Risiko Jatuh
Intervensi Utama
Pencegahan Jatuh
Lingkungan
Intervensi Pendukung
Dukungan Ambulans
Dukungan Mobilisasi
Edukasi Keamanan Bayi
Edukasi Keamanan Anak
Edukasi Keselamatan Lingkungan
Edukasi Pengurangan Risiko
Identifikasi Risiko
Manajemen Kejang
Manajemen Sedasi
Orientasi Realita
Keselamatan
Manajemen Keselamatan
Pemberian Obat
Pemasangan Alat Pengaman
Pencegahan Kejang
Pencegahan Risiko Lingkangan
Pengekangan Fisik
Pengenalan Fasilitas
Promosi Keamanan Berkendara
Promosi Mekanika Tubuh
Rujukan ke Fisioterapi
Surveilens Keamanan dan
Dukungan Ambulasi
1.060171

Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah

Tindakan
Observasi
-Identikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
-Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
-Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
-Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis,tongkat,kruk)
-Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
-Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
-Anjurkan melakukan ambulasi dini
-Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis.berjalan dan temapat tidur ke
kursi roda,berjalan dari temapat tidur ke kamar mandi , berjalan sesuai toleransi)
Dukungan Mobilisasi 1.05173

Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
-Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
-Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
-Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.pagar tempat tidur)
-Fasilitasi melakukan pergerakan ,jika perlu
-Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
-Anjurkan melakukan mobilisasi dini
-Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis, duduk di(tempat tidur,duduk
disisi tempat tidur,pindah dari tempat tidur ke kursi)
Edukasi Keamaman Bayi 1.12379
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan terhadap pencegahan cedera pada bayi

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
-Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepatakan
-Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Anjurkan selalu mengawasi bayi
-Anjurkan tidak meninggalkan bayinya sendirian
-Anjurkan menjauhkan benda yang berisiko membahayakan bayi(mis, kantung
plastic ,karet,tali,kain,benda-benda kecil,benda tajam,pembersih lantai)
-Anjurkan memasang penghalang pada sisi tempat tidur
-Anjurkan menutup sumber listrik yang terjangkau oleh bayi
-Anjurkan mengatur perabotan rumah tangga dalam rumah
-Anjurkan memberikan pembatas pada area berisiko (mis, dapur. Kamr mandi, kolam)
-Anjurkan menggunakan kursi dan sabuk pengaman khusus bayi saat berkendara
-Anjurkan pengguna sabuk jenamgan stroller(kursi dorong bayi), kursi khusus bayi
dengan aman
-Anjurkan tidak meletakkan bayi pada tempat tidur yang tinngi
Edukasi Keamanan Anak 1.12378

Definisi
Memberikan informasi mengenai keamanan dan pencegahan cedera pada anak

Tindakan
Observasi
-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
-Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakan
-Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Anjurkan memantau anak saat berada ditempat yang berisiko (mis luar rumah,
balkon,kolam renang)
-Anjurkan menutup sumber listrik yang dijangkau
-Anjurkan mengatur perabotan rumah tangga
-Anjurkan memilih mainan yang sesuai dengan usia anak dan tidak berbahaya
-Anjurkan menyimpan benda berbahaya (mis, pisau, benda tajam lainnya )dan cairan
berbahaya( mis, pembersih lantai,deterjen) ditempat yang jauh dari jangkauan
-Anjurkan memberikan pembatas pada area dapur, kamar mandi, kolam
-Jelaskan kepada orangtua dan anak tentang bahaya lalu lintas
-Anjurkan penggunaan sabuk pengaman saat berkendara
-Jelaskan keamanan bersepeda pada anak (mis, menggunakan helm, menggunakan
sepeda sesuai usia)
-Anjurkan penggunaan stroller (kursi dorong anak), kursi khusus anak dengan aman
-Anjurkan tidak meletakkan anak pada tempat tidur yang tinggi
-Anjurkan anak yang saat merasakan dirinya dalam bahaya(mis, meminta bantuan orang
dewasa ,berteriak, segera berlari)
Edukasi Keselamatan Lingkungan 1.12384

Definisi
Memgajarkan persiapan lingkungan fisik yang mendukung keamanan

Tindakan
Observasi
-Identifisikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
-Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan tingkat fungsi fisik, kognitif dan
kebiasaan identifikasi keamanan di lingkungan (mis, fisik, biologi,dan kimia)
Terapeutik
-Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
-Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakan
-Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Anjurkan menghilangkan bahaya lingkungan
-Anjurkan menyediakan alat bantu (mis. restrain,rel samping, penutup pintu,pagar,pintu
gerbang)
-Informasikan nomor telepon darurat
-Anjurkan melakukan program skrining lingkungan (mis.timah,radon)
-Anjurkan individu dan kelompok berisiko tinggi tentang bahaya lingkungan
Kolaborasi
-Kolaborasi denagn pihak lain untuk meningkatkan keamanan lingkungan
-
Edukasi Pengurangan Risiko 1.12426

Definisi
Memberikan informasi pencegahan terjadinya risiko cedera akibat kesalahan tindakan

Tindakan
Observasi
-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Berikan pendidikan kesehatan sebelum melakukan prosedur
-Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
-Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Anjurkan memperhatikan akurasi dosis dan pemberian obat
-Anjurkan memeriksa tanggal kadaluarsa obat
-Anjurkan menggunakan alatpelindung diri(APD) dengan benar
-Ajarkan cara menyimpan, obat dengan tepat
-Ajarkan cara melakukan kebersihan tangan
-Ajarkan cara pencegahan infeksi nosokomial
-Ajarkan pencegahan cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Identifikasi Risiko 1,14501

Definisi
Menemukan dan menganalisis kemungkinan faktor-faktor risiko yang dapat menggangu
kesehatan

Tindakan
Observasi
-Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku
-Identifikasi risiko secara berkala di masing-masing unit
-Identifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang telah ditetapkan
Terapeutik
-Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik dan ekonomis
-Lakukan pengelolaan risiko secara efektif
-Lakukan update perencanaan secara regular(mis.bulanan, triwulan,tahunan)
-Buat perencanaan tindakan yang memiliki timeline dan penanggung jawab yang
jelas---Dokumentasikan temuan risiko secara akurat
Manajemen Kejang 1.06193

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kontraksi otot dan gerakan yang tidak terkendali

Tindakan
Observasi
-Monitor terjadinya kejang berulang
-Monitor karakteristik kejang(mis,aktivitas motorik,dan progesi kejang)
-Monitor status neurologis
-Monitor tanda-tanda vital
Teraupetik
-Baringkan pasien agar tidak terjatuh
-Berikan alas empuk di bawah kepala ,jika memungkinkan
-Pertahankan kepatenan jalan nafas
-Longgarkan pakaian , terutama di bagian leher
-Dampingi selama periode kejang
-Jauhkan benda-benda berbahaya terutam benda tajam
-Pasang akses IV,jika perlu
-Berikan oksegen, jika perlu
Edukasi
-Anjurkan keluarga menghindari memasukkan apapun ked lam mulut pas
Ien saat periode kejang
-Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk menahan gerakan pasien
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian antikonvulsi, jika perlu
Manajemen Sedasi 1.08239

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian obat penenang

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi riwayat dan indikasi penggunaan sedasi
-Periksa tanda vital pasien
-Monitor saturasi oksigen
-Monitor irama jantung
-Monitor irama jantung
-Monitor efek samping obat-obatan
Terapeutik
-Berikan informed consent
-Sediakan peralatan resusitasi darurat ( mis. oksigen, obat darurat, defibrillator)
-Pasang jalur IV, jika perlu
-Berikan obat sesuai protocol dan prosedur
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian sedasi
-Jelaskan efek terapi dan efek samping sedasi
Kolaborasi
-Kolaborasi penentuan jenis dan metode sedasi
Orientasi Realita 1.09297

Defini
Meningkatkan kesadaran terhadap identitas diri, waktu, dan lingkungan

Tindakan
Observasi
-Monitor perubahan orientasi
-Monitor perubahan kognitif dan perilaku
Terapeutik
-Perkenalkan nama saat memulai interaksi
-Orientasi orang, tempat, dan waktu
-Hadirkan realita (mis, beri penjelasan alternative, hindari perdebatan)
-Sediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten
-Atur stimulasi sensorik dan lingkungan (mis. kunjungan,
pemandangan,suara,pencahayaan ,baud an sentuhan)
-Gunakan symbol dalam mengorientasikan lingkungan(mis, tanda,gambar,warna)
-Libatkan dalam terapi kelompok orientasi
-Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup, sesuai kebutuhan
-Fasilitas akses informasi(mis, televise,surat kabar,radio),jika perlu
Edukasi
-Anjurkan perawatan diri secara mandiri
-Anjurkan penggunaan alat bantu (mis, kacamata,alat bantu dengar, gigi palsu)
-Anjurkan keluarga dalam perawatan orientasi realita
Pemberian Obat 1.020262

Definisi
Mempersiapkan , memberi dan mengevaluasi keefektifan agen farmakologi yang
diprogramkan

Tindakan
Observasi
-Identifikasi kemungkunana alergi,interaksi, dan kontraindikasi obat
-Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
-Periksa tanggal kaluarsa obat
-Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian oabat, jika perlu
-Monitor efek terapeutik obat
-Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
-Perhatiakan prosedur pembarian obat yang aman dan akurat
-Hindari interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi,atau mengelola obat
-Lakukan jadwal pemberian enam benar (pasien,obat,rute,waktu,dokumentasi)
-Perhatiakn jadwal pemberian obat jenis hipnotik,narkotika,dan antibiotic
-Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
-Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
-Fasilitasi minum obat
-Tandatangani pemberian narkotika, sesuai protocol
-Dokumentasai pemberian obat dan respons terhadap obat
Edukasi
-Jelaskan jenis oabat, alasan pemberian ,tindakan yang diharapkan,dan efek samping
sebelum pemberian obat
-Jelaskan
,actor yang dapat mengngatkan dan menurunkan efektifitas obat
Pemasangan Alat Pengaman 1,14530

Definisi
Melakukan tinadakan untuk memastikan keselamatan diri sendiri dan orang lain

Tindakan
Observasi
-Identifikasi kebutuhan keselamatan diri sendiri dan orang lain
Terapeutik
-Pasang alat pengaman(mis,pengekang, pagar tempat tidur, pintu dengan kunci) untuk
membatasi mobilitas fisik atau akses pada situasi yang membahayakan, sesuai
kebutuhan
-Dampingi selama kegiatan di luar ruang rawat , jika perlu
-Berikan tempat tidur yang rendah dan alat-alat bantuan (mis, tangga tempat tidur, alat
penyangga), jika perlu
-Berikan perabot dalam ruangan yang tidak mudah jatuh
-Berikan alat untuk memanggil perawat
-Respons setiap panggilan segera
Edukasi
-Anjurkan menjauhkan barang yang membahayakan (mis.karpet,furniture)
Pencegahan Kejang 1.14542

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya kontraksi otot dan gerakan yang
terkendali

Tindakan
Observasi
-Monitor status neurologis
-Monitor tanda-tanda vital
Teraupetik
-Baringkan pasien agar tidak terjatuh
-Rendahkan ketinggiemapat tidur
-Pasang side-rail tempat tidur
-Berikan alas empuk di bawah kepala, jika memungkinkan
-Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam
-Sediakan sunction di samping tempat tidur
Edukasi
-Anjurkan segera melapor jika merasakan aura
-Anjurkan tidak berkendara
-Anjurkan keluarga pertolongan pertama pada kejang
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian antokonvulsi, jika perlu
Pencegahan Risiko Lingkungan 1.14545

Definisi
Sebuah aktivitas untuk meminimalkan risiko, mendeteksi terjadinya penyakit, dan
cedera di populasi atau masyarakat yang memiliki risiko dari lingkungan

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi adanya risiko lingkungan yang dapat merusak /membahayakan kesehatan
-Identifikasi pihak-pihak yang dapat membantu masyarakat untuk perlindungan dari
bahaya lingkungan
Terapeutik
-Analisis tingkat risiko terkait dengan lingkungan ( mis, perumahan, air, makanan,
radiasi dan kekerasan)
-Bekerjasama dengan pihak-pihak terkait untuk meningkatkan keamanan lingkungan
-Lakukan advokasi bersama masyarakat untuk desain lingkungan yang aman dan sistem
pengamanannya
-Fasilitas anggota masyarakat untuk melakukan modifikasi lingkungan aman
Edukasi
-Informasikan pada populasi pada yang berisiko terkait bahaya yang mungkin diperoleh
dari lingkungan sekitar
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan petugas kesehatan terkait, jika perlu
Pengekangan Fisik 1.09300

Definisi
Menggunkan perangkat pengekangan mekanis untuk membatasi mobilitas fisik dan
menurunkan risiko cedera pada pasien

Tindakan
Observasi
-Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan pengekangan (restrain)
-Monitor respons terhadap prosedur
-Monitor kondisi kulit pada area pengekangan
Terapeutik
-Ciptakan lingkungan amam
-Sediakan staf yang memadai untuk melakukan pengekangan
-Tunjuk staf perawt untuk mengarahkan tim pasien selama pengekangan
-Amankan batas jangkauan pasien
-Fasilitasi aktifitas pengalihan (mis, televise, pengunjung, telepon seluler) , jika perlu
-Fasilitasi perubahan posisi secar berkala
- Fasilitasi kebutuhan nutrisi , eliminasi, hidrasi, dan kebersihan diri
-Libatkan dalam aktifitasuntuk meningkatkan penilaian dan orientasi
-Libatkan membuat keputusan untuk beralih ke intervensi yang kurang ketat
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur dengan bahasa yang mudah dimengerti
-Jelaskan risiko dan manfaat pengekangan
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian obat untuk kegelisahan atau agitasi, jika perlu
Pengenalan Fasilitas 1.14549

Definisi
Memberiakn informasikan fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat digunakan pasien

Tindakan
Observasi
-Identifikasi pengetahuan tentang fasilitas kesehatan
Terapeutik
-Inventaris barang milik pasien (mis, gigi palsu, alat bantu dengar, uang tunai)
Edukasi
-Jelaskan peraturan pelayanan rumah sakit( mis.aktifitas harian pelayanan di ruangan
jam berkunjung, pemakaian pakaian pribadi pasien, prosedur masuk rawat inap, deposit
pembayaran, prosedur khusus pre dan pascaopesi)
-Jelaskan sistem keselamatan ( mis, jalur evakuasi, lokasi pintu darurat kebakaran,
penggunaan gelang identitas pasien , pencegahan jatuh)
-Informasikan fasilitas fisik( mis, lokasi ruangan, temapat tidur, kamar mandiri, toilet)
-Informasikan ruangan-ruangan dan peralatan di ruangan ( mis, lokasi nurse station,
kegunaan monitor bedside, ventilator, syiring pump)
-Informasikan fasilitas kebutuhan harian pasien ( mis, pelayanan makanan, nomor
telepon ruangan/kamar, perhatian perawat sedang membrikan obat, prosedur visite
dokter)
Promosi Keamanan Berkendara 1.14575

Definisi
Memfasilitasi individu, keluarga, dan masyarakat untuk meningkatkan kesadaran
terhadap perilaku untuk meningkatkan kesadaran terhadap perilaku untuk mengurangi
risiko kecelakaan kendara bermotor

Tindakan
Observasi
-Identifikasi pengetahuan tentang keselamatan berkendara
-Identifikasi kebutuhan keselamatan pengguna ( mis,kondisi penumpang)
-Identifikasi individu dan kelompok berisiko tinggi mengalami cedera kendaraan
-Identifikasi bahaya keselamatandi lingkungan
-Monitor penggunaan kursi dan kursi pengaman anak
Teraupetik
-Hilangkan bahaya di lingkunagan sekitar kendaraan
-Berikan literature tentang cara meningkatkan keamanan kendaraan
- Pastikan pengemudi tidak menjalankan kendaraannya sampai semua penumpang
duduk dengan sman
-Motivasi orang tua menjadi contoh peran penggunaan sabuk pengaman
-Berikan pujian pada penggunaan kendaraan yang baik dan benar
-Dukung pemerintah menegakkan regulasi aturan keamanan berkendara
Edukasi
-Jelaskan risiko yang terkait dengan kenduna kendaraan bermotor atau pengguna
kendaraan tidak bermotor
-Informasikan tentang peraturan berkendara dijalan raya
-Jelaskan pentingnya penggunaan alat pelindung yang tepat untuk mengurangi risiko
cedera ( mis, jok mobil, tempat duduk, sabuk, helmn)
-Jelaskan pentingnya selalu memakai sabuk pengaman
-Jelaskan penggunaan sabuk pengaman yang nyaman dan aman
-Jelaskan pentingnya memilih sepeda yang sesuai usia anak dan menyesuikannya secara
berkala saat anak tumbuh
-Jelaskan penting)nya selalu memakai helm
-Jelaskan pentingnya memakai sepatu dan pakaian pelindung saat berkendara dengan
sepeda motor
-Informasikan kelompok berisiko tinggi tentang perilaku yang dapat membahayakan
saat berkendara (mis, minum alcohol, perilakuuntuk membawa kursi berisiko, tidak
patauh dengan hukum)
-Anjurkan orang tuapengaman anak saat bepergian ( mis, pesawat terbang, kereta api,
bus)
-Ajarkan cara menggunakan kursi pengaman
-Ajarkan orang tua untuk mengamankan bayi di kursi pengaman anak dan anak-anak di
bawah 13 tahun di kursi belakang mobil)
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan lembaga masyarakat dalam upaya pendidikan , (mis ,sekolah, polisi
dan dinas kesehatan)
Promosi Mekanik Tubuh 1.14576

Definisi
Memfasilitasi penggunaan postur dan gerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk
keletihan dan ketegangan atau cedera musculoskeletal

Tindakan
Observasi
-Identifikasi komitmen untuk belajar dan menggunakan postur dengan tepat
-Identifikasi pemahaman tentang mekanika tubuh dan latihan ( mis,
meredemonstrasikan teknik yang tepat saat beraktifitas atau latihan)
-Monitor perbaiakan postur tubuh atau mekanik tubuh
Terapeupetik
-Fasilitas dalam memperagakan posisi tidur yang tepat
-Fasilitasi dalam mengidentifikasi latihan postur tubuh yang sesuai
-Fasilitasi dalam memilih aktivitas pemanasan sebelum memulai latihan atau pekerjaan
yang tidak dilakukan secara rutin
-Fasilitas dalam melakukan latihan fleksi untuk memudahkan mobilitas punggung,
sesuai indikasi
Edukasi
-Jelaskan struktur dan fungsi spinal dan postur optimal dalam bergerak dan
menggunakan tubuh
-Jelaskan perlunya postur yang tepat untuk mencegah kelelahan, regangan, atau cedara
-Jelaskan kemungkinan penyebaba nyeri otot atau sendi
-Informasikan frekuensi dan jumlah penglangan untuk setiap latihan
-Anjurkan menghindari tidur dengan posisi tengkurap
-Anjurkan menghindari duduk pada posisi yang sama untuk jangka lama
-Anjurkan menggerakkan kaki terlebih dahulu kemudian badan saat berbelok untuk
berjalan dari posisi berdiri
-Ajarkan cara mengunakan postur dan mekanika tubuh untuk mencegah cedera selama
melakuakan aktivitas berdiri
-Ajarkan cara merubah pembebanan dari satu kaki ke kakai lainnya saat berdiri
-Ajarkan penggunaan matras atau kursi atau bantal ,jika perlu
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan rencana promosi mekanika
tubuh, jika perlu
Surveilens Keamanan dan Keselamatan 1.14584

Definisi
Mengumpulkan , mengintrepretasi dan mensintesis data keselamatan dan faktor risiko
keselamatan pasien untuk pengambilan keputusan klinis yang berkesinambungan dan
berkelanjutan

Tindakan
Observasi
-Identifikasi risiko bahaya yang mengancam keselamatan pasien jika ada
-Identifikasi informasi tentang perilaku dan ritinitas normal pasien jika ada
-Identifikasi pepsi tentang keselamatan
-Periksa tanda ,gejala atau masalah saat ini
-Monitor kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas perawatan diri
-Monitor status neurologis
-Monitor pola perilaku
-Monitor kemampuan kognitif
-Monitor keadaan emosional
-Monitor tanda vital, sesuai kebutuhan
-Monitor tanda dan gejala keseimbangan cairan dan elektrolit
-Monitor kecenderungan pendarahan pada pasien berisiko tinggi
Terapeutik
-Tetapkan frekuensi pengumpulandan interpretasi data
-Tentukan kondisi pasien stabil yang stabil atau kritis (,mis, pasien yang membutuhkan
pemeriksaan neurolog is sering , pasien mengalami distrtitmia jantung, pasien menerima
infuse obat intravena kontinu seperti nitroglisen dan insulin)
-Fasilitas memperoleh tes diagnostic, jika perlu
-Bandingkan status saat ini denagn status sebelumnya untuk mendeteksi perbaiakan dan
memburuknya kondisi pasien
-Prioritas tindakan berdasarkan kondisi pasien
-Anafisis beberapa program medis dan pastikan keamanan dan ketepatannya
-Sediakan lingkungan aman sesuai yang diinginkan (mis, mencocokkan kompetensi
perawat dengan kebutuhan perawatan pasien, rasio pasien dengan perawat,
menyediakan staf penunjang yang memadai, memastikan kesinambungan perawatan)
Edukasi
-Anjurkan keluarga terlibat dalam menjaga keselamatan pasien, jika per
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan tim medis, ,jika perlu
-Kolaborasi dengan tim medis untuk pemantauan hemodinamaik invasive, jika perlu-
-Kolaborasi dengan medis tentang kondisis terkait program terapi, jika perlu
Dukungan Ambulasi 1.06171

Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpinadah

Tindakan
Observasi
-Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
-Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
Terapeutik
-Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis, tongkat, kruk )
-Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
-Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
-Anjurkan melakukan ambulasi dini
-Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakuakan (mis,berjalan dan tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari temapat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
Dukungan Mobilisasi 1.05173

Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik

Tindakan
Observasi
-Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
-Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
Terapeutik
-Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis, pagar tempat tidur)
-Libatakan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
-Anjurkan melakukan mobilisasi dini
-Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis, duduk di(tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Dukungan Perawatan Diri 1.11348

Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri

Tindakan
Observasi
-Identifikasi kebisaan aktifitas perawatan diri sesuai usia
-Monitor tingakat kemandirian
-Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik
-Sediakan lingkunagan yang terapeutik ( mis, suasana hangat, rileks, privasi)
-Siapkan keperluan pribadi (mis, parfum, sikat gigi dan sabun mandi)
-Dampingi dalam melakukan perawtan diri sampai mandiri
-Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
-Fasilitasi kemandirian , bantu jika tidak mampu melakukann perawatan diri
-Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasasi
-Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
Eduaksi Edema 1.12370

Definisi
Memberikan informasi penanganan dan pencegahan penumpukan cairan baik pada
ekstremitas maupun seluruh tubuh

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
-Monitor kemampuan dan pemahaman pasien dam keluarga setelah edukasi
-Persiapkan materi dan media edukasi ( mis, formulir balans cairan )
-Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
-Berikan kesempatan pasien dan keluaraga bertanya
Edukasi
-Jelaskan tentang definisi, penyebab ( penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminnemia,
gagal jantung, retensi natrium) , gejala dan tanda edema ( kenaiakan BB yang dratis,
penurunan output urine , albumin darah kurang dari normal, pitting edema)
-Jelaskan cara penanganan dan pencegahan edema ( mis, timbang BB tiap hari, balans
caiaran , obat diuretic, diet tinggi protein, diet rendah garam, antihipertensi)
-Instruksikan pasien dan keluarga untuk menjelaskan kembali definisi penyebab, gejala
dan tanda, penanganan dan pencegahan edema
Edukasi Pencegahan Luka Tekan 1.12408

Definisi
Memberikan informasi cara menghindari terjadinya kerusakan keutuhan kulit atau
jaringan akibat penekanan pembuluh darah dan jaringan

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi gangguan fisik yang memungkinkan terjadinya luka tekan
-Periksa kesiapan , kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko luka
tekan
Terapeutik
-Persiapan materi, media tentang faktor-faktor penyebab, cara identitas dan pencegahan
risiko luka di rumah sakit maupun di rumah
-Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
Edukasi
-Jelaskan lokasi-lokasi yang sering terjadi lika tekan ( mis, tumit, tulang ekor, bahu,
telinga)
-Ajarkan mengidentifikasi faktor-faktor penyebab terjadinya luka tekan
-Ajarkan cara menggunakan matras dekubitus
-Ajarkan cara mempertahankan permukaan kulit sehat, identifikasi kerusakan
permukaan kulit seperti merah, panas , bula, eksudat
-Demonstrasikan untuk tetap bergerak sesuai kemampuan dan kondisi
-Demonstrasikan cara –cara meningkatkan sirkulasi pada titik-titik lokasi tertekan ( mis,
pemijatan , ubah posisi miring kanan, miring kiri, supine)
Edukasi Perawatan Kulit 1.12426

Definisi
Memberikan informasi untuk memperbaiaki atau meningkatkan intregitas jaringan kulit

Tindakan
Observasi
-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
-Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Anjurkan menggunakan tabir surya saat berada di luar rumah
-Anjurkan minum cukup cairan
-Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
-Anjurkan menggunakan pelembab
-Anjurkan melapor jika ada lesi kulit yang tidak biasa
-Anjurkan membersihkan dengan air hangat bagian pernal selama periode diare
Manajemen Berat Badan 1.03097

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola berat badan agar rentang optimal

Tindakan
Observasi
-Identifikasi kondisi kesehtan pasien yang dapat mempengaruhi berat badan
Terapeutik
-Hitung berat badan ideal pasien
-Hitung persentase lemak dan otot pasien
-Fasilitasi menentukan target berat badan yang realistis
Edukasi
-Jelaskan hubungan antara asupan makanan, aktivitas fisk, penambahan berat badan dan
penurunan berat badan
-Jelaskan faktor risiko berat badan lebih dan berat badan kurang
-Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu, jika perlu
-Anjurkan melakukan pencatatan asupan makan, aktivitas fisik dan perubahan berat
badan
Manajemen Cairan 1.03098

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi
Akibat ketidakseimbanagan cairan

Tindakan
Obsevasi
-Monitor status hidrasi ( mis,frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
-Monitor berat badan harian
-Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
-Monitor hasil pemeriksaan laboratorium ( mis, hematokrit , na, K, Cl, berat jenis urine,
BUN)
-Monitor status hemodinamik ( mis, MAP, CVP,PAP,PCWP jika tersedia
Terapeutik
-Catat intake out put, dan hitung balance cairan 24x jam
-Berikan asupan cairan , sesuai kebutuhan
-Berikan cairan intra vena , jika perlu
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
Manajemen Eliminsi Urine 1.04152

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi urine

Tindakan
Observasi
-Identifikasi tanda dan gejala reyensi atau inkontineninesia urine
-Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine
-Monitor eliminasi urine ( mis, frekuensi, konsistensi, aroma, volume dan warna)saluran
Terapeutik

-Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih

-Batasi asupan cairan, jika perlu
-Ambil sampel urine tengah ( midstream) atau kultur
Edukasi
-Ajarakan tanda dan geajala infeksi saluran kemih
-Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
-Ajarkan mengambil specimen urine midstream
-Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
-Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul atau berkemihan
-Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
-Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu
Manajemen Nutrisi 1.030119

Definisi
Mengidentifikasi dan mengeloala asupan nutrisi yang seimbang

Tindakan
Observasi
-Identifikasi status nutria
-Identifikasi alergi dan intolenrasi makanan
-Identifikasi makanan disukai
-Identifikasi kebutuhan kalori dan nutrient
-Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
-Monitor asupan makanan
-Monitor berat badan
-Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
-Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu
-Fasilitasi menentukan pedoman diet(mis, piramida makanan)
-Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
-Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
-Berikan suplemen makanan, jika perlu
-Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
-Anjurkan posisi duduk, jika mampu
-Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis, pereda nyeri, antiemetic), jika
perlu
-Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
Manajemen Pruritus 1.14519

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidaknyaman akibat rasa gatal

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi penyebab pruritus (mis, dermatitis kontak, alergi, alergi makanan atau obat
lingkungan , gangguan sistemik, gangguan neurologic
-Periksa kondisi kulit ( mis,lesi,bula,luka,lecet, infeksi)
Terapeutik
-Gunakan sarung tangan wol
-Pasang bidai telapak tangan atau penghalang lainnya saat tidur untuk mencegah
menggaruk, jika perlu
-Pertahankan kelembaban kulit (mis, gunakan body lation, minyak zaitun, pelembab
lainnya)
-Kompres dingin pada daerah yang gatal
Edukasi
-Jelaskan tentang pruritis dan penyebabnya
-Anjurkan menghindari alergi ( mis, parfum, sabun mandi, sabun cuci, makanan)
-Anjurkan memilih pakaian yang menyerap keringat dan tidak ketat
-Anjurkan mandi dengan air hangat
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian antihistamin (mis, topical, oral, injeksi)
Pemberian Obat Topikal 1.14533

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis ke permukaan kulit

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
-Verikasi order obat sesuai dengan indikasi
-Periksa tanggal kadaluarsa obat
-Monitor efek terapeutik obat
-Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat
Terapeutik
-Lakukan prinsip enam benar (pasien,obat,dosis,waktu,rute,dokumentasi)
-Cuci tangan dan pasang sarung tangan
-Berikan privasi
-Oleskan obat topical pada kulit atau selaput lender yang utuh(kecuali penggunaan obat
untuk mengobati lesi)
Edukasi
-Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang dihrapkan, dan efek
-Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri
Perawatan Inkontinensia Fekal 1.04162

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran faeses secara
involunter (tidak disadari)

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi penyebab inkontinensia fekal baik fisik maupun psikologis (mis,gangguan
saraf motorikbawah, penururnan tonus otot, gangguan sfingter rectum, diare kronis,
gangguan kognitif, stress berlebihan)
-Identifikasi perubahan frekuensi defekasi dan konsistensi faeces
-Monitor kondisi kulit perianal
-Monitor keadekuatan evakuasi faeces
-Monitor diet dan kebutuhan cairan
-Monitor efek samping pemberian obat
Terapeutik
-Bersihkan daerah perianal dengan sabun dan air
-Jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian
-Laksanakan program latihan usus (bowel training),jika perlu
-Jadwalkan BAB ditempat tidur, jika perlu
-Berikan celana pelindung/pembalut/popok, sesuai kebutuhan
-Hindarai makanan yang menyebabkan diare
Edukasi
-Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia fekal
-Anjurkan mencatat karakteristik faeces
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian obat diare (mis, loperamide, atropine)
Perawatan Integritas Kulit 1.11353

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan ,kelembaban dan
mencegah perkembangan mikroorganisme

Tindakan
Observasi
-Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis, perubahan sirkulasi, perubahan
status nutrisi,penurunan kelembaban , suhulingkungan mobilitas
Terapeutik
-Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
-Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jiaka perlu
-Berikan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
-Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering
-Gunakan produk berbahan ringan atau alami dan hipoalergik pada kulit sensitive
-Hindari produk berbahan dasra alcohol pada kulit kering
Edukasi
-Anjurkan menggunaka pelembab ( mis, lotion, serum )
-Anjurkan minum air yang cukup
-Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
-Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
-Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
-Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah
-Anjurkan mandidan menggunakan sabun secukupnya
Perawatan Gips 1.05181

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang menjalani imobilisasi ekstremitas gips

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi perubahan sensasi atau peningkatan nyeri pada area fraktur
-Monitor tanda-tanda infeksi ( mis, gips berbau, eritema,demam)
-Monitor tanda-tanda gangguan sirkulasi atau fungsi neurologi (mis, nyeri, pucat, nadi
tidak teraba, parestesi, paralisis (5p)
-Monitor sirkulasi dan fungsi neurologis pada bagian proksimal dan distal dan lokasi
pemasangan gips
-Monitor tanda-tanda drainase dari luka dibawah gips
Terapeutik
-Topang gips dengan bantal sampai gips kering
-Bersihkan kulit sekitar area pemasangan dan sisa materi gips
-Atasi segera gangguan sirkulasi ( mis, reposisi gips, lakukan rentang gerak ekstremitas,
hilangkan tekanan akibat gips)
-Posisikan gips pada bantal untuk menggurangi ketegangan
-Tinggikan ekstremitas yang terpasang gips diatas level jantung
-Gunakan arm sling untuk penopang, jika perlu
-Berikan bantalan ( padding) pada tepi gips
-Hindari meletakkan gips pada permukaan yang keras atau tajam selama masa
pengeringan
-Hindari menekan gips selama masa pengeringan
-Hindari gips menjadi basah (mis, gunakan pelindung yang sesuai saat mandi atau kaos
kaki atau sarung tangan pelindung
Edukasi
-Informasikan gips akan terasa hangat selama proses pemasangan sampai kering
-Informasikan perlunya membatasi aktivitas selama masa pengeringan gips
-Anjurkan tidak menggaruk kulit dibawah gips
-Ajarkan cara merawat gips
Perawatan Tirah Baring 1.14572

Definisi
Meningkatkan kenyamanan dan keamanan serta mencegah komplikasi pasien menjalani
tirah baring

Tindakan
Obsevasi
-Monitor kondisi kulit
-Monitor komplikasi tirah baring (mis,kehilangan massa otot, sakit punggung,
konstipasi , stress,depresi,kebingungan, perubahan irama tidur, infeksi saluran kemih,
sulit buang air kecil, pneumonia)
Terapeutik
-Tempatkan pada kasur terapeutik, jika perlu
-Posisikan senyaman mungkin
-Pertahankan seprei tetap kering, bersih dantidak kusut
-Pasang sideralis, jika perlu
-Posisikan tempat tidur dekat dengan nurse station, jika perlu
-Dekatkan posisi meja tempat tidur
-Berikan latihan gerak aktif atau pasif
-Pertahankan kebersihan pasien
-Fasilitas pemenuhan kebutuhan sehari-hari
-Berikan stoking antiembolisme, jika perlu
-Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi
-Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring