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dan bayi
- Ajarkan latihan ekstremitas, perubahan posisi. batuk dan napas dalam
- Anjurkan ibu cara menyusui. jika memungkinkan
- Anjurkan ibu mengkonsumsi nutnsi TKTP
Perawatan Pascaanetesi I.06205

Definisi
Mengidentifekasl dan merawat pasien setelah menjalani anestesi general atau regional.
Tindakan
Observasi
- Monitor fungsi respirasi (mis. kepatenen jalan napas. frekuensi napas dan saturasi oksigen)
- Monitor fungi kardiovaskuler (mis. frekuensi nadi, tekanan darah dan EKG)
- Monitor fungsi neurovaskuler (mis. pulsasi, motorik, sensorik)
- Monitor status mental (mis. tingkat kesadaran)
- Monitor nyeri
- Monitor status cairan
- Monitor mual dan muntah
- Monitor haluaran dan pengosongan urine
- Monitor drainase dan perdarahan
Terapeutik
- Berikan privasi, sesual kebutuhan
- Sesuaikan ketinggian tempat tidur, sesuai kebutuhan
- Hangatkan tubuh pasien (mis. selimut penghangat elektrik, selimut kain) untuk mencegah
hipotermia dan menggigil, sesuai kebutuhan
- Berikan stimulasi verbal atau taktil, jika perlu
- Lakukan pengokangan (restrain), jika perlu
- Berikan dukungan emosional kepada pesien dan keluarga. jika perlu
- Dapatkan laporan dan perawat kamar bedah dan penata/dokter anestesi
- Berikan oksigen
Edukasl
- Latih teknik napas dalam dan batuk
Kolaborasl
- Kolaborasl pembertan antiemetik
- Kolaborasl pemberian meperidine untuk pencegahan menggigil pascaanastesi
Perawatan Pascapersalinan I.0725

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat Ibu segera setelah melahinian sampa dengan enam mínggu.
Tindakan
Observasi
- Monitor keadaan lokia (mis. warna, jumlah. bau dan bekuan)
- Periksa perineum atau robekan (kemerahan, edema, okimosis, pengeluaran, penyatuan jahitan)
- Monitor nyeri
- Monitor status pencemaan
- Monitor tanda Homan
- Identifikasi kemampuani¡bu merawat bayi
- ldentiflkasl adanya masalah adaptasi psikologis ibu postpartum
Terapeutik
- Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan
- Masase fundus sampal kontrakal kuat, jika perlu
- Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini
- Borikan kenyamanan pada ibu
- Fasilitasi ibu berkemih secara normal
- Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara optimal
- Diskusikan kebutuhan aktivitas dan istirahat selama masa postpartum
- Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologis ibu postpartum
- Diskusikan seksualitas masa postpartum
- Dlskusikan penggunaan alat kontrasepsi
Edukasi
- Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga
- Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara rutin
- Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat
- Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara nonfarmakologis (mis. teknik distraksi, imajinasi)
- Ajarkan ibu mengurangi masalah trombosis vena
Kolaborasi
- Rujuk ke konselor laktasi, jika perlu
Perawatan Pasien Terminal I.09304

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang dinyatakan tidak memilki harapan sembuh.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi umum (mis. fisik, psikologis, spiritual)
Terapeutik
- Berikan kesempatan merigekspreslkan perasaan
- Berikan kesempatan memenuhi kebutuhan
- Berikan dukungan ernosional kepada keluarga dan orang terdekat
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar (mis. cairari, nutrisi, kebersihan din, kenyarnanan)
- Fasllitasi pengungkapkan pesan atau wasiat
- Fasilitasi keluarga menerima kehilangan pasien
Edukasi
- Ajarkan keluarga tentang proses berduka dan penanganannya
Kolaborasi
- Kolaborasi pembenan abat anti nyeri, jika perih
- Kolaborasi dengan rohaniawan untuk perrienuhan kebutuhan retigius-spiritual
Perawatan Perineum I.07226

Definisi
Melakukan tindakan menjaga integritas kulit perineum dan mengurangi ketidaknyamanan pada
perineum.
Tindakan
Observasi
- lnspeksi insisi atau robekan perineum (mis. epislotoml)
Terapeutik
- Fasilitasi dalam membersihkan perineum
- Pertahankan perineum tetap kering
- Berikari posisi nyarnan
- Berikan kompres es, jika perlu
- Bersihkan area perineum secara teratur
- Berikan pembalut yang menyerap cairan
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga mengObservasi tanda abnormal pada perineum (mis. infeksi,
kemerahan, pengeluaran cairan yang abnormal)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi. jika perlu
- Kolaborasi pembenan anaigesik, jika perlu
- Kolaborasi pembeilan anolgesik, jika perlu
Perawatan Perkembangan I.10339

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat untuk memfasilitasi perkembangan yang optimal pada aspek
motorik halus, motorik kasar, bahasa, kognitf, sosial, emosional di tiap tahapan usia anak.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pencapaian tugas perkembengan anak
- Identifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang ditunjukkan bayi (mis. lapar. tidak nyaman)
Terapeutik
- Pertahatankan sentuhan seminimal mungkin pada bayi prematur
- Berikan sentuhan yang bersifat gentle dan tidak ragu-ragu
- Minimalkan nyeri
- Minimalkan kebisingan ruangan
- Perlahankan lingkungan yang mendukung perkembangan optimal
- Motivasi anak berinteraksi dengan anak lain
- Sediakan aktivitas yang memotivasi & anak berinteraksi dengan anak lainnya
- Fasilitasi anak barbagi dan bergantian/bergilir
- Dukung anak mengekspresikan diri melalui penghargaan positif atau umpan balik atas usahanya
- Pertahankan kenyamanan enak
- Fasilitasi anak melatih keterampilan pentenuhan kebutuhan secara mandiri (mis. makan,
sikat gigi, cuci tangan, memakai baju)
- Bernyanyi bersama anak lagu-lagu yang disukai
- Bacakan cerita atau dongang
- Dukung partisipasi anak di sekolah, ekstrakulikuler, dan aktivitas komunitas
Edukasi
- Jelaskan orang tua dan/atau pengasuh tentang milestone perkembangan anak dan perilaku anak
- Anjurkan orang tua menyentuh dan menggendong bayinya
- Anjurkan orang tua berìnteraksi dengan anaknya
- Anjurkan anak keterampilan berinteraksi
- Ajarkan anak teknik asertif
Kolaborasi
Perawatan Persalinan I.07227

Definisi
Mengedintifikasi dan mengelola proses persalinan serta mencegah terjadinya komplikasi
Tindakan
Observasi
- Identifikasl kondisi proses persalinan
- Monitor kondisi fisik dan psikologis pesien
- Monitor kesejahteraan ibu (mis. tanda vital, kontraksi, lama, frekuensi, dan kekuatan)
- Monitor kesejahteraan janin (Gerak janin 10x dalarn 12 jam) secara berkelanjutan (DJJ dan volume
air ketuban)
- Monitor kemajuan persalinan
- Monitor tanda-tanda persalinan (dorongan meneran. tekanan pada anus, perineum mononjol,
vulva membuka)
- Monitor kemajuan pembukaan menggunakan patograf saat fase aktif
- Monitor tingkat nyeri selama parsalinan
- Lakukan pemeriksaan Leopold
Terapeutik
- Berikan metode alternatif penghilang rasa sakit (mis pijat, aromaterapi. hípnosis)
Edukasi
- Jelaskan prosedur petolongan persalinan
- Infomasikan kemaiuan persalinan
- Anjurkan teknik relaksasi
- Anjurkan tibuu mengosongkan kandung kemih
- Anjurkan ibu cukup nutrisi
- Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda persalinan
- Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan
Perawatan Persalinan Risiko Tinggi 1.07228

Definisi
Memberikan asuhan persalinan pada janin multipel atau malposisi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi umum pasien
- Monitor kelainan tanda vitaal pada ibu dan
- Monitor tanda-tanda persalinan
- Monitor denyut jantung janin
- Identifikasi posisi janin dongan USG
- ldentifikasi pendarahan pascapersalinan
Terapeutik
- Siapkan peralatan yang sesuai termasuk monitor janin, ultrasound, mesin anestesi, persediaan
resusitasi eonatal, forceps, penghangat bayi ekstra
- Dukung orang terdekat mendampingi pasien
- Gunakan tindakan pencegahan universal
- Lakukan perineal scrub
- Fasilitasi rotasi manual kepala janin dari oksiput posterior ke posisi anterior
- Lakukan amniotami selaput ketuban
- Fasilitasi tindakan forceps atau ekstraksi vakum, jika perlu
- Lakukan resusitasi neonatal, jika perlu
- Fasilitasi ibu pulih dari anestesi, jika perlu
- Motivasi interaksi orang tua dengan bayi baru lahir segera setelah persalinan
- Dokumentasikan prosedur (mis. anestesi, forceps, ekstraksi vakum, tekanan suprapubik, manuver
McRobert, resusitasi neonatal)
Edukasi
- Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
- Jelaskan karakteristik bayi baru lahir yang terkait dengan kelahiran berisiko tinggi (mis. memar dan
tanda forceps)
Kolaborasi
- Koordinasl dengan tim untuk standby (mis. Neonatologis, perawat intensif neonatal, anestesiologis)
- Kotaborasi pamberian anestesi maternal, sesuaai kebutuhan.
Perawatan Pra Seksio Sesaria I.07229

Definisi
Mengidentifikasi dan memberikan asuhan sebelum persalinan seksio sesaria.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat kehamilan dan persalinan
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Lakukan pemeriksaan laboratorium
- Monitor denyut jantung janin selama 1 menit
Terapeutik
- Diskusikan perasaan, pertanyaan dan perhatian terkait pembedahan
- Siapkan tindakan pembedahan (mis. Persiapan fisik, persiapan psikologis)
- Pasang IV line (termasuk persiapan transfusi)
- Pasang kateter urin
Edukasi
- Jelaskan alas an perlunya pembedahan
- Anjurkan pasangan atau orang terdekat hadir saat persalinan
- Jelaskan proses persalinan seksio sesaria
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian premedikasi
Perawatan Rambut l. 11357
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kesehatan rambut dan kulit kepala.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi pasien (mis. kesadaran alergi shampoo, hemodinamik, kontraindikasi cuci
rambut, kebersihan kulit kepala dan rambut, kekuatan rambut)
- Monitor kerontokan rambut
Terapeutik
- Siapkan peralatan sesuai fasilitas yang ada
- Jaga privasi pasien
- Atur posisi dengan kepala diganjal bantal agar tidak membasahi tubuh (atau memungkinkan pasien
diposisikan fowler atau semi fowler)
- Cuci rambut dengan melakukan pemijatan
- Lakukan pemberantasan kutu dan telur rambut, jika ada
- Keringkan rambut sesuai kemampuan hairdryer
Edukasi
- Jelaskan prosedur dan tujuan perawatan rambut
- Ajarkan mencuci rambut sesuai kemampuan
Perawatan Retensi Urine I. 04165
Definisi
Mengidentifikasi dan meredakan distensi kandung kemih
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab retensi urine (mis. peningkatan tekanan uretra, kerusakan arkus refleks,
disfungsi neurologis, efek agen farmakologis (mis. atropine, belladonna, psikotik, artihistamin,
opiate, calcium channel blocker)
- Monitor tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi/perkusi
Terapeutik
- Sediakan privasi untuk berkemih
- Berikan rangsangan berkemih (mis. mengalirkan air keran, membilas toilet, kompres dingin pada
abdomen)
- Lakukan maneuver crede, jika perlu
- Pasang kateter urine, jika perlu
- Fasilitasi berkemih dengan interval yang teratur
Edukasi
- Jelaskan penyebab retensi urine
- Anjurkan pasien atau keluarga mencatat output urine
- Ajarkan cara melakukan rangsangan berkemih
Perawatan Selang I. 14568
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang terpasang selang eksternal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang
- Monitor kepatenan selang
- Monitor jumlah, warna dan konsistensi drainase selang
- Monitor kulit disekitar insensi selang (mis. kemerahan dan kerusakan kulit)
Terapeutik
- Lakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah perawatan selang
- Berikan selang yang cukup panjang untuk memaksimalkan mobilisasi
- Kosongkan kantong penampung, sesuai indikasi
- Sambungkan selang dengan alat penghisal, jika pelu
- Ganti selang secara rutin, sesuai indikasi
- Lakukan perawatan kulit daerah insensi selang
- Motivasi peningkatan aktifitas fisik secara bertahap
- Klem selang saat mobilisasi
- Berikan dukungan emosional
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
- Ajarkan cara perawatan selang
- Ajarkan mengenai tanda tanda infeksi
Perawatan Selang Dada I. 01022
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang terpasang selang dada
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang dada
- Monitor kebocoran udara dari selang dada
- Monitor fungsi, posisi dan kepatenan aliran selang (undulasi cairan pada selang)
- Monitor tanda dan gejala pneumothoraks
- Monitor penurunan produksi gelembung, undulasi, dan gelombang pada tabung penampung cairan
- Monitor jumlah cairan pada tabung (seal)
- Monitor posisi selang dengan sinar X
- Monitor krepitasi disekitar selang dada
- Monitor tanda tanda akumulasi cairan intrapleura
- Monitor volume, warna, dan konsistensi drainase dari paru paru
- Monitor tanda tanda infeksi
Terapeutik
- Lakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah pemasangan atau perawatan selang dada
- Pastikan sambungan selang tertutup rata
- Klem selang saat penggantian tabung
- Berikan selang yang cukup panjang untuk mempermudah gerakan
- Lakukan kultur cairan dari selang dada, jika perlu
- Fasilitasi batuk, napas dalam dan ubah posisi setiap 2 jam
- Lakukan perawatan di area pemasangan selang solatip 48-72 atau sesuai kebutuhan
- Lakukan penggantian tabung (seal) secara berkala
- Lakukan pelepasan selang dada, sesuai indikasi
Edukasi
- Ajarkan cara perawatan selang
- Ajarkan mengenali tanda tanda infeksi
Perawatan Selang Gastrointestinal I. 03133
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat selang gastrointestinal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan selan gastrointestinal (mis. kesadaran pasien, kemampuan
menelan, frekuensi muntah, status puasa)
- Monitor kepatenan selang gastrointestinal
- Monitor adanya perlukaan pada sekitar lubang hidung akibat fiksasi
- Monitor keluhan mual/muntah, distensi abdomen, bising usus, cairan dan elektrolit
- Monitor keseimbangan cairan, jumlah dan karakteristik cairan yang keluar dari selang, residu
sebelum pemberian makan
Terapeutik
- Fiksasi selang pada bagian hidung atau di atas bibir
- Ganti selang setiap 7 hari sekali atau sesuai protokol
- Irigasi selang sesuai protokol
- Rawat hidung dan mulut tiap shift atau sesuai protokol
- Pertahankan kelembaban mulut
- Lepas selang gastrointestinal, sesuai indikasi
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara merawat selang
Perawatan Selang Umbilikal l. 14569
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat akses infus umbilikal
Tindakan
Observasi
- Monitor tanda tanda infeksi pada area sekitas umbilical
- Monitor adanya pendarahan
- Monitor adanya tanda tanda selang terlepas (mis. kemerahan pada sekitar umbilical, adanya
bekuan/gumpalan darah pada kateter)
- Identifikasi adanya bekuan darah dan gelembung udara
Terapeutik
- pertahankan prinsip aseptik dan antiseptik
- pertahankan kebutuhan perlekatan plester
- pertahankan posisi bayi telentang
- bilas kateter dengan cairan heparin
- ubah stopcock setiap hari, jika perlu
- lepas kateter dengan menarik kateter pelan pelan selama 5 menit atau sesuai protokol
Edukasi
- ajarkan ibu cara merawat selang umbilical
- anjurkan ibu mempertahankan area umbilikal tetap kering dan bersih
Perawatan Sirkulasi l. 02079
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat area lokal dengan keterbatasan sirkulasi perifer.
Tindakan
Observasi
- periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, anklebrachial
index)
- identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar
kolestrol tinggi)
- monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
- hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
- hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
- hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area cedera
- lakukan pencegahan infeksi
- lakukan perawatan kaki dan kuku
- lakukan hidrasi
Edukasi
- anjurkan berolahraga rutin
- anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
- anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoegulan, dan penurun kolestrol, jika
perlu
- anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
- anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
- anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. melembabkan kulit kering pada kaki)
- anjurkan program rehabilitasi vascular
- ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilang rasa)
Perawatan Sirkumsisi l. 14570
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat luka sirkumsisi serta mencegah komplikasi yang mungkin terjadi
akibat sirkumsisi
Tindakan
Observasi
- identifikasi kondisi umum (mis. tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu tubuh, tingkat nyeri,
tanggal sirkumsisi
- periksa kondisi luka (mis. ukuran luka, jenis luka, pendarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudate,
bau luka, kondisi jaringan tepi luka)
- monitor adanya perdarahan (mis. warna balutan, rembesan darah)
- monitor terjadinya komplikasi pascasirkumsisi (mis. concelead penis, phisomosis, skin
bridge,retensi urine, fistula, nekrosis, hipospadia iatrogenik)
- monitor haluaran urine dan nyeri saat buang air kecil
Teraupeutik
- terapkan teknik aseptik selama merawat luka sirkumsisi
- terapkan atraumatik care pada pasien anak anak
- rendam penis dengan cairan antiseptik hangat hangat kuku selama 10-15 menit jika balutan
melekat pada penis
- lepas balutan secara perlahan
- ganti balutan setiap hari atau sesuai indikasi
- gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka
- catat perkembangan luka
- hentikan pendarahan, jika terjadi
Edukasi
- jelaskan prosedur yang akan dilakukan
- anjurkan mempertahankan area insisi tetap bersih dan kering
- anjurkan penggunaan celana pelindung khusus untuk mencegah nyeri akibat gesekan pakaian
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgenik, jika perlu
Perawatan Skin Graft l. 14571
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien dengan luka skin graft
Tindakan
Observasi
- monitor kondisi umum ( mis. demam, tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu tubuh)
- monitor kondisi skin graft (mis. ukuran luka, hematoma, kontraktur graft, nekrosis)
- monitor adanya tanda tanda infeksi pada luka skin graft ( mis. pendarahan, tanda tanda infeksi,
eksudat)
Terapeutik
- terapkan teknik aseptik selama merawat luka skin graft
- lakukan perawatan luka skin graft 2 hari sekali atau sesuai kondisi luka
- bersihkan luka dengan NaCI 0,9% atau aquadest
- bersihkan darah/cairan yang mengering dan nekrosis makin melebar
- lindungi luka skin graft dari trauma dan gesekan
- gunakan modem dressing sesuai dengan kondisi luka
- catat perkembangan luka ( mis. ukuran luka, tanda tanda infeksi, hematoma, kontraktur graft,
nekrosis, eksudat, keluhan pasien)
Edukasi
- anjurkan mempertahankan area insisi tetap bersih dan kering
- anjurkan mengkonsumsi makan tinggi kalori dan tinggi protein
Perawatan Stoma l. 04166
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kebersihan dan kesehatan stoma serta mencegah terjadinya
komplikasi
Tindakan
Observasi
- periksa kondisi umum pasien ( mis. kesadaran, tanda tanda vital)
- periksa kondisi stoma pasien ( mis. waktu pembuatan stoma, jenis stoma, karakteristik stoma,
komplikasi karakteristik feses)
- identifikasi kemampuan dan pengetahuan tentang stoma
Terapeutik
- bebaskan area stoma dan pakaian
- terapkan teknik aseptik dan keamanan selama merawat stoma
- buang dan bebaskan stoma dari kantung sebelumnya
- bersihkan stoma dengan air bersih hangat dan sabun
- ukur stoma dengan pedoman pengukuran
- siapkan plate dan kantung stoma baru
- gunakan pasta atau powder sesuai kebutuhan
- pasang kantung dan plate stoma yang baru gesper
Edukasi
Kolaborasi
- Kolaborasi jika terjadi herniasi, atropi, atau perburukan dari stoma
Perawatan Telinga l. 06206
Definisi
Mengidentifikasi, merawat dan mencegah gangguan telinga dan pendengaran.
Tindakan
Observasi
- periksa fungsi pendengaran
- monitor tanda dan gejala infeksi telinga ( mis. inflamasi dan pengeluaran cairan)
- monitor tanda dan gejala disfungsi telinga ( mis. nyeri, nyeri tekan, gatal, perubahan pendengaran,
tinnitus, vertigo)
- lakukan tes pendengaran, jika perlu
Terapeutik
- bersihkan telinga luar
- bersihkan seumen telinga dengan kapas yang lembut
- lakukan irigasi telinga, jika perlu
- hindari paparan suara keras
Edukasi
- jelaskan tanda dan gejala disfungsi pendengaran
- informasikan orang tua vaksin yang dapat mencegah gangguan pendengaran ( mis. rubella,
campak, mumps)
- anjurkan menggunakan sumbat telinga saat berenang atau didalam pesawat, jika perlu
- ajarkan cara membersihkan telinga luar
- ajarkan cara menggunakan dan merawat alat bantu dengar
Perawatan Terminasi Kehamilan l. 07230
Definisi
Mengidentifikasi dan memberikan asuhan terminasi kehamilan ( melakukan aborsi spontan atau
elektif) sesuai dengan standar pelayanan yang sudah ditetapkan
Tindakan
Observasi
- monitor tanda tanda aborsi spontan ( mis. penghentian kram, peningkatan tekanan pelvis, dan
hilangnya cairan ketuban)
- monitor tanda tanda vital
- monitor tanda tanda syok
- monitor pendarahan dank ram
- lakukan pemeriksaan vagina
Terapeutik
- berikan informed consent
- siapkan secara fisik dan psikologis untuk menjalani prosedur aborsi
- motivasi keluarga untuk memberikan dukungan emosional
- pasang jalur intravena
- fasilitasi persalinan, seesuai usia gestasi janin
Edukasi
- jelaskan prosedur yang akan dijalani ( mis. kuret suction, pelebaran dan kuretase, dan evaluasi
uterus)
- jelaskan sensasi yang mungkin dialami
- anjurkan melapor jika ada tanda tanda peningkatan pendarahan, kram meningkat, gumpalan atau
jaringan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian oksitosin setelah persalinan
- Kolaborasi pemberian analgesik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Kolaborasi pemberian obat untuk menghentikan kehamilan, sesuai indikasi ( mis. supositoria
prostaglandin, prostaglandin intraamniotik, oksitosin intravena)
- Jelaskan sensasi yang mungkin dialami
- Anjurkan melapor jika ada tanda-tanda peningkatan perdarahan, kram meningkat, gumpalan atau
jaringan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian oksitosin setelah persalinan
- Kolaborasi pemberian analgesik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Kolaborasi pemberian obat untuk menghentikan kehamilan, sesuai indikasi (mis. supositoria
prostaglandin, prostaglandin intraamniotik, oksitosin intravena)
Perawatan Tirah Baring l.14572

Definisi
Meningkatkan kenyamanan dan keamanan serta mencegah komplikasi pasien yang menjalani tirah
baring.
Tindakan
Observasi
- Monitor kondisi kulit
- Monitor komplikasi tirah baring (mis. kehilangan massa otot, sakit punggung, konstipasi, stress,
depresi, kebingungan, perubahan irama tidur, infeksi saluran kemih, sulit buang air kecil,
pneumonia)
Terapeutik
- Tempatkan pada kasur Terapeutik, jika tersedia
- Posisikan senyaman mungkin
- Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
- Pasang siderails, jika perlu
- Posisikan tempat tidur dekat dengan nurse station, jika pertu
- Dekatkan posisi meja tempat tidur
- Berikan latihan gerak aktif atau pasif
- Pertahankan kebersihan pasien
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
- Berikan stocking antiembolisme, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring
Perawatan Trakheostomi 1.01023
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat bersihan dan kapatenan jalan napas serta mencegah komplikasi
akibat trakeostomi.
Tindakan
Observasi
- Monitor adanya sekresi, balutan yang kotor, lembab, atau tanda dan gejala sumbatan jalan napas
yang membutuhkan pengisapan
- Monitor tanda-tanda peradangan, infeksi, edema, atau sekresi yang berubah warna pada stoma
Terapeutik
- Posisikan serni-Fowler
- Pasang sarung tangan steril, gaun, dan pelindung mata
- Lakukan penghisapan trakeostomi, sesuai indikasi
- Lepaskan balutan kotor, lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
- Siapkan set ganti balutan steril
- Lepaskan selang oksigen, jika terpasang
- Lepaskan kanula bagian dalam dengan tangan nondominan
- Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan kain kasa dan/atau kapas lidi
- Keringkan kulit sekitar stoma dengan kasa steril
- Lepaskan ikatan trakeostomi yang kotor
- Pasang balutan steril dan ikatan pada trakeostomi
Edukasi
- Jelaskan prosedur tindakan
- Ajarkan tanda dan gejala yang perlu dilaporkan (mis. tanda dan gejala infeksi stoma)
Perawatan Traksi 1.05182

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang terpasang traksi untuk mengimobilisasi dan menstabilkan
bagian tubuh.
Tindakan
Observasi
- Monitor kemampuan perawatan diri saat terpasang traksi
- Monitor alat fiksasi eksternal Monitor tempat insersi pen (pin)
- Monitor tanda-tanda kerusakan intergritas kulit apa area penonjolan tulang
- Monitor sirkuasi, pergerakan, dan sensasi pada ekstremitas yang cedera
- Monitor adanya komplikasi immobilisasi
Terapeutik
- Posisikan tubuh pada kesejajaran (alignment) yang tepat
- Pertahankan posisi baring yang tepat di tempat tidur
- Pastikan beban traksi terpasang tepat
- Pastikan tali dan katrol bebas menggantung
- Pastikan tarikan tali dan beban tetap berada di sepanjang sumbu tulang fraktur
- Amankan beban traksi saat menggerakan pasien
- Lakukan perawatan area insersi pin
- Lakukan perawatan kulit pada area-area gesekan
- Pasang trapesius (trapeze) untuk bergerak di tempat tidur, jika tersedia
Edukasi
- Anjurkan perawatan alat penopang (brace), sesuai kebutuhan
- Anjurkan perawatan alat fiksasi eksternal, sesuai kebutuhan
- Anjurkan pentingnya nutrisi yang memadai untuk penyembuhan tulang
Perawatan Urostomi 1.04167

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kesehatan pasien yang menjalani urostomi serta mencegah
terjadinya komplikasi.
Tindakan
Observasi
- Periksa kondisi umum (mis. kesadaran, tanda-tanda vital)
- Periksa kondisi urostomi (mis. waktu pembuatan urostomi, jenis urostomi, karakteristik urostomi,
komplikasi, karakteristik urine)
- Periksa kemampuan dan pengetahuan pasien terhadap urostomi
Terapeutik
- Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan, jika perlu
- Siapkan pasien: jaga privasi dan bebaskan area urostomi dari pakaian
- Lakukan irigasi urostomi setiap 4- 6 jam untuk mencegah penumpukan mukus yang dapat
menyumbat aliran urine
- Gunakan 50- 60 cc NacI 0,9% atau aquadest untuk irigasi
- Terapkan teknik aseptik dan keamanan pasien selama merawat urostomi
- Bebaskan urostomi dari kantung sebelumnya
- Bersihkan stoma dengan air bersih hangat dan sabun
- Ukur stoma dengan pedoman pengukuran
- Siapkan plate dan kantung stoma baru
- Gunakan pasta atau powder sesuai kebutuhan
- Pasang kantung dan plate stoma yang baru dan gesper, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
- Ajarkan cara merawat stoma
- Jelaskan tanda-tanda perburukan urostomi dan distensi kandung kemih
Kolaborasi
- Kolaborasi jika terjadi hermiasi, atropi, atau perburukan dari stoma
Perencanaan Pulang 1.12465

Definisi
Memfasilitasi perencanaan kebutuhan yang diperlukan pasien sejak masuk rumah sakit sampai
setelah meninggalkan rumah sakit.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemulangan pasien
- Identifikasi kesiapan pulang pasien
- Identifikasi topik-topik pendidikan kesehatan yang dibutuhkan oleh pasien
- Monitor respon pasien dan keluarga terhadap pendidikan kesehatan
Terapeutik
- Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga
- Siapkan pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang pelayanan rujukan, jika akan dirujuk
- Siapkan transportasi yang akan digunakan untuk pemulangan
- Pastikan pasien sampai ke tempat yang dituju dengan aman
Edukasi
- Jelaskan tindak lanjut perawatan dan pengobatan selanjutnya
- Ajarkan cara melakukan perawatan secara mandiri di rumah
- Anjurkan berperilaku hidup sehat selama di rumah
- Anjurkan keluarga memberikan dukungan perawatan secara mandiri
Kolaborasi
- Koordinasikan usulan perencanaan pulang kepada tim kesehatan lain
Persiapan Pembedahan 1.14573

Definisi
Mengidentifikasi dan menyiapkan pasien untuk menjalani prosedur operasi dan mencegah
komplikasi serta perburukan saat prosedur operasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi umum pasien (mis. kesadaran, hemodinamik, konsumsi antikoagulan, jenis
operasi, jenis anestesi, penyakit penyerta [seperti DM, hipertensi, jantung, PPOK, asma).
pengetahuan tentang operasi, kesiapan psikologis)
- Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh, BB, EKG
- Monitor kadar gula darah
Terapeutik
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan kimia darah (mis, darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi hati)
- Fasilitasi pemeriksaan penunjang (mis. foto thoraks, pemeriksaan x-ray)
- Puasakan minimal 6 jam sebelum pembedahan
- Bebaskan area kulit yang akan dioperasi dari rambut atau bulu tubuh
- Mandikan dengan cairan antiseptik (mis, chlorheksidin 2%) minimal 1 jam dan maksimal malam
hari sebelum pembedahan
- Pastikan kelengkapan dokumen-dokumen preoperasi (mis. surat persetujuan operasi, hasil
radiologi, hasil laboratorium)
- Transfer ke kamar operasi dengan alat transfer yang sesuai (mis. kursi roda, tempat tidur)
Edukasi
- Jelaskan tentang prosedur, waktu dan lamanya operasi
- Jelaskan waktu puasa dan pemberian obat premedikasi (jika ada)
- Latih teknik batuk efektif
- Latih teknik mengurangi nyeri pascaoperatif
- Anjurkan menghentikan obat antikoagulan
- Ajarkan cara mandi dengan antiseptik
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat sebelum pembedahan (mis. antibiotik, antihipertensi, antidiabetik),
sesuai indikasi
- Koordinasi dengan petugas gizi tentang jadwal puasa dan diet pasien
- Kolaborasi dengan dokter bedah jika mengalami peningkatan suhu tubuh, hiperglikemia,
hipoglikemia atau perburukan kondisi
- Koordinasi dengan perawat kamar bedah
Persiapan Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) 1.14574

Definisi
Mengidentifikasi dan menyiapkan pemeriksaan untuk menentukan perkembangan janin dan
memberikan informasi yang akurat dan non-invasif, tanpa rasa sakit, dan aman.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan pemeriksaan
- Identifikasi pengetahuan tentang prosedur pemeriksaan
- Monitor hasil pemeriksaan
Terapeutik
- Siapkan peralatan
- Siapkan pasien secara fisik dan emosional
- Diskusikan hasil pemeriksaan dengan tim medis
- Jadwalkan pemeriksaan ulang atau prosedur tambahan, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan
- Anjurkan puasa minimal 8 jam, jika perlu
Pertolongan Pertama 1.02080

Definisi
Memberikan penanganan dasar dan segera pada kondisi kegawatdaruratan baik dengan alat
maupun tanpa alat.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keamanan penolong, pasien dan lingkungan
- Identifikasi respon pasien dengan AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive)
- Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
Terapeutik
- Meminta pertolongan, jika pertu
- Lakukan RICE (rest, ice, compression, elevation) pada cedera otot ekstremitas
- Lakukan penghentian perdarahan (mis. penekanan, balut tekan, pengaturan posisi)
- Bersihkan kulit dari racun atau bahan kimia yang menempel dengan sabun dan air mengalir
- Lepaskan sengatan dari kulit
- Lepaskan gigitan serangga dari kulit menggunakan pinset atau alat yang sesuai
Edukasi
- Ajarkan teknik perawatan luka
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat-obatan (mis. antibiotik profilaksis, vaksin, antihistamin, antiinflamasi
dan analgetik), jika perlu
Pijat Laktasi 1.03134

Definisi
Meningkatkan produksi ASI dengan memicu homon oksitosin melalui pemijatan.
Tindakan
Observasi
- Monitor kondisi mammae dan puting
- Identifikasi keinginan ibu untuk menyusui
- Identifikasi pengetahuan ibu tentang menyusui
Terapeutik
- Posisikan ibu dengan nyaman
- Pijat mulai dari kepala, leher, bahu, punggung dan payudara
- Pijat dengan lembut
- Pijat secara melingkar (butterfly stroke)
- Pijat secara rutin setiap hari
- Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui dengan memberikan pujian terhadap
perilaku positif ibu
- Libatkan suami dan keluarga
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
- Jelaskan manfaat tindakan.
Promosi Antisipasi Keluarga 1.12466

Definisi
Meningkatkan kesiapan keluarga untuk mencegah perkembangan atau krisis situasi akibat masalah
kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan krisis situasi atau masalah perkembangan serta dampaknya pada
kehidupan pasien dan keluarga
- Identifikasi metode pemecahan masalah yang sering digunakan keluarga
Terapeutik
- Fasilitasi dalam memutuskan strategi pemecahan masalah yang dihadapi keluarga
- Libatkan seluruh anggota keluarga dalam upaya antisipasi masalah kesehatan, jika memungkinkan
- Lakukan kunjungan kepada keluarga secara berkala, jika perlu
- Buat jadwal aktivitas bersama keluarga terkait maslah kesehatan yang dihadapi
Edukasi
- Jelaskan perkembangan dan perilaku yang nomal kepada keluarga
Kolaborasi
- Kerjasama dengan tenaga kesehatan terkait lainnya, jika perlu
Promosi ASI Eksklusif 1.03135

Definisi
Meningkatkan kemampuan ibu dalam memberikan ASI secara eksklusif (0-6 bulan).
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu pada antenatal, intranatal dan postnatal
Terapeutik
- Fasilitasi ibu melakukan IMD (inisiasi menyusu dini)
- Fasilitasi ibu untuk rawat gabung atau rooming in
- Gunakan sendok dan cangkir jika bayi belum bisa menyusu
- Dukung ibu menyusui dengan mendampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung
- Diskusikan dengan keluarga tentang ASI eksklusif
- Siapkan kelas menyusui pada masa prenatai minimal 2 kali dan periode pascapartum minimal
minimal 4 kali
Edukasi
- Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
- Jelaskan pentingnya menyusui di malam hari untuk mempertahankan dan meningkatkan produksi
ASI
- Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI (mis. berat badan meningkat, BAK lebih dari 10 kali/hari,
warna urine tidak pekat)
- Jelaskan manfaat rawat gabung (rooming in)
- Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin setelah melahirkan
- Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada bayi hanya dengan ASI
- Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin setelah lahir sesuai kebutuhan bayi
- Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan memerah, walaupun kondisi ibu atau bayi terpisah
Promosi Berat Badan 1.03136

Definisi
Memfasilitasi peningkatan berat badan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
- Monitor adanya mual dan muntah
- Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
- Minitor berat badan
- Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
Terapeutik
- Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis. makanan dengan tekstur halus, makanan
yang diblender, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau gastrostomi, total perenteral
nutrition sesuai indikasi)
- Hidangkan makanan secara menarik
- Berikan suplemen, jika pertu
- Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan yang di capai
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi,namun tetap terjangkau
- Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
Promosi Citra Tubuh I.09305
Definisi
Meningkatkan perbaikan perubahan persepsi terhadap fisik pasien.
Tindakan
Obseravsi
- Idntifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap prkembangan
- Identifikasi budaya,agama,jenis kelamin,dan umur terkait citra tubh
- Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi social
- Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
- Monior apakah pasien bias melihat bagian tubuh yan berubah
Trapeutik
- Diskusikan perubaan tubuh dan fungsinya
- Diskusikan perbdaan penampilan fisik terhadap harga diri
- Diskusikan perubahan akibat pubertas, kehamila, dan penuaan
- Diskusikan kndisi stress yang mempengaruhi citra tubuh (mis. Luka, penyakit, pembedahan)
- Diskusikan cara pengembangan harapa citra tubuh secara reaalistis
- Diskusikan perspsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh
Edukasi
- Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan citra tubuh
- Anjurkan menggunakan gambaran diri terhadap citra tubuh
- Anjurkan menggunakan alat bantu (mis. Pakaian, wig, osmetik)
- Anjurkan ,mengikuti kelompok pendukung (mis. Kelompok sebaya)
- Latih fungsi tubuh yang dimiliki
- Latih peningkatan penampilan diri (mis.berdandan)
- Latih pengungkapan kemapuan diri kepada orang lain maupun kelompok.
Promosi Dukungan Keluarga I.13488
Definisi
meningkatkan partisipasi anggota keluarga dalam perawatan emosional dan fisik.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi sumber daya fisik, emosional, dan pendidikan keluarga
- Identifikasi kebutuhan dan harapan anggota keluarga
- Identifikasi persepsi tentang situasi, pemicu kejadian, perasaan dan perilaku pasien
- Identifikasi stressor situasional anggota keluarga lainnya
- Identifikasi gejala fisik akibat stress (mis. Mual, muntah, ketidakmampuan)
Trapeutik
- Sediakan lingkungan yang nyaman
- Fasilitas program perawatan dan pengobatan yang dijalani anggota keluarga
- Diskusikan anggota keluarga yang akan dilibatkan dalam perawatan
- Diskusikan kemampuan dan perencanaan keluarga dalam perawatan
- Diskusikan jenis perawatan dirumah
- Diskusikan cara mengatasi kesulitan dalam perawatan
- Dukung anggota keluarga untuk menjaga atau mempertahankan hubungan keluarga
- Hargai keputusan yang dibutuhkan keluarga
- Hargai mekanisme perawatan yang dignakan keluarga
Edukasi
- Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan pengobatan yang dijalani pasien
- Anjurkan keluarga bersikap asertif
- Anjurkan meningkatkan aspek positif dari situasi yang dijalani pasien
Promosi Dukungan Sosial I.13489

Definisi
Meningkatkan kemampuan untuk berinteraksi dengan orang lain.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kekuatan dan kelemahan dalam menjalin hubungan
Terapeutik
- Pertahankan kesabaran dan kejujuran dalam pengembangan hubungan
- Berikan umpan balik positif terhadap aktivitas yang dilakukan
- Motivasi berpartisipasi dalam kegiatan individu, kelompok dan social
- Motivasi untuk mempertahankan komunikasi verbal
- Motivasi melakukan aktivitas diluar dan lingkungan baru (mis.jalan-jalan, berbelanja)
- Diskusikan perencanaan kegiatan yang akan datang
Edukasi
- Anjurkan interaksi dengan orang lain yang memiliki kepentingan dan tujuan sama
- Anjurkan penggunaan alat bantu (mis. Kacamata dan alat bantu dengar)
- Anjurkan berbagi masalah dengan orang lain
- Anjurkan untuk menghormati orang lain
- Anjurkan mengekspresikan kemarahan dengan tepat
- Anjurkan perencanaan kegiatan khusus
- Latih peningkatan kemampuan yang dimiliki
- Latih permainan peran dalam keterampilan komunikasi
Kolaborasi
- Rujuk ke kelompok keterampilan, jika perlu
Promosi Dukungan Spiritual I.09306
Definisi
Meningkatkan rasa seimbanng dan terhubung dengan kekuatan yang lebih besar.
Tindakan
Observasai
- Identifikasi keyakinan dengan makna dan tujuan hidup, sesuai kebutuhan
- Identifikasi perspektif spiritual, sesuai kebutuhan
Terapeutik
- Perlakuan pasien dengan bermartabat dan terhormat
- Tunjukan keterbukaan, empeti dan kesediaan mendengarkan perasaan pasien
- Yakinkan bahwa perawat selalu ada dan mendukung
- Gunakan teknik klasifikasi untuk membantu menilai keyakinan, jika perlu
- Fasilitasi megekspresikan dan meredakan amarah secara tepat
- Motivasi meninjau kehidupan masa lalu dan focus pada hal yang memberikan kekuatan spiritual
- Motivasi berinteraksi dengan anggota keluarga, teman, dan lainnya
- Dorongan privasi dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual
- Motivasi partisipasi dalam kelompok pendukung
- Motivasi mengkespresikan perasaan (mis.kesepian, tidak berdaya, ansietas)
- Motivasi penggunaan sumber spiritual, jika perlu
- Jadwalakn kunjungan pembimbing spiritual, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan mengingat kenangan hidup
- Anjurkan untuk berdo’a
- Anjurkan penggunaan media spiritual (mis, televise, buku)
- Anjurkan metode relaksasi (mis. Teknik nafas dalam, imajinasi terbimbing, meditasi)
Promosi Edukasi Laktasi di Komunitas I.112467
Definisi
Upaya peningkatan perilaku menyusui di masyarakat melalui Edukasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi perilaku menyusui di komunitas
- Identifikasi adanya kelompok pendukung ASI atau kader kesehatan
- Monitor berat badan bayi setiap 2 minggu atau setiap 1 bulan
Terapeutik
- Bentuk kelompok pendukung ASI dan kader terlatih, jika belum ada
- Sosialisasikan pada ibu hamil tentang ASI minimal 2 kali
- Libatkan suami, keluarga dan masyarakat sekitar untuk mendukung ibu menyusui
Edukasi
- Adanya penyuluhan tentang manfaat, posisi, peletakan, dan permasalahan selama menyusui oleh
tenaga kesehatan atau kader atau kelompok pendukung ASI
- Anjurkan kader berkunjung pada ibu postpartum kurang dari 2 minggu
- Anjurkan kader mendampingi ibu selama menyusui ekslusif (6 bulan)
- Anjurkan ibu memberi makanan pendamping ASI setelah 6 bulan sampai 2 tahun
- Anjurkan memerah ASI minimal 1 bulan sebelum ibu bekerja kembali
- Anjurkan cara penyimpanan ASI dengan tepat
Promosi Eliminasi Fekal I.04168
Definisi
Mendukng pengeluaran afekal formal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah eliminasi fekal (mis.konstipasi, inkontinensia, bising usus, skibala, kemampuan
reflex buang air besar, gangguan neurologi)
- Idebtifikasi makanan da/atau obat-obatan yang dapat mengganggu eliminasi fekal
- Lakukan pemeriksaan rektal, jika perlu
Terapeutik
- Lakukan abdominal message
Edukasi
- Jelaskan makanan yang mendukung eliminasi fekal normal (mis.tinggi serat dan cukup air)
- Anjurkan minum air putih hangat setelah makan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberi laksatif, jika perlu
- Rujuk kepada perawat rehabilitasi
Promosi Eliminasi Urine I.04169
Definisi
Memfasilitasi pengeluaran urine normal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah dan faktor-faktor yang berhubungan dengan eliminasi urine
- Periksa gejala dan tanda retensi urine atau inkontinensia urine
Terapeutik
- Fsilitasi berkemh sebelum prosedur tindakan
- Fasilitasi mengukur intake cairan dan output urine
- Berikan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/berkemih
- Berikan minum air putih 8 gelas perhari, jika tidak ada kontra indikasi
Edukasi
- Ajarkan mengenai tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
Promosi Harapan I.09307
Definisi
Meningkatkan kepercayaan pada kemampuan untuk memulai dan mempertahankan tindakan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi harapan psien dan keluarga dalam pencapaian hidup
Terapeutik
- Sadarkan bahwa kondisi yang dialami memiliki nilai penting
- Pandu mengingat kembali kenangan yang menyenangkan
- Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
- Kembangkan rencana yang melibatkan tingkat pencapaian tujuan sederhana sampai ddengan
kompleks
- Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga terlibat dengan dukungan kelompok
- Ciptakan lingkungan yang memudahkan mempraktikan kebutuhan spiritual
Edukasi
- Anjurkan memgungkapkan perasaan terhadap kondisi dengan realistis
- Anjurkan mempertahankan hubungan (mis.menyebutkan nama orang yang dicintai)
- Anjurkan mempertahankan hubungan Terapeutik dengan orang lain
- Latih menyusun tujuan sesuai dengan harapan
- Latih cara mengembangkan spiritual diri
- Latih cara mengenang dan menikmati masa lalu (mis.prestasi.pengalaman)
Promosi Harga Diri I.09308
Definisi
Meningkatkan penilaian perasaan/persepsi terhadap diri sendiri atau kemampuan diri.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi budaya, agam, ras, jenis kelamin, dan usia terhadap harga diri
- Monitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri
- Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai kebutuhan
Terapeutik
- Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri sendiri
- Motivasi menerima tantangan atau hal baru
- Diskusikan pernyataan tentang harga diri
- Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri
- Diskusikan pengalaman yang meningkatkan harga diri
- Diskusikan persepsi negatif diri
- Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa bersalah
- Diskusikan penetapan tujuan realistis untuk mencapai harga diri yang lebih tinggi
- Diskusikan bersama keluarga untuk menetapkan harapan dan batasan yang jelas
- Berikan umpan balik positif atas meningkatkan mencapai tujuan
- Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang meningkatkan harga diri
Edukasi
- Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan dalam perkembangan konsep positif diri pasien
- Anjurkan mengidentifukasi kekuatan yang dimiliki
- Anjurkan mempertahankan kontak mata saat berkomunikasi dengan orang lain
- Anjurkan membuka diri terhadap kritik negative
- Anjurkan mengevaluadi perilaku
- Ajarkan cara mengatasi bullying
- Latih meningkatkan tanggung jawab untuk diri sendiri
- Latih pernyataan/kemampuan positif diri
- Latih cara berfikir dan berperilaku positif
- Latih meningkatkan kepercayaan pada kemampuan dalam menangani situasi
Promosi Hubungan Positif I.09309
Definisi
Meningkatakan interaksi antara dua orang atau lebih yang saling menguntungkan dan ditandai
dengan adanya timbal balik yang sesuai.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi hambatan dalam membina hubungan
Terapeutik
- Diskusikan keuntungan berinteraksi dengan orang lain
- Diskusikan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain
- Diskusikan dengan keluarga masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
- Ciptakan suasana yang mendukung peningkatan hubungan
- Berikan pujian secara wajar jika berhasil membina hubungan
- Berikan contoh perilaku adaptif dalam membina hubungan
- Hindari konflik terhadap nilai-nilai yang dianut pasien/keluarga
- Edukasi
- Ajarkan cara bekenalan secara bertahap (mis. Dengan 1 orang atau anggota keluarga, engan 2-3
orang, dengan 4-5morang, lebih dari 5 orang)
- Anjurkan memasukan jadwal berbincang dengan orang lain kedalam jadwal kegiatan harian
- Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian
- Jelaskan kepada keluarga tentang pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya hambatan
membina hubungan.
- Jelaskan kepada keluarga cara merawat pasien
- Jelaskan kepada keluarga kegiatan rumah tangga yang dapat melibatkan pasien berbicara (makan,
sholat berjamaah)
- Anjurkan keluarga membantu pasien sesuai jadwal
- Latih keluarga cara membimbing pasien berbicara dan memberi pujian
Promosi Keamanan Berkendara I.14575
Definisi
Memfasilitasi individu, keluarga, dan masyarakat untuk meningkatkan kesadaran terhadap perilaku
untuk mengurangi risiko kecelakaan kendaraan bermotor.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengetahuan tentang keselamatan berkendara
- Identifikasi kebutuhan keselamatan pengguna (mis.kondisi penumpang)
- Identifikasi individu dan kelompok berisiko tinggi mengalami cedera kendaraan
- Identifikasi bahaya keselamatan di lingkungan
- Monitor penggumaaan kursi dan kursi pengaman anak
Terapeutik
- Hilangkan bahaya di lingkungan sekitar kendaraan
- Berikan literature tentang cara meningkatkan keamanan kendaraan
- Pastikan pengemudi tidak menjalankan kendaraannya sampai semua penumpang duduk dengan
aman
- Motivasi orang tua menjadi contoh peran pengguanaan sabuk pengaman
- Berikan pijian pada penggunaan kendaraan yang baik dan benar
- Dukung pemerintah menegakkan regulasi aturan keamanan berkendara
Edukasi
- Jelaskan risiko yang terkait dengan kendaraan bermotor atau pengguna kendaraan tidak bermotor
- Informasi tentang peraturan berkendara di jalan raya
- Jelaskan pentingnya pengguanaan alat pelindung yang tepat untuk mengurangi risiko cedera (mis.
Jok mobil, tempat duduk, sabuk, helm)
- Jelaskan pentingnya selalu memakai sabuk pengaman
- Jelaskan pengguanan sabuk pengaman yang nyaman dana man
- Jelaska pentingnya memilih sepeda yang sesuai usia anak dan menyesuaikan secara berkala saat
anak tumbuh
- Jelaskan memakai helm
- Jelaskan pentingnya memakai sepatu dan pakaian pelindung saat berkendara dengan sepeda atau
sepeda motor
- Informasi kelompok berisiko tinggi tentang perilaku yang dapat menyebabkan saat berkendara
(mis. Minum alcohol, perilaku berisiko, tidak patuh dengan hukum)
- Anjurkan untuk orang tua membawa kursi pengaman anak saat bepergian (mis. Pesawat terbang,
kereta api, bus)
- Ajarkan cara menggunakan kursi pengaman
- Ajarkan orang tua untuk mengamankan bayi di kursi pengaman anak dan anak-anak di bawah 13
tahun di kursi belakang mobil
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan lembaga masyarakat dalam upaya pendidikan keamanan berkendara
(mis.sekolah, polisi dan dinas kesehatan)
Promosi Kebersihan I.11358
Definisi
Mengidentifikasi dan memfasilitasi peningkatan status kebersihan diri dan lingkungan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi umum pasien (mis. Kemampuan fisik dan mental)
- Identifikasi kemandirian melakukan upaya kebersihan diri dan lingkungan
- Identifikasi pengetahuan tentang pentingnya upaya kebersihan
Terapeutik
- Pertimbangkan budaya dalam melakukan upaya kebersihan
- Pertimbangkan karakteristik pasien dan masyarakat untuk melakukan upaya kebersihan (mis. Usia,
social-ekonomi, pendidikan)
- Fasilitas dalam melakukan upaya kebersihan diri sesuai kebutuhan
- Motivasi partisipasi keluarga dan masyarakat dalam upaya promosi kebersihan
- Berikan pujian atas upaya melakukan promosi kebersihan
Edukasi
- jelaskan manfaat kebersihan bagi kesehatan
Promosi kepatuhan pengobatan

Definisi
Meningkatkan perilaku disiplin dalam menjalani program tindakan keperawatan/pengobatan yang
disepakati dengan tenaga kesehatan untuk memperoleh hasil yang efektif
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tingkat pemahaman pada penyakit, komplikasi dan pengobatan yang dianjurkan
- Identifikasi perubahan kondisi kesehatan yang baru dialami tarapeutik
- Sediakan informasi tertulis tentang jadwal pengobatan pasien
- Libatkan keluarga sebagai pengawas minum obat
- Atur jadwal minum obat Dengan menyesuaikan aktivitas sehari-hari pasien jika memungkinkan
Edukasi
- Jelaskan pentingnya mengikuti pengobatan sesuai dengan program
- Jelaskan akibat yang mungkin terjadi jika tidak mematuhi pengobatan
- Jelaskan strategi memperoleh obat secara kontinu
- Anjurkan menyediakan instruksi penggunaan obat
- Ajarkan strategi untuk mempertahankan atau memperbaiki kepatuhan pengobatan
Promosi kepatuhan program latihan

Definisi
Memfasilitasi aktivitas fisik reguler untuk mempertahankan atau maju ke tingkat kebugaran dan
kesehatan yang lebih tinggi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengetahuan tentang latihan fisik
- Identifikasi pengalaman olahraga sebelumnya
- Identifikasi motivasi memulai atau melanjutkan program latihan
- Identifikasi hambatan untuk berolahraga
- Identifikasi ketersediaan contoh peran positif untuk mempertahankan program latihan
- Monitor respons terhadap program latihan
- Monitor kepatuhan menjalankan program latihan tarapeutik
- Motivasi mengungkapkan perasaan tentang olahraga atau kebutuhan olahraga
- Motivasi memulai atau melanjutkan olahraga
- Fasilitasi mengembangkan program latihan yang sesuai kebutuhan
- Susun tujuan jangka pendek dan jangka panjang program latihan bersama pasien
- Jadwalkan program latihan bersama dengan pasien
- Libatkan keluarga dalam merencanakan program latihan
- Tentukan frekuensi , durasi, dan intensitas program latihan
- Buat grafik kemajuan proses latihan untuk memberikan memotivasi dan kepatuhan Edukasi
- Jelaskan Manfaat olahraga bagi kesehatan
- Anjurkan melakukan pemanasan dan pendinginan saat latihan
- Ajarkan jenis latihan yang sesuai
- Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan
Promosi kepercayaan diri

Definisi
Meningkatkan keyakinan pada kemampuan dalam merancang dan melaksanakan aktivitas yang
dibutuhkan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi ungkapan verbal dan nonverbal yang tidak sesuai
- Identifikasi masalah potensial yang dialami tarapeutik
- Gunakan teknik mendengarkan aktif mengenai (SWOT) serta hal yang penting (SMART)
- Diskusikan rencana mencapai tujuan yang diharapkan
- Diskusikan rencana perubahan diri
- Motivasi berfikir positif dan berkomitmen dal mencapai tujuan
- Buat dan pilih keputusan prioritas untuk memecahkan masalah
- Buat catatan pribadi dalam menentukan pencapaian dan menikmati setiap pencapaian
- Diskusikan solusi dalam menghadapi masalah
- Diskusikan cara menangani situasi tidak terduga secara efektif
- Motivasi tetap tenang saat menghadapi masalah dengan kemampuan yang dimiliki
- Motivasi efektivitas keputusan yang dibuat dalam mempengaruhi atau memperbaiki penilaian
- Libatkan anggota keluarga dalam pencapaian tujuan
Edukasi
- Anjurkan mengevaluasi cara pemecahan masalah yang dilakukan
- Ajarkan pemecahan masalah dan situasi yang sulit (Mis.mengancam jiwa) Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim keperawatan spesialis dalam memodifikasi intervensi
Promosi kesadaran diri
Definisi
Meningkatkan pemahaman dan mengeksplorasi pikiran , perasaan, motivasi dan perilaku
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keadaan emosional saat ini
- Identifikasi respons yang ditunjukkan berbagai situasi tarapeutik
- Diskusikan nilai-nilai yang berkontribusi terhadap konsep diri
- Diskusikan tentang pikiran perilaku atau respons terhadap kodidi
- Diskusikan dampak penyakit pada konsep diri
- Ungkapkan penyangkalan tentang kenyataan
- Motivasi dalam meningkatkan kemampuan belajar
Edukasi
- Anjurkan mengenai pikiran dan perasaan tentang diri

- Anjurkan menyadari bahwa setiap orang unik
- Anjurkan mengungkapkan perasaan (mis.marah atau depresi)
- Anjurkan meminta bantuan orang lain , sesuai kebutuhan
- Anjurkan mengubah pandangan diri sebagai Korban
- Anjurkan mengidentifikasi perasaan bersalah
- Anjurkan mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Anjurkan mengevaluasi kembali persepsi negatif tentang diri
- Anjurkan dalam dalam mengekspresikan diri dengan kelompok sebaya
- Ajarkan cara membuat prioritas hidup
- Latih kemampuan positif diri yang dimiliki
Promosi kesehatan mulut

Definisi
Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan pasien untuk menjaga dan meningkatkan kesehatan
mulut dan gigi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi umum pasien (mis.usia, kesehatan mulut)
- Identifikasi potensi masalah gigi dan mulut (mis.cara menyikat gigi, kebiasaan makan makanan
yang merusak gigi)
Tarapeutik
- Gunakan pasta gigi yang mengandung flouride
- Pilih sikat gigi sesuai usia
- Bersihkan segera gigi anak-anak yang mengalami erupsi
Edukasi
- Jelaskan perkembangan gigi sesuai usia
- Anjurkan menghindari makanan manis dan lengket
- Anjurkan periksa gigi setiap 6 bulan
- Ajarkan cara menyikat gigi dengan benar (dari gusi ke gigi )
Kolaborasi
- Kolaborasi pembersihan plak/karang gigi secara rutin
Promosi kesiapan penerimaan informasi

Definisi
Meningkatkan kesiapan pasien dalam menerima informasi tentang kondisi kesehatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi informasi yang akan disampaikan
- Identifikasi pemahaman tentang kondisi kesehatan saat ini
- Identifikasi kesiapan menerima informasi
Tarapeutik
- Lakukan penguatan potensi pasien dan keluarga untuk menerima informasi
- Libatkan pengambil keputusan dalam keluarga untuk menerima informasi
- Fasilitasi mengenali kondisi tubuh yang membutuhkan layanan keperawatan
- Dahulukan menyampaikan informasi baik (positif) sebelum menyampaikan informasi kurang baik
(negatif) terkait kondisi pasien
- Berikan nomor kontak yang dapat dihubungi jika pasien membutuhkan bantuan
- Catat identitas dan nomor kontak pasien untuk meningkatkan atau follow up kondisi pasien
- Fasilitasi akses pelayanan pada saat dibutuhkan
Edukasi
- Berikan informasi berupa alur , leaflet atau gambar untuk memudahkan pasien untuk mendapatkan
informasi kesehatan
- Anjurkan keluarga mendampingi pasien selama fase akut progresif atau terminal jika
memungkinkan
Promosi keutuhan keluarga

Definisi
Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan pasien untuk menjaga dan meningkatkan kerekatan
dan keutuhan keluarga
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pemahaman keluarga terhadap masalah
- Identifikasi adanya konflik prioritas antar anggota keluarga
- Identifikasi mekanisme kopling keluarga
- Monitor hubungan antara anggota keluarga
Tarapeutik
- Hargai privasi keluarga
- Fasilitasi kunjungan keluarga
- Fasilitasi keluarga melakukan pengambilan keputusan dan pemecahan masalah
Edukasi
- Informasikan kondisi pasien secara berkala kepada keluarga
- Anjurkan anggota keluarga mempertahankan keharmonisan keluarga
Kolaborasi
- Rujuk untuk terapi keluarga jika perlu
Promosi komunikasi efektif
Definisi
Meningkatkan kemampuan komunikasi pasien untuk pengambilan keputusan kesehatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi prioritas metode komunikasi yang digunakan sesuai dengan kemampuan
- Identifikasi sumber pesean secara jelas (siapa seharusnya mengatakannya )
Tarapeutik
- Fasilitasi mengungkapkan isi pesan dengan jelas
- Fasilitasi penyampaian struktur pesan secara logis
- Dukung pasien dan keluarga menggunakan komunikasi efektif
Edukasi
- Jelaskan perlunya komunikasi efektif
- Ajarkan memformulasikan pesan dengan tepat
Promosi Komunikasi Defisit Bicara

Definisi
Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu dengan gangguan bicara
Tindakan
Observasi
- Monitor kecepatan tekanan , kuantitas ,volume , dan diksi biacara
- Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi
Tarapeutik
- Gunakan metode komunikasi alternatif (mis.menulis ,mata berkedip ,papan komunikasi dengan
gambar dan huruf , isyarat tangan dan komputer )
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis.berdiri di depan pasien dengarkan dengan
seksama ,tunjukan satu gagasan atau pemikiran sekaligus ,bicaralah dengan perlahan sambil
menghindari teriakan , gunakan komunikasi a tertulis ,atau meminta bantuan keluarga untuk
memahami ucapan pasien )
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
- Ulangi apa yang disampaikan
- Berikan dukungan psikologis
- Gunakan juru bicara ,jika perlu
Edukasi
- Anjurkan berbicara perlahan
- Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif ,anatomis ,dan fisiologis yang berhubungan dengan
kemampuan bicara
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli patologi biacara atau terapis
Promosi Komunikasi Defisit pendengaran

Definisi
Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu dengan gangguan pendengaran
Tindakan
Observasi
- Periksa kemampuan pendengaran
- Monitor akumulasi serumen berlebihan
- Identifikasi metode komunikasi yang disukai pasien (mis. Lisan , tulisan , gerakan bibir, bahasa
isyarat)
Tarapeutik
- Gunakan bahasa sederhana
- Gunakan bahasa isyarat ,jika perlu
- Verivikasi apa yang dikatakan atau ditulis pasien
- Fasilitasi penggunaan alat bantu dengar
- Berhadapan dengan pasien secara langsung selama berkomunikasi
- Hindari merokok, mengunyah makanan atau premen karet ,dan menutup mulut saat berbicara
- Hindari kebisingan saat berkomunikasi lebih dari 1 meter dari pasien
- Lakukan irigasi telinga , jika perlu
- Pertahankan kebersihan telinga
Edukasi
- Anjurkan menyampaikan pesan dengan isyarat
- Ajarkan cara membersihkan serumen dengan tepat
Promosi komunikasi defisit visual

Definisi
Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu dengan gangguan penglihatan
Tindakan
Observasi
- Periksa kemampuan penglihatan
- Monitor dampak gangguan penglihatan (mis.risiko cedera, depresi kegelisahan kemampuan
melakukan aktivitas sehari-hari)
Tarapeutik
- Fasllitasi peningkatan stimulasi Indra lainya (mis, aroma ,rasa , tekstur , makanan )
- Pastikan kaca mata atau lensa kontak berfungsi dengan baik
- Sediakan pencahayaan cukup
- Berikan bacaan dengan huruf besar
- Hindari penataan letak lingkungan tanpa memberitahu
- Sediakan alat bantu (mis, jam, telepon)
- Fasilitasi membaca surat , surat kabar atau media informasi lainnya
- Gunakan warna terang dan kontras di lingkungan
- Sediakan kaca pembesar ,jika perlu
Edukasi
- Jelaskan lingkungan pada pasien
- Ajarkan keluarga cara membantu pasien berkomunikasi
Kolaborasi
- Rujuk pasien pada terapis ,jika perlu
Promosi Koping
Definisi
Meningkatkan upaya kognitif dan perilaku untuk menilai dan merespon stressor dan/atau
kemampuan menggunakan sumber-sumber yang ada
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kegiatan jangka pendek dan panjang sesuai tujuan
- Identifikasi kemampuan yang dimiliki
- Identifikasi sumberdaya yang tersedia untuk memenuhi tujuan
- Identifikasi pemahaman proses penyakit
- Identifikasi dampak situasi terhadap peran peran dan hubungan
- Identifikasi metode penyelesaian masalah
- Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan sosial
Tarapeutik
- Diskusikan perubahan peran yang dialami
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
- Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan mengevaluasi perilaku sendiri
- Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa bersalah dan rasa malu
- Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri
- Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan
- Berikan pilihan realistis mengenai aspek-aspek tertentu dalam perawatan
- Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
- Tinjau kembali kemampuan dalam pengalaman keputusan
- Hindari mengambil keputusan saat pasien berada dibawah tekanan
- Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
- Motivasi mengidentifikasi sistem pendukung yang tersedia
- Dampingi saat berduka (mis.penyakit kronis, kecacatan)
- Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang berhasil mengalami pengalaman sama
- Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
- Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam
Edukasi
- Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan dan tujuan sama
- Anjurkan penggunaan sumber spiritual ,jika perlu
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Anjurkan keluarga terlibat
- Anjurkan membuat tujuan yang lebih spesifik
- Ajarkan cara memecahkan masalah secara konstruktif
- Latih penggunaan teknik relaksasi
- Latih keterampilan sosial ,sesuai kebutuhan
- Latih mengembangkan penilaian obyektif
Promosi Laktasi
Definisi
Meningkatkan cakupan ASI eksklusif dan lanjutkan sampai 2 tahun
Tindakan
- Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu dan bayi
Tarapeutik
- Fasilitasi ibu saat melakukan IMD
- Gunakan sendok dan cangkir saat bayi belum bisa menyusu
- Dampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung,jika perlu
Edukasi
- Jelaskan pentingnya menyusui sampai 2tahun
- Jelaskan manfaat rawat gabung atau rooming in
- Anjurkan menyusui minimal 2kali selama hamil,dan setelah melahirkan 3-4 kali
- Adakan kelas Edukasi tentang manfaat dan porsi menyusui pada massa prenatal dan periode
Postpartum
- Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan memerah ASI
- Anjurkan ibu untuk memberikan nutrisi kepada bayi hanya dengan ASI eksklusif selama 6 bulan dan
dilanjutkan sampai 2tahun
- Anjurkan ibu memberi makanan pendamping ASI setelah 6 bulan
- Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin segera setelah lahir sesuai kebutuhan bayi .
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu dan bayi Terapeutik
- Fasilitasi ibu saat melakukan IMD
- Gunakan sendok dan cangkir saat bayi belum bisa menyusu
- Dampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan pentingnya menyusui sampai 2 tahun

- Jelaskan manfaat rawat gabung atau rooming in
- Anjurkan menyusui minimal 2 kali setama hamil, dan setelah meiahirkan 3-4 kali
- Adakan kelas Edukasi tentang manfaat dan posisi menyusui pada masa prenatal dan periode
postpartum
- Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan memerah ASI
- Anjurkan ibu untuk memberikan nutrisi kepada bayi hanya dengan ASI ekslusif selama 6 bulan dan
dilanjutkan sampai 2 tahun
- Anjurkan ibu memberi makanan pendamping ASI setelah 6 bulan
- Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin segera setelah lahir sesuai kebutuhan bayi
Memfasilitasi aktivitas fisik reguler untuk mempertahankan atau meningkatkan ke tingkat kebugaran
dan kesehatan yang lebih tinggi.
Observasi
- Identifikasi keyakinan kesehatan tentang tatihan fisik
- Identifikasi pengaiaman olahraga sebelumnya
- Identifikasi motivasi individu untuk memulai atau melanjutkan program olahraga
- Identifikasi hambatan untuk berolahraga
- Monitor kepatuhan menjalankan program latihan
- Monitor respons terhadap program latihan
Terapeutik
- Motivasi mengungkapkan perasaan tentang olahraga/kebutuhan berolahraga
- Motivasi memulai atau melanjutkan olahraga
- Fasilitasi dalam mengidentifikasi model peran positif untuk mempertahankan program latihan
- Fasilitasi dalam mengembangkan program latihan yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan
- Fasilitas} dalam menetapkan tujuan jangka pendek dan panjang program latinan
- Fasilitasi dalam menjadwalkan periode reguier tatihan rutin mingguan
- Fasilitasi dalam mempertahankan kemajuan program fatihan
- Lakukan aktivitas olahraga bersama pasien, jika pertu
- Libatkan keluarga dalam merencanakan dan memelihara program latihan
- Berikan umpan balik positif terhadap setiap upaya yang dijalankan pasien
Edukasi
- Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga :
- Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
- Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang diinginkan
- Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat
- Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan
fisik
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan rehabilitasi medis atau ahli fisiologi olahraga, jika perlu
Promosi Literasi Kesehatan

- Meningkatkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat untuk mendapatkan,
mengelola dan memahami informasi terkait dengan kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi status literasi kesehatan pada kontak perdana
- Identifikasi gaya belajar pasien Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang mendukung agar pasien tidak merasa malu dan/atau terstigmatisasi
- Gunakan teknik komunikasi yang tepat dan jelas :
- Gunakan bahasa yang mudah dimengerti
- Gunakan bahasa yang sederhana
- Gunakan teknik komunikasi yang memperhatikan aspek budaya, usia dan gender
- Sediakan penerjemah, jika perlu :
- Persiapkan informasi-informasi yang akan diberikan baik secara verbal maupun non verbal
- Gunakan strategi yang tepat dalam penyampaian informasi
- Gunakan beberapa macam alat untuk berkomunikasi
- Fasilitasi untuk bertanya dan mengklarifikasi informasi yang belum jelas Edukasi
- Anjurkan bertanya jika terdapat informast yang kurang jelas.
Definisi
Memfasilitasi penggunaan postur dan gerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk mencegah kelelahar
dan ketegangan atau cedera muskuloskelotal.
Tindakan
Observasi :
- Identifikasi komitmen untuk belajar dan menggunakan postur dengan tepat
- Identifikasi pemahaman tentang mekanika tubuh dan latihan (mis. meredemonstrasikan teknik
yang tepat saat beraktivitas latihan) :
- Monitor perbaikan postur tubuh atau mekanik tubuh
Terapeut.K
- Fasilitasi dalam memperagakan posisi tidur yang tepat
- Fasilitasi dalam mengidentifikasi latihan postur tubuh yang sesuai
- Fasilitasi dalam memilih aktivitas pemanasan sebelum memulai latihan atau pekerjaan yang tidak
dilakukan secara rutin ,
- Fasilitasi dalam melakukan latihan fleksi untuk memudahkan mobilitas punggung, sesuai indikasi :
Edukasi I
- Jelaskan struktur dan fungsi spinal dan postur optimal dalam bergerak dan menggunakan tubuh :
- Jelaskan perlunya postur yang tepat untuk mencegah kelelahan, regangan, atau cedera
- Jelaskan kemungkinan penyebab nyeri otot atau sendi :
- Informasikan frekuensi dan jumlah pengulangan untuk setiap latihan :
- Anjurkan menghindari tidur dengan posisi tengkurap
- Anjurkan menghindari duduk pada posisi yang sama untuk jangka sama
- Anjurkan menggerakan kaki terlebih dahulu kemudian badan saat berbelok untuk berjalan dari
posisi berdiri
- Ajrakan cara menggunakan postur dan mekanika tubuh untuk mencegah cedera selama melakukan
aktivitas fisik.
- Ajrakan cara mengubah pembebanan dari satu kaki ke kaki lainnya saat berdiri :
- Ajrakan penggunaan matras/kursi atau bantal, jika perlu :
Kolaborasi : :
- Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan rencana promosi mekanika tubuh, jika
Perlu
Promosi Pengasuhan
Memfasilitasi orang tua, anggota keluarga dan/atau pengasuh dalam memberikan dukungan dan
perawatan yang komprehensif bagi keluarga yang mengalami atau berisiko mengalami masalah
kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keluarga resiko tinggi dalam program tindak lanjut
- Monitor status kesehatan anak dan status imunisasi anak
Erapeutik
- Dukung ibu menerima dan melakukan perawatan pre natal secara teratur dan sedini mungkin
- Lakukan kunjungan rumah sesuai dengan tingkat risiko
- Fasilitasi orang tua dalam memiliki harapan yang realistis sesuai tingkat kemampuan dan
perkembangan anak
- Fasilitasi orang tua dalam menerima transisi peran
- Berikan bimbingan antisipasi yang diperlukan sesuai dengan tahapan usia perkembangan anak
- Fasilitasi orang tua dalam mengidentifikasi temperamen unik bayi
- Tingkatkan interaksi orang tua-anak dan berikan contoh
- Fasilitasi orang tua dalam mendapatkan dukungan, dan berpartisipasi dalam peran group programs
- Fasilitasi orang tua dalam mengembangkan dan memelihara sistem dukungan social
- Sediakan media untuk mengembangkan keterampilan pengasuhan
- Fasilitasi orang tua mengembangkan keterampilan sosial dan koping
- Fasilitasi mengatur penitipan anak, jika perlu
- Fasilitasi penggunaan kontrasepsi
Edukasi
- Ajarkan orang tua untuk menanggapi isyarat bayi
Promosi Periiaku Upaya Kesehatan

Detinisi
Meningkatkan perubahan perilaku penderita/klien agar memiliki kemauan dan kemampuan yang
kondusif bagi kesehatan secara menyeluruh baik bagi lingkungan maupun masyarakat sekitamya.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi perilaku upaya kesehatan yang dapat ditingkatkan
Terapeutik .
- Berikan lingkungan yang mendukung kesehatan
men Standar Intervensi Keperawatan indonesia
- Orientisi pelayanan kesehatan yang dapat dimanfaatkan :
Edukasi
- Anjurkan persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
- Anjurkan memberi bayi ASI Ekslusif :
- Anjurkan menimbang balita setiap bulan :
- Anjurkan mnggunakan air bersih
- Anjurkan mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
- Anjurkan menggunakan jamban sehat :
- Anjurkan memberantas jentik di rumah seminggu sekali :
- Anjurkan makan sayur dan buah setiap hari '
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik setiap hari :
- Anjurkan tidak merokok di dalam rumah :
PROMOSI PERKEMBANGAN ANAK

Definisi
Meningkitkan dan memfasilitasi kemampuan orangtua/pengasuh untuk mengoptimalkan
perkemb.angan motorik kasar, motorik halus, bahasa, kognitif, sosial dan emosional pada anak
usia prasekolah dan usia sekolah. :
Tindakan
Observasi:
- Identikasi kebutuhan khusus anak dan kemampuan adaptasi anak '
Terapeutik ,
- Fasilitasi hubungan anak dengan teman sebaya :
- Dukung anak berinteraksi dengan anak lain :
- Dukung anak mengekspresikan perasaannya secara positif
- Dukung anak dalam bermimpi atau berfantasi sewajamya
- Dukung partisipasi anak di sekolah, ekstrakurikuler dan aktivitas komunitas
- Berikan mainan yang sesuai dengan usia anak ‘
- Bernyanyi bersama Anak lagu-lagu yang disukai anak
- Bacakan cerita/dongeng untuk anak
- Diskusikan bersama remaja tujuan dan harapannya
- Sediakan kesempatan dan alat-alat untuk menggambar, melukis, dan mewarnai
- Sediakan mainan berupa puzzle dan maze : :
Edukasi ,
- Jelaskan nama-nama benda obyek yang ada di lingkungan sekitar .
- Ajarkan pengasuh milestones perkembangan dan prilaku yang dibentuk
- Ajarkan sikap kooperatif, bukan kompetisi diantara anak
- Ajarkan anak cara meminta bantuan dari anak lain, jika perlu
- Ajarkan teknik asertif pada anak dan remaja
- Demonstrasikan kegiatan yang meningkatkan perkembangan pada pengasuh Kolaborasi
Promosi Perkembangan Remaja
Meningkatkan perkembangan fisik, kognitif, sosial dam emosional dari masa anak-anak ke masa
remaja.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tahap perkembangan remaja
Terapeutik
- Sediakan bimbingan dan konseling kesehatan remaja pada remaja dan keluarga/orang
tua/pengasuh
- Tingkatkan personal hygiene dan penampilan diri
- Dukung partisipasi dalam olahraga yang aman secara teratur
- Faslitasi kemampuan pembuatan keputusan
- Dukung keterampilan komunikasi
- Dukung keterampilan sikap asertif
- Fasilitasi rasa tanggung jawab pada diri dan orang lain
- Dukung respons anti-kekerasan dalam menyelesaikan konflik
- Dukung perkembangan dan pertahankan hubungan sosial
- Dukung aktivitas ekstrakurikuler
Edukasi
- Jelaskan perkembangan normal remaja

- Ajarkan untuk mengenali masalah kesehatan dan penyimpangan pada masa remaja (mis. anemia,
masalah kesehatan gigi, kematangen seksual abnormal, alkohol, rokok,
penyalahgunaan obat-obatan, gangguan citra tubuh, harga diri rendah)
- Ajarkan strategi pencegahan penyalahgunaan obat, alkohol dan rokok
Kolaborasi
- Rujuk untuk konseling atau hipnoterapi jika perlu
Promosi Perlekatan
Definisi
Meningkatkan dan mempertahankan perlekatan atau lacth on secara tepat.
Tindakan
Observasi
- Monitor kegiatan menyusui
- Identifikasi kemampuan bayi menghisap dan menelan ASI
- Identifikasi payudara ibu (mis. Bengkak, putting lecet, mastitis, nyeri pada payudara)
- Monitor perlekatan saat menyusui (mis. Aerola bagian bawah lebih kecil daripada areola bagian
atas, mulut bayi terbuka lebar, bibir bayi terputar keluar dan dagu bayi menempel pada payudara
ibu)
Terapeutk
- Hindari memegang kepala bayi
- Diskusikan dengan ibu masalah selama proses menyusui
Edukasi
- Ajarkan ibu menopang seluruh tubuh bayi
- Anjurkan ibu melepas pakaian bagian atas agar bayi dapat menyentuh payudara ibu
- Anjurkan bayi yang mendekati kearah payudara ibu dari bagian bagian bawah
- Anjurkan ibu untuk memegang payudara menggunakan jarinya seperti huruf “C” pada posisi jam
12-6 atau 3-9 saat mengarahkan ke mulut bayi
- Anjurkan ibu menyusui menunggu mulut bayi terbuka lebar sehingga areeola bagian bawah dapat
masuk sempurna
- Ajarkan ibu mengenali tanda bayi siap menyusu
Promosi Proses Efektif Keluarga
Definisi
Melakukan tindakan untuk mempertahankan dan meningkatkan proses dalam keluarga
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tipe proses keluarga
- Identifikasi masalah atau gangguan dalam proses keluarga
- Identifikasi kebutuhan perawatan mandiri di rumah untuk klien dan tetap beradaptasi dengan pola
hidup keluarga
Terapeuti
- Pertahankan interaksi yang berkelanjutan dengan anggota keluarga
- Motivasi anggota keluarga untuk melakukan aktivitas bersama seperti makan bersama, diskusi
bersama keluarga
- Fasilitas anggota keluarga melakukan kunjungan rumah sakit
- Susun jadwal aktivitas perawatan mandiri di rumah untuk mengurangi gangguan rutinitas keluarga
Edukasi
- Jelaskan strategi mengembalikan kehidupan keluarga yang normal kepada anggota keluarga
- Diskusikan dukungan sosial dari sekitar keluarga
- latih keluarga manajemen waktu jika perawatan di rumah dibutuhkan
Promosi Resiliens
Dofinisi .
Meningkatkan pengembangan, penggunaan, penguatan dan untuk faktor-faktor yang akan
digunakan keluarga dalam mengatasi stresor.
Tindakan
Observesi
- Fasilitasi dukungan dan keterlibatan keluarga

- Kembangkan rutinitas dan tradisi keluarga (mis. rekreasi, makan bersama)
- Yakinkan bahwa keluarga sebagai sumber sarana den pendukung
- Fasiltasi komunikasi keluarga
- Libatkan keluarga dalam aktivitas di masyarakat (mis. sukarelawan)
- Sepakati model keluarga/ masyarakat dalam berperilaku secara umum
- Libatkan masyarakat dalam program remaja
- Fasilitasi Pengembangan sumber daya Lingkungan
- Motivasi mengejar prestasi yang diinginkan
- Motivasi pencapeian porfaku kesehatan yang positif
- Motivasi mengembangkan menjalin persahabatan
- Motivasi mengembangkan kesadaran sosial
- Motivasi remaja / keluarga / masyarakat dalam mengembangkan kepercayaan diri Edukasi
- Anjurkan keluarga teribat dalam kegiatan anggota keluarga lainnya
- Anjurkan keluarga memberikan suasana belajar kondusif
- Anjurkan keluarga untuk monghargai prestesi yang dicapai
- Anjurkan keluarga/masyarakat untuk monghargai kesehatan
- Anjurkan keluarga dalam monentukan harapan sesuai usia
- Anjurkan mengikuti program yang tersedia dan terjangkau
- Latin keteramplian asertif dalam membuat keputusan dan bersosialisasi
PROMOSI SISTEM PENDUKUNG

Definisi
Meningkatkan pemberian pertolongan kepada pasien bersama keluarga, teman, dan masyarakat.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi respon psikologis terhadap situasi dan ketersediaan system pendukung
- Identifikasi sumber daya untuk ketersediaan pengasuh
- Monitor situasi keluarga saat ini dan system pendukung
Terapeutik
- Berikan dukungan dan caring dalam pelayanan
- Motivasi berpatisipasi dalam kegiatan social dan masyarakat
- Motivasi membina hubungan dengan pihak yang memiliki kebutuhan yang sama
- Libatkan keluarga. Orang penting dan teman dalam perawatan
Edukasi
- Jelaskan hambatan pada system pendukung
- Informasi jaringan social yang tersedia
- Informasikan tingkat system pendukung (mis. Keluarga, teman, dan masyarakat)
- Anjurkan keluarga terlibat dalam perawatan
Kolaborasi
- Rujuk ke kelompok swadaya
- Kolaborasi dengan program pencegahan atau pengobatan berbasis masyarakat, jika perlu
PROMOSI SOSIALISASI
Definisi
Meningkatkan kemampuan untuk berinteraksi dengan orang lain
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan melakukan interaksi dengan orang lain.
- Identifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain
Terapeutik
- Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan
- Motivasi kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan
- Motivasi berpartisipasi dalam aktivitas baru dan kegiatan kelompok
- Motivasi berinteraksi di luar lingkungan (mis. Jalan-jalan, ke toko buku)
- Diskusikan kekuatan dan keterbatasan dalam berkomunikasi dengan orang lain
- Diskusikan perencanaan kegiatan di masa depan
- Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri
- Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan kemampuan
Edukasi
- Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
- Anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan kemasyarakatan
- Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang lain
- Anjurkan meningkatkan kejujuran diri dan menghormati hak orang lain
- Anjurkan penggunaan alat bantu (mis, kacamata dan alat bantu dengar)
- Anjurkan membuat perencanaan kelompok kecil untuk kegiatan khusus
- Latih bermain peran untuk meningkatkan keterampilan komunikasi
- Latihan mengekspresikan marah dengan tepat
Promosi Teknik Kulit ke Kulit I.14577

Definisi
Meningkatkan kontak kulit antara ibu dan bayi secara langsung agar bayi dapat menyusui
Tindakan
Observasi
- monitor pernapasan bayi
- Monitor tanda vital dan pendarahan setelah melahirkan
Terapeutik
- Berikan ibu kesempatan untuk rawat gabung atau rooming-in
- Berikan posisi semi fowler setelah berada di ruangan rawat post partum
- Buka pakaian bayi, pasang popok dan topi bayi
- Letakkan bayi pada posisi tengkurap diantara payudara ibu
- Berikan kehangatan dengan menyelimuti punggung bayi
- Berikan kesempatan pada bayi untuk menyusu sampai selesai tanpa interupsi
- Letakkan bayi di samping ibu atau letakkan tempat tidur bayi di samping tempat tidur ibu
Terapeutik
- Anjurkan ibu membuka pakaian bagian atas
- Anjurkan ibu untuk membersihkan keringat di dada
- Anjurkan memberikan kesempatan menyusui lebih dari 1 jam atau sampai bayi menunjukkan
tanda-tanda siap menyusu
Reduksi Ansietas I.09314
Definisi
Meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subjektif terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis, kondisi, Waktu, stressor)
- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)
Terapeutik
- Ciptakan suasana Terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
- Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
- Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
- Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat ansietas, jika perlu
RegulasiTemperatur I.14578
Definisi
Mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal
Tindakan
Observasi
- Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5⁰C – 37,5⁰C)
- Monitor suhu tubuh anak setiap 2 jam, jika perlu
- Monitor tekanan darah frekuensi pernapasan dan nadi
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia
Terapeutik
- Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan nafas
- Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir (mis, bahan polyethilene, polyurethane)
- Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir
- Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer
- Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena
suatu evaporasi
- Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
- Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan bayi (mis, selimut, kain
bedongan, stetoskop)
- Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di area aliran pendingin ruangan atau kipas
angin
- Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat ruangan untuk menaikkan suhu
tubuh, jika perlu
- Gunakan kasur pendingin, water circulating blanket, ice packs atau gel pad dan intravascular
cooling catheterization untuk menurunkan suhu tubuh
- Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Edukasi
- Jelaskan cara mencegah heat exhaustion dan heat stroke
- Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
- Demonstrasikan teknik perawatan metode kanguru (PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
Rehabilitasi jantung I.02081

Definisi
Mengelola periode pemulihan fungsi jantung setelah mengalami gangguan yang berakibat pada
ketidakseimbangan kebutuhan dan suplai oksigen miokard, serta meminimalkan kejadian serangan,
perilaku beresiko dan dampak psikososial.
Tindakan
Observasi
- Monitor tingkat toleransi aktivitas
- Periksa kontraindikasi latihan (takikardi >120x/menit, TDS >180 mmhg, TDD>110 mmhg, hipotensi
ortostatik >20 mmhg, angina, dispnea, gambaran EKG iskemia, tidak atrioventrikular derajat 2 dan 3 ,
takikardia ventrikel)
- Lakukan skrining ansietas dan depresi, jika perlu
Terapeutik
- Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 1 (inpatient)
- Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 2 (outpatient)
- Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 3 (maintanance)
- Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 4 (long term)
Edukasi
- Jelaskan rangkaian fase-fase rehabilitasi jantung
- Anjurkan menjalani latihan sesuai toleransi
- Anjurkan pasien dan keluarga untuk memodifikasi faktor resiko (mis, latihan, diet, berhenti
merokok, menurunkan Berat Badan)
- Anjurkan pasien dan keluarga mematuhi jadwal kontrol kesehatan
Rekonsiliasi Obat I.14579

Definisi
Mengidentifikasi kesesuaian program pengibatan dengan obat yang diterima oleh pasien untuk
mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi obat yang sedang dan akan digunakan pasien, (mis, nama obat, dosis, frekuensi, rute,
obat mulai diberikan, diganti, dilanjutkan, dan dihentikan, riwayat alergi, efek samping obat yang
pernah terjadi)
Terapeutik
- Komplikasi data obat yang pernah sedang dan akan digunakan
- Melakukan komunikasi dengan pasien dan atau keluarga pasien atau perawat mengenai perubahan
terapi yang terjadi
Edukasi
Kolaborasi
- Konsultasikan kepada medis jika menemukan ketidak sesuaian
- Kolaborasi dengan apoteker yang bertanggung jawab terhadap informasi obat yang diberikan
Restrukturisasi Kognitif I.06027

Definisi
Memfasilitasi mengubah pola pikir terdispersi, melihat diri sendiri dan dunia secara realistis
Tindakan
Observasi
- Identifikasi interpretasi yang keliru tentang penyebab stres yang dirasakan
Terapeutik
- Ganti interpretasi yang keliru dengan interpretasi berdasarkan kenyataan
- Buat cara pandang atau penyelesaian alternatif terhadap situasi
- Fasilitasi menerima kenyataan terhadap pernyataan diri yang membangkitkan emosi (aurosal)
- Tetapkan pikiran distorsi yang dialami (mis, overgeneralisasi, pembesaran, personalisasi)
- Buat label pada perubahan emosi (mis, marah, gelisah, putus asa)
- Dukung sistem kepercayaan untuk melihat situasi dengan cara yang berbeda
Edukasi
- Ajarkan mengidentifikasi stressor yang menyebabkan stres (mis, situasi, kejadian, interaksi dengan
orang lain)
- Diskusikan ketidakmampuan yang menyebabkan pernyataan diri irasional
- Diskusikan sistem kepercayaan yang mempengaruhi status kesehatan
- Diskusikan pernyataan yang menggambarkan untuk melihat situasi dari sudut pandang yang
berbeda
- Latih menerima kenyataan dan pernyataan diri yang mengakibatkan stres
- Latih mengekspresikan emosi yang dirasakan (mis, marah, cemas, keputus asaan)
- Latih merubah pernyataan diri irasional menjadi rasional
- Latih melawan persepsi atau pikiran distorsi
Resusitasi Cairan I.03139

Definisi
Memberikan cairan intravena dengan cepat sesuai indikasi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan darah
- Monitor status hemodinamik
- Monitor status oksigen
- Monitor output cairan tubuh (mis, urin, cairan naso gastrik, cairan selang dada)
- Monitor nilai BUN, kretinin, protein total, dan albumin, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala edema paru
Terapeutik
- Pasang jalur IV ukuran besar (mis, nomor 14 atau 16)
- Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
- Berikan infus cairan kristaloid 20 ml/kg BB pada anak
- Lakukan cross matchine produk
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan (mis, kristaloid, koloid)
- Kolaborasi pemberian produk darah
Resusitasi Janin I.02082

Definisi
Memberikan tindakan yang cepat dan tepat untuk mempertahankan perfusi plasenta ke janin.
Tindakan
Observasi
- Monitor denyut jantung janin
- Monitor tanda-tanda denyut jantung janin abnormal (mis, bradikadia, takikardia, deselerasi,
deselerasi lambat, deselerasi berkepanjangan dan pola sinusoidal)
- Monitor tanda vital ibu dan janin
Terapeutik
- Gunakan kewaspadaan universal
- Reposisi ibu ke posisi lateral
- Berikan oksigen 6 – 8 L, sesuai kebutuhan
- Berikan bolus cairan IV, sesuai indikasi
- Tenangkan ibu dan keluarga
- Berikan posisi lateral kiri selama kala 2 persalinan untuk memperbaiki posisi plasenta
- Antisipasi kondisi persalinan segera
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur resusitasi janin
- Informasikan tindakan yang akan dilakukan untuk meningkatkan oksigenisai janin
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian induksi oksitosin, sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian tokolitik untuk mengurangi kontraksi, sesuai indikasi
- Kolaborasi amnioinfusi, sesuai indikasi
Resusitasi Jantung Paru I.02083

Definisi
Memberikan pertolongan pertama pada kondisi henti nafas dan digantung dengan teknik kompresi
dada dan bantuan nafas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keamanan penolong, lingkungan dan pasien
- Identifikasi respon pasien (mis, memanggil pasien, menepukv bahu pasien)
- Monitor nadi karotis selama nafas setiap 2 menit atau 5 siklus RJP
Terapeutik
- Pakai alat pelindung diri
- Aktifkan emergency medical system atau berteriak meminta tolong
- Posisikan pasien terlentang di tempat datar dan keras
- Atur posisi penolong berlutut di samping korban
- Raba nadi karotis dalam waktu <10 detik
- Berikan rescue breathing jika ditemukan ada nadi tetapi tidak ada nafas
- Kompresi dada 30 kali dikombinasikan dengan bantuan nafas (ventilasi) 2 kali jika ditemukan tidak
ada nadi dan tidak ada nafas
- Kompresi dengan tumit telapak tangan menumpuk di atas telapak tangan yang lain tegak lurus
pada pertengahan dada (seperdua bawah sternum)
- Kompresi dengan kedalaman kompresi 5 – 6 cm dengan kecepatan 100 – 120 kali/menit
- Bersihkan dan buka jalan nafas dengan head tilt Chin lift atau jaw thrust ( jika curiga cedera
servikal)
- Berikan bantuan nafas dengan menggunakan bag valve mask enagn teknik EC-clamp
- Kombinasikan kompresi dan ventilasi selama 2 menit atau sebanyak 5 siklus
- Hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda-tanda kehidupan, penolong yang lebih mahir datang,
ditemukan adanya tanda-tanda kematian biologis, DO NOT RESUCITATION (DNR)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga atau pengantar pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup lanjut
Resusitasi Neonatus I.02084

Definisi
Memberikan bantuan ventilasi dan sirkulasi yang adekuat untuk mempertahankan kehidupan bayi
baru lahir
Tindakan
Observasi
- Lakukan penilaian awal (mis, apakah bayi cukup bulan, apakah bayi menangis atau bernafas,
apakah tonus otot bayi baik)
- Monitor secara periodik pernafasan, frekuensi denyut jantung, dan oksigenasi
Terapeutik
- Tempatkan bayi baru lahir di bawah pemancar panas yang hangat
- Lakukan langkah awal stabilisasi, (mis, berikan kehangatan, bersihkan jalan nafas jika diperlukan
dengan penghisap bola karet, keringkan bayi, berikan rangsang taktil dengan menggosok punggung
bayi atau telapak kaki bayi, atur posisi bayi dengan meletakkan gulungan kain pada bahu bayi.
- Berikan ventilasi tekanan positif (VTP) jika bayi tetap acne apnea kesulitan bernafas
- Pastikan perlekatan sungkup tanpa menutupi dagu, mulut dan hidung.
- Berikan ventilasi dengan frekuensi nafas 40 – 60 kali per menit untuk mencapai dan
mempertahankan frekuensi denyut jantung lebih dari 100 per menit
- Lakukan kompresi dada dan ventilasi dengan rasio 3:1 jika frekuensi denyut jantung kurang dari 60
per menit setelah ventilasi adekuat dengan oksigen selama 30 detik
- Berikan 90 kompresi dan 30 ventilasi per menit
- Berikan epinefrin dan atau cairan penambah volume sesuai protokol
- Pasang kateter orogastrik jika ventilasi diberikan selama lebih dari 2 menit
- Hentikan resusitasi jika tidak terdeteksi detak jantung selama 10 menit
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur kepada orang tua dengan metode komunikasi Terapeutik
Kolaborasi
- Kolaborasi intubasi endotrakeal jika ventilasi dengan balon sungkup tidak efektif dan memerlukan
waktu lama
Rujukan I.12473
Definisi
Menyusun penanganan lebih lanjut dengan melakukan pelimpahan tugas dan tanggung jawab
pemeriksaan dan perawatan pasien ke tenaga kesehatan atau kesehatan lain
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi rujukan (mis, kebutuhan penanganan lanjut, fasilitas tidak , permintaan pasien
atau keluarga sendiri)
- Periksa kondisi pasien sebelum dirujuk (mis, kondisi umum, tanda vital, kesadaran)
Terpaeutik
- Dapatkan persetujuan pasien dan atau keluarga (informed consent)
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya dan mendapatkan jawaban terkait (mis,
tujuan di rujuk, manfaat dirujuk, risiko jika tidak dirujuk, Prosedur rujukan, waktu dan durasi
rujukan)
- Hubungi layanan kesehatan yang menjadi tujuan rujukan yang akan menerima pasien
- Pastikan informasi tentang pasien telah diketahui dan dicatat oleh tenaga kesehatan di layanan
kesehatan tujuan rujukan
- Lengkapi dan kirim berkas-berkas yang diperlukan (mis, formulir rujukan, fotokopi rekam medis,
hasil pemeriksaan penunjang, Berkas jaminan kesehatan)
- Pastikan pasien yang dirujuk telah mengenakan gelang identifikasi
- Lakukan penanganan kegawatdaruratan sebelum dilakukan rujukan, jika perlu
- Sediakan alat transportasi untuk melakukan rujukan dengan aman dan tepat waktu
- Lengkapi peralatan resusitasi dan alat atau bahan yang kemungkinan diperlukan selama proses
rujukan (mis, tabung oksigen lengkap, emergency kit)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur rujukan
- Informasikan rencana merujuk kepada pasien dan keluarga
- Informasikan layanan kesehatan yang menjadi tujuan rujukan (mis, indikasi rujukan, kondisi pasien,
intervensi yang telah dilakukan, rencana intervensi yang belum dilakukan)
Rujukan Ke Kelas Laktasi Masa Kehamilan l.03140
Definisi
Melakukan pelimpahan pelayanan kesehatan ibu hamil dalam persiapan menyusui ke kelas
menyusui/klinik, laktasi/pojok laktasi, untuk mendapatkan konseling, informasi dan Edukasi dari
konselor menyusui minimal 1-2 kali kehamilan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi usia kehamilan ibu(32 minggu)
- Identifikasi motivasi dan kebutuhan ibu untuk menyusui
- Identifikasi informasi tentang menyusui yang telah di peroleh
Tereapeutik
- Diskusikan pentingnya kelas menyusui pada masa kehamilan
- Diskusikan perubahan payudara selama kehamilan
- Rujuk ke layanan kelas menyusui pada masa kehamilan
Edukasi
- Anjurkan ibu mendapatkan Edukasi dan konseling menyusui minimal 1-2 kali selama kehamilan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan konselor laktasi
Rujukan ke Kelas Laktasi Pascapersalinan l.03141
Definisi
Melakukan pelimpahan layanan kesehatan ibu menyusui ke kelas menyusui/ klinik laktasi/pojok
laktasi, untuk mendapatkan konseling, informasi dan Edukasi dan konselor menyusui
Tindakan
Obsevasi
- Indentifikasi kemampuan ibu dalam kegiatan menyusui
- Periksa pertahanan berat badan bayi
- Periksa reflek primitive (rooting, sucking dan swallowing)
- Periksa kondisi payudara ibu(mis.jenis puting, benkak, lecet/luka pada putting, nyeri putting dan
mastitis)
- Periksa kondisi psikologis ibu dan dukungan keluarga
- Periksa posisi dan peletakan saat ibu menyusui
- Periksa penggunaan susu formula
- Periksa ketrampilan ibu saat memerah ASI
- Periksa cara penyimpanan ASI
Terapeutik
- Diskusikan pentingnya kelas menyusui pada masa pascapersalinan
Edukasi
- Anjurkan mengunjungi layanan kesehatan (mis. Klinik laktasi, pojok laktasi, kelas menyusui)
Kolaborasi
- Rujuk ke layanan kelas menyusui pada masa pascapersalinan
Rujukan ke Kelompok Dukungan Menyusui I.03142
Definisi
Melakukan pelimpahan layanan kesehatan ibu hamil dan menyusui dalam mempersiapkan dan
mempertahankan menyusui untuk mendapatkan konseling, informasi dan Edukasi sehingga ibu
mendapat dukungan menyusui selama di ruang perawatan atau komunitas.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi usia kehamilan ibu
- Identifikasi motivasi dan kebutuhan ibu untuk menyusui
- Identifikasi informasi yang telah didapat seputar menyusui
- Identifikasi dukungan yang di terima selama kehamilan , persalinan dan pascapersalinan
- Identifikasi kelompok dukungan menyusui yang bersedia memfasilitasi
- Diskusikan pentingnya bergantung dengan kelompok dukungan menyusui
- Motivasi ibu untuk bergabung dengan kelompok pendukung ASI
- Rujuk ke kelompok dukungan menyusui
Edukasi
- Anjurkan mengunjungi kelompok dukungan menyusui Kolaborasi
- Kolaborasi dengan konselor menyusui dan ibu yang berhasil menyusui eksekuti
Rujukan ke Layanan Masyarakat l.12474
Definisi
Menyusun penatalaksanaan lebih lanjut layanan kesehatan dan keperawatan kepada sumber
pelayanan kesehatan yang lebih lengkap bagi individu , keluarga dan kelompok di masyarakat.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi sumber-sumber pelayanan kesehatan di masyarakat
- Identifikasi masalah kesehatan individu , keluarga dan kelompok masyarakat.
Terapeutik
- Damping proses rujukan , jika perlu
- Fasilitasi memutuskan pelayanan kesehatan yang dapat dijadikan tujuan rujukan
- Fasilitasi individu , keluarga dan kelompok mempersiapkan proses rujukan(mis. Administrasi,
informasi/data kesehatan)
- Berikan informasi yang akurat kepada institusi layanan yang dituju
- Fasilitasi proses tindak lanjut di masyarakat setelah rujukan
- Lakukan proses dokumentasi secara lengkap
Rujukan ke Pelayanan Keluarga Berencana 1.07231

Definisi
Menyusun penata laksanaan lebih lanjut program perencanaan kehamilan anggota keluarga kepada
institusi pelayanan keluarga berencana.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan keluarga akan program perencanaan kehamilan
- Identifikasi potensi dan sumber-sumber kekuatan keluarga
- Identifikasi apakah peran dan fungsi kesehatan keluarga berjalan baik
Terapetik
- Diskusikan dengan keluarga, terutama kepala keluarga tentang program KB
- Sepakati waktu bersama pasien dan keluarga untuk pertemuan awal program KB
- Berikan kesempatan individu menyampaikan masalahnya
- Fasilitasi keluarga mengidentifikasi jenis KB yang sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga menyepakati pilihan program KB
- Berikan penguatan atas keputusan pasien dan keluarga
- Jelaskan tujuan, manfaat dan prosedur KB kepada seluruh anggota keluarga
Rujukan ke Perawat Enterostoma 1.04170
ke
Definisi
Melakukan Kolaborasi dengan perawat enterostoma dalam penanganan pasien dengan stoma.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi pasien (mis. Rencana pembuatan stoma , stoma abnormal)
- Siapkan resume kondisi pasien(mis. Gangguan pada collon atau uretra, pekerjaan pasien, jenis dan
waktu pemasangan stoma, permasalahan stoma)
- Tuliskan dengan jelas jenis penangan yang di harapkan dari perawat enterostoma
Edukasi
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan perawat enterostoma untuk intervensi lebih lanjut
Rujukan ke Terapi Dukungan Kelompok
Definisi
Pelimpahan layanan keperawatan individu kepada sumber pelayanan kesehatan kelompok di

masyarakat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi sumber-sumber dukungan kesehatan di masyarakat
- Indentifikasi kebutuhan individu
- Monitor hasil akhir program terapi
Terapetik
- Fasilitasi memutuskan untuk mengikuti program terapi kelompok
- Motivasi menyesuaikan diri dengan kelompok pendukung
- Fasilitasi mengikuti program terapi sesuai tahapan hingga selesai
- Berikan penguatan atas pencapaian individu dalam kelompok
- Lakukan modifikasi dan program tindak lanjut
Edukasi
Rujukan ke Terapi Keluarga
Definisi
Melimpahkan layanan program terapi individu dalam keluarga untuk menjalani terapi keluarga.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah pasien dalam keluarga
- Identifikasi potensi dan sumber-sumber kekuatan keluarga
- Identifikasi apakah peran dan fungsi kesehatan keluarga berjalan dengan baik
Terapetik
- Diskusikan rencana melibatkan seluruh anggota keluarga dalam program terapi
- Diskusikan dengan kepala keluarga tentang masalah kesehatan yang di alami
- Sepakati waktu bersama pasien dan keluarga untuk pertemuan awal terapi
- Berikan kesempatan individu menyampaikan masalahnya
- Fasilitasi keluarga mengidentifikasi model terapi yang sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga menyepakati pilihan terapi dan strategi pelaksanaanya
- Berikan penguatan atas individu dan keluarga
Edukasi
- Jelaskan tujuan manfaat dan proses terapi kepada seluruh anggota keluarga
Seklusi
Definisi
Memisahkan pasien dalam ruangan khusus dengan pengawasan ketat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat medis
- Identifikasi riwayat perilaku membahayakan diri sendiri dan orang lain
- Monitor keselamatan selama di ruang seklusi
Terapetik
- Tentukan satu anggota staf keperawatan untuk berkomunikasi dan mengarahkan staf lain
- Kontrak untuk mengendalikan perilaku
- Dukung pemenuhan kebutuhan dasar(mis.nutrisi, eliminasi, hidrasi, dan kebersihan)
- Hindari penggunaan benda yang dapat menyakiti diri sendiri atau orang lain
- Ciptakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
- Lakukan pengekangan fisik atau pembatasan gerak ,jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur kepada pasien dan keluarga dengan bahasa yang mudah dipahami
- Latih cara mengendalikan perilaku,jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat untuk kegelisahan atau agitasi, sesuai indikasi
Skrining Bayi Sebelum Pemulangan 1.10343
Definisi
Mendeteksi secara dini suatu kelainan / penyakit yang belum jelas secara klinis dengan
menggunakan sejumlah test, pemeriksaan atau prosedur
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan bayi dan keluarga untk dilkakukan pemulangan
Terapetik
- Lakukan skrining tumbuh kembang bayi
- Lakukan skrining pendengaran dengan test gangguan pendengaran otoaustic emissions(OAE),
audiotory brain stem response(ABR)
- Lakukan pemeriksaan oksimetri nadi untuk mengidentifikasi bayi yang memiliki penyakit jantung
bawaan kritis
- Lakukan skrining hipotiroid kongenital , jika perlu
Edukasi
- Jelaskan kepada orang tua tentang tujuan dan prosedur skrining
- Ajarkan mengamati dan menilai perilaku bayi terkait kemampuan pendengaran bayi
- Informasikan kepada orang tua pentingnya menindaklanjuti hasil skrining
Skrining gizi 1.03143
Definisi
Mendeteksi secara dini pasien yang beresiko mengalami malnutrisi dengan proses yang cepat untuk
mencegah penurunan status gizi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi status gizi dalam 1x24 jam setelah pasien masuk rumah sakit
Terapetik
- Gunakan instrument skrining yang valid dan terpercaya
- Lakukan skrining ulang setelah saru minggu , jika skrining gizi menunjukan risiko malnutrisi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur skrining gizi
- Informasikan hasil skrining gizi
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk di lakukan pemeriksaan lanjut , jika skrining gizi menunjukan risiko
sedang mengalami malnutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk dilakukan proses asuhan gizi terstandar, jika skrining gizi
menunujukkan risiko sedang mengalami malnutrisi
Skrining l.14580
Definisi
Mendeteksi secara dini kemungkinan mengalami kanker agar dapat di lakukan penanganan sesegera
mungkin
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi awal pasien(mis.anamnesa keluhan, usia, jenis kelamin, riwayat kanker di
keluarga , paparan karsinogenik
Terapetik
- Lakukan pemeriksaan fisik pada payudara , leher rahim, prostat, paru-paru atau organ yang
mungkin terkena kanker
- Fasilitasi untuk melaksanakan pemeriksaan penunjang deteksi kanker baik pada wanita maupun
pria
Edukasi
- Jelaskan prosedur dan tujuan deteksi dini kanker
- Jelaskan prosedur pemeriksaan penunjang
- Anjurkan melakukan deteksi kanker secara rutin
Skrining kesehatan l.14581
Definisi
Mendeteksi dini resiko masalah kesehatan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan prosedur
lainya.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi target populasi skrining kesehatan
Terapetik
- Lakukan informed consent skrining kesehatan
- Sediakan akses layanan skrining (mis. Waktu dan tempat)
- Jadwalkan waktu skrining kesehatan
- Gunakan instrument skrining yang valid dan akurat
- Sediakan lingkungan yang nyaman selama prosedur skrining kesehatan
- Lakukan anamnesis riwayat kesehatan , faktor resiko, dan pengobatan , jika perlu
- Lakukan pemeriksaan fisik, sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur skrining kesehatan
- Informasikan hasil skrining kesehatan
Kolaborasi
- Rujuk untuk pemeriksaan diagnostic lanjut(mis. Pap smear, mamografi, prostat, ekg), jika perlu
Skrining Penganiayaan/Persekusi l.14582
Definisi
Mendeteksi secara dini penyebab penderitaan , rasa sakit, dan kematian secara sengaja
Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya keluhan fisik(mis. Pendarahan,luka,jejas)
- Identifikasi adanya perubahan perilaku dan psikologis
- Identifikasi adanya konsep diri (mis. Adanya rendah diri)
- Identifikasi adanya riwayat kekerasan (mis. Pelaku, korban,saksi)
- Identifikasi itntensitas dn frekuensi penganiayayan yang di alami
- Identifikasi perasaan selama proses skrining (mis. Merasa bersalah, marah, sedih)
- Identifikasi koping yang di gunakan
- Identifikasi dukungan yang terdekat
Terapetik
- Berikan lingkungan yang nyaman , aman dan privasi
- Perhatikan kebutuhan dasar dan psikologis
- Berikan sikap respek dan empati terhadap semua yang di ungkapkan (mis, verbal, nonverbal)
- Hindari pemberian stigma
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur skrining
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan penunjang(mis. Laboratorium, forensic)
- Rujuk ke pelayanan terkait, jika perlu
Skrining Penyalahgunaan Zat I. 09316
Definisi
Mendeteksi secara dini penggunaan zat yang tidak sesuai dengan indikasi medis sehingga dapat
menimbulkan kecanduan serta kematian.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi alasan dan keadaan saat masuk (mis. Putus zat, overdosis, intoksikasi)
- Identifikasi riwayat pengobatan/terapi medik
- Identifikasi riwayat masalah penggunaan zat (mis.perawatan di RS, komplikasi medis/jiwa, perilaku
kriminal)
- Identifikasi kondisi yang mengakibatkan stress (mis. Kejadian, lingkungan)
- Identifikasi faktor pencetus pemakaian kembali zat
- Identifikasi pemakaian zat terakhir (mis. Jenis, cara pemakaian, dosis, dan waktu)
- Identifikasi hubungan social dan hambatan (mis. Orang terdekat/dipercaya, kegiatan kelompok)
- Identifikasi konsep diri (mis. Gambaran diri, identitas, peran, ideal diri, harga diri)
- Identifikasi aspek spiritual dan religi (mis. Nilai, keyakinan, kegiatan ibadah)
- Identifikasi mekanisme koping yang digunakan sebelum dan saat ini
- Identifikasi mengenai penyebab dan akibat pemakaian zat
- Identifikasi cara mengatasi sugest yang digunakan serta efektivitas
- Identifikasi system pendukung yang digunakan dan tersedia
Terapeutik
- Berikan lingkungan yang nyaman, aman dan privasi
- Berikan sikap respect dan empati terhadap semua yang diungkapkan (mis. Verbal, nonverbal)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur skrining
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan penunjang (mis. Darah, urin, MRI)
- Rujuk ke pelayanan terkait, jika perlu
Skrining Perkembangan Bayi dan Balita I. 10344
Definisi
Mendeteksi secara dini risiko terjadi penyipanan perkembangan anak usia di bawah lima tahun.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tahap perkembangan bayi/balita dengan instrument yang valid dan dipercaya (mis.
KPSP, Denver II)
Terapeutik
- Lakukan skrining sesuai dengan standar usia yang telah ditetapkan
- Berikan lingkungan yang nyaman, aman dan privasi
- Berikan sikap respek dan empati terhadap semua yang diungkapkan (mis. Verbal, nonverbal)
- Hindari pemberian stigma
Edukasi
- Jelaskan kepada orang tua tujuan dan posedur skrining
- Infromasikan kepada orang tua hasil skrining
Skrining tuberkolosis I. 01024
Definisi
Mendeteksi dini risiko masalah kesehatan tuberculosis dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
prosedur lainnya.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi target populasi skrining tuberkolosis (kelompok berisiko)
Terapeutik
- Lakukan informed consent skrining tuberkolosis
- Sediakan akses layanan skrining tuberkolosis (mis. Waktu dan tempat)
- Jadwalkan waktu tuberkolosis skrining
- Gunakan instrument skrining tuberkolosis yang valid dan akurat (mis. Tanda gejala, BTA, rotgen
thorak)
- Sediakan lingkungan yang nyaman selama prosedur skrining tuberkolosis
- Lakukan anamnesis riwayat kesehatan, factor risiko, dan pengobatan, jika perlu
- Lakukan pemeriksaan fisik sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur skrining tuberkolosis
- Informasikan hasil kesehatan
Stabilitas Jalan Napas I.01025
Definisi
Mempertahankan kepatenan jalan napas baik tanpa alat maupun dengan alat bantu jalan napas.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi ukuran dan tipe selang orofariangeal atau nasofaringeal
- Monitor suara jalan napas setelah selang jalan napas terpasang (mis, sesak napas, mengorok)
- Monitor komplikasi pemasangan selang jalan napas
- Monitor kesimetrisan pergerakan dinding dada
- Monitor saturasi oksigen (SpO2) dan CO2
Terapeutik
- Gunakan alat pelindung diri (mis. Sarung tangan, kacamata, masker)
- Posisikan kepala pasien sesuai dengan kebutuhan
- Lakukan pengisapan mulut dan orofaring
- Insersikan selang oro/nasofaring dengan tepat
- Pastikan selang oro/nasofaring mencapai dasar lidah dan menahan lidah tidak jatuh ke belakang
- Fiksasi selang oro/nasofaring dengan cara yang tepat
- Ganti selang oro/nasofaring sesuai prosedur
- Insersikan laryngeal mask airway(LMA) dengan tepat
- Pastikan pemasangan selang endotrakeal dan trakeostomi hanya oleh tim medis yang kompeten
- Fasilitasi pemasangan selang endotrakeal dengan menyiapkan peralatan intubasi dan peralatan
darurat yang dibutuhkan
- Berikan oksigen 100% selama 3-5 menit, sesui kebutuhan
- Auskultasi dada setengah instubasi
- Gembungkan manset endotrakeal/trakeostomi
- Tandai selang endotrakeal pada bibir atau mulut
- Verifikasi posisi selang dengan menggunakan x-ray dada, pastikan trakea 2-4 cm di atas karina
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur stabilitasi jalan napas
Kolaborasi
- Kolaborasi pemilihan ukuran dan tipe selang endotrakeal atau selang trakeostomi yang memiliki
volume tinggi, manset yang memiliki tekanan rendah
Stimulasi Kognitif I.06208
Definisi
Meningkatkan kesadaran dan pemahaman lingkungan dengan memanfaatkan perencanaan
rangsangan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keterbatasan kemampuan kognitif
Terapeutik
- Dukung lingkungan dalam menstimulasi melalui kontak yang bervariasi
- Lakukan secara bertahap dan berulang-ulang jika terdapat perubahan atau hal baru
- Sediakan kalender
- Orientasikan waktu, tempat dan orang
- Tunjukan sensitivitas dalam perawatan dengan cara merespons
- Berikan kesempatan untuk bertanggungjawab pada tugas dan pekerjaan
- Libatkan dalam kegiatan seni dan budaya secara aktif
- Libatkan dalam program multistimulasi untuk meningkatkan kemampuan kognitif (mis. Bernaynyi,
mendengarkan music, mendengarkan murattal, kegiatan kreatif, interaksi social, atau penyelesaian
masalah)
- Berikan kesempatan untuk memberikan pendapat
- Rencanakan kegiatan stimulasi sensori
- Berikan waktu istirahat
- Letakkan barang pribadi dan foto di kamar pasien
Edukasi
- Anjurkan untuk berinteraksi dengan orang lain
- Anjurkan menungkapkan kembali pikiran untuk menstimulasi memori
- Anjurkan untuk melakukan kegiatan untuk meningkatkan kemampuan dan pembelajaran
- Anjurkan untuk menggunakan alat bantu memori (mis. Daftar tugas, jadwal, dan pengingat)
- Anjurkan mengulang lagi informasi yang didapatkan
Surveilens I. 14582
Definisi
Mengumpulkan, meninterpretasi, dan mensintesis data pasien untuk pengambilan keputusan klinis
yang berkesinambungan dan berkelanjutan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi risiko kesehatan pasien
- Idetifikasi perilaku dan rutinitas normal pasien
- Identifikasi persepsi pasien tentang status kesehatannya
- Identifikasi kondisi awal yang memerlukan respon segera (mis. Perubahan tanda vital, detak
jantung lambat atau cepat, tekanan darah rendah atau tinggi, sulit bernapas, perubahan tingkat
kesadaran, kejang berulang atau berkepanjangan, nyeri dada, perubahan status mental)
- Periksa tanda, gejala atau masalah saat ini
- Monitor kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas perawatan firi
- Monitor pola perilaku
- Monitor kemampuan kognitif
- Monitor keadaan emosional
- Monitor tanda vital
- Monitor strategi penanggulangan yang digunakan oleh pasien dan keluarga
- Monitor perubahan pola tidur
- Monitor kulit pada pasien berisiko tinggi
- Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
- Monitor pervusi jaringan
- Monitor tanda-tanda infeksi, jika perlu
- Monitor status gizi
- Monitor fungsi gastrointestinal
- Monitor pola eliminasi
- Monitor kecenderungan pendarahan pada pasien berisiko tinggi
Terapeutik
- Aktifkan tim reaksi cepat, jika perlu
- Tetapkan frekuensi pengumpulan dan interpretasi data
- Tentukan kondisi pasien stabil yang tidak stabil atau kritis (mis. Pasien yang membutuhkan
penilaian neurologis sering, pasien mengalami disritmia jantung, pasien menerima infus obat
kontinyu)
- Fasilitas memperoleh tes diagnostik, jika perlu
- Interpretasikan hasil tes diagnostic, jika perlu
- Ambil dan analisis data laboratorium
- Libatkan pasien dan keluarga dalam kegiatan pemantauan, jika perlu
- Catat jenis dan jumlah drainase dan beritahu dokter tentang perubahan yang signifikan
- Bandingakan status saat ini dengan status sebelumnya untuk mendeteksi perbaikan dan
memburuknya keadaan kondisi pasien
- Analisis beberapa program medis dan pasikan keamanan dan ketepatannya
- Sediakan lingkungan yang tepat sesuai yang diinginkan (mis. Mencocokkan kompetensi perawat
dengan kebutuhan perawatan pasien, rasio dengan perawat, menyediakan staf pelengkap memadai,
memastikan kesinambungan perawatan)
Edukasi
- Jelaskan hasil tes diagnostic kepada pasien dan keluarga
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim medis, jika perlu
- Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan pemantauan hemodinamik invasif, jika perlu
- Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan pemantauan ICP
Surveilens keamanan dan keselamatan I. 14584
Definisi
Mengumpulkan, menginterpretasi, dan mensintesis data keselamatan dan factor risiko keselamatan
pasien untuk pengambilan keputusan klinis yang berkesinambungan dan berkelanjutan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi risiko bahaya yang mengancam keselamatan pasien, jika ada
- Identifikasi informasi tentang perilaku dan rutinitas normal pasien
- Identifikasi persepsi tentang keselamatan
- Periksa tanda, gejala, atau masalah saat ini
- Monitor kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas perawatan diri
- Monitor pola perilaku
- Monitor kemampuan kognitif
- Monitor keadaan emosional
- Monitor tanda vital, sesuai kebutuhan
- Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan elektrolit
- Monitor kecenderungan pendarahan pada pasien berisiko tinggi
Terapeutik
- Tetapkan frekuensi pengumpulan dan interpretasi data
- Tentukan kondisi pasien stabil yang tidak stabil atau kritis (mis. Pasien yang membutuhkan
pemeriksaan neurologis sering, pasien mengalami disritmia jantung, pasien menerima infus obat
intravena kontinu seperti nitrogliserin atau insulin)
- Fasilitas memperoleh tes diagnostic, jika perlu
- Interpretasi hasil tes diagnostic, jika perlu
- Bandingkan status ini dengan status seblumnya untuk mendeteksi perbaikan dan memburuknya
kondisi pasien
- Prioritaskan tindakan berdasarkan kondisi pasien
- Analisis beberapa program medis dan pastikan keamanan dan ketepatannya
- Sediakan lingkungan yang tepat sesuai yang diinginkan (mis. Mencocokkan kompetensi perawat
dengan kebutuhan perawatan pasien, rasio dengan perawat, menyediakan penunjang yang
memadai, memastikan kesinambungan perawatan)
Edukasi
- Anjurkan keluarga terlibat dalam menjaga keselamatan pasien, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim medis, jika perlu
- Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan pemantauan hemodinamik invasif, jika perlu
- Kolaborasi dengan medis tentang kondisi terkait program terapi, jika perlu
Surveilens kehamilan lanjut I. 07232
Definisi
Mengumpulkan, menginterpretasikan, dan mensintesis data ibu hamil dengan riwayat trauma atau
cedera yang mengancam kehamilan atau ibu hamil dengan riwayat kehamilan bermasalah
Tindakan
Observasi
- Identifikasi risiko bahaya yang mengancam kehamilan (mis. Riwayat jatuh, trauma, infeksi jalan
lahir, konsumsi obat-obatan, usia lebih dari 35 tahun dan kurang 20 tahun, malnutrisi, penyakit
penyetra)
- Identifikasi perilaku dan rutinitas yang dapat mengancam kehamilan pasien (mis. Olahraga ekstrim,
naik atau turun tangga, merokok, alkoholik)
- Identifikasi kondisi stabil atau tidak stabil kritis (mis. Gawat janin, pendarahan, anema, hipertensi,
KPD, preeklamsia/eklamsia)
- Periksa tanda, gejala, atau masalah kehamilannya saat ini
Terapeutik
- Tetapkan frekuensi pengumpulan dan interpretasi data terkait kehamilan (mis. BB ibu hamil, DJJ,
taksiran berat janin, gerakan janin, usia kehamilan, tinggi fundus)
- Fasilitas ibu hamil memperoleh informasi tentang deteksi dini tanda dan gejala bahaya kehamilan
(mis. Perdarahan, tekanan darah tinggi, tanda-tanda anemia dan hasil tes diagnostic)
- Interpretasikan hasil diagnostic, jika perlu
- Sediakan lingkungan aman dan nyaman bagi ibu hamil
Edukasi
- Anjurkan menyampaikan persepsinya tentang kehamilan berisiko
Kolaborasi
- Kolaborasi program medis bagi ubu hamil dan pastikan keamanan dan ketepatannya
Surveilens Komunitas I. 14584
Definisi
Mengumpulkan, menginterpretasi, dan mensintesis data yang bersifat berkesinambungan untuk
pengambilan keputusan di masyarakat.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tujuan dan prosedur pelaporan data kesehatan masyarakat
- Kumpulkan data yang berkaitan dengan kejadian kesehatan di masyarakat
- Tetapkan frekuensi dan pengumpulan analisis data
Terapeutik
- Laporkan data mekanisme menggunakan pelaporan standar yang sudah ada
- Tindak lanjuti laporan ke instansi terkait untuk memastikan keakuratan dan kegunaan informasi
- Libatkan berperan aktif dalam pengembangan program di masyarakat (mis. Pendidikan kesehatan,
kebijakan pemerintah dan kemampuan advokasi) terkait dengan pengumpulan data masyarakat dan
pelaporannya
- Gunakan laporan sebelumnya untuk mengenali kebutuhan pengumpulan data tambahan, analisis
dan interpretasinya
Edukasi
- Ajarkan (Keluarga dan masyarakat) mengenali pentingnya tindak lanjut pengobatan penyakit
menular
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan pihak lain dalam pengumpulan, analisis, dan pelaporan data kesehatan
masyarakat
Teknik Distraksi I. 14584
Definisi
Mengalihkan perhatian atau emosi dan pikiran negatif terhadap sensai yang tidak diinginkan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pilihan teksnik distraksi yang diinginkan
Terapeutik
- Gunakan teknik distraksi (mis. Membaca buku, menonton televise, akitivitas terapi, membaca
cerita, bernyanyi )
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi panca indera (mis. Music, perhitungan, televise, baca,
video/ permainan ngegame)
- Anjurkan menggunakan teknik sesuai dengan tingkat energi, kemampuan, usia, tingkat
perkembangan
- Anjurkan membuat daftar aktvitas yang menyenangkan
- Anjurkan melatih teknik distraksi
Teknik Imajinasi Terbimbing I. 08247
Definisi
Membentuk imajnasi dengan semua indera melalui pemrosesan kognitif dengan mengubah, obyek,
tempat, peristiwa atau situasi untuk meningkatkan relaksasi, meningkatkan kenyamanan dan
meredakan nyeri.
Tindakan
Observasi
- Monitor respons perubahan emosional
Terapeutik
- Sediakan ruangan yang tenang dan nyaman
Edukasi
- Anjurkan membayangkan suatu tempat yang pernah atau yang ingin dikunjungi (mis. Gunung,
pantai)
- Anjurkan membayangkan mengunjungi tempat yang dikunjungi berada dalam kondisi yang sehat,
bersama dengan orang yang dikasihi atau dicintai dalam suasana yang nyaman
Teknik latihan penguatan otot I.05184
Definisi
memfasilitasi latihan otot resistif reguler untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot.
Tindakan
Observasi
- mengidentifikasi resiko
- identifikasi tingkat kebugaran otot dengan menggunakan lpangan latihan atau laboratorium tes
(mis.angkat maksimum, jumblah datar perunit waktu)
- identifikasi jenis dan durasi aktivitas pemanasan/pendinginan
- monitor efektifitas latihan.
Terapeutik
- lakukan latihan sesuai program yang di tentukan
- fasilitias menetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis dalam menentukan
rencana latihan.
- Fasilitas mendapatkan sumber daya yang dibutuhkan di lingkungan rumah/ tempat kerja
- Fasilitas mengembangkan program latihan yang sesuai dengan tingkat kebugaran otot, kendala
musculoskeletal, tujuan fungsional kesehatan, sumber daya peralatan olahraga, dan dukungan sosial
- Fasilitas mengubah program atau mengembangkan strategi lain untuk mencegahnya bosan dan
putus latihan.
- Berikan intruksi tertulis tentang pedoman dan bentuk gerak untuk setiap gerakan otot.
Edukasi
- Jelaskan fungsi otot, fisiologi olahraga, dan konsekuensitidak digunakannya otot.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (mis. Terapis aktivitas, asli fisiologi olahraga,terapis okupasi,
terapis rekreasi, terapi fisik) dalam perencanaan, pengajaran, danmemonitor program latihan otot.
Teknik latihan penguatan sendi L.05185
Definisi
Menggunakan teknik gerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau
mengembalikan meningkatkan fleksibilitas sendi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
- Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau rasa sakit selama gerakan / aktivitas
Terapeutik
- Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan
- Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif atau aktif
- Fasilitas menyusun jadwal latihan rentang gerak aktif maupun pasif
- Fasilitas gerak sendi teratur dalam batas batas rasa sakit, ketahanan, dan mobilitas sendi
- Berikan penguatan positif untuk melakukan latihan bersama
Edukasi
- Jelaskan kepada pasien / keluarga tujuan dan rencana latiahan bersama
- Anjurkan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntal) atau kursi, sesuai toleransi
- Ajarkan melakukian latihan rentang gerak aktif dan pasif secara sistematis
- Anjurkan memvisualisasikan gerak tubuh sebelum memulai gerakan
- Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan dan melaksanakan program latihan.
Teknik menenangkan I.08248
Definisi
Teknik relaksasi dengan membentuknya imajinasi individu dengan menggunakan semua indera
melalui pemprosesan kognitif untuk mengurangi stress.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Buat kontrak dengan pasien
- Ciptakan ruangan tenang dan nyaman
Edukasi
- Anjurkan mendengarkan musik yang lembut atau music yang disukai
- Anjurkan berdoa, berzikir, membaca kitab suci, ibadah sesuai agama yang dianut
- Anjurkan melakukan teknik menenangkan hingga perasaan menjadi tenang.
Terapi aktivitas I.05186
Definisi
Menggunakan aktivitas fisik, kognitif, social, dan spiritual tertentu untuk memulihkan keterlibatan
frekuensi, atau durasi aktivitas individu atau kelompok.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi deficit tingkat aktivitas
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
- Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
- Identifikasi stategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
- Identifikasi makna aktivitas rutib (mis.bekerja) dan waktu luang
- Monitor respons emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
- fasilitas focus pada kemampuan, bukan deficit yang alami
- sepakat komitmenuntuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas
- fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis dan social
- koordinasi pemilihan aktivitas sesuai usia
- fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- fasilitas transpotrasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
- fasilitias pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untguk mengkoordinasi aktivitas
yang di pilih
- fasilitas aktivitas fisik rutin (mis.ambulasi,mobilisasi dan perawatan diri) sesuai kebutuhan
- fasilitas aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energy atau gerak
- fasilitas aktivitas motoric kasar untuk pasien hiperaktif
- tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan,jika sesuai
- fasilitas aktivitas motoric untuk merelaksasikan otot
- fasilitas aktvitas dengan komponen memori implisit dan emosional (mis. Kegiatan keagamaan
khusus) untuk pasien demensia, jika sesuai.
- Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur, dan aktif
- Fasilitas mengembangkan motivasi dan penguatan diri
- Fasilitas pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari hari
- Berikan penguatan positif partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas sehari hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang di pilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual dan kognitif dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
- Anjurkan keluarga memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitor program aktivitas jika
sesuai
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu
Terapi akupresur I.06209
Definisi
Menggunakan teknik penekanan pada titik tertentu untuk mengurangi nyeri, meningkatkan
relaksasi, mencegah atau mengurangi mual.
Tindakan
Obeservasi
- Periksa kontraindikasi (mis. Kontusio, jaringan perut, infeksi, penyakit jantung dan anak kecil)
- Periksa tingkat kenyamanan psikologis dengan sentuhan
- Periksa tempat yang sensitif untuk dilakukan tekanan dengan jari
- Identifikasi hasil yang ingin di capai
Terapeutik
- Tentukan titik akupuntur, sesuai dengan hasil yang di capai
- Perhatikan isyarat verbal atau nonverbal untuk menentukan lokasi yang diinginkan
- Rangsang titik akupresur dengan jari atau ibu jari dengan kekuatan tekanan yang memadai
- Tekan jari atau pergelangan tangan untuk mengurangi mual
- Tekan bagian otot yang tegang hingga rileks atau nyeri menurun, sekitar 15-20 detik
- Lakukan penekanan pada kedua ekstremitas
- Lakukan akupresur setiap hari dalam satu pecan pertama untuk mengatasi nyeri
- Telah referensi untuk menyesuaikan terapi dengan etiologi, lokasi, dan gejala, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan untuk rileks
- Ajarkan keluarga atau orang terdekat melakukan akupresur secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapis yang tersertifikasi
-
Terapi akupuntur I.06210
Definisi
Menggunakan metode penusukan jarum pada titik titik tertentu yang tepat di permukaan tubuh
Tindakan
Observasi
- Periksa riwayat kesehatan dan pengkajian fisik sesuai kebutuhan
- Periksa resiko adanya akupuntur
Terapeutik
- Perhatikan prosedur keselamatan pasien (cuci tangan persiapan kulit, persiapan lingkungan kerja,
persiapan alat, kadaluarsa jarum, manajemen sampah, manajemen darah)
- Berikan posisi yang sesuai dan buka area yang akan di terapi, sesuai kebutuhan
- Tentukan titik akupuntur
- Lakukan akupuntur sesuai indikasi (lokasi,ukuran,jarum,jumblah jarum yang digunakan)
- Lakukanmenejemen efek samping akupuntur (mis.nyeri,hematom,pingsan, jarum yang rusak,
bengkok,tertancap, infeksi)
Edukasi
- Jelaskan prosedur akupuntur, indikasi,kontra indikasi,dan kemungkinan efek samping
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapis yang tersertifikasi
Terapi bantuan hewan I.09317

Definisi
Menggunakan hewan untuk memberikan simulasi pemulihan kesehatan, pengalihan perhatiandan,
relaksasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penerimaan pasien terhadap hewan sebagai agen
- Identifikasi adanya alergi pada hewan
Terapeutik
- Tentukan standar untuk skrining, pelatihan, dan perawatan hewan dalam program terapi, jika perlu
- Ikuti peraturan dinas kesehatan tentang penggunaan hewan sebagai agen terapi
- Buat pedoman protocol yang menguraikan respons terhadap trauma atau cedera akibat kontak
dengan hewan
- Siapkan siapkan hewan (mis. Anjing,kucing, kuda,ular,kura kura, kelinci, percobaan,burung)
- Fasilitas pasien memegang, membelai, menonton dan mencurahkan emosi kepada hewan
- Motivasi bermain dengan terapi
- Motivasi memberi makan atau merawat hewan
- Berikan kesempatan untuk mengenang dan berbagi tentang pengalaman merawat hewan
peliharaan / hewan lainnya
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan alasan memiliki hewan
Terapi bekam I.02085

Definisi
Menggunakan metode penyedotan kulit dengan tekanan negative pada bagian bagian tertentu
untuk mengeluarkan racun atau oksida dalam tubuh.
Tindakan
Observasi
- Periksa riwayat kesehatan
- Identifikasi kontraindikasi terapi bekam (mis. Konsumsi pengecer darah [inspirasi,aspilet]
Terapeutik
- Tentukan titik pembekaman
- Tentukan jenis bekam yang akan di lakukan (mis. Bekam kering atau basah)
- Baringkan pasien senyaman mungkin
- Buka pakaian pada area yang akan di lakukan pembekaman
- Pasang sarung tangan dan alat pelindung diri lainnya
- Desinfeksi area yang akan di bekam dengan kapas alcohol atau alcohol swab
- Olesi kulit dengan minyak herbal untuk meningkatkan peredaran darah (mis. Minyak zaitun)
- Lakukan penyekopan dengan tarikansecukupnya
- Lakukan penyayatan pada area yang telah dilakukan bekam kering
- Lakukan penyekopan kembali setelah dilakukan penyayatan
- Lakukan pembekaman tidak lebih dari 5 menit untuk menghindari hipoksia jaringan
- Buka kop dan bersihkan darah yang tertampung
- Bersihkan area yang telah dilakukan pembekaman
- Hindari pembekaman pada area mata, hidung, mulut areola mammae, kelamin, dekat pembuluh
darah besar, varises dan jaringan luka.
- Lakukan sterilisasi pada alat alat bekam yang telah di gunakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur terapi bekam
- Anjurkan puasa sebelum dilakukan pembekaman, jika perlu
- Anjurkan tidak mandi 2-3 jam pasca pembekaman
Terapi bercerita I.10345

Definisi
Menggunakan cerita naratif seperti dongeng, mitos, legenda dengan improvisasi tertentu untuk
memulihkan masalah fisik dan psikologis
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan anak
- Identifikasi minat anak terhadap cerita
- Identifikasi tema yang di sukai
- Identifikasi ekspresi dan respons anak
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang nyaman
- Jalin keakraban dengan anak dan keluarga
- Mulai bercerita mulai dari hal sederhana sampai hal yang kompleks
- Fokuskan pandangan pada anak
- Minta tanggapan anak
- Berikan umpan balik reinforcement positif
- Dokumentasikan proses dan terapi
Edukasi
- Jelaskan tujuan reaksi
Terapi bermain I.10346
Definisi
Menggunakan mainan atau media untuk memfasilitasi anak dalam mengkomunikasikan persepsi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi perasaan anak yang diungkapkan selama bermain
- Monitor penggunaan peralatan bermain anak
- Monitor respons anak terhadap terapi
- Monitor tingkat kecemasan anak selama terapi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
- Sediakan waktu yang cukup untuk memungkinkan sesi bermain efektif
- Atur sesi bermain untuk memfasilitasi hasil yang diinginkan
- Tetapkan batasan untuk sesi latihan Terapeutik
- Sediakan peralatan bermain yang aman, sesuai kreatif, tepa guna, peralatan yang merangsang
perkembangan anak, yang dapat mendorong eksresipengetahuan dan perasaan anak
- Motivasi anak untuk berbagi perasaan, pengetahuan, dan persepsi
- Komunikasikan penerimaan perasaan, baik positive atau nrgative, yang diungkapkan melalui
permainan
- Lanjutkan sesi bermain secara teratur untuk membangun kepercayaan dan mengurangi rasa takut
akan peralatan atau perawatan yang tidak di kenal
- Dokumentasikan pengamatan yang dilakukan selama sesi bermain
Edukasi
- Jelaskan tujuan bermain bagi anak dan orang tuan
- Jelaskn prosedur bermain kepada anak dan orang tua dengan bahsa yang mudah di pahami
Terapi biofeedback I.09318

Definisi
Memfasilitasi kemampuan mengendalikan diri atas respons fisiologi dengan menggunakan monitor
biofeedback.
Tindakan
Observasi
- Periksa riwayat kesehatan
- Identifikasi kemampuan dan kemampuan untuk menggunakan perawatan biofeedback
- Identifikasi penerimaan terhadap terapi
- Identifikasi perangkat biofeedback yang akan digunakan (mis.feedback termal: respons
elektrodermal atau respon kulit galvanic,feedback elektromiografi, biofeedback pernafasan,
biofeedback elektroensefalografi)
- Identifikasi kondisi kesehatan spesifik yang harus di lakukan terapi
Terapeutik
- Atur ruang terapi agar pasien tidak menyentuh tanda konduktif apapun
- Pasang perangkat instrument sesuai kebutuhan
- Tetapkan ambang dasar respon fisiologis untuk membandingkan efek terapi
- Operasikan perangkat biofeedback
- Fasilitasi belajar memodifikasi respon tubuh terhadap isyarat pada monitor
- Berikan umpan balik kemajuan setelah setiap sesi terapi
Edukasi
- Jelaskan prosedur penggunaan perangkat
- Jelaskan tujuan menggunakan feedback
- Informasikan waktu frekuensi lama dan tempat, terapi dengan pasien/keluarga
- Ajarkan memeriksa instrument berfungsi dengan baik sebelum digunakan
- Informasikan hasil terapi untuk penguatan respon terapi
Terapi diversional
Definisi
Menggunakan aktifitas pengisi waktu luang atau rekreasi untuk meningkatkan perasaan sehat.
Tindakan
Obervasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampun menerima informasi
- Identifikasi hobi dan aktivitasbyang biasa dilakukan
Terapeutik
Edukasi
- Anjurkan menyiapkan ruangan yang tenang dan nyaman
- Anjurkan menjalankan hobi dan aktivitas yang biasa dilakukan
- Anjurkan menonton teevisi, membaca buku, dan hiburan lainnya
- Anjurkan melakukan aktivitas yang dapat menurunkan asientas (mis.berzikir, beribadah,menyanyi
dalam kelompok, permainan sederhana bermain kartu puzzle)
Terapi Hipnisis I.09320
Definisi
Memfasilitasi pencapaian konsentrasi penuh untuk menciptakan perubahan dalam
sensasi,pikiran,atau perilaku.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat masalah yang dialami
- Identifikasi tujuan teknik hypnosis
- Identifikasi penerimaan untuk menggunakan hypnosis
Terapeutik
- Ciptakan hubungan saling percaya.
- Berikan lingkungan yang nyaman,tenang dan bebas gangguan.
- Duduk bahasa yang mudah dipahami.
- Berikan sasaran dengan secara efektif.
- Fassilitasi mengidentifikasi teknik hypnosis yang tepat(mis.gerakan tangan ke wajah,teknik
eskalasi,fraksinasi).
- Hindari menebak apa yang dipikirkan.
- Fasilitasi menggunakan semua indera selama prosses terapi.
- Berikan umpan balik positif setelah setiap sesi Edukasi.
- Anjurkan menarik napas dalam untuk mengintensifkan relaksasi.
Terapi Humor I.09321
Definisi
Menggunakan humor untuk memudahkan membangun hubungan,mengurangi ketegangan dan
kemarahan,atau mengatasi perasaan menyaksikan.
Terapi Keluarga I.09322
Definisi
Menggunakan anggota keluarga untuk menggerakan keluarga melakukan cara hidup yang lebih
produktif.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwatay kesehatan keluarga.
- Identivikasi pola komunikasi keluarga.
- Identivikasi cara keluarga memecahkan masalah.
- Identivikasi pembuatan keputusan dalam keluarga.
- Identivikasi terjadinya pelecehan dalam keluarga.
- Identivikasi kekuatan/sumber daya keluarga.
- Identivikasi peran setiap anggota keluarga dalam system keluarga.
- Identivikasi gangguan spesifikasi terkait harapan peran.
- Identivikasi penyalahgunaan zat pada anggota keluarga.
- Identivikasi penengah dalam keluarga.
- Identivikasi ketidak puasan dan/atau konflik terjadi.
- Identivikasi kejadian saat ini atau akan terjadi yang mengancam keluarga.
- Identivikasi kebutuhan dan harapan dalam keluarga.
- Monitor respons merugikan terhadap terapi.
Terapeutik
- Fasilitasi strategi keluarga.
- Fasilitasi strategi menurunkan stress.
- Fasilitasi strategi system keluarga,jika sesuai.
- Diskusikasi cara terbaik dalam menangani disfungsi perilaku dalam keluarga.
- Diskusikasi batasan keluarga.
- Diskusikasi strategi penyelesaian masalah yang kontruktif.
- Diskusikasi rencana terapi dengan keluarga.
- Diskusikasi cara membudayakan perilaku baru.
- Rencanakan strategi menghentikan terapi.
Edukasi
- Anjuran berkomunikasi lebih efektif.
- Anjuran anggota memprioritaskan dan memilih masalah keluarga.
- Anjuran semua anggota keluarga berpartisipasi dalam pekerjaan rumah tangga bersama sama
(mis.makan bersama).
- Anjuran mengubah cara berhubungan dengan anggota keluarga lain.
Terapeutik
- Atur lingkungan yang normal (mis.menggunakan jam,kalender,fumitur).
- Fasilitasi komunikasi terbuka antara pasien,perawat,dan staff lainnya.
- Libatkan dalam keputusan tentang perawatan sendiri.
- Tuliskan harapan dan kesepakatan perilaku,jika sesuai.
- Dukung kegiatan kelompok forma, dan informal untuk meningkatkan kemampuan
berbagi,kerjasama,kompromi,dan kepemimpinan.
- Pastikan staff memenuhi janji pertemuan dan pengawasan pada pasien.
- Minimalkan batasan yang mengurangi privasi atau pengendalian diri (otonomi).
- Fasilitasi menggunakan telepon.
- Sediakan lingkungan yang nyaman untuk kunjungan keluarga dan teman lain.
- Sediakan buku,majalah,seni,dan kerajinan sesuai latar belakang,kebutuhan rekseasi budaya,dan
pendidikan.
- Batasi jumblah pasien psikotik yang belum terapi saat control.
Edukasi
- Anjurkan menggunakan benda milik sendiri
Kolaburasi
- Koordinasikan penurunan atau penyesuaian dosis obat,sesuai indikasi
Terapi Murattal I.08249

Definisi
Menggunakan media al-qur’an (baik dengan mendengar atau membaca) untuk membantu
meningkatkan pertumbuhan yang spesifik dalam tubuh baik secara fisiologis maupun psikologis.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi aspek yang akan diubah atau dipertahankan (mis.sikap,fisiologis,psikologis)
- Identifikasi aspek yang akan difokuskan dalam terapi
(mis.stimulasi,relaksasi,konsentrasi,pengurangan nyeri)
- Identifikasi jenis terapi yang digunakan berdasarkan keadaan dan kemampuan pasien
(mendengarkan atau membaca Al-qur’an)
- Identifikasi media yang dipergunakan (mis.speaker,earphone,handphone)
- Identifikasi lama dan durasi pemberian sesuai kondisi pasien.
- Monitor perubahan yang di fokuskan.
Terapeutik
- Posisikan dalam posisi dan lingkungan yang nyaman.
- Batasi rangsangan eksternal selama terapi dilakukan (mis.lampu,suara,pengunjung,panggilann
telepon)
- Yakinkan volume yang digunakan sesuai dengan keinginan pasien.
- Putar rekaman yang telah ditetapkan.
- Dampingi selama membaca Al-qur’an,jika perlu.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan manfaat terapi.
Terapi Kognitif Perilaku I.09323
Definisi
Menggunakan teknik berpikir,merasa dan berperilaku mengenai suatu kejadian untuk memulihkan
penyadaran diri.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat diagnostic menyeluruh
- Identifikasi gejala,factor lingkungan,budaya,biologis yang mempengaruhi.
- Identifikasi masalah yang menimbulkan distrosi pikiran dan persepsi negative.
- Identifikasi asumsi,keyakinan mendasar atau skema dari pola piker dan distrosi pikiran.
- Identifikasi metode alternative dalam menyelesaikan masalah (mis.proses koreksi pikiran)
- Monitor kemampuan yang telah dilatih.
Terapeutik
- Ciptakan hubungan Terapeutik dan kolaburatif (pasien-perawat) yang efektif.
- Analisis distrosi pikiran yang dialami (mis.labeling,overgeneralisasi,personalisasi).
- Lakukan pengamatan pemantauan terhadap pikiran dan perilaku.
- Buatkan penugasan aktivitas di rumah dalam proses terapi.
- Arahkan pikiran keliru menjadi sistematis.
- Buatkan rapot/catatan kegiatan harian dan sharing.
- Berikan reinforcement positif kemampuan yang dimiliki.
Edukasi
- Jelaskan masalah yang dialami (mis.kecemasan,trauma sindrom)
- Jelaskan strategi dan proses terapi pikiran perilaku.
- Diskusikan pikiran keliru yang dialami.
- Diskusikan self-monitoring dalam memahami kondisi selama terapi.
- Diskusikan rencana aktivitas harian terkait terapi yang diberikan.
- Latih teknik relaksasi (mis.pernapasan,latihan otot progresif).
- Latih restrukturisasi pikiran dengan metode ABC (Actual,belief,consequence) dengan
mengkonter/melawan pola piker yang keliru.
- Latih restrukrisasi pikiran dengan metode ABCD (disputing,effects)
- Latih keterampilan koping individu.
- Latih menggunakan prinsip FEAR (Feling frightened,expecting bad things to happen,attitude,and
action,result and reward) pada usia anak-anak.
Kolaborasi
- Kolaburasi dalam pemberian terapi (mis.psikofamaka,ECT)
Terapi Lintah I.02087
Definisi
Menggunakan lintah untuk menghilangkan kelebihan jaringan yang ditanam yang bercampur
dengan darah vena.
Tindakan
Observasi
- Monitor kadar hemoglobin dan hematocrit harian,jika perlu.
- Monitor ukuran lintah sampai membesarrr (10-25 menit) sampai terlepas sendiri
Terapeutik
- Gunakan kewaspadaan universal.
- Gunakan terapi lintah pada daerah yang aliran darah arterinya adekuat.
- Gunakan lintah hanya untuk satu pasien.
- Bersihkan bekas gigitan dengan kain steril dan keringkan.
- Batasi lokasi dengan kain atau handuk agar lintah tidak berpindah.
- Oleskan dekstrosa 5% di lokasi terapi.
- Tempatkan lintah dengan pinset secara hati-hati.
- Pastikan ujung anterior dan posterior menempel pada area terapi
- Lepaskan lintah yang tidak terjatuh dengan alcohol.
- Bersihkan area terapi dengan hydrogen perioksida dan air steril setiap 1-2 jam.
Edukasi
- Informasikan lintah mengeluarkan anastesi local.
- Informasikan tindakan tidak membutuhkan anastesi local,karena jaringan yang ditanam memiliki
sedikit saraf yang aktif.
- Informasikan bahwa lintah mengeluarkan hirudin,antikoagulan,sehingga darah akan mengalir dari
luka sampai 50ml selama 24 sampai 48 jam setelah lintah diangkat
- Informasikan bahwa lintah merupakan terapi.
- Anjurkan untuk tidak menyentuh atau melepaskan lintah secara manual.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberia antibiotic,jika perlu.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi jenis humor yang diinginkan.
- Identifikasi tanggapan khas pasien terhadap humor (mis.tertawa atau tersenyum)
- Identifikasi situasi dan kondisi untuk menggunakan humor.
- Monitor respons dan hentikan strategi humor jika tidak efektif.
Terapeutik
- Hindari konten yang sensitive
- Tunjukan sikap menghargai humor yang dilakukan.
- Tanggapi seccara positif upaya humor yang dilakukan.
Edukasi
- Diskusikan keuntungan tertawa.
- Anjurkan menggunakan media terapi humor (mis.permainan lucu,kartun,lelucon,video,kaset,buku)
Terapi Intravena l.02086
Definisi
Memberikan dan memantau cairan dan/obat-obatan melalui intravena.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan terapi intravena.
- Periksa jenis,jumblah,tanggal kadaluarsa,jenis larutan,dan kerusakan wadah.
- Periksa kepatenan IV sebelum pemberian obat atau cairan.
- Monitor aliran IV dan tempat penusukan kateter selama terapi.
- Monitor tanda dan gejala kelebihan cairan.
- Monitor nilai kalium berada dibawah 200mEq/24 jam pada dewasa.
- Monitor tanda dan gejala fleebitis infeksi local
Terapeutik
- Pertahankan teknik aseptic.
- Lakukan lima benar sebelum memberikan cairan atau obat-obatan (obat,dosis,pasien,rute,dan
waktu.)
- Berikan melalui indusion pump ,jika perlu
- Berikan cairan pada suhu kamar,kecua;I ada indikasi lain.
- Berikan obat-obatan melalui IV,selang infus dan peralatan lainnya setiap 48-72 jam.
- Lakukan perawatan area penusukan kateter IV.
- Lakukan pembilasan selang setelah pemberian larutan pekat.
- Dokumentasikan terapi yang diberikan.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur.
Terapi Kelompok l.13500

Definisi
Menggunakan kelompok dengan masalah yang sama untuk memberikan dukungan emosional dan
perilaku,melatih perilaku baru,dan berbagai informasi kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi topik,tujuan dan proses kelompok.
- Monitor keterlibatan aktif setiap anggota kelompok.
Terapeutik
- Bentuk kelompok 5 sampai 12 anggota.
- Tentukan waktu dan tempat yang sesuiai untuk pertemuan kelompok.
- Ciptakan suasana nyaman.
- Gunakan kontrak tertulis,jika perlu.
- Ciptakan iklim motivasi untuk proses kelompok.
- Mulai dan akhiri kegiatan tepat waktu.
- Atur tempat duduk sesuai metose yang digunakan.
- Sepakati norma kelompok.
- Berikan arahan dan informasi yang sesuai.
- Hindari interaksi kelompok tidak produktif.
- Arahkan kelompok melalui tahapan pengembangan kelompok.
- Arahkan anggota kelompok untuk terlibat aktif.
Edukasi
- Anjurkan berbagai perasaan,pengetahuan,dan pengalaman.
- Anjurkan saling membantu dalam kelompok.
- LAtih tanggung jawab dan mengendalikan diri dalam kelompok.
Kolaborasi
- Rujuk ke perawat spesialis lain,
- Anjur memutuskan perhatian/pikiran pada lantunan ayat Al-Qur’’an.
Terapi Musik l.08250
Definisi
Menggunakan music untuk membantu mengubah perilaku,perasaan,atau fosiologi tubuh.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pertumbuhan atau fisiologi yang akan dicapai
(mis.relaksasi,stimulasi,konsentrasi,pengurangan rasa sakit)
- Idenrifikasi minat terhadap music.
- Identifikasi music yang disukai.
Terapeutik
- Pilih music yang disukai.
- Posisikan dalam posisi yang nyaman.
- Batasi rangsangan eksternal selama terapi dilakukan (mis.lampu,suara pengunjung,panggilan
telepon)
- Sediakan peralatan terapi music
- Artur volume suara yang sesuai.indikasi
- Berikan terapi music sesuai indikasi.
- Hindari pemberian terapi music dalam waktu yang lama.
- Hindari pemberian terapi music saat cedera kepala akut.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur terapi music.
- Anjurkan rileks selama mendengarkan music.
Terapi Oksigen
Definisi
Memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan mengatasi kondisi kekurangan oksigen
jaringan.
Terapi Menelan l.03144
Definisi
Memulihkan kemampuan menelan untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat gangguan
menelan.
Tindakan
Observasi
- Monitor tanda dan gejala aspirasi.
- Monitor gerakan lidah saat makan ,minum
- Monitor tanda kelelahan saat makan,minum,dan menelan
Terapeutik
- Berikan lingkungan yang nyaman.
- Jaga privasi pasien.
- Gunakan alat bantu,jika perlu.
- Hindari penggunaan sedotan.
- Posisikan duduk.
- Berikan permen lollipop untuk meningkatkan kekuatan lidah.
- Fasilitasi meletakan makanan dibelakang mulut.
- Berikan perawatan mulut,sesuai kebutuhan.
Edukasi
- Informasikan manfaat terapi menelan kepada pasien dan keluarga .
- Anjurkan membuka dan menutup mulut saat memberikan makanan.
- Anjurkan tidak bicara saat makan.
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memberikan terapi (mis.terapis okupasi,ahli
patologi bicara,dan ahli gizi)dalam mengatur program rehabilitasi pasien.
Terapi Mileu l.09324
Definisi
Menggunakan orang sumber daya,dan/atau kejadian di lingkungan sekitar untuk meningkatkan atau
mengoptimalkan fungsi psikososial.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kontribusi factor lingkungan terhadap perilaku.
- Identifikasi kebutuhan orang lain selain kebutuhan pasien.
- Identifikasi sumber daya yang diperlukan untuk memenuhi perawatan diri.
- Monitor perilaku yang mungkin mengganggu atau merugikan orang lain.
Tindakan
Observasi
Monitor Kecepatan Aliran Oksigen
Monitor Posisi Alat Terafi Oksigen
-Monitor Aliran Oksigen Secara Periodik Dan Pastikan Fraksi Yang Diberikan Cukup
-Monitor Efektifitas Terapi Oksigen (Misal.Oksimetri,Analis Gas Darah)Jika Perlu
-Monitor Kemampuan Melepaskan Okisgen Saat Makan
-Monitor Tanda-Tanda Hipoventilasi
-Monitor Tanda-Tanda Gejala Toksikasi Oksigen Dan Atelektasis
-Monitor Tingkat Kecemasan Akibat Terapi Oksugen
-Monitor Integrita Mukosa Hidung Akibat Pemasangan Oksigen
Terapeutik
-Bersihkan Sekret Pada Mulut ,Hidung,Dan Trakea,Jika Perli
-Perthankan Kepatenan Jalan Napas
-Siapkan Dan Atur Peralatan Pemberian Oksigen
-Berikan Oksigen Tambahan Jika Perlu
-Tetap Berikan Oksigen Saat Pasien Ditransportasi
-Gunakan Perangkat Oksigen Yang Sesuai Dengan Tingkat Mobilitas Pasien
Edukasi
--Ajarkan Pasien Dan Keluarga Cara Menggunakan Oksigen Di Rumah
Kolaborasi
-Kolaborasi Penentuan Dosis Oksigen
-Kolaborasi Penggunaan Oksigen Saat Aktivitas Dan Atau Tidur
Terapi Paparan Panas

Definisi
Menstimulasi Kulit Dan Jaringan Di Bawahnya Dengan Panas Untuk Mengurangi Nyeri Dan
Ketidaknyamanan Lainnya.
Tindakan
Observasi
-Indentifikasi Kontradiksi Penggunaan Terapi (Mis.Penurunan Atau Tidak Adanya Sensasi,Penurunan
Sirkulasi)
-Monitor Suhu Alat Terapi
-Monitor Kondisi Kulit Selama Terapi
-Monitor Kondisi Umum,Kenyamanan Dan Keamanan Selama Terapi
-Monitor Respon Pasien Terhadap Terapi
Terapeutik
-Pilih Metode Stimulasi Yang Nyaman Dan Mudah Didapatkan (Mis.Botol Air Panas,Bantal Panas
Listrik,Lilin Parafin,Lampu)
-Pilih Lokasi Stimulasi Yang Sesuai
-Bungkus Alat Terapi Dengan Menggunakan Kain
-Gunakan Kain Lembab Disekitar Area Terapi
-Tentukan Durasi Terapi Sesuai Dengan Respon Pasien
-Hindari Melakukan Terapi Pada Daerah Yang Mendapatkan Terapi Radiasi
Edukasi
-Ajarkan Cara Mencegah Kerusakan Jaringan
-Ajarkan Cara Menyesuaikan Suhu Secara Mandiri
Terapi Pemberhentian Merokok

Definisi
Menggunakan Substansi Nikotin Dan Intervensi Psikososial Untuk Pemberhentian Merokok.
Tindakan
Observasi
-Indentifikasi Status Merokok Saat Ini Dan Riwayat Merokok
-Identifikasi Alasan Berhenti Merokok
-Identifikasi Kkesiapan Berhenti Merokok
-Identifikasi Perubahan Aspek Psikososial(Mis. Perasaan Positif Dan Negatif Merokok) Yang
Mempengaruhi Perilaku Merok
--Monitor Selama 2 Tahun Setelah Berhenti Jika Memungkinkan
Terapeutik
-Yakinkan Jika Gejala Putus Nikotin Bersifat Sementara
-Motivasi Menentukan Tanggal Berhenti Merokok
-Fasilitasi Memilih Metode Terbaik Untuk Menghentikan Merokok
-Kelola Terapi Penghenti Nikotin
-Buatkan Catatan Tentang Penyebab Da Akibat Dari Merokok
-Fasilitasi Dalam Mengembangkan Rencana Penghentian Merokok Terkait Aspek Psikososial Yang
Mempengaruhi Perilaku Merokok
-Fasilitasi Mengembangkan Metode Praktis Untuk Menolak Keinginan Merokok(Mis, Berteman
Dengan Teman Yang Tidak Merokok,Tidak Sering Tempat Merokok,Latihan Relaksasi)
-Gunakan Model Peran Yang Tidak Merokok
-Berikan Penguatan Yang Positif Untuk Mempertahankan Gaya Hidup Bebas Asap Rokok(Mis.
Merayakan Hari Berhenti Merokok,Berikan Penghargaan Diri Sendiri Setelah Bebas Dari Rokok Pada
1 Minggu,1 Bulan,6 Bulan;Menabung Uang Yang Biasanya Untuk Membeli Rokok Dan Membeli
Hadiah Spesial Untuk Dirinya)
-Promosikan Kebijakan Lingkungan Bebas Asap Rokok
-Libatkan Dalam Kelompok Pendukung Berhenti Merokok
Edukasi
-Jelaskan Manfaat Berhenti Merokok Secara Konsisten
-Jelaskan Gejala Fisik Putus Nikotin(Mis.Sakit Kepala,Pusing,Mual,Mudah Tersinggung Dan Insomnia)
-Jelaskan Metode Self-Help(Swabantu) Untuk Berhenti Merokok
-Jelaskan Rencana Strategi Penanganan Spesifik Dan Mengatasi Masalah Akibat Berhenti Merokok
-Ajarkan Mengenali Isyarat Kekambuhan Keinginan Merokok(Mis.Berada Disekitar Oranglain Yang
Merokok,Sering Mengunjungi Tempat Merokok)
-Ajarkan Cara Mengatasi Kegagalan(Mis.Meyakinkan Bukan ‘’Kegagalan’’,Tetapi Pembelajaraan Dan
Identifikasi Kambuh)
-Informasi Pengganti Nikotin(Mis.Koyo Nikotin ,Permen Karet,Spray Hidung,Inhaler)
-Informasikan Bahwa Mulut Kering,Batuk,Tenggorokan Gatal,Dan Perasaan Sesak Merupakan Gejala
Yang Mungkin Terjadi Setelah Berhenti Merokok
-Gunakan Koyo Nikotin Atau Permen Karet
-Anjurkan Kembali Berusaha Berhenti Merokok,Jika Kambuh
Kolaborasi
-Rujuk Pada Program Kelompok Atau Terapis Individu,Jika Sesuai
-Rujuk Pada Sumber Daya Organisasi Nasional Dan Lokal Untuk Dukungan Pemberhentian Merokok
Terapi Pemijatan
Definisi
Memberikan Stimulasi Kulit Dan Jaringan Dengan Berbagai Teknik Gerakan Dan Tekanan Tangan
Untuk Meredakan Nyeri,Meningkatkan Relaksasi,Memperbaiki Sirkulasi,Dan\Atau Stimulasi
Pertumbuhan Dan Perkembangan Pada Bayi Dan Anak.
Tindakan
Observasi
-Indentifikasi Kontradiksi Terapi Pemijatan (Mis.Penurunan Trombosit,Gangguan Integritas Kulit,
Deep Vein Thrombosis,Area Lesi, Kemerahan Atau Radang,Tumor Dan Hipersensitivitas Terhadap
Sentuhan)
-Identifikasi Kesediaan Dan Penerimaan Dilakukan Pemijatan
-Monitor Respon Terhadap Pemijatan
Terapeutik
-Tetapkan Jangka Waktu Untuk Pemijatan
-Pilih Area Tubuh Yang Akan Dipijat
-Cuci Tangan Dengan Air Hangat
-Siapkan Lingkungan Yang Hangat,Nyaman Dan Privasi
-Buka Area Yang Akan Dipijat Sesuai Kebutuhan
-Tutup Area Yang Tidak Terpajam(Mis.Dengan Selimut,Sprei,Handuk Mandi)
-Gunakan Lotion Atau Minyak Untuk Mengurangi Gesekan(Perhatikan Kontradiksi Penggunaan
Lotion Atau Minyak Tertentu Pada Tiap Individu)
-Lakukan Pemijatan Secara Perlahan
-Lakukan Pemijatan Dengan Teknik Yang Tepat
Edukasi
-Jelaskan Tujuan Dan Prosedur Terapi
-Anjurkan Rileks Selama Pemijatan
-Anjurkan Berisirahat Setelah Dilakukan Pemijatan
Terapi Penyalahgunaan Zat (Detoksikasi Zat)

Definisi
Menggunakan Terapi Medis Dan PsikoTerapeutik Untuk Perawatan Disfungsi Akibat Penyaahgunaan
Atau Ketergangungan Zat.
Tindakan
Obsevasi
-Periksa Penggunaan Zat Selama Pengobatan(Mis.Skining Urin Dan Analisis Napas)
-Periksa Adanya Penyakit Menular(Mis.HIV/AIDS,Hepatitis B Dan C Dan TBC), Rujuk Jika Ada
-Identifikasi Dan Atasi Disfungsi Hubungan Keluarga Atau Sosial(Mis.Tergantung Pada Orang
Lain,Ketidakmampuan)
Terapeutik
-Bina Hubungan Saling Percaya
-Lakukan Manajemen Gejala Selama Periode Detoksifikasi
-Pertimbangkan Adanya Komordibitas,Atau Gangguan Psikiatri Atau Penyerta Medis
-Libatkan Dalam Psikoterapi Sesuai Indikasi(Mis, Terapi Kognitif,Terapi Motivasi,Konseling,Dukungan
Keluarga,Terapi Keluarga,Atau Dukungan Kelompok)
-Fasilitasi Resosialisasi Dan Membangun Kembali Hubungan
-Fasilitasi Mengembangkan Harga Diri(Mis. Beri Penguatan Terhadap Upaya Positif)
-Libatkan Keluarga Dalam Perencanaan Dan Aktivitas Perawatan(Mis.Kelompok Rehabilitasi
Pecandu/Pengguna Narkoba,Program Rehabilitasi BNN)
Edukasi
-Jelaskan Gejala Atau Perilaku Yang Dapat Meningkatkan Kemungkinan
Kambuh(Mis.Kelelahan ,Depresi,Berbohong)
-Jelaskan Efek Zat Yang Digunakan(Mis.Fisik,Psikologis,Dan Sosial)
-Jelaskan Pentingnya Tidak Menggunakan Zat
-Diskusikan Rencana Pencegahan Kambuh(Mis, Buat Kontrak Perilaku,Identifikasi Sumber Daya
Untuk Mengatasi Situasis Stress)
-Anjurkan Menerima Tanggung Jawab Atau Disfungsi Dan Penanganan Terkait Pengunaan Obat
-Anjurkan Keluarga Berpartisipasi Dalam Upaya Pemulihan
-Anjurkan Mengevaluasi Kemajuan Pengunaan Zat Dengan Membuat Catatn Pribadi
-Anjurkan Manajemen Stress(Mis. Olahraga,Meditasi Dan Terapi Relaksasi)
-Ajarkan Keluarga Tentang Gangguan Penggunaan Zat Dan Disfungsi Terkait
Kolaborasi
-Kolaborasi Pemberian Obat Substansi(Mis. Disulfiram,Asamprospat,Metadon,Naltrexone,Patch
Nikotin Atau Permen Karet Atau Buprenorfin) Sesuai Indikasi
-Koordinasikan Dan Fasilitasi Strategi Konfrontasi Kelompok Untuk Mengatasi Pengunaan Zat Dan
Pertahanan Dalam Penggunaan Obat Substansi
-Rujuk Pada Program Multidisipliner (Mis. Rumah Singgah,Program Detoksifikasi, Atau Perawatan
Dikomunitas ) Jika Sesuai
Terapi Rekreasi
Definisi
Menggunakan Rekreasi Untuk Meningkatkan Relaksasi Dan Ketrampilan Sosial
Tidakan
Observasi
-Periksa Adanya Defisit Mobilitas
-Periksa Kemampuan Fisik Dan Mental Untuk Berpartisipasi Dalam Kegiatan Rekreasi
-Identifikasi Makna Kegiatan Rekreasi
-Identifikasi Tujuan Kegiatan Rekreasi(Mis. Mengurangi Kecemasan Dan Stimulasi Perkembangan)
-Periksa Respon Emosional ,Fisik,Dan Sosial Terhadap Kegiatan Rekreasi
Terapeutik
-Libatkan Dalam Perencanaan Kegiatan Rekreasi
-Pilih Kegiatan Rekreasi Sesuai Dengan Kemampuan Fisik,Psikologis,Dan Sosial
-Rencanakan Kegiatan Rekreasi Sesuai Usia Dan Kemampuan(Mis. Happy Shopping,Mengunjungi
Pantai,Perkebunan)
-Fasilitasi Sumber Daya Yang Dibutuhkan Untuk Kegiatan Rekreasi
-Sediakan Peralatan Rekreasi Yang Aman
-Fasilitasi Transportasi Ketempat Rekreasi
-Persiapan Tindakan Pencegahan Resiko Keselamatan
-Berikan Pengawasan Pada Sesi Rekreasi ,Jika Sesuai
-Berikan Penguatan Positif Terhadap Partisipasi Aktif Dalam Kegiatan
Edukasi
-Jelaskan Tujuan Dan Prosedur Terapi
-Jelaskan Manfaat Stimulasi Melalui Modalitas Sensorik Dalam Rekreasi
Terapi Relaksasi
Definisi
Menggunakan Teknik Peregangan Untuk Mengurangi Tanda Dan Gejala Ketidaknyamanan Seperti
Nyeri,Ketegangan Otot,Atau Kecemasan
Tindakan
Observasi
-Identifikasi Penurunan Tingkat Energi,Ketidakmampuan Berkonsentrasi, Atau Gejala Lain Yang
Mengganggu Kemampuan Kognitif
-Identifikasi Teknik Relaksasi Yang Pernah Efektif Digunakan
-Identifikasi Kesediaan,Kemampuan,Dan Penggunaan Teknik Sebelumnya
-Periksa Ketegangan Otot,Frekuensi Nadi,Tekanan Darah, Dan Suhu Sebelum Dan Sesudah Latihan
-Monitor Respon Terhadap Terapi Relaksasi
Terapeutik
-Ciptakan Lingkungan Tenang Dan Tanpa Gangguan Dengan Pencahayaan Dan Suhu Ruang
Nyaman,Jika Memungkinkan
-Berikan Informasi Tertulis Tentang Persiapan Dan Prosedur Teknik Relaksasi
-Gunakan Pakaian Longgar
-Gunakan Nada Suara Lembut Dengan Irama Lambat Dan Berirama
-Gunakan Relaksasi Sebagai Strategi Penunjang Dengan Analgetik Atau Tidakan Medis Lain,Jika
Sesuai
Edukasi
-Jelaskan Tujuan,Manfaat,Batasan Dan Jenis Relaksasi Yang Tersedia(Mis.Musik,Meditasi,Nafas
Dalam,Relaksasi Otot Progresif)
-Jelaskan Secara Rinci Intervensi Relaksasi Yang Dipilih
-Anjurkan Mengambil Posisi Nyaman
-Anjurkan Rileks Dan Merasakan Sensasi Relaksasi
-Anjurkan Sering Mengulangi Atau Melatih Teknik Yang Dipilih
-Demonstrasikan Dan Latih Teknik Relaksasi(Mis. Napas Dalam,Peregangan, Atau Imajinasi
Terbimbing)
Terapi Relaksasi Otot Progresif

Definisi
Menggunakan Teknik Penegangan Dan Peregangan Otot Untuk Meredakan Ketegangan
Oto,Ansites,Nyeri Serta Meningkatkan Kenyamanan ,Konsentrasi Dan Kebugaran
Tindakan
Observasi
-Identifikasi tempat yang tenang dan nyaman
-Monitor secara berkala untuk memastikan otot rileks
-Monitor adanya indikator tidak rileks (mis. Adanya gerakan, pernafasan yang berat)
Terapeutik
-atur lingkungan agar tidak adanya gangguan saat terapi
-berikan posisi bersandar pada kursi atau posisi lainnya yang nyaman
-hentikan sesi relaksasi secara bertahap
-beri waktu untuk mengungkapkan perasaan tentang terapi
Edukasi
-Anjurkan memakai pakaian yang nyaman tidak sempit
-Anjurkan melakukan melakukan relaksasi otot rahang
-Anjurkan untuk menegangkan otot selama 5 sampai 10 detik,kemudian anjurkan untuk
merileksasikan otot selama 10-20 detik,masing-masing 8 sampai 16 kali.
-Anjurkan menegangkan otot kaki selama tidak lebih dari 5 detik untuk menghindari kram
-Anjurkan fokus pada sensasi otot yang menegang
-Anjurkan fokus pada sensasi otot yang rileks
-Anjurkan bernafas dalam dan perlahan
-Anjurkan berlatih di antara sesi reguler dengan perawat
Terapi Remedial
Definisi
Menggunakan penyesuaian teknik pembelajaran dan terapi anak berdasarkan gaya dan ketertarikan
anak yang mengalami kesulitan dalam menguasai kemampuan berpikir secara optimal dan
kemampuan kogika dasar
Tindakan
Observasi
- Identifikasi Masalah Spesifik Pembelajaran(Mis.Kesulitan Membaca,Gangguan Dalam Sekuen,
Persepsi Huruf)
-Identifikasi Kemampuan Dan Ketidakmampuan/Kesulitan Yang Dialami (Mis.Kemampuan
Kognitif,Motoric Kasar,Motoric Halus,Bahasa Dan Komunikasi,Interaksisosial,Kemampuan
Binadiri,Penglihatan,Pendengaran,Dan Otot-Otot Mulut)
-Identifikasi Kebutuhan Akademik Dan Non-Akademik
Terapeutik
-Rencanakan Metode Yang Digunakan Dengan Mengkombinasi Metode Stimulus Visual Dan
Pembelajaran Yang Menggunakan Alat Bantu Sebagai Media Pengajaran (Mis.Kartuangka, Menyusun
Benda Berdasarkan Warna Dan Ukuran,Menyusun Balok)
-Siapkan Alat Bantu Pembelajaran (Mis.Gambar,Poster-Poster,Bola,Mainan Balok)
-Berikan Pertanyaan Pelajaran Yang Sudah Diberikan)
-Sampaikan Materi Agar Mudah Dipahami
-Rangkum Pelajaran Yang Telah Diberikan Bersama-Sama Dengan Murid/Siswa
-Berikan Tugas Untuk Dievaluasi
-Berikan Satu Tugas Pada Satu Waktu Gunakan Metode Komunikasi Yang Menstimulasi Indera
(Mis.Mengetik)
-Buat Rutinitas Terstruktur Yang Dapat Diselesaikan Anak
-Hindari Berfokus Padahal Yang Tidak Bisa Dilakukan,Tapi Pada Kemampuan Yang Dapat Dilakukan
Edukasi
-Jelaskan Tujuan Dan Prosedur Terapi Remedial
-Anjurkan Menghindari Selalu Mengikuti Kemauan Anak
-Anjurkan Menghindari Multitasking
Terapi Reminisens
Definisi
Menggunakan Kemampuan Mengenang Kejadian,Perasaan,Dan Pemikiran Masalalu Untuk
Memfasilitasi Relaksasi,Kualitas Hidup,Atau Adaptasi Terhadap Keadaan Saat Ini.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi Makna Kenangan Melalui Bahasa Tubuh ,Ekspresi Wajah, Dan Nada Suara Identifikasi
Tema Untuk Setiap Sesi(Mis,Rutinitaspekerjaan)
-Identifikasi Sejumlah Peserta Yang Tepat Untuk Terapi Reminiscens Dalam Kelompok
Terapeutik
-Gunakan Pakaian Yang Nyaman
-Batasi Lama Sesi Sesuai Rentang Perhatian,Respons Dan Kemauan Melanjutkan
-Tetapkan Metode Reminisens Yang Paling Efektif(Mis,Autobiografi,Jurnal,Revieu Peristiwa
Kehidupan,Catatan,Diskusi Terbuka,Dan Story Telling)
-Gunakan Teknik Mendengar Efektif
-Gunakan Alat Bantu Peraga(Mis.Musik Untuk Stimulasi Audio,Album Foto Untuk Stimulasi
Visual,Parfum Untuk Stimulasi Penciuman) Untuk Memfasilitasi Sensorik Menstimulasi Kenangan –
-Gunakan Pertanyaan Langsung Dan Terbuka Tentang Kejadian Masa Lalu
-Gunakan Album Foto Untuk Menstimulasi Kenangan –
-Gunakan Keterampilan Komunikasi (Mis.Memusatkan Perhatian,Merefleksikan,Dan
Mengekspresikan kembali,untuk mengembangkan hubungan)
- Gunakan pertanyaan langsung untuk memfokuskan kembali kembali keperistiwa kehidupan, jika
perlu
-Pertahankan berfokus pada proses dari pada produk akhir setiap sesi
-Berikan dukungan dan empati bagi peserta Fasilitasi untuk mengatasi kenangan buruk,menyakitkan
atau negative
- Fasilitasi keluarga terhadap manfaat terapi reminisens
-berikan umpan balik positif langsung
-Berikan penguatan terhadap keterampilan koping sebelumnya
-Diskusikan kualitas afektif yang menyertai kenangan secara empati
Edukasi
-Anjurkan mengekspresikan perasaan positif dan negative terhadap kenangan secara lisan
- Anjurkan menulis kejadian masalalu
-Anjurkan menulis surat kepada saudara atau teman lama
Terapi Rumatan Metadon

Definisi
Menggunakan metadon disertai dengan intervensi psikososial bagi pasien ketergantungan opioid
sesuai kriteria diagnostic Pedoman Penggolon gandan Diagnostik Gangguan Jiwa ke-III (PPDGJ-III).
Tindakan
Observasi
-Lakukan skrining sesuai kriteria inklusi menjalani Program Terapi Rumatan Metadon(PTRM)
-Monitor tanda-tanda toksisitas atau gejala putus obat selama 45 menit setelah pemberian dosis
awal –
-Monitor dosis setiap hari secara rutin,sesuai indikasi
-Monitor pengaruh sosial dalam penyesuaian dosis (mis.perilaku dan emosistabil)
-Lakukan skrining ulang secara komprehensif jika menyatakan keinginannya untuk kembali menjalani
PTRM
Terapeutik
-lakukan pengambilan keputusan untuk indikasi PTRM Rencanakan terapi (inisiasi,stabilitasidan
rumatan)
-Lakukan estimasi dosis obat yang sesuai untuk adiksi opiate
-Lakukan pemberian dosis awal yang dianjurkan,sesuai indikasi
-Berikan metadona dalam bentuk cair dan diencerkan sampai menjadi 100cc dengan larutan sirup
- Minta segera menelan metadona dihadapan perawat
- Berikan segelas air minum
- Pastikan metadon telah ditelan dengan meminta menyebutkan nama atau mengatakan sesuatu
yang lain
- Tanda tangani dokumen telah menerima dosis metadona pada hari tersebut
- Lakukan pemberian dosis stabilisasi, sesuai indikasi
- Lakukan pemberian dosis rumatan, sesuai indikasi
- Lakukan penghentian metadona sesuai indikasi (mis. Stabil, minimal 6 bulan bebas heroin,
dukungan hidup memadai)
- Turunkan bertahap dengan dosis maksimal sebanyak 10% setiap 2 minggu.
- Lakukan pengambilan keputusan drop-out dengan kriteria 7 hari berturut-turut berhenti meminum
obat tanpa informasi keberadaan
- Lakukan konseling untuk meminimalkan drop-out
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang PTRM
Kolaborasi
- Kolaborasi modifikasi dosis untuk pemberian selanjutnya jika terdapat intoksikasi atau gejala putus
obat berat
- Kolaborasi dengan tim medis untuk penilaian peningkatan /penurunan dosis minimal satu kali
seminggu pada bulan pertama, kemudian minimal setiap bulan
- Kolaborasi dengan tim medis, jika masih menggunakan heroin untuk peningkatan dosis
Menggunakan gambar atau bentuk kesenian lainnya untuk memfasilitasi komunikasi dan/atau
penyembuhan.
Observasi
- Identifikasi bentuk kegiatan berbasis seni
- Identiikasi media seni yang akan dgunakan, (mis. Gambar [ foto, gambar manusia, gambar keluarga,
jurnal foto, jurnal media], grafik [waktu, peta tubuh], artefak [topeng, patung])
- Identifikasi karya seni
- Identifikasi konsep diri melalui gambar manusia
- Monitor keterlibatan selama proses pembuatan karya seni, termasuk perilaku verbal dan nonverbal
Terapeutik
- Sediakan alat perlengkapan seni sesuai tingkat perkembangan dan tujuan terapi
- Sediakan lingkungan tenang bebas distraksi
- Batasi waktu penyelesaian
- Catat interpretasi pasien terhadap gambar atau ciptaan artistik
- Salin/dokumentasikan karya sseni arsip, sesuai kebutuhan
- Diskusikan makna karya seni yang dibuat, gabungkan penilaian pasien dengan literatur
- Diskusikan kemajuan sesuai tingkat pekembangan
- Hindari mendiskusikan makna karya seni sebelum selesai dibuat
Edukasi
- Anjurkan menggambar reaistik atau artistik
- Anjurkan mendeskripsikan proses dan hasil pembuatan karya seni
- Anjurkan menggunakan lukisan atau gambar sebagai media menceritakan akibat stresor (mis.
Perceraian, pelecehan)
Kolaborasi
- Rujuk sesuai indikasi (mis. Pekerja sosial, terapi seni)
Menggunakan tangan ke tubuh atau bagian tubuh tertentu untuk memfokuskan, mengarahkan, dan
memodulasi medan energi dalam upaya penyembuhan.
Observasi
- Identifikasi keinginana melakukan interverensi
- Identifikasi tujuan dari terapi sentuhan yang diinginkan
- Monitor respons relaksasi dan perubahan lain yang diharapkan
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang nyaman tanpa distraksi
- Posisikan duduk atau terlentang dengan nyaman
- Fokuskan diri pada kekuatan batin
- Fokus pada niatan untuk memudahkan penyembuhan
- Pikirkan pasien sebagai kesatuan dan fasilitasi aliran energi pasien terbuka dan seimbang
- Letakan telapak tangan menghadap pasien 3 sampai 5 inci dari tubuh
- Fokus pada niat memfasilitasi kesimetrisan dan penyembuhan di area yang terganggu
- Gerakan tangan perlahan dan terus sebanyak mungkin, mulai dari kepala hingga kaki
- Gerakan tangan dengan sangat lembut ke bawah melalui medan energi pasien
- Perhatikan keseluruhan pola aliran energi, terutama area yang mengalami gangguan, yang mungkin
dirasakan melalui tangan (mis. Perubahan suhu, kesemutan, atau perasaan gerakan halus lainnya)
Edukasi
-anjurkan beristirahat selama 20 menit atau lebih setelah perawatan
Memulihkan gangguan fisik dan psikologis yang terjadi akibat trauma pada anak
Observasi
- Identifikasi trauma dan maknanya pada anak
Terappeutik
- Gunakan bahasa yang sesuai perkembangan untuk bertanya tentang taruma
- Gunakan prosedur relaksasi dan desensitasi untuk memfasilitasi anak menggambakan kejadian
- Gangguan kepercayaan, keamanan, dan hak untuk mendapatkan akses dengan hati-hati
- Gunakan seni dan bermain untuk mendukung ekspresi perasaan
- Libatkan orang tua atau pengasuh dalam terapi
- Fasilitasi orang tua mengatasi tekanan emosional mereka sendiri terhadap trauma
- Hindari melibatkan orang tua mengatasi tekanan emosional mereka sendiri terhadap trauma
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur terapi
- Jelaskan respon anak terhadap trauma
Menggunakan metode komunikasi Terapeutik dengan berfokus pada konten emosional.
Observasi
- Identifikasi tahap gangguan kognitif (mis. Malorientasi, bingung waktu, repetitif, atau vegetasi)
- Monitor dan refleksikan gestur
Terapeutik
- Hindari menggunakan strategi validasi jika bingung disebabkan oleh penyebab akut, reversibel,
atau tahap vegetasi
- Dengarkan dengan empati
- Tahan diri untuk mengkoreksi atau menentang persepsi dang pengalaman pasien
- Ajukan pertanyaan faktual yang tidak mengancam (mis. Siapa?, apa?, kapan?, bagaimana?)
- Hindari bertanya “kenapa?”
- Ulangi pertanyaan,ulangi kata-kata kunci, sesuai dengan nada bicara
- Pertahankan kontak mata
- Gunakan sentuhan suportif (mis. Sentuhan lembut ke pipi, bahu, lengan atau tangan)
- Gunakan bahasa dan gaya komunikasi pasien (mis. Pendengaran, visual, kinestik)
- Lbatkan dalam kegiatan sesuai kebutuhan
Edukasi
- Anjurkan mengekspresikan emosi sesuai pengalaman (mis. Cinta, takut, sedih)
- Anjurkan melakukan kegitan bernyanyi dan bermain musik yang familiar
- Anjurkan mengenang peristiwa sebelumnya untuk mengidentifikasi metode koping yang pernah
digunakan sebelumnya
Memasang torniket untuk meminimalkan potensi cedera pasien
Observasi
- Identifikasi integritas kulit yang akan dipasangi manset torniket
- Identifikasi fungsi regulator dan alat pengukur dengan kalibrasi
- Identifikasi ukuran tourniquet yang sesuai ekstremitas
- Monitor tekanan torniket
Terapeutik
- Lindungi kulit dan manset dari cairan
- Atur tekanan torniket 50 mmHg lebih tinggi dari tekanan darah sistolik pada ekstremitas atas, atau
sesuai indikadi
- Atur tekanan torniket 100 mmHg lebih tinggi dari tekanan darah sistolik pada ekstremitas bawah,
atau sesuai indikasi
- Berikan penekanan selama 60 menit pada ekstremitas atas, atau sesuai indikasi
- Berikan penekanan selama 90 menit pada ekstremitas bawah, atau sesuai indikasi
- Berikan jeda waktu pengempisan manset 15 meit
Edukasi
- Anjurkan melaporkan adanya perubahan sensasi (mis. Kesemutan, mati rasa, dan kram)
Memberikan stimulasi pada kulit dan jaringan di bawahnya dengan arus listrik bertegangan rendah
dan terkendali.
Observasi
- Identifiksi area stimulasi
- Monitor iritasi kulit di lokasi elektroda setiap 12 jam
Terapeutik
- Pastikan baterai peralatan TENS penuh
- Hindari penggunaan TENS pada pasien dengan alat pacu jatntung
- Gunakan elektroda sekali pakai
- Pasangkan kabel ke elektroda dan unit TENS tersambung dengan baik
- Tentukan dan atur amplitudo Terapeutik, laju dan lebar nadi
- Hentikan pengunaan jika tidak dapat ditoleransi
- Sesuaikan tempat dan lokasi untuk mencapai respon yang diinginkan
Edukasi
- Jelaskan prosedur TENS pada pasien dan keluarga
- Informasikan sensasi yang akan dirasakan saat unit TENS diaktifkan
Transfer Pasien I.14587

Definisi
Menyiapkan dan mengirimkan pasien ke ruangan lain (mis. Ruang rawat, ICU, ruang operasi, ruang
pemeriksaan diagnostik) secara efektif dal aman
Tindakan
Observasi
- Periksa keadaan umum pasien
- Periksa kesiapan alat yang akan digunakan (mis. Oksigen, emergency kit)
- Informasikan perawat ruangan yang dituju melalui telepon internal bahwa pasien telah siap diantar
- Monitor kondisi pasien selama proses transfer
Terapeutik
- Lengkapi formulir transfer
- Antar pasien ke ruangan yang dituju dengan menggunakan alat transfer yang sesuai (mis. Brankar,
kursi roda)
- Sertakan catatan keperawatan dan medis pasien
- Lakukan dukungan ventilasi (bagging) jika pasien menggunakan ETT dan tidak terpasang ventilator
transport
- Pindahkan pasien dari brankar/kursi roda ke tempat tidur ruangan yang dituju
- Lakukan serah terima pasien dengan perawat ruangan yang dituju
Edukasi
- Jelaskan keadaan pasien kepada keluarga
- Informasikan pasien atau keluarga bahwa akan diantar ke ruangan
Menyiapkan dan memberikan produk darah atau plasma melalui set transfusi.
Observasi
- Identifikasi rencana transfusi
- Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah trnsfusi (tekanan darah, suhu, nadi dan
frekuensi napas)
- Monitor tanda kelebihan cairan ( mis. Dispnea, takikardia, sianosis, tekanan darah meningkat, sakit
kepala, konvulsi)
- Monitor reaksi transfusi
Terapeutik
- Lakukan pengecekan ganda (double check) pda label darah (golongan darah, rhesus, tanggal
kadaluarsa, nomor seri, jumlah, dan identitas pasien)
- Pasang akses intravena jika belum terpasang
- Periksa kepatenan akses intravena , flebitis dan tanda infeksi lokal
- Berikan NaCl 0,9% 50-100 ml sebelum transfusi dilakukan
- Atur kecepatan aliran transfusi sesuai produk darah 10-15 ml/KgBB dalam 2-4 jam
- Berikan transfusi dalam waktu maksimal 4 jam
- Hentikan tranfusi jika terdapat reaksi transfusi
- Dokumentasikan taggal, waktu, jumlah darah, durasi damn rspon transfusi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur transfusi
- Jelaskan tanda dan gejala reaksi transfusi yang perlu dilaprkan (mis. Gatal, sesak, pusing, dan atau
nyeri dada)
Memprioritaskan perawatan sesuai tingkat kegawatdaruratan.
Observasi
- Identifikasi sifat masalah, keadaan atau kecelakaan
- Identifikasi pasien kritis dari lokasi terlebih dahulu
- Idenifikasi adanya luka/cedera
- Identifikasi keluhan utama pasien
- Identifikasi riwayat kesehatan pasien
- Lakukan survei primer, jika perlu
- Lakukan survei sistem sekunder semua sistem tubuh, jika perlu
Terapeutik
- Siapkan ruangan danperalatan untuk triase
- Pertimbangkan sumber daya tersedia
- Hubungi petugas yang tepat
- Rawat luka yang mengancam jiwa
Menetapkan prioritas perawatan pasien pra dan pasca bencana untuk perawatan darurat sambil
mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan.
Observasi
- Identifikasi sifat masalah, keadaan darurat, kecelakaan, atau bencana
- Identifikasi pasien kritis dari lokasi terlebih dahulu
- Idenifikasi adanya luka/cedera
- Identifikasi keluhan utama pasien
- Identifikasi riwayat kesehatan pasien
- Lakukan survei primer, jika perlu
- Lakukan survei sistem sekunder semua sistem tubuh, jika perlu
Terapeutik
- Siapkan ruangan danperalatan untuk triase
- Pertimbangkan sumber daya tersedia
- Hubungi petugas yang tepat
- Berpartisipasi dalam memprioritaskan pasien untuk perawatan
- Rawat luka yang mengancam jiwa
- Berikan pertolongan pertama, jika perlu
Menentukan sifat dan urgensi masalah dan memberikan arahan singkat tentang perawatan yang
diperlukan melalui telepon
Observasi
- Tanyakan tujuan panggilan (mis. Kodisi, gejala, kondisi medis, riwayat kesehatan masa lalu,dan
pengobatan saat ini)
- Tanyakan tentang keluhan/gejala yang dialami
Terapeutik
- Perkenalkan diri sebelumnya dengan menyebutkan nama, jabatan dan instansi, sebutkan panggilan
sedang direkam
- Tunjukan keinginan membantu (mis. Bagaimana saya dapat membantu?)
- Bicaralah langsung dengan pasien, jika memungkinkan
- Gunakan panduan standar prosedur operasional dalam memprioritaskan masalah
- Prioritaskan masalah berdasarkan kondisi yang paling mengancam
- Berikan petunjuk pertolongan pertama atau petunjuk kegawatan (mis. Instruksi RJP atau
persalinan), sesuai standar operasional prosedur
- Berikan arahan yang jelas untuk transportasi ke rumah sakit, jika perlu
- Berikan pilihan rujukan dan atau intervensi
- Dokumentasikan setiap penilaian,saran, instruksi, atau informasi lain yang diberikan kepada pasien,
sesuai dengan standar prosedul operasional
Edukasi
- Informasikan tentang agen pengobatan dan perawatan diri
Melakukan pemeriksaan laboratorium disamping tempat tidur pasien
Observasi
- Periksa tanggal kadaluarsa reagen
Terapeutik
- Lakukan kewaspadaan universal
- Lakukan pengambilan sampel sesuai dengan standar prosedur operasional
- Lakukan pengujian spesimen disamping tempat tidur
- Pastikan reagent sudah dilakukan kalibrasi
- Pastikan pengecekan yang dilakukan sesuai dengan waktu yang tepat
- Berikan label pada spesimen yang diambil
- Simpan reagen sesuai dengan petunjuk penyimpanan
- Lakukan dokumentasi hasil pemeriksaan
- Laporkan hasil uji laboratorium kepada tenaga kesehatan lain, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan prosedur kepada pasien dan atau keluarga
- Informasikan hasil uji laboratorium kepada pasien, jika perlu
Yoga I.08253
Definisi
Memberikan stimulasi peningkatan kesehatan, kenyamanan dan relaksasi melalui serangkaian teknik
napas dan gerakan-gerakan tertentu
Tindakan
Observasi
- Identifikasi toleransi terhadap pilihan
- Identifikasi jenis latihan dan gerakan yoga, sesuai kebutuhan
- Periksa tanda vital sebelum dan sesudah latihan
Terapeutik
- Lakukan gerakan-gerakan yoga (mis. Bidalasana/cat strech, janu sirsana, lying twist, nadi shodan)
- Atur frekuensi melakukan yoga, sesuai kemampuan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan alasan latihan
- Anjurkan melakukan yoga secara berkelompok 5-8 orang
- Demonstrasikan gerakan-gerakan yoga
BAB V TAUTAN SDKI –SIKI
Ansietas
Intervensi Utama
Reduksi Ansietas
Terapi Relaksasi
Berat Badan Lebih

Intervensi Utama
Konseling Nutrisi Promosi Latihan Fisik
Manajemen Berat Badan
Berduka
Intervensi Utama
Dukungan Proses Berduka
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Intervensi Utama
Latihan Batuk Efektif Pemantauan Respirasi
Manajemen Jalan Napas
Defisit Kesehatan Komunitas

Intervensi Utama
Pengembangan Kesehatan Masyarakat Promosi Perilaku Upaya Kesehatan
Defisit Nutrisi
Intervensi Utama
Manajemen Nutrisi Promosi Berat Badan
Defisit Pengetahuan
Intervensi Utama
Edukasi Kesehatan
Defisit Perawatan Diri

Intervensi Utama
Dukungan Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri: Berpakaian
Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK Dukungan Perawatan Diri: Makan/Minum
Dukungan Perawatan Diri: Berhias Dukungan Perawatan Diri: Mandi
Diare
Intervensi Utama
Manajemen Diare Pemantauan Cairan
Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
Intervensi Utama
Manajemen Nutrisi Pengonrolan Infeksi
Disfungsi Seksual
Intervensi Utama
Edukasi Seksualitas Konseling Seksualitas
Disorganisasi Perilaku Bayi
Intervensi Utama
Perawatan Bayi
Disrfleksia Otonom
Intervensi Utama
Manajemen Disrfleksia
Distress Spiritual
Intervensi Utama
Dukungan Spiritual Promosi Koping
Gangguan Citra Tubuh

Intervensi Utama
Promosi Citra Tubuh Promosi Koping
Gangguan Eliminasi Urine

Intervensi Utama
Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK Manajemen Eliminasi Urine
Gangguan Identitas Diri

Intervensi Utama
Orientasi Realita Promosi Koping
Promosi Kesadaran Diri
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Intervensi Utama
Perawatan Integritas Kulit Perawatan Luka
Gangguan Interaksi Sosial

Intervensi Utama
Modifikasi Perilaku Keterampilan Sosial Promosi Sosialisasi
Gangguan Komunikasi Verbal

Intervensi Utama
Promosi Komunikasi: Defisit Bicara Promosi Komunikasi: Defisit Visual
Promosi Komunikasi: Defisit Pendengaran
Gangguan Memori
Intervensi Utama
Latihan Memori Orientasi Realita
Gangguan menelan
Intervensi utama
Dukungan perawatan diri: makan/minum pencegahan aspirasi
Gangguan mobilitas fisik

Intervensi utama
Dukungan ambulasi dukungan mobilisasi dukungan mobilisasi
gangguan mobilitas fisik

Intervensi utama
Penyampihan ventilisasi mekanik pemantauan respirasi
Gangguan persepsi sensori

Intervensi utama
Manajemen halusinasi pengekangan kimiawi
Minimalisasi rangsangan
Gangguan pertukaran gas

Intervensi utama
Pemantauan respirasi terapi oksigen
Gangguan pola tidur

Intervensi utama
Dukungan tidur Edukasi aktivitas/istirahat
Gangguan proses keluarga

Intervensi utama
Dukungan koping keluarga terapi keluarga
Promosi proses efektif keluarga
Gangguan rasa nyaman

Intervensi utama
Manajemen nyeri terapi relaksasi
Pengaturan posisi
Gangguan sirkulasi spontan
Intervensi utama
Manajemen defibrilisasi
resusitasi jantung paru
Resusitasi cairan
Gangguan tumbuh kembang
Intervensi utama
Perawatan perkembangan promosi perkembangan remaja
Promosi perkembangan anak
Gangguan ventilasi spontan

Intervensi utama
Dukungan ventilasi pemantaun respirasi
Harga diri rendah kronis
Intervensi utama
Manajemen perilaku promosi koping
Promosi harga diri
Harga diri rendah situasional

Intervensi utama
Manajemen perilaku promosi koping
Promosi harga diri
hipertemia
intervensi utama
manajemen hipertermia regulasi temperatur
Hipervolemia
Intervensi utama
Manajemen hipervolemia pemantauan cairan
hipotermia
Intervensi utama
Manajemen hipotemia terapi paparan panas
Hipovolemia
Intervensi utama
Manajemen hipovolemia manajemen syok hipovolemik
Ikterik neonatus
Intervensi utama
Fototerapi neonatus perawatan bayi
Inkonensia fekal
Intervensi utama
Latihan eliminasi fekal perawatan inkontinensia fekal
Inkontinensia urine berlanjut

Intervensi utama
Kateterisasi urine perawatan inkontinensia urine
Inkontinensia Urine Berlebih
Inetrvensi Utama
Kateterisasi Urine Perawatan Medikasi
Inkontinensia Urine Fungsional

Inetrvensi Utama
Kateterisasi Urine Perawatan Medikasi
Inkontinensia Urine Refleks
Inetrvensi Utama
Kateterisasi Urine Perawatan Inkontinensia Urine
Inkontinensia Urine Stres
Inetrvensi Utama
Latihan Otot Panggul Perawatan Inkontinensia Urine
Inkontinensia Urine Urgensi

Inetrvensi Utama
Latihan Berkemih Perawatan Inkontinensia Urine
Intoleransi Aktivitas
Inetrvensi Utama
Manajemen Energi Terapi Aktivitas
Isolasi Sosial
Inetrvensi Utama
Promosi Sosialisasi Terapi Aktivitas
Keletihan
Inetrvensi Utama
Edukasi Aktivitas / Istirahat Manajemen Energi
Keputusasaan
Inetrvensi Utama
Dukungan Emosional
Promosi Harapan
Promosi Koping
Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urine
Inetrvensi Utama
Manajemen Eliminasi Urine
Dukungan Perawatan Diri : BAB / BAK

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
Edukasi Toilet Training
Laihan Otot Panggul
Manajemen Cairan
Manajemen Medikasi
Manajemen Prolapsus Uteri

Pemantauan Cairan
Perawatan Kateter Urine
Promosi Eliminasi Urine
Promosi Harga Diri
Promosi Kesadaran Diri
Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan
Inetrvensi Utama
Manajemen Cairan Pemantauan Cairan
Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan
Inetrvensi Utama
Promosi Harga Diri
Promosi Kesadaran Diri Promosi Koping
Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
Inetrvensi Utama
Pelibatan Keluarga
Promosi Koping
Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
Inetrvensi Utama
Dukungan Kelompok Pendukung Promosi Sistem Pendukung
Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan

Inetrvensi Utama
Bimbingan Antisipatif
Edukasi Kesehatan
Edukasi Penyakit
Identifikasi Risiko
Manajemen Perilaku
Penentuan Tujuan Bersama
Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
Inetrvensi Utama
Promosi Antisipasi Keluarga
Promosi Pengasuhan
Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
Inetrvensi Utama
Edukasi Nutrisi
Konseling Nutrisi
Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
Inetrvensi Utama
Edukasi Kesehatan
Promosi Kesiapan Penerimaan Informasi
Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
Inetrvensi Utama
Promosi Kebutuhan Keluarga
Promosi Proses Efektif Keluarga
Kesiapan Peningkatan Tidur

Inetrvensi Utama
Dukungan Tidur
Edukasi Aktivitas / Istirahat
Kesiapan Persalinan
Inetrvensi Utama
Edukasi Persalinan
Edukasi Persalinan
Perawatan Kenyamanan
Perawatan Persalinan
Perawatan Persalinan Risiko Tinggi
Perawatan Pra Seksio Sesaria Promosi ASI Eksklusif
Promosi Laktasi
Promosi Perlekatan
Promosi Teknik Kulit ke Kulit
Resusitasi Janin
Ketegangan Peran Pemberi Asuhan

Inetrvensi Utama
Edukasi Pada Pengasuh
Peromosi Pengasuhan
Ketidakberdayaan
Inetrvensi Utama
Promosi Harapan
Promosi Koping
Ketidakmampuan Koping Keluarga

Inetrvensi Utama
Promosi Koping
Ketidaknyamanan Pasca Partum
Inetrvensi Utama
Manajemen Nyeri
Terapi Relaksasi
Konfusi Akut
Intervensi Utama
• Manajemen Delirium
• Manajemen Halusinasi
• Manajemen Penyalahgunaan Zat
Konfusi Kronis
Intervensi Utama
Manajemen Delirium
Manajemen Demensia
Terapi Validasi
Konstipasi
Intervensi Utama
Manajemen Eleminasi Fekal
Manajemen Konstipasi
Koping Defensif
Intervensi Utama
Promosi Harga Diri
Promosi Kasadaran Diri
Promosi Koping
Koping Komunitas Tidak Efektif

Intervensi Utama
Edukasi Kesehatan
Manajemen Lingkungan Komunitas
Pengembangan Kesehatan Masyarakat
Koping Tidak Efektif

Intervensi Utama
Dukungan Pengambilan Keputusan
Promosi Koping
Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif

Intervensi Utama
Dukungan Keluarga Merencanakan Perawatan
Koordinasi Diskusi Keluarga
Pendampingan Keluarga
Manajemen Kesehatan Tidak Efektif

Intervensi Utama
Dukungan Pengambilan Keputusan
Dukungan Tanggung Jawab Pada Diri Sendiri
Edukasi Kesehatan
Perlibatan Keluarga
Menyusui Efektif
Intervensi Utama
Konseling Laktasi
Promosi ASI Eksklusif
Promosi Laktasi
Menyusui Tidak Efektif

Intervensi Utama
Edukasi Menyusui
Konseling Laktasi
Nausea
Intervensi Utama
Manajemen Mual
Manajemen Muntah
Nyeri Akut
Intervensi Utama
Manajemen Nyeri
Pemberian Analgesik
Nyeri Kronis
Intervensi Utama
Manajemen Nyeri
Perawatan Kenyamanan
Terapi Relaksasi
Nyeri Melahirkan
Intervensi Utama
Manajemen Nyeri
Pengaturan Posisi
Terapi Relaksasi
Obesitas
Intervensi Utama
Edukasi Berat Badan Efektif
Manajemen Berat Badan
Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif

Intervensi Utama
Edukasi Kesehatan
Kontrak Perilaku Postif
Penentuan Tujuan Bersama
Promosi Perilaku Upaya Kesehatan
Penampilan Peran Tidak Efektif

Intervensi Utama
Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua

Intervensi Utama
Promosi Antisipasi Keluarga
Promosi Pengasuhan
Penurunan Curah Jantung

Intervensi Utama
Perawatan Jantung Perawatan Jantung Akut
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

Intervensi Utama
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial Pemantauan Tekanan Intrakranial
Penurunan Koping Keluarga
Intervensi Utama
Dukungan Koping Keluarga Promosi Koping
Penyangkalan Tidak Efektif

Intervensi Utama
Promosi Kesadaran Diri Promosi Koping
Perfusi Perifer Tidak Efektif

Intervensi Utama
Perawatan Sirkulasi Manajemen Sensasi Prifer
Perilaku Kekerasan
Intervensi Utama
Manajemen Keselamatan Lingkungan Manajemen Pengendalian Marah
Manajemen Mood Manajemen Perilaku
Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko

Intervensi Utama
Modifikasi Perilaku Promosi Perilaku Upaya Kesehatan
Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Intervensi Utama
Dukungan Perawatan Diri Manajemen Nyeri
Manajemen Nutrisi Perawatan Luka
Pola Napas Tidak Efektif

Intervensi Utama
Manajemen Jalan Napas Pemantauan Respirasi
Pola Seksual Tidak Efektif

Intervensi Utama
Retensi Urine
Intervensi Utama
Kateterisasi Urine
Risiko Alergi
Intervensi Utama
Edukasi Reaksi Alerg Pencegahan Alergi
Risiko Aspirasi
Intervensi Utama
Manajemen Jalan Napas Pencegahan Aspirasi
Risiko Berat Badan Lebih

Intervensi Utama
Edukasi Diet Konseling Nutrisi
Risiko Bunuh Diri
Intervensi Utama
Manajemen Mood Pencegahan Bunuh Diri
Risiko Cedera
Intervensi Utama
Manajemen Keselamatan Lingkungan Pencegahan Cedera
Risiko Cedera pada Ibu

Intervensi Utama
Pencegahan Cedera Perawatan Kehamilan Risiko Tinggi
Perawatan Persalinan Risiko Tinggi
Risiko Cedera pada Janin

Intervensi Utama
Pemantauan Denyut Jantung Janin Pengukuran Gerakan Janin
Pencegahan Cedera
Risiko Defisit Nutrisi

Intervensi Utama
Manajemen Gangguan Makan Manajemen Nutrisi
Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

Intervensi Utama
Edukasi Diet Pengontrolan Infeksi
Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer

Intervensi Utama
Manajemen Sensasi Perifer Pengaturan Posisi
Risiko Disfungsi Seksual

Intervensi Utama
Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi

Intervensi Utama
Edukasi Keamanan Bayi Perawatan Bayi
Risiko Distres Spiritual

Intervensi Utama
Dukungan Perkembangan Spiritual Promosi Dukungan Spiritual
Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Intervensi Utama
Perawatan Integritas kulit
Risiko Gangguan Perkembangan

Intervensi Utama
Promosi Perkembangan Anak Promosi Perkembangan Remaja
Risiko Gangguan Perlekatan

Intervensi Utama
Promosi Perlekatan Promosi Keutuhan Keluarga
Risiko Gangguan Pertumbuhan

Intervensi Utama
Skrining Kesehatan Manajemen Nutrisi
Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Intervensi Utama
Perawatan Jantung Akut Pertolongan Pertama
Risiko Harga Diri Rendah Kronis

Intervensi Utama
Promosi Harga Diri Promosi Sosialisasi
Promosi Koping
Risiko Harga Diri Rendah Situasional

Intervensi Utama
Dukungan Penampilan Peran Promosi Kesadaran Diri
Promosi Harga Diri Promosi Koping
Risiko Hipotermia
Intervensi Utama
Manajemen Hipotermia Regulasi Temperatur
Risiko Hipotermia Perioperatif

Intervensi Utama
Manajemen Hipotermia Pemantauan Hemodinamik Invasif
Risiko Hipovolemia
Intervensi Utama
Manajemen Hipovolemia Pemantauan Cairan
Risiko Ikterik Neonatus

Intervensi Utama
Perawatan Bayi Perawatan Neonatus
Risiko Infeksi
Intervensi Utama
Manajemen Imunisasi/Vaksinasi Pencegahan Infeksi
Risiko Inkontinensia Urine Urgensi

Intervensi Utama
Manajemen Elminasi Urine
Risiko Intoleransi Aktivitas

Intervensi Utama
Manajemen Energi Promosi Latihan Fisik
Risiko Jatuh
Intervensi Utama
Pencegahan Jatuh Manajemen Keselamatan Lingkungan
Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki

Intervensi Utama
Edukasi Keluarga Berencana Manajemen Kehamilan Tidak Dikehendaki
Risiko Ketidakberdayaan
Intervensi Utama
Promosi Harapan Promosi Koping
Risiko Ketidakseimbangan Cairan

Intervensi Utama
Manajemen Cairan Pemantauan Cairan
Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Intervensi Utama
Pemantauan Elektrolit
Risiko ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

Intervensi Utama
Manajemen Hiperglikemia Manajemen Hipoglikemia
Risiko Perdarahan
Intervensi Utama
Pencegahan Perdarahan
Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif

Intervensi Utama
Pencegahan Perdarahan Konseling Nutisi
Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif

Intervensi Utama
Manajemen Aritmia Pencegahan Emboli
Manajemen Syok Kardiogenik Perawatan Jantung
Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Intervensi Utama
Pencegahan Syok Perawatan Sirkulasi
Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif

Intervensi Utama
Pencegahan Syok Pengontrolan Perdarahan
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Intervensi Utama
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial Pemantauan Tekanan Intrakranial
Risiko Perilaku Kekerasan

Intervensi Utama
Pencegahan Perilaku Kekerasan Promosi Koping
Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Intervensi Utama
Dukungan Mobilisasi Manajemen Nutrisi
Edukasi Manajemen Nyeri Pencegahan Perdarahan
Edukasi Nutrisi
Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif

Intervensi Utama
Promosi Keutuhan Keluarga Promosi Perlekatan
Risiko Syok
Intervensi Utama
Pencegahan Syok Pemantauan Cairan
Risiko Termoregulasi Tidak Efektif

Intervensi Utama
Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh Edukasi Termoregulasi
Sindrom Pasca Trauma

Intervensi Utama
Dukungan Proses Berduka Reduksi Ansietas
Termoregulasi Tidak Efektif

Intervensi Utama
Regulasi Temperatur
Waham
Intervensi Utama
Manajemen Waham Orientasi Realita

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA ( SIKI )

Balut Tekan 1.02028

Bimbingan Antisipatif 1.12359

Bimbingan Sistem Kesehatan 1.12360

Code Management 1.02029

Diskusi Kelompok Terarah

Dukungan Berhenti Merokok

Dukungan Hipnosis Diri

Dukungan Keluarga Merencanakan Perawatan

Dukungan Koping Keluarga

Dukungan Pelaksanaan Ibadah

Dukungan Pemulihan penyalahgunaan Zat Alkohol I.09263

Dukungan Pemulihan Penyalahgunaan Zat I.09264

Dukungan Penampilan Peran

Dukungan Pengambilan Keputusan I.09265

Dukungan Pengungkapan Kebutuhan I.09266

Dukungan Pengungkapan Perasaan I.09267

Dukungan Perawatan Diri I.11348

Dukungan Perawatan Diri:BAB/BAK I.11349

Dukungan Perawatan Diri:Berpakaian I.11350

Dukungan Perawatan Diri:Makan/Minum I.11351

Dukungan Perawatan Diri:Mandi I.11352

Dukungan Perkembangan Spiritual I.09269

Dukungan Perlindunga Penganiayaan I.09270

Dukungan Perlindungan Penganiayaan Lansian

Dukungan Perlindungan Penganiayaan Pasangan

Dukungan Proses Berduka

Dukungan Proses Berduka : Kematian Perinatal

Dukungan Sumber Finansial

Dukungan Tanggung Jawab Pada Diri Sendiri

Edukasi Alat Bantu Dengar I.12363

Edukasi Analgesia Terkontrol I.12364

Edukasi Berat Badan Efektif I.12365

Edukasi Berhenti Merokok I.12366

Edukasi Dehidrasi I.12367

Edukasi Dialisis Peritoneal I.12368

Edukasi Diet I.12369

Edukasi Edema I.12370

Edukasi Efek Samping Obat I.12371

Edukasi Fisoterapi Dada I.12372

Edukasi Hemodialisis I.12373

Edukasi Infertilitas I.12374

Edukasi Irigasi Kandung Kemih I.12375

Edukasi Irigasi Kolostomi I. 12376

Edukasi Irigasi Urostomi I.12377

Edukasi Keamanan Anak I.12378

Edukasi Keamanan Bayi I.12379

Edukasi Kelompok I.12380

Edukasi Keluarga Berencana I.12381

Edukasi Kesehatan I.12383

Edukasi Keselamatan Lingkungan I.12384

Edukasi Keterampilan Psikomotor I.12386

Edukasi Komunikasi Efektif I.12387

Edukasi Latihan Berkemih I.12388

Edukasi Latihan Fisik I.12389

Edukasi Manajemen Demam I.12390

Edukasi Manajeman Nyeri I.12391

Edukasi Manajemen Stres I.12392

Memberikan informasi untuk meningkatkan kemampuan pemenuhan kebutuhan nutrisi.

Menyediakan informasi mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi pada anak.

Mengajarkan pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien berisiko.

Pencegahan Jatuh l.12407

Edukasi Pencegahan Luka Tekan l.12408